Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 13
1.1. Острые кишечные инфекции у детей: патогенетические аспекты 13
1.2. Витамин D, биологические функции и плейотропные эффекты. Подходы к оценке статуса витамина D у детей . 15
1.3. Совершенствование диагностики острых кишечных инфекций. Кальпротектин – биомаркер воспалительного процесса в стенке кишечника .25
Глава 2. Материалы и методы исследования 28
2.1. Общая характеристика исследуемых групп 28
2.2. Методы исследования 41
2.3. Методы статистической обработки данных 44
Глава 3. Оценка статуса витамина D в сыворотке крови у детей при острых кишечных инфекциях различной этиологии, выявление прогностически значимых маркеров, оказывающих влияние на статус витамина D 46
3.1. Оценка статуса витамина D в сыворотке крови у детей при острых кишечных инфекциях различной этиологии 46
3.2. Прогностически значимые маркеры по наличию низкого статуса витамина D 52
Глава 4. Клинико-лабораторные особенности течения острых кишечных инфекций у детей с разной обеспеченностью витамином D 58
4.1 Клинические особенности течения ОКИ различной этиологии у детей 1 – 6 лет с разной обеспеченностью витамином D без дотации витамина D 59
4.2 Лабораторные особенности острых кишечных инфекций различной этиологии у детей 1 – 6 лет с разной обеспеченностью витамином D без дотации витамина D 79
Глава 5. Динамика лабораторных показателей при острых кишечных инфекциях различной этиологии у детей с разной обеспеченностью витамином D 90
5.1 Динамика показателей общего анализа крови у детей 1 – 6 лет при острых кишечных инфекциях различной этиологии 90
5.2 Динамика копрологических показателей у пациентов 1 - 6 лет при острых кишечных инфекциях различной этиологии 94
5.3 Динамика уровня 25(ОН)D в сыворотке крови у детей 1 – 6 лет при острых кишечных инфекциях различной этиологии .98
5.4. Динамика уровня фекального кальпротектина у детей 1 - 6 лет при острых кишечных инфекциях различной этиологи 113
Глава 6. Оценка клинико-лабораторной эффективности комплексной терапии острых кишечных инфекций у детей, с включением колекальциферола 117
6.1 Оценка клинической эффективности комплексной терапии при острых кишечных инфекциях различной этиологии у детей 1 – 6 лет с включением колекальциферола 124
6.2 Оценка лабораторной эффективности комплексной терапии острых кишечных инфекциях различной этиологии у детей 1 – 6 лет с включением колекальциферола 131
Заключение .149
Выводы 160
Практические рекомендации 161
Перспективы дальнейшей разработки темы 162
Список литературы 163
- Витамин D, биологические функции и плейотропные эффекты. Подходы к оценке статуса витамина D у детей
- Клинические особенности течения ОКИ различной этиологии у детей 1 – 6 лет с разной обеспеченностью витамином D без дотации витамина D
- Динамика уровня 25(ОН)D в сыворотке крови у детей 1 – 6 лет при острых кишечных инфекциях различной этиологии
- Оценка лабораторной эффективности комплексной терапии острых кишечных инфекциях различной этиологии у детей 1 – 6 лет с включением колекальциферола
Витамин D, биологические функции и плейотропные эффекты. Подходы к оценке статуса витамина D у детей
В последние годы большое внимание уделяется исследованиям внекостных эффектов витамина D [75, 77, 79, 82, 86, 89, 91, 92, 93, 93, 107, 107, 109, 113, 114, 115, 116, 131, 132, 133, 135, 141, 142, 144,148].
