Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современные аспекты эпидемиологии, клиники и профилактики ВИЧ-инфекции (обзор литературы) 12
1.1. Эпидемиология ВИЧ-инфекции на современном этапе 12
1.2. Клинико-диагностические аспекты ВИЧ-инфекции 19
1.2.1. Высокоактивная антиретровирусная терапия (ВААРТ) у больных ВИЧ-инфекцией: современные подходы и оценка эффективности 24
1.3. Математическое моделирование в оценке прогноза развития эпидемии ВИЧ-инфекции (динамические популяционные детерминистские и стохастические модели) 28
Глава 2. Материалы и методы исследования 31
2.1. Объекты и объем исследований 31
2.2. Характеристика обследованных больных 33
2.3. Методы исследования 36
2.3.1. Эпидемиологические методы исследования 36
2.3.2. Клинико-лабораторные и инструментальные методы исследования 36
2.3.3. Статистические методы обработки результатов 42
Глава 3. Эпидемиологическая характеристика ВИЧ инфекции в Южно-Уральском регионе России 43
3.1. Изучение динамики и интенсивности эпидемического процесса ВИЧ-инфекции в Южно-Уральском регионе России 43
3.2. Изучение особенностей эпидемического процесса в г. Челябинске в период генерализации эпидемии ВИЧ-инфекции (2008-2014 гг.) 49
3.2.1 Динамика заболеваемости в различных возрастных и гендерных группах ВИЧ-инфицированных г. Челябинска 49
3.2.2. Характеристика ВИЧ-инфицированых по уровню образования и доходов 53
3.3. Изучение активности основных факторов медицинского и социаль ного характера в распространении ВИЧ-инфекции в г. Челябинске 55
3.3.1. Наркомания как фактор распространения ВИЧ-инфекции 57
3.3.2. Особенности эпидемиологии коморбидной патологии (хронические вирусные гепатиты и ИППП) в Челябинской области 58
3.4. Математическое моделирование прогноза развития эпидемии ВИЧ инфекции 62
Глава 4. Клинико-лабораторная характеристика ВИЧ инфекции в Южно-Уральском регионе 81
4.1. Клинико-лабораторная характеристика у больных ВИЧ-инфекцией в г. Челябинске 81
4.1.1. Характеристика острой (стадия II) ВИЧ-инфекции 85
4.1.2. Характеристика субклинической (III) стадии ВИЧ-инфекции у жителей г. Челябинска 88
4.1.3. Характеристика стадии вторичных заболеваний (стадия IV) ВИЧ-инфекции 89
4.1.4. Характеристика спектра вторичных инфекционных поражений ЦНС 94
4.1.5. Спектр вторичных инфекционных заболеваний, требующих стационарного лечения 104
4.1.6. Изучение динамики и причин летальности ВИЧ-инфицированных жителей г. Челябинска 106
4.1.7. Коморбидность ВИЧ-инфекции с ИППП и вирусными гепатитами 109
4.1.8. Уровень коморбидности с соматической патологией ВИЧ-инфицированных жителей г. Челябинска при первичном выявлении ВИЧ-инфекции 111
Глава 5. Характеристика схем и факторов приверженности ВААРТ у ВИЧ-инфицированных Южно-Уральского региона России 115
5.1. Структура и эффективность антиретровирусной терапии ВИЧ-инфекции в Челябинской области 115
5.2. Психологическая характеристика ВИЧ-инфицированных Челябин ской области как фактор прогноза приверженности к ВААРТ 121
Глава 6. Заключение 140
Выводы 151
Практические рекомендации 154
Список сокращений и условных обозначений 155
Список литературы 156
Приложение № 1 181
Приложение № 2 182
Приложение № 3 184
Приложение № 4 186
- Клинико-диагностические аспекты ВИЧ-инфекции
- Динамика заболеваемости в различных возрастных и гендерных группах ВИЧ-инфицированных г. Челябинска
- Характеристика спектра вторичных инфекционных поражений ЦНС
- Психологическая характеристика ВИЧ-инфицированных Челябин ской области как фактор прогноза приверженности к ВААРТ
Клинико-диагностические аспекты ВИЧ-инфекции
