Введение к работе
Актуальность проблемы. Гранулематозные болезни - группа заболеваний различной этиологии, объединенных по общему признаку - развитию грану-лематозного воспаления (А.И. Струков, О.Я. Кауфман, 1989).
В последние годы в России и во всем мире отмечается рост заболеваемости наиболее распространенными гранулематозными болезнями - туберкулезом и саркоидозом. Заболеваемость туберкулезом в 1997 году в России составила 73,9 на 100000 населения и по сравнению с 1991 годом увеличилась на 117,4% (MB. Шилова, 1998). Россия относится к региону со средней заболеваемостью саркоидозом (3 на 100000 населения). В последнее десятилетие отмечается рост заболеваемости саркоидозом (СЕ. Борисов, 1995).
Различные гранулематозные болезни нередко имеют сходные клинические и морфологические проявления, что в значительной мере затрудняет их дифференциальную диагностику (А.Е. Рабухин и соавт., 1975; И.П. Соловьева, В.И. Брауде, 1989; А.Г. Хоменко, 1992). В то же время, в рамках одной нозологической формы, например при саркоидозе, выраженность клинической симптоматики, распространенность процесса, изменения лабораторных, в том числе иммунологических, показателей могут быть весьма разнообразными, что свидетельствует об их гетерогенности. Однако до сих пор не установлены морфологические эквиваленты, соответствующие различным клиническим вариантам течения саркоидоза.
При таких заболеваниях как гломерулонефрит и ревматоидный артрит выделение клиника-морфологических вариантов позволило разработать прогностические критерии и проводить дифференцированное лечение (Т.Н. Копьева, 1980; В.В. Серов, В.А. Варшавский, 1983). При туберкулезе выделение клинико-морфологических форм также позволяет проводить рациональную терапию больных.
При саркоидозе клинически выделяют разные варианты течения заболевания, его начала, распространенности, активности и чувствительности к терапии глюкокортикостероидами (ГКС). Однако, из-за отсутствия в литературе детальных клинико-морфологических сопоставлений остается неясным вопрос, соответствуют ли такому многообразию клинических проявлений какие-либо структурные особенности гранулематозного: воспалительного-процесса.
Не изучены морфологические изменения гранулематозного воспалительного процесса под влиянием ГКС и, особенно, при использовании ингаляционных форм препаратов, которые в последнее время применяются-довольно широко, хотя некоторые авторы даже ставят Под со:мнёниё эффективность ГКС-терапии (B.N. Agbom et al., 1995). В литературе отсутствуют данные о влиянии ГКС на течение гранулематоз-ного воспалительного процесса, что, наряду с изучением клинического биопсийного материала, требует экспериментального исследования.
Для выявления структурных особенностей гранулематозного воспалительного процесса при разных вариантах клинического течения и при ГКС-терапии необходимы количественные методы оценки. Сообщения о подобных подходах к исследованию гранулематозного процесса в литературе - единичные (А.И. Угрюмое, 1995; Z. Kosjerina et al., 1997).
Цель исследования. Выявить особенности клинического течения и морфологических проявлений гранулематозного воспаления при саркоидозе и туберкулезе.
Задачи.
-
Определить типы тканевых реакций при саркоидозе с учетом особенностей клинического течения заболевания.
-
Провести сравнительную морфометрическую оценку гранулематозного воспалительного процесса в легких и лимфатических узлах при туберкулезе и саркоидозе.
-
Провести сопоставление клинического течения и особенностей тканезых реакций в лимфатических узлах и легких при саркоидозе.
-
Выявить особенности течения гранулематозного воспаления под влиянием глюкокортикостероидной терапии у больных саркоидозом и при экспериментальном гранулема-юзе легких.
Научная новизна. Впервые на основании объективной морфометрической оценки гранулематозного воспаления в лимфатических узлах и легких при саркоидозе выделены два типа тканевых реакций - с выраженным и минимальным фиброзом, коррелирующие с клиническими особенностями течения заболевания.
При саркоидозе тип тканевой реакции с минимальным фиброзом (высокая местная активность) по морфометрическим данным не отличается от продуктивной реакции при туберкулезе. Тип тканевой реакции с выраженным фиброзом (низкая местная активность), по сравнению с туберкулезом, характеризуется распространенным фиброзом, меньшими размерами гранулем и низким содержанием в них гигантских клеток.
Глюкокортикостероидные препараты, по данным исследования экспериментального и клинического (биопсийного) материала, модулируют течение гранулематозного воспалительного процесса: уменьшают распространенность альвеолита, снижают клеточность гранулем и содержание в них лимфоцитов, усиливают фиброз.
Практическое значение. При дифференциальной клиникоморфологи-ческой диагностике туберкулеза и саркоидоза следует учитывать, что вариант сар-коидоза с низкой местной активностью отличается от гранулематозного процесса при туберкулезе более распространенным фиброзом, меньшими размерами гранулем и содержанием в них гигантских клеток.
При отсутствии характерных для туберкулёза казеозного некроза и слияния гранулем при мсрфометрическом исследовании невозможно провести дифференциальную диагностику между туберкулезом и саркоидозом с высокой местной активностью.
При лечении больных саркоидозом рекомендуется использовать ингаляционный отечественный глюкокортикостероидный препарат будесонид (бенакорт), обладающий выраженным противовоспалительным действием.
Положения, выносимые на защиту.
-
При саркоидозе выделены два типа тканевых реакций - с минимальным фиброзом (высокая местная активность) и выраженным фиброзом (низкая местная активность). Клинически вариант с минимальным фиброзом характеризуется острым и подострым началом заболевания, более высокими лабораторными показателями активности и более тяжелыми нарушениями функции внешнего дыхания. Вариант с выраженным фиброзом наблюдается у больных с бессимптомным началом и скудными проявлениями заболевания.
-
Гранулематозное воспаление при саркоидозе с низкой местной активностью, в отличие от туберкулеза, характеризуется большей распространенностью фиброза, меньшими размерами гранулем и меньшим содержанием в них гигантских клеток.
-
Глюкокортикостероиды модулируют течение гранулематозного воспалительного процесса, уменьшая распространенность и выраженность альвеолита, увеличивая содержание гранулем с перигранулематозным фиброзом, снижая кле-точность гранулем, содержание в них лимфоцитов и многоядерных макрофагов.
Внедрение. Результаты работы внедрены в лечебную работу отделения дифференциальной диагностики и патологоанатомическое отделение НИИ фти-зиопульмонологии ММА им. И.М. Сеченова и НИИ пульмонологии МЗ РФ.
Апробация работы. Основные положения диссертации были доложены и обсуждены на 7-ом Национальном конгрессе по болезням органов дыхания (Москва, 1997), на 5-ом Всемирном конгрессе по саркоидозу и другим гранулема-тозам (Эссен, Германия, 1997), на научно-практической конференции НИИ фти-зиопульмонологии (Москва, 1997), на Российско-Германской пульмонологической конференции молодых ученых (Москва, 1998).
Материалы диссертации прошли официальную апробацию на заседании терапевтического отдела НИИ фггоиопульмонологии ММА им. И.М. Сеченова Минздрава РФ 29 сентября 1998 г.
Публикации. Основные положения диссертации отражены в 5 печатных работах.
Структура и объем работы. Диссертация состоит из введения, обзора ли
тературы, главы, характеризующей материалы и методы исследования, трех глав с
изложением результатов собственного исследования, заключения, выводов и
практических рекомендаций. Диссертация изложена на страницах машино-
писного текста, иллюстрирована 33 рисунками и 29 таблицами. Библиографический список содержит 1 85 работ, в том числе 74 отечественных и 111 зарубежных авторов.