Метаболизм витамина D, активные метаболиты
Витамин D – группа биологически активных веществ, в том числе холекальциферол и эргокальциферол. Холекальциферол (витамин D3) синтезируется под действием ультрафиолетовых лучей в коже и поступает в организм человека с пищей. Эргокальциферол (витамин D2) может поступать только с пищей. Витамин D в обеих формах является провитамином. Для активации холекальциферол сначала должен превратиться в печени в 25-гидрокси-холекальциферол (25(HO)D), а затем в почках – в 1,25-дигидрокси-холекальциферол [кальцитриол – 1,25(ОН)2D3]. Именно они осуществляют эффекты витамина D [49]. Образовавшийся в коже и поступивший из кишечника витамин D, связывается со специфическим белком крови – витамин D-связывающим белком, который выполняет функцию транспортировщика витамина. Часть витамина D поступает в мышечную и жировую ткани с образованием тканевого депо и неопределенным сроком существования. Основное количество витамина D поступает в печень, где происходит процесс гидролизирования при действии фермента 25-гидроксилазы (активность которой сохраняется даже при тяжелых заболеваниях печени), находящийся на внутренних мембранах митохондрий печени, с о бразованием 25(ОН)D. Данный процесс полностью субстрат зависимый, протекает быстро и приводит к повышению 25(ОН)D в сыворотке крови. Период полужизни 25(ОН)D в сыворотке крови составляет 20 - 30 суток, что обусловлено его сродством к D-связывающему белку и быстрому образованию циркулирующего комплекса, который захватывается клетками, после чего белок, имеющий более короткий полупериод жизни, разрушается, 25(ОН)D высвобождается в циркуляцию, где снова связывается с D-связывающим белком. После образования в печени и связи с D-связывающим белком 25(ОН)D происходит перенос комплекса в почки, где осуществляется второй этап гидроксилирования в проксимальных извитых канальцах, в результате чего образуется гормонально активная форма витамина D – кальцитриол (1,25(ОН)2D3) или метаболита 24,25(ОН)2D. Синтез 1,25(ОН)2D3 подвержен жесткой регуляции и образование 1,25(ОН)2D3 происходит в соответствии с потребностью организма в кальции для функционирования органов и тканей, что объясняет вариабельность содержания данного метаболита в сыворотке крови и не позволяет использовать его в качестве показателя обеспеченности организма витамином D [49, 50, 93, 94]. В частности, регуляция синтеза 1,25(ОН)2D3 в почках, является функцией паратиреоидного гармона (ПТГ), стимулирующего р ейнальную продукцию 1,25(ОН)2D3, уровень кальция и фосфора в сыворотке крови, и на концентрацию ПТГ по принципу обратной связи оказывает влияние уровень 1,25(ОН)2D3, кальция и фосфора в плазме [49, 50].
Таким образом, для оценки статуса витамина D в сыворотке крови, целесообразно определение и оценка, у пациентов, активного метаболита 25(ОН)D.
Биологические функции и плейотропные эффекты
Классической (костной) функцией витамина D является его участие в регуляции фосфорно-кальциевого обмена. Выделяют 3 процесса: 1) перенос кальция через эпителиальные клетки слизистой оболочки тонкого кишечника в процессе их всасывания; 2) мобилизация Са2+ из костной ткани; 3) увеличение реабсорбции кальция и неорганического фосфата в почечных канальцах. К внекостным эффектам витамина D относят плейотропные механизмы его действия: активные формы витамина D участвуют в регуляции обменных процессов организма человека. Кальцитриол, подобно стероидным гормонам, стимулирует рост и дифференцировку клеток, усиливает иммунный ответ, воздействует на иммунокомпетентные клетки тимуса, селезенки. 1,25-(ОН)2D3 локализованный в ядре, принимает участие в регуляции генной активности [77, 81].
Открытие рецепторов к кальцитриолу на многих клетках иммунной системы, а также способность мононуклеарных фагоцитов к продукции 1,25(ОН)2D3 доказывают участие витамина D в функционировании иммунной системы. Рецепторы к витамину D обнаружены на активированных Т -лимфоцитах, макрофагах, незрелых лимфоцитах тимуса, CD8+-клетках. Кальцитриол ингибирует секрецию интерлейкинов макрофагами, провоспалительных цитокинов – Т-лимфоцитами. Он способен ингибировать пролиферацию цитотоксических Т -лимфоцитов и естественных киллеров, а также стимулировать активность Т -супрессоров и поддерживать резистентность организма к собственным антигенам [81]. Именно эти эффекты и позволяю рассматривать витамин D, как терапевтическое средство в том числе и при лечении острых кишечных инфекций у детей.
Выявление иммунологической активности витамина D открыло новые возможности в предотвращении развития и уменьшении выраженности клинических проявлений таких аутоиммунных заболеваний, как рассеянный склероз, сахарный диабет 1-го типа, системная красная волчанка, ревматоидный артрит, хронические заболевания кишечника, атопический дерматит и др. [52, 135]. В работе Пестовой В.Ю. (2017 год) было показано, что на фоне дефицита и недостаточности 25(ОН)D в сыворотке крови у детей больных атопическим дерматитом, среднетяжелое течение дерматоза протекает в 66% случаев с преобладанием лихеноидной и осложненной формы заболевания. У детей с атопическим дерматитом на фоне дефицита 25(ОН)D в сыворотке крови достоверно чаще регистрировалась более высокая степень колонизации кожи S.aureus. В даной работе была показана высокая эффективность комплексной терапии атопического дерматита с включением витамина D, что выражалось в достижением клинической ремиссии у 52,2% пациентов и значительным улучшением у 32,6% пациентов, по сравнению с группой больных, получавших только традиционную терапию (19,1% и 17% больных соответственно). При оценке отдаленных результатов, была выявлена высокая противорецидивная активность разработанного метода лечения с включением витамина D: индекс SCORAD через 3 месяца составил 9,24±1,9 16,47±3,64 баллов, что доставерно ниже, чем в группе детей получавших традиционную терапию (p 0,05) [52].
Доказано, что витамин D влияет на продукцию антимикробных пептидов (каталецидина, -дефензина), путем активации TOLL-рецепторов (класс клеточных рецепторов с одним трансмембранным фрагментом, которые распознают консервативные структуры микроорганизмов и активируют клеточный иммунитет, играют ключевую роль во врожденном иммунитете) в ответ на инфекцию [77, 114]. Антимикробные пептиды (АМП) встраиваются в цитоплазматическую мембрану бактерии, тем самым нарушая ее целостность. Антимикробные пептиды заряжены положительно, при проникновении в цитоплазму инфекционного агента они связываются с ДНК и РНК, что в свою очередь приводит к гибе ли патогенной клетки [109, 113, 142]. Витамин-D-опосредованная индукция антимикробных пептидов описана как особенность кератиноцитов, миелоидных клеток , трофобластов, эпителиоцитов пищеварительного и респираторного трактов [109,142].
Убедительно доказано, что для людей с низким содержанием витамина D характерны дисбаланс микро- и макроэлементов (вследствие особенностей патогенеза обменных процессов в биологических жидкостях на фоне снижения обеспеченности витамином D), снижение адаптационных возможностей организма, нарушение иммунитета и репаративных процессов. Это, возможно, играет немаловажную роль в развитии заболеваний, тяжести течения и осложнений при инфекциях различного генеза и у детей с данной патологией [115].
Выявление свойств витамина D как фактора неспецифической защиты при инфекциях различного генеза (вирусных и бактериальных) позволяет использовать его для профилактики и лечения инфекционных заболеваний, в том числе острых кишечных инфекций.
Опубликован ряд работ о роли витамина D в п ротивотуберкулёзном иммунитете, взаимосвязи между дефицитом витамина D и снижением иммунного ответа [92, 131], усилении иммунного ответа на микобактерии при нормальных значениях 25(ОН)D3 в сыворотке крови больных [116, 133].
В рандомизированном исследовании, проведенном N. Salahuddin и соавт. [132], было обследовано 259 больных туберкулезом легких в возрасте старше 18 лет. Пациенты основной группы получали 600 000 МЕ витамина D3 внутримышечно, пациенты группы сравнения – плацебо. Результаты оценивали через 4, 8 и 12 недель. После 12 недель применения витамина D в комплексной терапии туберкулеза в основной группе прибавка массы тела составила 3,75 кг (95% ДИ 3,16–4,34) против 2,61 кг (95% ДИ 1,99–3,23) в группе сравнения (р 0,05). Улучшилась рентгенологическая картина: соотношение количества зон поражения в основной группе и группе сравнения – 1,35:1,82 (р 0,05). Включение в терапию витамина D привело к значительному росту МБТ-индуцированного -интерферона в сыворотке крови у пациентов с исходно низкими показателями 25(ОН)D (р 0,05). Авторы делают вывод о том, что включение высоких доз витамина D в комплексное лечение туберкулеза легких у скоряет клинические, рентгенологические улучшения у всех больных и приводит к повышению иммунной активации у пациентов с исходно низким уровнем витамина D в сыворотке крови.
В рандомизированном двойном слепом клиническом исследовании влияния уровня витамина D в сыворотке крови на заболеваемость гриппом А у детей школьного возраста, проведенном M. Urashima и соавт. [144], получены первые данные о б эффективности витамина D в качестве средства профилактики вирусных инфекций. Школьники (п = 167), принимавшие в сезон заболеваемости дополнительно витамин D (1200 МЕ в сутки), реже болели гриппом А, чем дети из группы сравнения (п = 167), не получавшие дотации витамина D: 10,8 и 18,6% соответственно.
C.A. Camargo и соавт. [86] сообщили о результатах двойного слепого рандомизированного исследования, проведенного среди школьников в Монголии. В нем приняли участие 247 детей, которые ежедневно получали обычное молоко (контрольная группа, п = 104) и молоко, обогащенное 300 МЕ витамина D3 (основная группа, п = 143). Первоначально средний уровень сывороточного 25(OH)D составлял 7 нг/мл в обеих группах, по окончании исследования в контрольной группе он остался прежним, а в основной повысился до 19 нг/мл (р 0,001). У детей основной группы вдвое снижался риск ОРЗ в течение всего периода исследования: 0,80 против 0,45 в контрольной группе (р = 0,047). Снижение заболеваемости ОРЗ отмечено у детей с показателями, близкими к среднему уровню 25(OH)D в сыворотке крови, по базовым показателям.
Клинические особенности течения ОКИ различной этиологии у детей 1 – 6 лет с разной обеспеченностью витамином D без дотации витамина D
С целью изучения клинических особенностей течения острых кишечных инфекций у детей 1 – 6 лет в зависимости от обеспеченности витамином D, без его дотации, проанализированы данные обследования и лечения 106 детей (из 215 обследованных на уровень 25(ОН)D в сыворотке крови и не получающих дотацию витамина D во время терапии ОКИ – группа сравнения), проходивших лечение в период 2015 - 2017гг. по поводу ОКИ в профильных отделениях ГАУЗ МО ХГКБ МЗ.
Структура обследованных больных по полу и возрасту представлена в таблице 18. Как видно из полученных данных, возрастные группы были однородны и сопоставимы, значимых статистических различий не выявлено (р 0,05).
Этиологическая структура острых кишечных инфекций у обследованных детей в возрасте 1-6 лет представлена на рисунке 6. У детей 1-3 лет в 70% случаев острые кишечные инфекции были вызваны ротавирусом, на долю сальмонелл пришлось 14% случаев, этиологически нерасшифрованным диагноз остался в 16% случаев.
В возрасте 3-6 лет в 55% случаев острые кишечные инфекции были вызваны ротавирусом, сальмонеллы выявлялись в 21% случаев, этиологически нерасшифрованным диагноз остался в 14% случаев, шигеллы были выявлены у 10% пациентов.
При анализе клинических вариантов, тяжести течения заболевания у детей в зависимости от возраста (таблица 19), было выявлено, что в группе 1 – 3 года среди клинических вариантов преобладал гастроэнтерит - 54,7%, по тяжести – среднетяжелая форма 90,6% пациентов.
В возрастной категории 3 – 6 лет не было выявлено преобладания ни одного из клинических вариантов течения острой кишечной инфекции, они были распределены практически равномерно, по тяжести преобладала среднетяжелая форма - 76,2%.
При анализе уровня 25(ОН)D в сыворотке крови у пациентов в зависимости от возраста и этиологии ОКИ получены следующие результаты (таблица 20). Из полученных данных видно, что оптимальный уровень 25(ОН)D выявили только при вирусных ОКИ у 35,5% пациентов в возрасте 1 – 3 года и у 8,8% больных в возрасте 3 – 6 лет, при бактериальных ОКИ и КИНЭ с клиникой колита оптимальный уровень 25(ОН)D в сыворотке крови не фиксировали.
Недостаточность 25(ОН)D в сыворотке крови чаще определяли у детей с вирусными ОКИ в возрасте 3 – 6 лет - 26% пациентов (у детей 1 – 3 лет - у 13,4% больных). Дефицитные состояния 25(ОН)D в сыворотке крови в большем проценте случаев фиксировали при бактериальных ОКИ и КИНЭ с клиникой колита: в группе 1 – 3 года у 94,7% больных (при вирусных ОКИ – 51,1% пациентов), в группе 3 – 6 лет – у 84,2% детей (при вирусных ОКИ – 65,2% пациентов), причем в группе 3 – 6 лет при бактериальных ОКИ и КИНЭ с клиникой колита у всех пациентов с дефицитными состояниями фиксировали значительный дефицит 25(ОН)D в сыворотке крови.
Таким образом, у пациентов в возрасте 3 – 6 лет определялся более выраженный дефицит витамина D по содержанию 25(ОН)D в сыворотке крови.
Клинические особенности течения ОКИ вирусной этиологии у детей 1 – 6 лет с разной обеспеченностью витамином D без дотации витамина D
Проанализировав данные симпломатики дебюта вирусной ОКИ у детей с разной обеспеченностью витамином D без его дотации, не было получено статистически значимых различий. У всех пациентов вирусные ОКИ начинались остро, ведущими симптомами являлись повышение температуры, рвота, жидкий стул. По топике поражения у всех пациентов фиксировался гастроэнтерит, явления эксикоза чаще выявлялись у детей с дефицитом 25(ОН)D в сыворотке крови (47,8%, против 18,2% при норме 25(ОН)D), выраженность инток сикации фиксировалась у всех детей с дефицитом 25(ОН)D (100%, против 45,5% при оптимальном (нормальном) уровне 25(ОН)D).
Проведенная оценка выраженности и длительности основных клинических проявлений ОКИ у детей с разной обеспеченностью витамином D (нормой и дефицитом 25(ОН)D в сыворотке крови) без его дотации, показала, что у пациентов с дефицитом 25(ОН)D в сыворотке крови выявлялись более выраженные и длительные клинические проявления ОКИ по сравнению с пациентами, у которых была выявлена норма 25(ОН)D в сыворотке крови. При вирусных ОКИ у детей 1 – 6 лет показатели недостаточности 25(ОН)D (20 – 29 нг/мл) в сыворотке крови у всех детей были выше 25 нг/мл, что можно расценивать, как ближе к оптимальному значению 25(ОН)D (норма 30 нг/мл), поэтому к детям с нормой 25(ОН)D (1 – 3 года n=16, 3 – 6 лет n=2) были приравнены дети с показателями недостаточности по 25(ОН)D (1 – 3 года n=6, 3 – 6 лет n=6). Таким образом в исследуемой группе в возрасте 1 – 3 лет 22 пациента с нормой 25(ОН)D, 23 с дефицитом 25(ОН)D, в группе 3 – 6 лет 8 больных с нормальным 25(ОН)D, 15 с дефицитом данного показателя. Результаты анализа представлены в таблице 21, 22, 23, 24.
Как видно из таблицы 21, в группе детей 1 – 3 лет с дефицитом 25(ОН)D в сыворотке крови отмечался более выраженный (2, p 0,01) и продолжительный интоксикационный синдром по сравнению с детьми с нормальным содержанием 25(ОН)D. Продолжительность лихорадки до 6 дней отмечалась достоверно чаще (2, p 0,01) в группе с дефицитом в 78,3% случаев, при нормальном содержании 25(ОН)D лихорадка купировалась в первые 3 суток в 100% случаев. Явления эксикоза I степени были выявлены у детей с дефицитом 25(ОН)D у 47,8% больных (больше в процентном соотношении, но без доставерности по 2), при норме у 36,4%.
Тяжесть гастроинтестинальных нарушений, проявляющихся в кратности и длительности рвоты и диареи, была более выраженной в группе больных с дефицитом 25(ОН)D в сыворотке крови. Так, рвота больше 5 раз в сутки и продолжительностью более 3 дней фиксировалась в 43,5% случаев и только в группе с дефицитом 25(ОН)D (2, p 0,01), когда в группе с нормальным содержанием 25(ОН)D кратность рвоты составляла до 2 раз и продолжительность до 2 дней 72,7% пациентов (2, p 0,01).
Кратность стула до 9 раз в группе с дефицитом составила 26,1% детей (2, p 0,05), больше 10 раз у 69,6% (2, p 0,01), в группе с нормальным содержанием 25(ОН)D данных показателей не регистрировали, кратность стула отмечалась до 5 раз в сутки у всех пациентов и продолжительность до 5 дней у 36,4% и 5 – 8 дней у 63,6% больных. По характеру стула, в группе больных с нормальным содержанием 25(ОН)D, стул жидкий без примесей фиксировался у всех больных, водянистый в 54,5% случаев против 100% в группе с дефицитом. Патологические примеси в виде слизи (69,6%), и зелени (60,9%) были выявлены лишь у детей с дефицитом 25(ОН)D в сыворотке крови. Нормализация стула при выписке при норме 25(ОН)D в сыворотке крови фиксировалась у всех пациентов, при дефиците отмечено лишь в 13% случаев. Что наглядно продемонстрировано на рисунке 7.
Динамика уровня 25(ОН)D в сыворотке крови у детей 1 – 6 лет при острых кишечных инфекциях различной этиологии
Нами была проанализирована структура обеспеченности витамином D и динамика уровня 25(ОН)D в сыворотке крови у 106 исследуемых детей (группа сравнения без дотации витамина D) 1 - 6 лет при ОКИ различной этиологии в разные периоды заболевания. Показатели 25(ОН)D в сыворотке крови оценивались по следующим референтным значениям: оптимальный уровень - 30 - 80 нг/мл, недостаточность - 20 - 29 нг/мл, умеренный дефицит - 10 - 19 нг/мл, значительный дефицит 10 нг/мл (Центр Молекуляроной Диагностики ФБУН ЦНИИ эпидемиологии Роспотребнадзора).
Далее приведены материалы анализа по этиологическому принципу с делением по возрастным категориям.
Динамика уровня 25(ОН)D в сыворотке крови у детей 1 - 6 лет при ОКИ вирусной этиологии на 1, 8, 30 сутки терапии.
В возрастной категории 1 - 3 ода (таблица 33), в первые сутки пребывания в стационаре, оптимальный уровень 25(ОН)D был выявлен у 35,6±7,1% больных, по покзателям 25(ОН)D ниже нормы, большее количество детей выявлено с умеренным дефицитом - 37,8±7,2% детей; на второй позиции идут дети с недостаточностью - 13,3±5,1% больных, значительный дефицит 25(ОН)D определялся у 13,3±5,1% детей.
На восьмые сутки терапии произведено первое контрольное исследование сыворотки крови на уровень 25(ОН) D у наблюдаемых пациентов. При обработке полученных данных фиксировалось снижение содержания 25(ОН)D в сыворотке крови. Доля больных с оптимальным уровенем 25(ОН)D снизился с 35,6±7,1% пациентов до 13,3±13,0%, за счет перехода в недостаточность 25(ОН)D (с 13,3±5,1% больных до 35,6±7,1%) и увеличились показатели значительного дефицита 25(ОН)D (с 13,3±5,1% до 35,6±7,1%) за счет перехода показателей умеренного дефицита 25(ОН)D в значительный.
Второе контрольное исследование на содержание 25(ОН)D в сыворотке крови было проведено через 30 дней соблюдения режима дня и питания. В периоде реконвалисценции (30 сутки) для контроля явилось 48 детей (не явились на катамнез 16 человек с диагнозом вирусная ОКИ: 6 пациентов с недостаточностью и 10 с значительным дефицитом), полученные результаты представлены в таблице 33.
Как видно из данных таблицы 33, по истечению 30 суток режима дня и питания, у пациентов отмечалась положительная динамика данного показателя с плавным переходом к более высокому содержанию 25(ОН)D в сыворотке крови: все пациенты из значительного дефицита перешли, по показателям 25(ОН)D, в группу умеренного дефицита и составили 34,5%, из недостаточности – к оптимальному содержанию 25(ОН)D – 31,0% пациентов, из умеренного дефицита 25(ОН)D в недостаточность 25(ОН)D – 34,5%.
Наглядно вышеизложенные данные продемонстрированы на рисунке 11.
Структура обеспеченности витамином D у детей при вирусных ОКИ 3 -6 лет приведена в таблице 34.
В возрастной группе 3-6 лет, в первые сутки пребывания в стационаре, оптимальный уровень 25(OH)D был выявлен у 8,7% пациентов, по покзателям 25(OH)D ниже нормы, недостаточность фиксировалась в - 26,1% случаев, детей с умеренным дефицитом было выявлено - 17,4±7,9% больных; дети со значительным дефицитом составили 47,8±10,4% пациентов.
На восьмые сутки терапии произведено первое контрольное исследование сыворотки крови на уровень 25(ОН) D в наблюдаемых группах пациентов. При обработке полученных данных, фиксировалось снижение содержания 25(OH)D в сыворотке крови. Оптимальный уровень 25(OH)D и недостаточность 25(OH)D не определялись, данные показатели снизились до дефицитных. Показатели умеренного дефицита 25(OH)D увеличились с 17,4% до 30,4% пациентов за сет снижения показателей нормы и недостаточности 25(OH)D, значительного дефицита 25(OH)D - с 47,8% до 69,6% больных за счет перехода показателей умеренного дефицита 25(OH)D в значительный.
Второе контрольное исследование на содержание 25(ОН)D в сыворотке крови было проведено чере з 30 дней соблюдения режима дня и питания. У пациентов отмечалась положительная динамика данного показателя, с плавным переходом к более высокому содержанию 25(ОН)D в сыворотке крови (все пациенты из значительного дефицита перешли, по показателям 25(ОН)D, в группу умеренного дефицита, из умеренного дефицита 25(ОН)D – в недостаточность 25(ОН)D). Наглядно вышеизложенные данные продемонстрированы на рисунке 12.
Динамика уровня 25(OH)D в сыворотке крови у детей 1-6 лет при ОКИ бактериальной этиологии на 1, 8, 30 сутки терапии
Как видно из данных таблицы 36, в результате обследования, в первые сутки пребывания в стационаре, у детей 1-3 лет при бактериальных диареях, не было выявлено уровня 25(OH)D соответствующего оптимальному и значительному дефициту, показатели недостаточности были выявлены у 11,1% больных и умеренного дефицита 88,9%.
На 8 сутки терапии фиксировалось снижение содержания 25(OH)D в сыворотке крови, показатели умеренного дефицита снизились до значительного в 100% случаев.
На 30 сутки, при контрольном исследовании, показатели 25(OH)D в сыворотке крови поднялись до уровня умеренного дефицита (100%). Наглядно, полученные данные продемонстрированы на рисунке 14.
По данным, представленным в таблице 37, по результатам обследования, в первые сутки пребывания в стационаре, у детей 3 - 6 лет при бактериальных диареях , не было выявлено уровня 25(ОН)D соответствующего оптимальному и умеренному дефициту, показатели недостаточности 25(ОН)D фиксировались у 23,1±11,7% больных, значительного дефицита 25(ОН)D у 76,9±11,7% детей.
На восьмые сутки терапии фиксировалось снижение содержания 25(ОН)D в сыворотке крови, показатели недостаточности 25(ОН)D снизились до умеренного дефицита, показатели значительного дефицита 25(ОН)D остались на прежнем уровне.
На 30 сутки, при контрольном исследовании, показатели поднялись до уровня умеренного дефицита у всех пациентов (100%) (рисунок 15).
Таким образом, можно констатировать, что дети с бактериальными диареями в возрастной группе 3-6 лет имели достоверно более низкий уровень витамина D, чем дети в возрасте 1-3 года.
Динамика уровня 25(OH)D в сыворотке крови у детей 1-6 лет при КИНЭ с клиникой колита на 1, 8, 30 сутки терапии
Результаты анализа данных при кишечной инфекции невыявленной этиологии представлены в таблице 39.
Как видно из данных таблицы 39, на момент поступления в стационар, при кишечных инфекциях не выявленной этиологии с клиникой колита у детей 1-3 лет определялся лишь умеренный дефицит 25(OH)D в сыворотке крови в 100% случаев.
Показатели умеренного дефицита 25(OH)D в сыворотке крови, на восьмые сутки терапии, упали до значительного - у всех пациентов (100%). На 30 сутки, при контрольном исследовании, фиксировалось повышение 25(OH)D до умеренного дефицита. Данные проиллюстрированы на рисунке 17.
Оценка лабораторной эффективности комплексной терапии острых кишечных инфекциях различной этиологии у детей 1 – 6 лет с включением колекальциферола
Для достижения данной задачи исследования был проведен анализ лабораторных показателей уровня витамина D в сыворотке крови в разные периоды течения ОКИ (острый период - 1 сутки, период ранней реконвалисценции – 8 сутки и реконвалисценции 30 сутки), динамики уровня ФКП (фекального кальпротектина), маркера выраженности воспалительного процесса, у детей с различными уровнями 25(ОН)D в сыворотке крови при ОКИ различной этиологии, сопоставление показателей фекального кальпротектина и выраженности копрологических синдромов (по М.Ю. Денисову 1999 год).
Оценка динамики 25(ОН)D в сыворотке крови у детей при ОКИ различной этиологии в сравниваемых группах
При оценке динамики 25(ОН)D в сыворотке крови у детей с ОКИ различной этиологии в сравниваемых группах по средним величинам, были получены следующие разультаты (таблица 52).
При сравнении средних показателей 25(OH)D в сыворотке крови в возрасте 1-6 лет при вирусных, бактериальных ОКИ и КИНЭ с клиникой колита на 1, 8 и 30 сутки терапии витамином D, было отмечено, что при вирусных диареях средние показатели 25(OH)D были достоверно выше (р 0,01). При сопоставлении бактериальных ОКИ и КИНЭ достоверные различия в группах определялись в основном в первые сутки (р 0,01) и выражались в более высоком уровне 25(OH)D при бактериальных ОКИ в обеих сравниваемых группах. Полученые данные нагладно продемонстрированы на рисунке 24.
Более выраженный дефицит 25(ОН)D в сыворотке крови определялся в возрастной категории 3 – 6 лет при бактериальных ОКИ и КИНЭ с клиникой колита.
В ходе исследования показано, что при кишечных инфекциях различной этиологии, в остром периоде болезни у детей группы сравнения, усугублялись дефицитные состояния по уровню 25(ОН)D в сыворотке крови. Однако, следует отметить, что у детей, получавших дотацию витамина D, на 8 сутки терапии, его уровень не снижался (по рассчитанным средним показателям в основной группе 25(ОН)D повышался, по сравнению с первыми сутками, хоть и без статистической достоверности, p 0,05), на 30 сутки терапии у всех пациентов основной группы фиксировался оптимальный уровень 25(ОН)D в сыворотке крови, у детей группы сравнения отмечалась явная тенденция к увеличению уровня 25(ОН)D в сыворотке крови, но без достижения показателями оптимальных значений.
В основной группе , на 8 сутки терапии выявлена тенденция к росту показателей 25(ОН)D, но не было достижения оптимальных цифр 25(ОН)D в сыворотке крови, что свидетельствует о недостаточном временном периоде приема препарата для восполнения дефицита витамина D, так как высокие дозы витамина D нами не применялись, а были взяты безопасные терапевтические возрастные дозы во избежание возможных осложнений (вероятности гипервитаминоза).
Таким образом, было установлено, что для восполнения дефицита витамина D и обеспечения оптимального статуса, поступление его в организм с продуктами питания и соблюдения режима дня и питания не достаточно. При наличии недостаточности и дефицита витамина D целесообразно назначение препаратов витамина D в терапевтических дозировках с учетом уровня содержания 25(ОН) в сыворотке крови на момент обследования. Длительность курса должна составлять не менее 30 дней, так как более короткий курс не обеспечивает формирования оптимального уровня витамина D.
Оценка динамики уровня фекального кальпротектина у детей при ОКИ различной этиологии в сравниваемых группах
В процессе исследования, так же был проведен анализ динамики показателей фекального кальпротектина в исследуемых группах у детей 1 – 6 лет с ОКИ различной этиологии (n=215). Уровень фекального кальпротектина (ФКП) оценивался по рефферетным значениям возрастных норм: дети до 3 лет 214 мкг/г, дети старше 3 лет 50 мкг/г) (CMD – Центр Молекулярной Диагностики - лаборатория ФБУН ЦНИИ эпидемиологии Роспотребнадзора МЗ).
Из данных таблицы 53, видно что, в возрастной категории 1 – 3 года при вирусных ОКИ в первые сутки терапии при нормальном содержании 25(ОН)D в сыворотке крови уровень фекального кальпротектина в среднем был повышен до 1,3 нормы (возрастная норма ФКП 214 мкг/г, основная группа 275,5 мкг/г, группа сравнения – 279 мкг/г), при дефиците 25(ОН)D в сыворотке крови – до 2,8 норм (основная группа 607 мкг/г, группа сравнения – 658 мкг/г). При бактериальных ОКИ, так как у больных не фиксировалось нормы 25(ОН)D в сыворотке крови, при недостаточности 25(ОН)D уровень ФКП был повышен до 6,7 норм (основная группа 1447,5 мкг/г, группа сравнения – 1497,5 мкг/г), при дефиците 25(ОН)D в сыворотке крови ФКП повышен до 10,3 норм (основная группа 2204,7 мкг/г, группа сравнения – 2340 мкг/г). При КИНЭ с клиникой колита определялся лишь дефицит по уровню 25(ОН)D в сыворотке крови и повышение уровня ФКП фиксировалось д о 6,7 норм (основная группа 1445,3 мкг/г, группа сравнения – 1497,6 мкг/г). В возрастной категории 3 – 6 лет при вирусных ОКИ при нормальном содержании 25(ОН)D в сыворотке крови уровень фекального кальпротектина в среднем был повышен до 1,9 нормы (возрастная норма ФКП 50 мкг/г, основная группа 93,5 мкг/г, группа сравнения – 95 мкг/г).
При бактериальных ОКИ у больных, как и возрастной группе 1 – 3 года, не фиксировалось нормы 25(ОН)D в сыворотке крови , при недостаточности 25(ОН)D уровень ФКП был повышен до 5,8 норм (основная группа 291,6 мкг/г, группа сравнения – 296,4 мкг/г), при дефиците 25(ОН)D в сыворотке крови ФКП повышен до 52 норм (основная группа 2611 мкг/г, группа сравнения – 2640 мкг/г). При КИНЭ с клиникой колита определялся лишь дефицит по уровню 25(ОН)D в сыворотке крови и повышение уровня ФКП фиксировалось до 22,4 норм (основная группа 1120 мкг/г, группа сравнения 23,5 норм – 1178 мкг/г).
Таким образом, прослеживалась четкая взаимосвязь между уровнем 25(ОН)D в сыворотке крови и уровнем ФКП, во всех возрастных группах фиксировалось повышение уровня ФКП (при вирусных ОКИ до 2,8 норм, при бактериальных ОКИ до 10,3 норм в возрасте 1 – 3 года и 52 норм в возрасте 3 – 6 лет, при КИНЭ до 7 норм в возрасте 1 – 3 года, до 23 норм в возрасте 3 – 6 лет) при низких уровнях 25(ОН)D в сыворотке крови в первые сутки терапии, когда при нормальном уровне 25(ОН)D в сыворотке крови показатели ФКП были повышены незначительно (только при вирусных ОКИ до 1,3 норм в возрасте 1 – 3 года, до 1,9 норм в возрасте 3 – 6 лет).
При сравнении полученных результатов в группах по возрасту, в возрастной категории 3 – 6 лет у детей фиксировались более высокие уровни ФКП по сравнению с возрастной категорией 1 – 3 года.
При сопоставлении полученных результатов на восьмые сутки терапии (таблица 53, 54), было отмечено, что у детей, получавших дотацию витамина D уровни ФКП значительно снизились, по сравнению с пациентами без дотации витамина D. Так при вирусных ОКИ в основной группе 1 – 6 лет у всех пациентов уровень ФКП не превышал норму. При бактериальных ОКИ в основной группе показатели ФКП фиксировались в пределах 1,8 норм (против 52 норм в 1 сутки) при дефиците 25(ОН)D в сыворотке крови в группе 3 – 6 лет, у остальных пациентов были в пределах нормы. При КИНЭ уровень ФКП превышал норму только в группе больных 3 - 6 лет при дефиците 25(ОН)D в сыворотке крови до 1,8 норм (против 22,4 норм в 1 сутки).
При анализе показателей ФКП у больных в группе сравнения (без дотации витамина D) на 8 сутки терапии отмечается положительная динамика по снижению уровня ФКП, но норма была достигнута лишь в группе детей с вирусными диареями в возрасте 1 - 3 лет, у больных в возрасте 3 - 6 лет уровень ФКП соответствовал 1,2 нормы. При бактериальных ОКИ в группе больных 1 - 3 лет показатели ФКП превышали норму в 4,8 норм (против 8,9 норм в 1 сутки), у детей 3 - 6 лет показатели ФКП составили 5,6 норм ( против 29,3 норм в 1 сутки). При КИНЭ в группе детей 1 - 3 лет уровень ФКП превышал норму до 1,9 норм (против 6,9 норм в 1 сутки), у больных 3 - 6 лет -до 9,9 норм (против 23,6 норм в 1 сутки).