В Российской Федерации утвержден двухэтапный принцип установления лабораторного диагноза ВИЧ-инфекции. Для лабораторной диагностики используют различные методы обнаружения ВИЧ, антигенов и генного материала ВИЧ, а также методы обнаружения антител к ВИЧ. В России в настоящее время стандартной процедурой лабораторной диагностики ВИЧ-инфекции признано обнаружение антител к ВИЧ с последующим подтверждением их специфичности в реакции иммунного блоттинга (иммунного блота, ИБ) [7, 14, 76]. В 2015 г. были проведены исследования системы Bio-Rad Geenius HIV 1/2 комфирматорного анализа, как альтернативного метода вестерн-блоту. Преимуществами системы являются быстрота (30 минут), возможность тестирования как сыворотки, так плазмы и цельной крови. Чувствительность метода 95,3 %, специфичность – 100 %. Авторами отмечается, что наиболее часто неопределенные результаты вестерн-блота дают тест системы ИФА третьего поколения, поэтому их использование должно быть ограничено [159]. При сопоставлении систем Тhe recomLineHIV-1& HIV-2 IgG Line и Bio-Rad Geenius HIV 1/2 новые диагностические методы показали высокие результаты в сравнении со стандартным ИБ [133]. В Южном Китае были проведены исследования тест-системы Elecsys HIV Combi PT, которая также рассматривается как альтернатива вестерн-блоту и позволяет выявлять ВИЧ на стадии острой инфекции, однако авторы рекомендуют использовать данный метод в странах, где нет финансовой возможности производить стандартный иммунный блоттинг ввиду того, что окончательный результат не может быть достоверен без стандартного подтверждения [188].
В России разрешены к применению быстрые (экспресс) тест-системы для обнаружения антигенов ВИЧ. Каждое исследование на антител к ВИЧ (либо поиск антигена) с применением быстрых тестов должно сопровождаться обязательным повторным исследованием венозной крови (с помощью стандартных лабораторных технологий, разрешенных к применению в России). Выдача заключения о наличии или отсутствии ВИЧ-инфекции по результатам быстрого теста в РФ запрещена [76]. Большие перспективы для детекции возбудителя, изучения факторов распространения ВИЧ-инфекции имеют лабораторные методы выявления нуклеиновых кислот (ДНК/РНК) ВИЧ в биологических субстратах организма. Использование методов амплификации нуклеиновых кислот позволяет сократить диагностический период у детей с риском перинатального инфицирования и разрешены для предварительной диагностики острой ВИЧ-инфекции уже через 10-14 дней от момента инфицирования [84].
С момента установления лабораторного диагноза ВИЧ-инфекции до клинической манифестации болезни может пройти продолжительное время, и чаще всего клинические проявления прогрессирования ВИЧ-инфекции обусловлены наличием оппортунистических инфекций. В период начала эпидемии в мире (1980-1995 гг.), по данным зарубежных авторов, наиболее частыми вторичными заболеваниями у мужчин являлись цитомегаловирусная инфекция, церебральный токсоплазмоз и саркома Капоши, а у женщин и потребителей инъекционных наркотиков – бактериальные пневмонии и сепсис [184]. В период концентрации эпидемии (1996-2005 гг.), в структуре оппортунистических инфекций у больных ВИЧ-инфекцией в РФ преобладали поражения, вызванные дрожжеподобными грибами рода Candida, вирусами простого герпеса 1, 2 типов, ЦМВ, а также регистрировалась коинфекция HBV и HCV [56]. По данным зарубежных авторов, частыми клиническими проявлениями ВИЧ-инфекции были орофарингеальный кандидоз и волосатая лейкоплакия языка, однако следует учитывать, что в этот период в мире интенсивно началось применение ВААРТ, и число оппортунистических инфекций резко уменьшилось [136, 144].
На современном этапе туберкулез остается потенциальным риском для людей, живущих с ВИЧ во всем мире [130]. Согласно наблюдениям отечественных и зарубежных ученых, в 80 % случаев туберкулеза у ВИЧ-инфицированных регистрируют генерализованные формы [119, 129]. Согласно данным исследований Леоновой О. Н. и Васильевой И. А., туберкулез, развивающийся у пациентов при выраженной иммуносупрессии, часто носит генерализованный характер с полисистемным поражением и вовлечением в патологический процесс органов лимфатической системы (так называемая триада: внутригрудные, периферические и забрюшинные лимфатические узлы) [67, 96]. Как отмечают зарубежные авторы, туберкулез легких и гисто-плазмоз на фоне значительного иммунодефицита имеют сходные клинико-дифференциальные характеристики [109, 131].
По данным исследования структуры и этиологического спектра поражения центральной нервной системы у больных ВИЧ-инфекцией, доля больных с поражением ЦНСв РФ неуклонно возрастает и составляет не менее 10 % случаев. Ведущим этиологическим агентом поражения ЦНС является T. gondii, вызывающая генерализованный процесс с множественными органными поражениями. Менингоэнцефалит туберкулезной этиологии регистрируется у 16-32 % больных, находящихся на стационарном лечении. Деменция у больных в стадии СПИДа является во многих случаях исходом цитомегало-вирусного энцефалита [88]. Многие авторы убеждены, что в диагностических алгоритмах у ВИЧ-инфицированных пациентов с неврологической симптоматикой и когнитивными дисфункциями должны быть использованы современные методы нейровизуализации (МРТ), включая внутривенное контрастирование [53, 67, 76]. По данным В.А. Цинзерлинга, поражения ЦНС как клинически, так и морфологически выявляются у большинства умерших от ВИЧ-инфекции и имеют важное танатологическое значение, однако возможности их прижизненной верификации в реальной практике ограничены и требуют дальнейшего изучения [104]. Проблема поражения ЦНС при ВИЧ/СПИДе требует разработки детального алгоритма обследования таких больных [4, 7, 88].
Одним из частых оппортунистических поражений является пневмоци-стоз легких. Около 90 % случаев пневмоцистной пневмонии (ПЦП) развивается у больных с ВИЧ-инфекцией с количеством CD4+-лимфоцитов менее 200 кл/мкл, и у 5-20 % больных на ранних стадиях заболевания рентгенологическая картина легких не информативна [4, 131]. Согласно данным многочисленных исследований, прогнозом исхода для ПЦП является комплексная клиническая оценка, включающая наличие четырех или более клинических проявления (кашель, одышка, лихорадка, боль в груди, потеря веса), а также содержание альбумина в сыворотке крови [124, 139].
Среди поражений кожи и слизистых оболочек наиболее часто развивается псевдомембранозный кандидозный стоматит (фарингит). Диагноз обычно ставится на основании клинической визуализации налетов. При необходимости подтверждения диагноза лабораторными методами проводится микроскопическое исследование мазков. Количество CD4+-лимфоцитов, как правило, меньше 100 кл/мкл. В отчете 2010 г. о результатах фиброэзофагогаст-родуоденоскопии у ВИЧ-инфицированных пациентов отмечалось ожидаемое выраженное повышение частоты выявления кандидозного эзофагита, но, вместе с тем, существенное повышение частоты обнаружения H. Pylori и га-строэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) [52, 124, 131].
Существуют противоречивые данные о частоте встречаемости злокачественных новообразований шейки матки у ВИЧ-инфицированных женщин. Так, по данным проспективных наблюдений за 1950 ВИЧ-инфицированными женщинами в течение 10 лет в ходе исследования WIHS был зарегистрирован только один случай развития рака шейки матки [143]. По другим данным, ВИЧ-инфицированные женщины в 9 раз чаще заболевают инвазивными формами карциномы цервикального канала, чем в общей популяции [145]. Однако, при ассоциации ВИЧ и инфицировании папилломавирусами высокого он-когенного риска у 20 % женщин в течение 3 лет после заражения развивается дисплазия цервикального канала. И, хотя, по данным американских ученых, ВИЧ-инфицированных женщин с высокой степенью цервикальной не-оплазии больше, чем ВИЧ-отрицательных, регулярное цитологическое обследование позволяет значительно уменьшить их количество [153]. Наиболее часто встречаются дисплазии цервикального канала, однако предопухолевые изменения могут возникнуть также во влагалище и перианальной области. Развитие заболевания, как правило, коррелирует с тяжелым иммунодефицитом и высокой вирусной нагрузкой. Рак шейки матки является ведущей причиной смерти среди онкопатологических состояний у ВИЧ-позитивных женщин к югу от Сахары [172]. На поздних стадиях ВИЧ-инфекции чаще диагностируются неоплазии, ассоциированные с вирусом папилломы (ВПЧ) 16 типа. Тактика лечения рака шейки матки у ВИЧ-инфицированных женщин не отличается от тактики, применяемой для лечения женщин в общей популяции, однако течение опухолевого процесса при ВИЧ-инфекции отличается высокой частотой рецидивов, что вызывает необходимость углубленного мониторинга данного заболевания [11, 62, 172].
Динамика заболеваемости в различных возрастных и гендерных группах ВИЧ-инфицированных г. Челябинска
Анализ гендерных различий среди впервые выявленных ВИЧ-положительных пациентов в г. Челябинске в динамике лет (2008-2014 гг.) представлен на рисунке 5.
Как следует из материалов рисунка, при сохраняющемся кумулятивном преобладании мужчин, доля женщин ежегодно возрастала до 2011 г. (51,5 %), что в целом свидетельствует о феминизации эпидемического процесса. Вместе с этим, в области регистрируется увеличение числа ВИЧ-инфицированных, взятых на диспансерный учет среди мужского населения с 54,1 % в 2010 г. до 60 % в 2014 г., что не соответствует общероссийской тенденции [29, 30, 47].
Изучение динамики эпидемического процесса по группам населения показало, что основными возрастными категориями ВИЧ-инфицированных в г. Челябинске являются две группы пациентов: 20-29 и 30-39 лет, на долю которых приходится до 82 % всех новых случаев. Суммарный вклад этих возрастных групп в общую структуру ВИЧ-позитивных лиц за изучаемый период составил 81,5 ± 2,2 %. Динамика изменения доли этих возрастных групп в динамике лет представлена на рисунке 6.
Отмечается достоверное увеличение долевого вклада в первичную регистрацию ВИЧ-инфекции в г. Челябинске возрастной группы 30-39 лет с 32 % в 2008 г. до 45 % в 2014 г. (критерий 2 Пирсона 5,2, р 0.05) и достоверное снижение доли ранее превалирующей группы 20-29 лет в 1,6 раза с 52,5 % в 2008 г. до 32 % в 2014 г. (критерий 2 Пирсона 3,7, р 0.05). Эта динамика достоверно подтверждается увеличением среднего возраста ВИЧ-инфицированных с Ме – 26,4 года в 2008 г. до Ме – 33,9 года в 2014 г. (p 0,05).
Полученные данные согласуются с отчетными статистическими формами управления Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека по Челябинской области (2005-2014 гг.), которые наглядно демонстрируют в возрастной группе «молодых взрослых» снижение заболеваемости в 2,1 раза в сравнительном аспекте с 2005 г., когда в возрасте 20-29 лет были зарегистрированы 67,8 % больных, и прирост новых случаев в 2,4 раза в возрастной категории 30 – 39 лет (23, 2 % в 2014 г).
Выявлены достоверные тенденции изменения долевого вклада гендер-ных групп в возрастных когортах ВИЧ-инфицированных. В возрастной ко горте 20-29 лет отмечается уменьшение доли женщин с 58,5 % в 2008 г. до 36,5 % в 2014 г. (критерий 2 Пирсона 5,7, р 0.05). Динамика в возрастной группе 30-39 лет – обратная (увеличение с 23 % в 2008 г. до 40,5 % в 2014 г.), что является статистически достоверным (критерий 2 Пирсона 7,2, р 0.05). Этот феномен требует детального изучения. Вероятно, что гендерные различия, во многом, обусловлены сочетанием различных факторов передачи ВИЧ, в том числе от инфицированных потребителей инъекционных наркотиков мужского пола женщинам, но уже с реализацией гетеросексуального пути передачи.
Характеристика спектра вторичных инфекционных поражений ЦНС
Характеристика спектра вторичных инфекционных поражений ЦНС, выявленных на момент первичной регистрации ВИЧ-инфекции у жителей г. Челябинска в 2014 г. представлена в таблице 31 (n=311).
Среди больных с криптококковым поражением ЦНС отмечается преобладание пациентов мужского пола (p 0,05) (18 %), однако в случае других оппортунистических инфекций с поражением головного мозга гендерная структура одинакова, а частота встречаемости ЦМВ-менингита среди женщин больше, чем среди мужчин (p 0,05).
Согласно таблице 32, в которой рассматриваются клинико-эпидемиологические данные у больных с церебральным токсоплазмозом (остальные группы малочисленны и статистически некорректны для сравнения), преобладают мужчины с более длительным периодом инфицирования (t-критерий Стьюдента 3,1, p 0,05), внутривенным путем заражения (t-критерий Стьюдента 6,6, p 0,05), в клинике заболевания у которых чаще наблюдались лихорадка (t-критерий Стьюдента 5,4, p 0,05), очаговые (t-критерий Стьюдента 1,9, p 0,05) и менингеальные симптомы (t-критерий Стьюдента 2,4, p 0,05), а также более длительный период интоксикации (t-критерий Стьюдента 2,9, p 0,05), чем у женщин.
Общий уровень выявляемости вторичных ВИЧ-ассоциированных поражений ЦНС в изученной когорте (311 человек) составил 16,1% (50 человек), 1 случай сочетанного поражения (токсоплазмоз + генерализованная ЦМВ-инфекция) нами в статистическую обработку не был включен. Нерандомизированный по периоду поступления больных характер выборки не позволяет экстраполировать структуру поражений ЦНС на всю когорту ВИЧ-инфицированных Челябинской области, но позволяет утверждать, что наиболее частой СПИД-ассоциированной патологией ЦНС у жителей Челябинской области в настоящее время является церебральный токсоплазмоз (в 3-5 раз чаше остальных).
Все описанные вторичные СПИД-ассоциированные поражения у больных исследованной группы появились позже 8 лет от момента инфицирования, независимо от пола и возраста. При всех нозологических формах средняя продолжительность ВААРТ не превышала 1 года, что свидетельствует о том, что отсутствие приема препаратов ВААРТ – основной предиктор развития СПИД-ассоциированных поражений ЦНС. Криптококковый менингит, согласно полученным данным, развивается у пациентов с меньшим сроком инфицирования ВИЧ, нежели церебральный токсоплазмоз (критерий Манна-Уитни 6,8, р 0,05) и туберкулзный менингит (критерий Манна-Уитни 7,5, р 0,05).
Церебральный токсоплазмоз достоверно чаще регистрировался у пациентов с уровнем СD4+ менее 200 (45,7 ± 12,4 кл/мкл) на стадии IV В (t-критерий Стьюдента 8,7, p 0,05), что соответствует данным других авторов [53, 56, 88]. Установлено достоверное преобладание лиц мужского пола среди больных с ЦМВИ, туберкулезным и криптококковым поражениями ЦНС (t-критерий Стьюдента 5,7, p 0,05). Основным путем инфицирования для больных с поражениями ЦНС был парентеральный (t-критерий Стьюдента 4,3, p 0,05), кроме ВИЧ-позитивных с криптококкозом ЦНС. Длительность периода инфицирования была достоверно больше у лиц с церебральным токсоплазмозом (t-критерий Стьюдента 6,2, p 0,05). Длительность приема препаратов ВААРТ оказалась несколько большей среди пациентов с ВИЧ-ассоцииированным туберкулезом, однако это различие статистически не значимо (t-критерий Стьюдента 2,7, p 0,05). Субфебрильная лихорадка достоверно преобладала по длительности (t-критерий Стьюдента 8,2, p 0,05) у лиц с туберкулезными менигитами/менингоэнцефалитами (t-критерий Стью-дента 6, p 0,05). Достоверных различий в семиотике менингеального синдрома и очаговых поражений ЦНС у больных с различным этиологическим спектром инфекционных поражений головного мозга не выявлено (t-критерий Стьюдента 1,4, p 0,05).
Лейкоцитоз достоверно чаще регистрировался у больных туберкулезом (t-критерий Стьюдента 3,3, p 0,05). Анемия различного генеза чаще выявлялась у ВИЧ-инфицированных с генерализованной ЦМВИ (t-критерий Стью-дента 7,5, p 0,05). При цитологическом исследовании ликвора регистрировался преимущественно лимфоцитарный плеоцитоз (t-критерий Стьюдента 9,3, p 0,05). Количество белка в ликворе было несколько выше у ВИЧ-инфицированных лиц с туберкулезным и цитомегаловирусным поражениями ЦНС, однако различия недостоверны (t-критерий Стьюдента 3,1, p 0,05).
Обобщенные данные по семиотике неврологических поражений на фоне вторичных инфекционных заболеваний (4В стадия ВИЧ-инфекции) представлены в таблице 33.
Церебральный токсоплазмоз наблюдался у 32 больных (10,3 %). Анализ его клинического течения показал, что в 90,6 % случаев заболевание начиналось постепенно с преобладанием симптомов интоксикации, остро – в 9,4 %. Лихорадка зафиксирована у 56,3 % больных (таблица 39). Менинге-альный симптомокомплекс наблюдался у 3 больных (9,4 %). Из менингеаль-ных знаков определялись положительные симптомы Кернига и Брудзинско-го. Общемозговая симптоматика включала головную боль (37,5 %). В разгаре заболевания преобладали признаки тяжелого поражения головного мозга, характер которых зависел от локализации патологического процесса. У 81.2 % наблюдались гемипарезы и плегии. Наблюдались корковые расстройства в виде афазии (18,8 %) и больших эпилептических или тонико-клонических судорожных припадков (40,6%). Выявлены различной степени расстройства сознания от сопора (6,25 %) до комы (в 9,4 % наблюдений). При анализе ли-квора выявлен нормоцитоз в 100 % случаев, белок составил 0,16 – 0,33 мг/л, электролиты были в пределах нормальных значений (118 – 132 ммоль/л). Методами нейровизуализации (МРТ) выявлено поражение вещества головного мозга в 100 % случаев в виде множественных очагов с локализацией в мозжечке и полушариях головного мозга, в 53, 2 % - атрофия коры головного мозга и признаки гидроцефалии. Верификация диагноза производилась методом ПЦР. Частота обнаружения ДНК T.gondii в ликворе у больных токсоплазмозом составила 24,0 %.
Криптококкоз ЦНС зарегистрирован у 8 больных (2,6 % от общего числа ВИЧ-инфицированных с поражением ЦНС). При криптококковых менингитах и менингоэнцефалитах отмечалось постепенное начало заболевания в 75 % случаев, острое – в 25 %. