Клинико-патогенетическая роль нарушений углеводного и липидного обмена у больных хроническими вирусными гепатитами: прогнозирование и оптимизация терапии Ткаченко Лариса Ивановна

Содержание к диссертации

Введение

ГЛАВА 1 Современные представления о нарушении углеводного и липидного обменов при хронических вирусных гепатитах В и С (обзор литературы) 21

1.1 Эпидемиология и патогенез хронических вирусных гепатитов В и С. Факторы прогрессирования фиброза печени 21

1.2 Патогенетические аспекты нарушения липидного и углеводного обменов при хронических гепатитах 25

1.3 Проблема метаболического синдрома при хронических вирусных заболеваниях печени и формировании протективного иммунитета при вакцинации от HBV инфекции 49

1.4 Влияние инсулинорезистентности и стеатоза печени на эффективность противовирусной терапии при хроническом гепатите С 53

ГЛАВА 2 Материалы и методы исследования 66

2.1 Общая характеристика больных хроническими гепатитами 70

2.2 Методы исследования 80

2.3 Методы статистического анализа 87

ГЛАВА 3 Состояние липидного, углеводного обменов, системы адипоцитокинов и грелина у пациентов хроническими вирусными гепатитами (результаты собственных исследований) 90

3.1 Состояние липидного обмена у больных хроническими гепатитами С и В 90

3.2 Течение хронических гепатитов С и В на фоне стеатоза печени 103

3.3 Инсулинорезистентность у больных хроническими гепатитами С и В 116

3.4 Показатели гормонов жировой ткани и грелина у больных хроническими гепатитами С и В, и их патогенетическое значение в формировании инсулинорезистентности 141

3.5 Аспекты инсулинорезистентности ,стеатоза и фиброза печени у больных хроническим гепатитом С в зависимости от

возраста пациентов и генотипов вируса 166

3.6 Маркеры эффективности противовирусной терапии больных ХГС 186

ГЛАВА 4 Роль ожирения в развитии метаболических нарушений , прогрессировании фиброза печени и исходов противовирусной терапии у больных хроническим гепатитом С 198

4.1 Клиническая и лабораторная характеристика больных хроническими гепатитами с ожирением 198

4.2 Оценка лабораторных показателей у больных ХГС с ожирением на фоне снижения веса и противовирусной терапии 209

ГЛАВА 5 Комплексная оценка метаболических, гормональных и профиброгенных факторов в прогрессировании хронического гепатита С 220

5.1 Факторный и кластерный анализ больных ХГС 1 генотипа 220

5.2 Факторный и кластерный анализ больных ХГС 3 генотипа 231

ГЛАВА6 Особенности формирования иммунного ответа после вакцинации от вирусного гепатита в на фоне нарушений липидного и углеводного обменов 239

Обсуждение результатов исследования и заключение 250

Выводы 290

Практические рекомендации 2

• Патогенетические аспекты нарушения липидного и углеводного обменов при хронических гепатитах
• Методы статистического анализа
• Инсулинорезистентность у больных хроническими гепатитами С и В
• Оценка лабораторных показателей у больных ХГС с ожирением на фоне снижения веса и противовирусной терапии

Введение к работе

Актуальность темы исследования

Несмотря на значительные достижения в диагностике, лечении и профилактике, проблема хронических вирусных гепатитов продолжает привлекать внимание исследователей в силу повсеместного распространения данной патологии, высокой частоте формирования хронического течения с исходом в цирроз печени или гепа-тоцеллюлярную карциному (Кучерявый Ю.А и соавт.,2012, Raimondi S. et al., 2009, N., 2009, Mohd Hanafiah K., 2013, Lavanchy D.,2009, Wasley A.,2000). По данным ВОЗ в мире насчитывается более 185 миллионов человек, инфицированных вирусом гепатита С и 240 миллионов человек хронически инфицированных вирусом гепатита В. Более, чем 780 000 человек ежегодно умирает от осложнений, вызванных гепатитом В и до 500000 от заболеваний печени, индуцированных вирусом гепатита С, включая цирроз и гепатоцеллюлярную карциному (Шах-гильдян И.В., Михайлов М.И., Онищенко Г.Г., 2003, Рахманова А.Г., 2006, Ohata K. et al., 2004, Keefe E.B. et al.,2008).

Хронические вирусные гепатиты остаются существенной медико-биологической и социальной проблемой, давно преодолевшей границы собственно инфекционной патологии.

На фоне хронической HCV и HВV инфекции в течении 20 лет риск развития цирроза печени составляет от 15-30% (Micallef J.M., 2006) до 50% H.H., 2008, Gomaa A.I., 2008).По данным Т.Poynard (1997) у 30% больных для развития цирроза требуется более 50 лет. Причины столь существенных различий в прогрес-сировании болезни пока не ясны.

На скорость развития фиброза печени влияют как факторы вируса, так и особенности пациента, в частности, полиморфизм гена IL28B, гендерные и возрастные аспекты. В частности установлено, что более быстрое прогрессирование фиброза печени наблюдается у мужчин, инфицированных в возрасте старше 40-55 лет (Svirtlih N. et al.,2007). Генетические детерминанты, такие как экспрессия HLA (Hraber P., 2007), употребление алкоголя, коинфекция другими вирусами и другими генотипами HCV, вероятно, определяют воспалительный ответ. Одним из ключевых аспектов в прогрессировании хронического вирусного гепатита С является связь заболевания с метаболическими нарушениями. Установлена самостоятельная роль вирусов HCV в развитии стеатоза печени, формировании инсулинорезистент-ности (Poustchi H. et al.,2008, M. et al.,2005, Moucari R. et al.,2008, Leclercq I.A. et al.,2007, Chu C-J. et al.,2008) и сахарного диабета 2 типа , что в совокупности влияет на скорость развития фиброза, тяжесть поражения печени (Bjarnsson E. et al.,2007, Patel J.H. et al., 2010, Negro F., 2010 , T. et al.,2003) и устойчивость к терапии интерферонами. Несмотря на то, что проблеме нарушений липидного обмена при хронических вирусных гепатитах уделяется большое внимание, вопросы патогенеза стеатоза печени при хронической HBV инфекции до конца не изучены, исследований в этом направлении недостаточно и сведения в них остаются противоречивыми.

За последние годы сформировалась значительная группа пациентов, не ответивших на лечение, группа пациентов с выраженным фиброзом и циррозом печени.

В связи с этим все большее внимание уделяется предикторам прогрессирования фиброза печени.

Степень разработанности темы исследования

В настоящее время уделяется пристальное внимание роли нарушений углеводного и липидного обмена в исходах ХГС. Было установлено, что распространенность стеатоза печени у больных хроническим вирусным гепатитом С колеблется от 35 до 81%, что в 2,5 раза выше, чем в популяции, и этот факт определяет прогрессирование фиброза печени и неэффективность противовирусной терапии (Adinolfi L.E. et al.,2001, Castera L., 2006, Persico M., 2010, Lonardo A. et al.,2004). Наличие метаболического стеатоза может встречаться при всех генотипах вируса и способствовать более быстрому прогрессированию вирус индуцированного фиброза (Дуболазова Ю.В. и соавт.,2008, et al.,2006, S.J. et al.,2011). Если при 1 генотипе HCV стеатоз преимущественно ассоциирован с метаболическими нарушениями и ИР (Jacobson I.M., 2010, Eugene J. Yoon. et al.,2006), то при 3 генотипе HCV формирование стеатоза обусловлено прямым цитопатическим действием вируса (Rubbia-Brandt L. et al., 2000, Negro F., 2006, Powell E.F. et al.,2005).

В доступных публикациях не всегда прослеживается связь стеатоза с конкретным генотипом HCV и уменьшение его выраженности на фоне элиминации вируса (Castеra L. et al.,2004, Negro F.,2009). Кроме того, V. Poortahmasebi et al (2014) опубликованы результаты исследования, свидетельствующие о жировом ге-патозе у 44,4% больных ХГВ, для которого типичной считается не жировая, а гид-ропическая(баллонная) дистрофия гепатоцитов.

Сведения по особенностям липидных нарушений при хроническом гепатите С до настоящего времени являются противоречивыми. Остается дискутабельным вопрос, является ли накопление жира в печени ответственным за последующее воспаление или же воспаление, вызванное какой-либо причиной, приводит к дисфункции гепатоцитов с развитием стеатоза. Чрезмерная гормональная активность жировой ткани способствует формированию системной воспалительной реакции, что является важной составляющей в повреждении печени (Greenberg A.S., 2006). Не исключено, что дисбаланс гормонов жировой ткани и цитокинов у больных ХГС является связующим звеном со стеатозом и инсулинорезистентностью.

Если в формировании метаболического синдрома и инсулинорезистентности определена роль гормонов, секретируемых жировой тканью, (Larsson H. et al., 1996, Lord G.M. et al.,1998, Aizawa-Abe M. et al.,2000, Fartoux L. et al.,2007, Hui J.M., 2004, Bernsmeier C. et al.,2009, Festa A., 2006, Hasegawa T., 2001, Herder C. et al.,2009), то вопрос о роли резистина и грелина (антагонист леп-тина) в патогенезе инсулинорезистентности и ожирения остается дискутабельным. Часть исследователей считают резистин не патогенетическим фактором МС, а лишь свидетелем этого процесса (Bokarewa M. et al.,2005, McTernan P.G. et al.,2003, Janke J. et al.,2002, Kaser S. et al.,2003, Verma S. et al.,2003, McTernan C.L. et al.,2002). Роль грелина преимущественно изучали при ожирении и МС (Guo Z.F. et al.,2007, Chiesa C. et al.,2005, Dixit V.D. et al.,2004), а в патогенезе ИР при ХГС его значимость не определена.

В настоящее время не определены патогенетические аспекты формирования ИР на ранних стадиях заболевания и у больных ХГС без ожирения. Остается дис-кутабельным вопрос о том, характерна ли ИР для всех генотипов HCV, или она все же квазиспецифична.

С этой позиции целесообразно изучение факторов, способных влиять на развитие ИР. В частности, при изучении роли витамина D у больных с ожирением установлено, что с дефицитом витамина D (<10 ng/mL) ассоциирован более высокий риск развития инсулинорезистентности, метаболического синдрома (Дедов И.И. и соавт., 2011, Chiu K.C. et al, 2004), артериальной гипертензии и сахарного диабета, причем независимо от наличия ожирения (Farouhi N.G. et al, 2012, George P.S. et al,

2012, Roth C.L. et al, 2011). О влиянии уровня витамина D на исходы противови
русной терапии хронического гепатита С существуют противоречивые данные.
Кроме того, на фоне дефицита витамина D у больных ХГС выявлена тенденция бо
лее быстрого прогрессирования фиброза печени (Luo Y.Q. et al, 2014,

Garca-lvarez M. et al, 2014), что определяет необходимость исследования
комплексной роли витамина D в формировании метаболических нарушений, исхо
дах противовирусной терапии и темпах фиброзирования у больных хроническими
гепатитами.

Продолжается дискуссия о роли белков острой фазы (С реактивного белка и ферритина) в формировании инсулинорезистентности. Не решен вопрос является ли СРБ маркером или потенциальным патофизиологическим медиатором инсули-норезистентности и сердечнососудистых заболеваний. В исследованиях T Mc Laughlin (2002) и H.P.Kopp (2003) было показано, что высокий уровень СРБ у тучных пациентов с инсулинорезистентностью уменьшается на фоне снижения массы тела и улучшении чувствительности тканей к инсулину (Kopp H.P. et al, 2003, T. McLaughlin et al, 2002). У пациентов с хроническим вирусным гепатитом С роли С-реактивного белка посвящено относительно небольшое число исследований (Kala-bay L. et al, 2004, Floris-Moore M.,2007, Nascimento M.M. et al, 2005).

В ряде исследований установлена связь сывороточного ферритина с метаболическим синдромом (Hamalainen P. et al, 2012 , Sun L. et al, 2008, Martinelli N. et al, 2012, Lee B.K. et al, 2011, Lotto V. et al, 2005, Hmlinen P. et al, 2014, Ryoo J.H. et al, 2011) и инсулинорезистентностью (Герман Е.Н. и соавт.,2009, Ивашкин В.Т. и соавт.,2001, К.В. Жданов и соавт.,2009, Opara E.C., 2004, Wilson J.G. et al, 2003, El-shimi E. et al, 2013) . Остатся дискутабельным вопрос о том, что является первичным: НСV индуцированная гепатопатия, приводящая к увеличенному накоплению железа в печеночной ткани, или первичное повышение содержания железа в печени усугубляется действием вируса.

Не разработаны критерии наблюдения и лечения больных ХГС с ожирением и инсулинорезистентностью. Ранняя диагностика ИР, как первоначального фактора развития МС, и, соответственно его важнейших компонентов – ожирения, артериальной гипертензии, дислипидемии и СД 2 типа – является приоритетным условием профилактики заболеваемости.

Влиянию стеатоза и инсулинорезистентности на течение хронического вирусного гепатита В посвящено относительно немного исследований, при этом установлено отсутствие роли HBV в развитии метаболических нарушений, в то же время влияние ИР и МС на прогрессирование заболевания остатся спорным. (Poortahmasebi V. et al, 2014, Peng D. et al, 2008, Castera L., 2006).

Профилактическая вакцина, предупреждающая заражение вирусом гепатита С, до настоящего времени не разработана, а эффективность вакцинации от вирусного гепатита В лимитирована рядом факторов. Предыдущее изучение иммунного ответа на вакцинацию от HBV у работников здравоохранения, показали, что выработка протективных антител не развивается у 12–21% (Zeeshan M. et al, 2007). К

факторам, ассоциированным с низким иммунным ответом, относят старший возраст, курение, ожирение, гендерные и генетические особенности A.J. et al, 1993, S.J. et al, 2011, Hollinger E.B. et al, 1989, Poongodi S. et al 2012). Если изучению влияния ожирения на иммунный ответ посвящено относительно немного исследований, то влиянию инсулинорезистентности и уровня витамина D на формирование иммунного ответа на фоне вакцинации от HBV инфекции, практически нет.

С этой позиции обоснованно рассмотрение механизмов развития патологического процесса при вирусных гепатитах с учетом характера, выраженности и направленности метаболических нарушений, в ряде случаев играющих роль не только поддерживающих, но и инициирующих факторов.

Цель исследования

Определить механизмы формирования инсулинорезистентности, стеатоза и скорости прогрессирования фиброза печени у больных хроническими вирусными гепатитами для совершенствования диагностики и оптимизации терапии.

Задачи исследования

1. Определить нарушения липидного обмена у больных хроническими вирусными гепатитами В и С и установить взаимосвязи между развитием дисли-пидемии и прогрессированием фиброза печени.

2. Определить роль генотипов HCV и возраста пациентов в формировании метаболических нарушений и прогрессировании фиброза печени у больных хроническим гепатитом С.

3. Оценить частоту развития стеатоза печени у больных хроническими гепатитами, его влияние на прогрессирование фиброза печени, состояние углеводного обмена, определить наиболее информативные показатели для его диагностики.

4. Выявить распространение и патогенетические аспекты формирования инсулинорезистентности у больных хроническими вирусными гепатитами, их влияние на метаболические компоненты и значение в прогрессировании заболевания.

5. Определить патогенетическое значение гормонов жировой ткани и грелина у больных хроническими гепатитами В и С в развитии инсулинорези-стентности, стеатоза, прогрессировании фиброза печени и формировании устойчивого вирусологического ответа на фоне комбинированной противовирусной терапии у больных ХГС.

6. Определить роль ожирения в динамике развития метаболических нарушений, прогрессировании фиброза печени и исходов противовирусной терапии в зависимости от коррекции веса у больных хроническим гепатитом С.

7. Изучить особенности формирования иммунного ответа на вакцинацию от вирусного гепатита В на фоне нарушений липидного и углеводного обменов.

Научная новизна исследования

Впервые определено влияние высокой вирусной нагрузки у больных ХГС на формирование атерогенной дислипидемии, гипертриглицеридемии и абдоминального ожирения, и подтверждена вирусная теория стеатоза печени у больных ХГС.

Впервые в группах больных с хроническими вирусными гепатитами установлена сопряженность стеатоза печени с дисбалансом гормонов жировой ткани, абдоминальным ожирением, маркерами вялотекущего воспаления и более быстрым прогрессированием фиброза печени на фоне более низкого содержания витамина D.

Доказано, что инсулинорезистентность у больных ХГС не зависит от ген-дерных параметров и определяется различными патогенетическими факторами в зависимости от генотипа HCV.

Установлено, что у больных хроническими гепатитами наибольший риск формирования инсулинорезистентности, сахарного диабета 2 типа и метаболического синдрома связан с увеличением секреции факторов неспецифического воспаления, провоспалительных адипоцитокинов на фоне низкого уровня витамина D и снижения продукции грелина.

Установлен неизвестный ранее патогенетический путь формирования инсу-линорезистентности у больных ХГС с начальными проявлениями фиброза печени F 0-1 баллов по шкале METAVIR, включающий наличие неспецифического воспаления, стеатоза печени, низкий уровень витамина D и гипергликемию натощак.

Впервые проведенная группировка больных ХГС на основе факторного и кластерного анализа позволила выявить патогенетические аспекты формирования фиброза печени, инсулинорезистентности, липидных и метаболических нарушений, и доказать, что при наличии вирус индуцированных изменений углеводного и липидного обменов увеличивается процент больных с фактором продвинутого фиброза.

Доказано, что сочетание дислипидемии с инсулинорезистентностью или наличие метаболического синдрома ассоциированы с быстрым прогрессированием фиброза печени.

Впервые установлено, что наличие ожирения, инсулинорезистентности и низкого уровня витамина D приводят к снижению выработки протективных антител на вакцинацию от вирусного гепатита В.

Теоретическая и практическая значимость исследования

Разработан алгоритм обследования больных хроническими гепатитами, находящихся на амбулаторном и стационарном лечении.

Показано, что для прогнозирования наличия стеатоза у больных ХГС наиболее эффективным является определение уровней триглицеридов, грелина, наличие гипертонической болезни и метаболического синдрома.

Установлено, что для прогнозирования наличия стеатоза у больных ХГВ наиболее значимым является определение уровня триглицеридов , витамина D и отношения ОТ/ОБ.

Обосновано определение секреции лептина , уровня СРБ, витамина D и гре-лина, как факторов способствующих формированию тканевой инсулинорезистент-ности у больных ХГС без избыточного веса и с начальными проявлениями фиброза печени.

Определена необходимость исследования липидограммы у больных ХГС с 1 генотипом, инфицированных в возрасте старше 40 лет, так как гиперхолестерине-мия и избыток липопротеидов низкой плотности в этой группе пациентов определяют быстрое прогрессирование фиброза печени.

Обоснована необходимость обследования больных ХГС на наличие инсули-норезистентности, так как гиперинсулинемия и уровень НОМА индекса 3 определяют быстрое прогрессирование фиброза печени у больных ХГС с 3 генотипом вируса.

Доказано, что при обоих генотипах HCV снижение трансформирующего фактора роста 1 ниже 400 пг/мл и повышение уровня фактора некроза опухоли - а выше 1,1пг/мл определяют высокий риск продвинутого фиброза и цирроза печени.

Обоснована необходимость определения антропометрических показателей, уровня витамина D и индекса инсулинорезистентности до вакцинации от вирусного гепатита В, так как ожирение, инсулинорезистентность (НОМА-ИР2,77) и недостаток витамина D в сочетании с возрастом старше 40 лет определяют отсутствие выработки протективных антител после вакцинации от вирусного гепатита В.

Методология и методы исследования

Диссертационная работа представляет собой прикладное научное исследование, решающее проблему совершенствования диагностики и оптимизации терапии в группе больных хроническими вирусными гепатитами В и С на фоне стеатоза и инсулинорезистентности.

Объект исследования: больные хроническими вирусными гепатитами В и С
с различными показателями липидного, углеводного обменов и фиброза печени.
Медицинские работники, которым проводилась плановая иммунизация от гепатита
В. Предмет исследования: клинические, биохимические, молекулярно-

биологические, иммуноферментные и инструментальные факторы риска возникновения стеатоза печени, инсулинорезистентности и прогрессирования фиброза печени. Гипотеза исследования: изучение влияния гендерных, возрастных, антропометрических характеристик пациентов, маркеров воспаления, гормонов жировой ткани, грелина и обеспеченности витамином D на формирование стеатоза, инсули-норезистентности и фиброза печени у больных хроническими гепатитами. Изучение роли ожирения, инсулинорезистентности и содержания витамина D в формировании протективных антител после вакцинации медицинских работников от вирусного гепатита В с целью выявления групп риска по отсутствию ответа на вакцинацию и своевременному назначению бустерной дозы вакцины. Тип структуры исследования: динамическое, проспективное (продольное), случай-контроль, а также ретроспективное при изучении формирования иммунного ответа после вакцинации.

Для статистического анализа создавали компьютерную базу данных с помощью программы Microsoft Office Excel 2007. Статистическая обработка данных проводилась с помощью пакета программ SPSS 21.0 и STATISTICA for Windows (версия 7). Для определения типа распределения использовали показатели медианы, моды, асимметрии и эксцесса. Количественные значения с нормальным распределением представлены в виде средней ± стандартного отклонения (М±SD). Внутригрупповые и межгрупповые различия выявляли при использовании одно-факторного дисперсионного анализа (F) с вычислением критериев множественных сравнений: двухвыборочного t-критерия Стьюдента (при сравнении изменений между двумя группами), критерия Ньюмена-Кейлса (при сравнении изменений между несколькими группами). Динамику изменений в группе до и после лечения оценивали с помощью дисперсионного анализа повторных измерений с использованием парного t-критерия Стьюдента.

При отсутствии нормального распределения совокупности использовали непараметрические аналоги критерия Стьюдента: критерий Краскала -Уоллиса с вычислением критерия множественных сравнений Дана. Для оценки достоверности различий качественных показателей использовались таблицы сопряженности с расчетом показателей ² и точного критерия Фишера, с поправкой Йейтса для малых групп, отношения шансов и соответствующие им 95% доверительные интервалы. Различия между долями получены на основании расчета критерия z.

Корреляционные связи выявляли вычислением коэффициентов линейной корреляции Пирсона (г). Применяли методы факторного анализа. Впоследствии на основе значений факторных переменных пациенты были сгруппированы методом кластерного анализа.

Диагностическую ценность признаков определяли их чувствительностью, специфичностью, положительной и отрицательной предсказательной ценностью, точностью. Эти показатели выражали в процентах. Для определения взаимосвязи изучаемых показателей применяли многофакторный линейный регрессионный анализ. Использованный уровень значимости p<0,05 считали достоверным.

Положения, выносимые на защиту

8. Нарушения липидного обмена у больных хроническими гепатитами В и С увеличивают риск развития метаболического синдрома и его отдельных компонентов, способствуют формированию инсулинорезистентности, СД2 типа и тяжелого фиброза печени.

9. Высокая вирусная нагрузка у больных ХГС определяет формирование гипертриглицеридемии при обоих генотипах HCV, а у пациентов ХГС с 1 генотипом HCV также ассоциирована со снижением уровня аполипопротеина А1 и избытком липопротеидов низкой плотности. У больных ХГС с 1 генотипом быстрое прогрессирование фиброза печени сопряжено с высоким уровнем холестерина и липопротеидов низкой плотности

10. Наличие стеатоза печени у больных хроническим гепатитом С сопровождается повышением маркеров вялотекущего воспаления и быстрым прогресси-рованием фиброза печени. Определены критериальные значения повышения С реактивного протеина3мг/л, инсулинорезистентности, абдоминального ожирения и гиперхолестеринемии, позволяющие предположить наличие стеатоза печени у больных хроническими гепатитами.

11. В патогенезе формирования инсулинорезистентности у больных ХГС при 1 генотипе наиболее значимыми являются гипертриглицеридемия, повышенный уровень резистина и снижение грелина. При 3 генотипе HCV развитие инсу-линорезистентности связано с гиперхолестеринемией и дисбалансом про- и противовоспалительных адипокинов и грелина. У больных ХГС нарушения углеводного обмена тесно связаны с нарушениями липидного обмена: с увеличением показателей НОМА индекса возрастают значения атерогенных субфракций холестерина: триглицериды, липопротеиды низкой и очень низкой плотности на фоне снижения липопротеидов высокой плотности.

12. Инсулинорезистентность и наличие СД2 типа у больных ХГС сопряжены со стеатозом печени, снижением содержания витамина D и с быстрым про-грессированием фиброза. Установлено наличие у больных ХГС латентной тканевой инсулинорезистентности.

6. При отсутствии избыточного веса у больных ХГС на формирование инсулинорезистентности влияет высокая вирусная нагрузка, наличие неспецифического воспаления и низкий уровень витамина D. При начальных проявлениях фиброза печени (F 0-1 баллов по шкале METAVIR) у больных ХГС развитие инсу-линорезистентности происходит на фоне активации факторов неспецифического воспаления, низкого уровня витамина D и стеатоза печени.

7. Формирование стеатоза печени и инсулинорезистентности у больных ХГВ происходит на фоне избыточного веса и ожирения, нарушений липидного обмена и сопряжено со старшим возрастом пациентов. Отсутствует связь стеатоза печени и инсулинорезистентности у больных ХГВ с темпами прогрессирования фиброза печени.

8. Важное патогенетическое значение в формировании метаболическо
го синдрома и его отдельных компонентов (гипертриглицеридемии, стеатоза пече
ни, ожирения, артериальной гипертензии) у больных ХГС принадлежит активации
системы провоспалительных адипокинов (лептина, резистина и фактора некроза
опухоли-а) на фоне снижения секреции адипонектина и грелина, что влияет на
развитие субклинического воспаления и отсутствие ответа на противовирусную те
рапию.

9. Продвинутый фиброз печени (F3-4 балла по шкале METAVIR) при обоих генотипах HCV ассоциирован с инсулинорезистентностью, ожирением (в том числе абдоминальным), низким уровнем витамина D, неспецифическим воспалением, снижением липопротеидов высокой плотности меньше 1 ммоль/л и уменьшением секреции трансформирующего фактора роста 1<400,0пг/мл, на фоне активации фактора некроза опухоли-а. При 1 генотипе HCV продвинутый фиброз печени сопряжен с метаболическим синдромом, а при 3 генотипе HCV с сахарным диабетом и стеатозом печени.

10. Сбалансированная гипокалорийная диета, умеренная физическая активность и прием метформина у больных ХГС с ожирением способствуют снижению массы тела через 3 и через 6 месяцев, уменьшают инсулинорезистентность, субклиническое воспаление и цитолитический синдром. Приверженность пациентов к удержанию стабильного веса сохраняет показатели инсулина, НОМА индекса, СРБ и АЛТ на уровне, достигнутом в конце терапии.

11. Отсутствие выработки протективных антител после вакцинации от вирусного гепатита В ассоциировано с ожирением, инсулинорезистентностью, недостатком витамина D и возрастом старше 35 лет.

Степень достоверности и апробация результатов исследования

Диссертация апробирована на расширенной конференции кафедр инфекционных болезней и фтизиатрии с курсом ДПО, детских инфекционных болезней, госпитальной терапии, медицинской реабилитации ФГБОУ ВО «Ставропольский государственный медицинский университет» Минздрава России от 16сентября 2016г (протокол №2).

Результаты работы были доложены и обсуждены на VI – VIII Научно-практической конференции Южного федерального округа с международным участием «Актуальные вопросы инфекционной патологии » (Краснодар, 2011-2013г.), Межрегиональной научно-практической конференции «Инфекционные болезни взрослых и детей. Актуальные вопросы диагностики, лечения и профилактики» (Казань 2011), Краевой Научно-практической конференции «Достижения науки в практическое здравоохранение» ( Ставрополь, 2011-2013), II съезде терапевтов

ЮФО (Ростов на Дону 2011), IV- VII Ежегодном Всероссийском Конгрессе по ин
фекционным болезням (Москва 2012-2015гг.), II Международной научно-
практической конференции( Краснодар 2013 ), Девятнадцатой Российской Гастро
энтерологической Неделе (Москва,2013), Научно-практической конференции
«Достижения науки в практическую медицину» (Черкесск,2013.г.), Научно-
практической конференции «Профилактика и реабилитация органов пищеварения»
(Ставрополь, 2013), Конгрессе врачей Южного Федерального Округа с междуна
родным участием «Высокотехнологичные и инновационные методы диагностики и
лечения социально-значимых заболеваний в гастроэнтерологии» (Ростов-на-
Дону2013), Межрегиональном Форуме специалистов «Актуальные вопросы ин
фекционной патологии юга России» (Краснодар,2016).

По теме диссертации опубликовано 52 печатные работы, из них 16 работ – в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки России для публикации основных результатов научных исследований на соискание ученых степеней доктора и кандидата наук, в том числе 1 статья опубликована в зарубежном журнале.

Издано методическое пособие для инфекционистов, гастроэнтерологов и врачей общей практики «Тактика ведения больных хроническим гепатитом С на фоне нарушений липидного и углеводного обменов».

Внедрение результатов

Разработанный автором персонализированный подход к обследованию и ле
чению больных хроническими вирусными гепатитами внедрен в практику работы
врачей инфекционистов Ставропольской краевой клинической инфекционной
больницы, Республиканской клинической инфекционной больницы г. Казань, Рес
публиканской инфекционной клинической больницы республики Мордовия, Спе
циализированной клинической инфекционной больницы Министерства здраво
охранения Краснодарского края, а также используется в работе терапевтов и гаст
роэнтерологов Ставропольского краевого клинического консультативно-
диагностического центра.

Итоговые материалы работы используются в лекциях и на практических занятиях со студентами, клиническими ординаторами, врачами и аспирантами кафедр инфекционных болезней и фтизиатрии с курсом ДПО, кафедре госпитальной терапии, кафедре поликлинической терапии СтГМУ, на кафедре инфекционных болезней Казанского государственного медицинского университета, и при подготовке методических документов по диагностике и лечению нарушений углеводного и липидного обменов у больных хроническим гепатитом С и вакцинации от вирусного гепатита В в группах риска по метаболическим нарушениям в Северо- Кавказском федеральном округе.

Личное участие автора в получении результатов

Вклад автора заключался в планировании, организации и проведении исследования, формировании цели и задач, определении объма и методов исследований. Автор лично участвовала в проведении обследования и лечения больных хроническими гепатитами в Ставропольском крае в период с 2008 по 2014 гг. Как член краевой комиссии ГБУЗ ККИБ по проведению противовирусной терапии больным хроническими гепатитами, принимала непосредственное участие в создании краевого регистра пациентов хроническими гепатитами. На большом клиническом материале соискателем определена диагностическая значимость комплексного обследования больных хроническими гепатитами на маркеры инсулинорезистентности,

липидный профиль, уровень С реактивного белка, витамина D, ферритина, гормонов жировой ткани и грелина. На основании полученных данных автором разработана программа диагностического обследования и лечения больных хроническими гепатитами. Доля участия в сборе материала составляет 100 %, в обобщении материалов – 90 %.

Объём и структура диссертации

Диссертационная работа состоит из введения, 6 глав, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложений. Материалы диссертации изложены на 366 стр. компьютерного текста. Диссертация иллюстрирована 57 рисунками и 99 таблицами. Список литературы содержит 611 источников, из которых 98 на русском языке и 513 зарубежных публикаций. Диссертация выполнялась по основному плану научно-исследовательских работ Ставропольского государственного медицинского университета. Номер государственной регистрации 01200146590.

Патогенетические аспекты нарушения липидного и углеводного обменов при хронических гепатитах

Последнее время изучению влияния нарушений углеводно-липидного обмена на течение ХГС уделяется пристальное внимание. Было установлено, что распространенность стеатоза печени у больных хроническим вирусным гепатитом С колеблется от 35 до 81%, что в 2,5 раза выше, чем в популяции, и этот факт определяет прогрессирование фиброза печени и неэффективность противовирусной терапии [547, 166, 451, 549].При ХГС выделяют две формы стеатоза печени: метаболический и HCV индуцированный.Метаболический стеатоз может встречаться при всех генотипах вируса и способствовать более быстрой прогрессии ви-русиндуцированного фиброза [ 41, 250, 327] . Если при 1 генотипе HCV стеатоз преимущественно ассоциирован с метаболическими нарушениями и ИР [465,240], то при 3 генотипе HCV стеатоз обусловлен прямым цитопатическим действием вируса [308,425,462]. В результате прямого действия вируса на внутриклеточный инсулиновый сигнальный каскад генотип 3 HCV увеличивает риск инсулиноре-зистентности и сахарного диабета [119, 376,430]. Вместе с тем, относительно недавно Shinn-JangHwang и соавт.(2011) установили связь инсулинорезистентности и СД2 типа со стеатозом у пациентов ХГС с не 3 генотипом вируса[327].

Неалкогольную жировую болезнь печени (стеатоз/стеатогепатит) расценивают как печеночную манифестацию метаболического синдрома.

Механизмы HCV индуцированного стеатоза печени требуют углубленного исследования. В доступных публикациях не всегда прослеживается связь стеато-за с конкретным генотипом HCV и уменьшение его выраженности на фоне элиминации вируса [223, 426,427]. Кроме того, V. Poortahmasebi и соавт.(2014) [286] опубликованы результаты исследования, свидетельствующие о жировом гепатозе у 44,4% больных ХГВ, для которого типичной считается не жировая, а гидропи-ческая(баллонная) дистрофия гепатоцитов.

Сведения по особенностям липидных нарушений при хроническом гепатите С до настоящего времени являются противоречивыми. Между тем, их изучение необходимо для исследования патогенеза стеатоза печени.

Остается неясным, является ли накопление жира в печени ответственным за последующее воспаление или же воспаление, вызванное какой-либо причиной, приводит к дисфункции гепатоцитов с развитием стеатоза. Не исключено, что у больных ХГС дисбаланс гормонов жировой ткани и цитокинов (адипонектин и ФНО-а) связан со стеатозом и инсулинорезистентностью.

Среди гормонов, секретируемых жировой тканью и влияющих на развитие метаболического синдрома и инсулинорезистентности , наиболее изученными являются лептин [380,389,445], фактор некроза опухоли- (TNF-) [577,578], адипо-нектин[198,147], резистин, IL-1, IL-6, ингибитор активатора плазминогена-1[476], трансформирующий ростовой фактор [457, 583] и ангиотензиноген [104,169,336,343]. Вместе с тем, вопрос о роли резистина и грелина (антагонист лептина)в патогенезе инсулинорезистентности и ожирения остается дискутабель-ным. Некоторые исследователи считают резистин не патогенетическим фактором МС, а лишь свидетелем этого процесса [180, 500-505]. Роль грелина преиму 8 щественно изучали при ожирении и МС[179,181,264], а в патогенезе ИР при ХГС его значимость не определена.

Роль цитокинового баланса у пациентов с ХГС, ИР и стеатозом нуждается в детальном изучении. До конца не определена роль адипокинов и грелина в формировании инсулинорезистентности у пациентов ХГС без ожирения.

Остается не до конца решенным вопрос о том, характерна ли ИР для всех генотипов HCV, или она все же квазиспецифична, не определены патогенетические аспекты формирования ИР на ранних стадиях заболевания.

С этой позиции целесообразно изучение факторов, способных влиять на развитие ИР. В частности, при изучении роли витамина D у больных с ожирением было установлено, что с дефицитом витамина D ( 10 ng/mL) ассоциирован более высокий риск развития инсулинорезистентности, метаболического синдрома [61,330], артериальной гипертензии и сахарного диабета, причем независимо от наличия ожирения [178,260,595]. О влиянии уровня витамина витамина D на исходы противовирусной терапии хронического гепатита С существуют противоречивые данные. Кроме того, у больных ХГС выявлена тенденция более быстрого прогрессирования фиброза на фоне дефицита витамина D [134,137, 497].

Все это определяет необходимость исследования роли витамина D в формировании инсулинорезистентности, исходах противовирусной терапии и прогрес-сировании фиброза у больных ХГС.

Продолжается дискуссия о роли белков острой фазы ( С реактивного белка и ферритина) в формировании инсулинорезистентности. Не решен вопрос являет ся ли СРБ маркером или потенциальным патофизиологическим медиатором сер дечнососудистых заболеваний и инсулинорезистентности. В исследованиях TMcLaughlin (2002) и H.P.Kopp (2003) было показано, что уровень СРБ выше у тучных пациентов с инсулинорезистентностью, а на фоне снижения массы тела и улучшения чувствительности к инсулину, показатели СБР уменьшаются [341,216]. У пациентов с хроническим вирусным гепатитом С роль С-реактивного белка изучена недостаточно [443 ,252, 224]. В предыдущих исследованиях выявлена связь между уровнем сывороточного ферритина, метаболическим синдромом [133, 237,248, 314,348,384,466, 530,571] и инсулинорезистентностью [32,46,94,440,460,473] . Вопрос о том, что является первичным: НСV индуцированная гепатопатия, приводящая к увеличенному накоплению железа в печеночной ткани, или первичное повышение содержания железа в печени усугубляется действием вируса, остатся дискутабельным. Не разработаны критерии наблюдения и лечения тучных пациентов ХГС с ин-сулинорезистентностью. Ранняя диагностика ИР, как первоначального фактора развития МС, и его важнейших компонентов – ожирения, артериальной гипертен-зии, дислипидемии и СД 2 типа – является приоритетным условием профилактики заболеваемости.

Влиянию стеатоза и инсулинорезистентности на течение хронического вирусного гепатита В посвящено относительно немного исследований, и до конца не определена их роль в прогрессии фиброза и цирроза печени при этом заболевании [286,282,166]. Во многих исследованиях показано, что HBV не играет роли в развитии метаболических нарушений, таких как ИР, а влияние ИР и МС на про-грессирование заболевания остатся дискутабельным.

Предыдущие исследования иммунного ответа на вакцинацию от HBV у работников здравоохранения, показали, что выработка протективных антител не развивается у 12–21%[241]. К факторам, ассоциированным с низким иммунным ответом, относят старший возраст, курение, ожирение, гендерные и генетические особенности [288,327,319,458].Если изучению влияния ожирения на иммунный ответ посвящено относительно немного исследований, то влиянию инсулинорези-стентности и уровня витамина D на формирование иммунного ответа на фоне вакцинации от HBV инфекции, практически нет.

С этой позиции обоснованно рассмотрение механизмов развития патологического процесса при гепатитах с учетом характера, выраженности и направленности метаболических нарушений, в ряде случаев играющих роль не только поддерживающих, но и инициирующих факторов.

Методы статистического анализа

Хронические вирусные гепатиты являются актуальной проблемой здравоохранения в силу повсеместного распространения, тенденции к прогредиентному течению, недостаточной эффективности применяемых способов лечения, и нередко неблагоприятным прогнозом для больного.

По данным ВОЗ в мире насчитывается более 185 миллионов человек, инфицированных вирусом гепатита С и 240 миллионов человек хронически инфицированных вирусом гепатита В. Более, чем 780 000 человек ежегодно умирает от осложнений , вызванных гепатитом В и до 500000 от заболеваний печени, индуцированных вирусом гепатита С, включая цирроз и гепатоцеллюлярную карциному [299,278,267,305 ,382,567,599] . Вирусный гепатит С с исходом в цирроз печени является наиболее частым показанием к проведению трансплантации печени в Европе и США, в связи , с чем для большинства стран мира эта патология является существенной медицинской, социальной и экономической проблемой [239 ,208 ,478 ,574].

В структуре хронических гепатитов доминирует HCV-инфекция [266]. Вирусный гепатит С может протекать как в острой, так и в хронической форме. Острая форма заболевания, как правило, асимптомная, что затрудняет выявление новых случаев заболевания. По данным JMMicallef (2006) у 15–45% инфицированных происходит спонтанная элиминация HCV RNA без предшествующего лечения [416]. У оставшихся 55–85% развивается хроническая HCV инфекция, с возможной трансформацией в цирроз печени у 15–30% в течении 20 лет, хотя в других исследованиях риск развития цирроза печени оценивается до 50% [239 , 422,486, 397,474,569,31,37,45,57,93]. По данным Т.Poynard (2001) [486] у 30% больных для развития цирроза требуется более 50 лет . Остаются не совсем ясными причины столь существенных различий в прогрессировании болезни. Предполагается многофакторное влияние включающее как факторы вируса , так и пациента, в частности , особенности полиморфизма гена IL28B. Полиморфизм участка 19 хромосомы, расположенный рядом с геном IL-28B позволяет совершенствовать прогноз ответа на противовирусную терапию у больных ХГС и возможность спонтанной элиминации вируса. Индивидуумы с CC аллелью гена IL28B имеют больший шанс спонтанной элиминации вируса, чем с аллелью СТ или ТТ. В исследовании DLThomas и соавт. 2009 с включением1008 пациентов , спонтанная элиминация вируса произошла у 53% больных ХГС, имевших аллель СС , и только у 23% с аллелью ТТ [72,84, 257 ,258].

На скорость прогрессирования хронической HCV-инфекции влияют также гендерные и возрастные факторы: более быстрое прогрессирование фиброза печени наблюдается у мужчин в возрасте старше 40-55 лет [438], менее быстрое прогрессирование - у детей (Child 1964). В исследовании TPoynard и соавт.[463] показано, что в течении 20 лет после инфицирования цирроз печени развился только у 2% пациентов, зараженных в возрасте до 20 лет и у 63% больных, инфицированных в возрасте после 50 лет.

Афроамериканцы более склонны к развитию хронизации HCV инфекции, чем другие расы (в проспективном когортном исследовании с участием 1667 потребителей инъекционных наркотиков показано, что у афроамериканцев ХГС развился у 91% против 64% представителей других рас) [101].

Генетические детерминанты, такие как экспрессия HLA [323], вероятно, определяют воспалительный ответ. Употребление алкоголя (даже в небольшом количестве )увеличивает репликацию HCV, способствует прогрессированию хронической HCV-инфекции , утяжеляет поражение печени и способствует более высокой летальности [122]. Курение марихуаны также способствует более быстрому прогрессированию фиброза печени в результате стеатогенного действия на эндогенную каннабиоидную систему [200].

В последние годы доказана ассоциация стеатоза с выраженностью фиброза печени. [7, 151, 289,426 , 228]. Более быстрое прогрессирование HCV-инфекции наблюдается у ВИЧ - инфицированных пациентов [488] и при ко-инфекции HBV/HCV.

По данным многочисленных исследований скорость прогрессирования фиброза и исходы заболевания ассоциируется с генотипом 3 HCV, причем его значимость превосходит такие не модифицируемые факторы, как пол и возраст в момент заражения . Следует отметить, что скорость прогрессирования фиброза у больных с HCV 3-го генотипа достоверно выше, чем у инфицированных HCV 1, 2 и 4-го генотипов [26, 259,546, 548,276,340,509, 277,37]. Кроме того, коинфекция несколькими генотипами может ухудшать прогноз болезни в сравнении с моноинфекцией [510]. Уровень вирусной нагрузки не влияет на темпы прогрессирова-ния фиброза у больных ХГС.

Заболевания, ассоциированные с HCV- инфекцией не ограничиваются только поражением печени. Внепеченочная манифестация HCV- инфекции включает криоглобулинемию, гломерулонефриты, тиреоидиты, синдром Шегрена, ин-сулинорезистентность, сахарный диабет 2 типа, и поражения кожи, такие как поздняя кожная порфирия и красный плоский лишай. Пациенты с HCV инфекцией более подвержены к развитию когнитивных дисфункций, слабости и депрессии [251 ,271].

В отличие от HCV-инфекции, хронизация процесса при HВV –инфекции зависит от возраста пациента в момент инфицирования : от 90% при перинатальном заражении, менее 5 % при заражении в более старшем возрасте [2, 590,600]. После начала вакцинации в 1992г в развитых странах существенно снизился уровень заболеваемости HВV-инфекцией [484].Также, как и при HCV-инфекции, у 20–30% больных ХГВ развивается цирроз печени или гепатоцеллюлярная карцинома [8, 45,57 ,93 ,306 ,574]. У больных ХГВ , так же как и у больных ХГС, потенциальным риском прогрессирования в цирроз, являются возраст, мужской пол, употребление алкоголя, коинфекция с другими гепатотропными вирусами , ВИЧ, по стоянно повышенный уровень печеночных энзимов(АЛТ) , позитивный статус по HBeAg [27, 246, 580] и высокий уровень HBV ДНК [508, 464 ,592,43].

По данным эпидемиологических исследований и Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека (2015г) [55, 65,98] , в Российской Федерации наряду со снижением заболеваемости острыми формами гепатитов В и С продолжают регистрироваться стабильно высокие уровни заболеваемости впервые выявленными хроническими формами вирусных гепатитов . По сравнению с 2005 г. в 2014 г. показатель заболеваемости хроническими вирусными гепатитами увеличился на 6,8 % (с 47,5 до 50,9 на 100 тыс. населения). С 2001 г. наметилась тенденция к снижению регистрации носительства вируса гепатита В. В 2014 г. по сравнению с 2005г. число впервые выявленных носителей вируса гепатита В (начало реализации проекта «Здоровье») снизилось в 3,2 раза: с 50,5 до 15,86 на 100 тыс. населения, при стабильных показателях заболеваемости хроническим гепатитом В: 13,9 (2005г.) и 11,1 на 100 тыс. населе-ния(2014г.). Показатели заболеваемости ХГС (39,38 на 100 тыс. населения) в 3,5 раза превышают показатели заболеваемости ХГВ. В целом по России число выявленных случаев ХГС по сравнению с 2005 г. (31,8 на 100 тыс. населения) выросло на 19,0 %. В структуре хронических вирусных гепатитов на долю хронического гепатита С приходится 77,3 % случаев (в 2013 г. – 76,3 %, в 2012 г. – 75,8 %). Высокий уровень заболеваемости хроническими вирусными гепатитами в России диктует необходимость создания единого регистра больных вирусными гепатитами В и С [5].

Инсулинорезистентность у больных хроническими гепатитами С и В

В зависимости от этого показателя интенсивность нагрузки может быть низкой (30-50% МЧСС), умеренной (50-70% МЧСС), интенсивной ( 70% МЧСС). Если скорость упражнений позволяет участникам комфортно беседовать, нагрузка является умеренной.

Методика определения уровней адипоцитокинов: лептина, адипонектина, резистина, ФНО-а, трансформирующего фактора роста–-1, грелина сыворотки крови Для исследования использовали венозную кровь, которую забирали в пластиковую пробирку без стабилизатора. Центрифугирование проводили в течение 10 мин. при 1000 g и отбирали 5 мл сыворотки. Образцы крови до начала определения хранили при температуре -20С.

Лептинв сыворотке определяли с использованием наборов фирмы DiagnosicsBiochemCanadaInc.Leptin (ELISA) (Канада); Адипонектин- в сыворотке определяли с использованием наборов BioVen-dorHumanAdiponectinELISA( RD 195023100)фирмы «БиоХимМак»; Резистинв сыворотке определяли с использованием биотинилированных антител, в сыворотке с использованием наборов BioVendorHumanResistinELISA (RD191016100)фирмы «БиоХимМак». Грелинв сыворотке определяли с использованием наборов PENINSULA-LABORATORIES,LLCфирмы «БиоХимМак». ФНО-a в сыворотке определяли с применением моно- и поликлональных антител к ФНО-альфа с использованиемнаборов фирмы «Вектор-Бест» ФНОа (А-8756) (Россия). Трансформирующий фактор роста-1в сыворотке крови определяли с использованием стандартного тест-набораeBioscienceHumanTGF-1 Platinun ELISA(США) в соответствии с инструкцией. Адипоцитокины , грелин и трансформирующий фактора роста 1в сыворотке определяли методом иммуносорбентного анализа с ферментной меткой (ELISA), основанного на принципе сэндвич. Исследование проводили в лаборатории ГБУЗ ККИБ СК. Методика определения уровня аполипопротеиновА1 и В в сыворотке крови

Забор крови производили в пластиковую пробирку без стабилизатора. Образец центрифугировали в течение 10 мин. при 1000 g и отбирали 1 мл сыворотки. Образцы крови до начала определения уровня АпоА1 и Апо В хранили при температуре -20С.Содержание в сыворотке аполипопротеина А1 и В определяли иммунотурбодиметрическим тестом. Принцип метода : определение концентрации АпоА1 и Апо В по конечной точке, фотометрическим измерением реакции антиген-антитело между антителами к человеческому АпоА1 и АпоА1, находящемуся в образце и АпоВ и АпоВ, находящемуся в образце.

Тип структуры исследования: динамическое, проспективное(продольное), случай-контроль. Ретроспективное при анализе динамики сероконверсии после вакцинации.

Для статистического анализа создавали компьютерную базу данных с помощью программы Microsoft Office Excel 2007. Статистическая обработка данных проводилась с помощью пакета программ SPSS 21.0 и STATISTICA for Windows (версия 7).

Для определения типа распределения использовалипоказатели медианы, моды, асимметрии и эксцесса. Количественные значения с нормальным распределением представлены в виде средней ± стандартного отклонения (М±SD). Внут-ригрупповые и межгрупповые различия выявляли при использовании однофак-торного дисперсионного анализа (F) с вычислением критериев множественных-сравнений: двухвыборочного t-критерия Стьюдента (при сравнении изменений между двумя группами), критерия Ньюмена-Кейлса (при сравнении изменений между несколькими группами). Динамику изменений в группе до и после лечения оценивали с помощью дисперсионного анализа повторных измерений с использованием парного t-критерия Стьюдента.

При отсутствии нормального распределения количественные признаки были представлены в виде медианы и интерквартильного размаха (Me [q1-q3])или средней и стандартного отклонения. При отсутствии нормального распределения совокупности использовали непараметрические аналоги критерия Стьюдента: критерий Краскала -Уоллиса с вычислением критерия множественных сравнений Дана, (при сравнении двух выборок до и после лечения). Для оценки достоверности различий качественных показателей использовались таблицы сопряженности с расчетом показателей 2 и точного критерия Фишера, с поправкой Йейтса для малых групп , отношения шансов, относительный риск и соответствующие им 95% доверительные интервалы [33]. Различия между долями получены на основании расчета критерия z.

Корреляционные связи выявляли вычислением коэффициентов линейной корреляции Пирсона (г) . Анализ парных коэффициентов корреляции исследуемых показателей позволил сделать вывод о наличии многообразных и достаточно неоднородных связей между исследуемыми переменными. Определитель корреляционной матрицы практически был равен нулю, что указывало на наличие мультиколлинеарности исследуемых показателей. Поэтому применение факторного анализа являлось вполне обоснованным и целесообразным как с теоретической, так и практической точек зрения. Фактор объединяет переменные, которые сильно коррелируют между собой. Факторный анализ наиболее полно объясняет связи между рассматриваемыми переменными.

На основе значений факторных переменных пациенты были сгруппирова-ныметодом кластерного анализа. Анализ показал, что количество кластеров равное 5 являлось обозримым для интерпретации, а кластерное распределение пациентов являлось равномерным. Метод k-средних позволил получить оптимальное разбиение пациентов по полученным факторам, при котором сумма внутри групповых дисперсий минимальна. Диагностическую ценность признаков определяли их чувствительностью, специфичностью, положительной и отрицательной предсказательной ценностью, точностью. Эти показатели выражали в процентах. Для определения взаимосвязи изучаемых показателей, полученных при специальном исследовании, с выраженностью гистологической активности, фиброза печени, стеатоза и инсулинорези-стентности применяли многофакторный линейный регрессионный ана-лиз.Использованный уровень значимости p 0,05 считали достоверным.

Оценка лабораторных показателей у больных ХГС с ожирением на фоне снижения веса и противовирусной терапии

У больных хроническими вирусными гепатитами В и С с нормальной массой тела также регистрировали нарушения липидного обмена: стеатоз печени , повышение уровня триглицеридов 1,7 холестерина 5,2 ммоль/л, снижение ЛПВП ниже нормы . У больных с ХГС и нормальным весом высокая вирусная нагрузка была сопряжена с увеличением синтеза триглицеридов и ЛПОНП ( тип дислипидемии, ответственный за развитие инсулинорезистентности) и , как результат, увеличение количества больных с гипергликемией, сахарным диабетом 2 типа и инсулинорезистентностью. С увеличением вирусной нагрузки возрастал риск нарушений липидного обмена: гипертриглицеридемии и стеатоза печени, что подтверждало вирусную теорию стеатоза. С вирусом гепатита С был сопряжен более высокий риск нарушений углеводного обмена и фиброза печени .

Стеатоз печени с одинаковой частотой регистрировали у больных хроническими гепатитами В и С. Метаболическую теорию подтверждала сопряженность стеатоза с антропометрическими параметрами (ИМТ, абдоминальное ожирение) , компонентами метаболического синдрома ( ИР, повышение холестерина 5,2ммоль/л, ТГ 1,7 ммоль/л, глюкозы крови 5,6 ммоль/л и гиперинсулинемии при снижении ЛПВП 1 ммоль/л). Стеатоз печени ассоциировался с повышением маркеров вялотекущего воспаления – С реактивного протеина, уровнем железа и ферритина, а у больных ХГС также с продвинутой стадией фиброза печени F3-4 METAVIR. Наибольший относительный риск возникновения стеатоза у больных ХГС был на фоне метаболического синдрома, ожирения и повышения уровня триглицеридов выше 1,7 ммоль/л.

Наибольший процент больных со стеатозом печени выявлен у больных ХГС с 3 генотипом HCV, как на фоне высокой, так и низкой вирусной нагрузки. У больных ХГС 3 генотипом стеатоз печени был сопряжен с повышением секреции провоспалительных адипокинов( резистина, лептина, ФНО-а) на фоне снижения секреции адипонектина и грелина. У больных ХГС с 1 генотипом со стеатозом печени были ассоциирован дисбаланс лептина, адипонектина и грелина.

Высокой положительной предсказательной ценностью и специфичностью в возникновении стеатоза у больных ХГС являлось повышение СРБ 3 мг/л и абдоминальное ожирение .

Дисбаланс адипокинов значительно увеличивал риск развития стеатоза печени, гиперинсулинемии инсулинорезистентности, а также метаболического синдрома. Следует отметить, что на фоне повышения уровня СРБ риск развития этих состояний значительно возрастал.

У больных ХГВ стеатоз печени был сопряжен с более старшим возрастом пациентов, более низкими показателями аполипопротеина А1и более высокими значениями отношения АпоВ/АпоА1, что свидетельствовало в пользу атероген-ной дислипидемии у этой категории пациентов. Стеатоз в этой группе пациентов не был ассоциирован с быстрым прогрессированием фиброза печени, а наибольшей положительной предсказательной ценностью в отношении стеатоза обладали компоненты метаболического синдрома: абдоминальное ожирение и гиперхоле-стеринемия.

На фоне стеатоза у больных ХГВ были выше риски нарушений липидного обмена, чем у больных ХГС, а у больных ХГС, помимо повышенных рисков нарушений углеводного обмена, в 2,5 раза был выше риск развития продвинутого фиброза печени и в 1,5 раза выше относительный риск не ответить на противовирусную терапию. Выявлено, что, у больных ХГС, как со стеатозом, так и без стеатоза печени, было больше пациентов с быстрым прогрессированием фиброза печени (СРФ 0,2), чем среди больных ХГВ. Кроме того, стеатоз печени у больных ХГС способствовал более быстрому прогрессированию фиброза печени, а у больных ХГВ стеатоз не влиял на темпы прогрессирования фиброза.

Инсулинорезистентность и СД2 типа у больных хроническим вирусным гепатитом С были сопряжены с антропометрическими показателями (ожирением, в том числе абдоминальным), стеатозом печени, с недостатком витамина D, циррозом печени и продвинутой стадией фиброза, а также с отсутствием ответа на противовирусную терапию. ИР и СД2 типа одинаково часто регистрировали при обоих генотипах вируса и различных уровнях вирусной нагрузки.

Кроме традиционных факторов, участвующих в формировании инсулиноре-зистентности, была выявлена ассоциация со снижением секреции грелина и ади-понектина на фоне повышенной секреции провоспалительных адипокинов лепти-на и резистина. Наибольший риск в развитии инсулинорезистентности выявлен при снижении секреции грелина ниже 0,4нг/мл. С ИР при 3 генотипе HCV был сопряжен дисбаланс как провоспалительных (резистин, лептин, ФНО-а), так и противовоспалительных (адипонектин) адипокинов, а также снижение секреции грелина. При 1 генотипе HCV с инсулинорезистентностью были сопряжены гиперсекреция резистина и снижение секреции грелина.

У больных ХГС как на фоне инсулинорезистентности, так и на фоне сахарного диабета зафиксированы наиболее высокие показатели билирубина, степень увеличения печеночных энзимов (АЛТ,АСТ,ГГТ,ЩФ), уровень С – реактивного белка и ферритина (как отражение хронического субклинического вялотекущего воспаления), с максимальными показателями в группе больных СД 2 типа. У пациентов с ИР и СД 2типа отмечено формирование атерогенной дислипидемии IV типа по классификации D. Fredrikson (1970) (повышение показателей триглицери-дов и ЛПОНП, на фоне более низких значений ЛПВП).

С увеличением НОМА-ИР увеличивался процент больных с метаболическим синдромом и его отдельными компонентами , с продвинутым фиброзом и циррозом печени. Более высокие значения НОМА индекса у больных ХГС зависели от возраста (в том числе возраста инфицирования).

У большинства больных ХГС была снижена тканевая чувствительность к инсулину по индексу QUICKI, а на фоне ИР она соответствовала показателям при СД2. У половины больных ХГС даже при НОМА-ИР меньше 2 была повышена секреция провоспалительных адипоцитокинов лептина и резистина , а у четвертой части этой группы пациентов снижена секреция грелина.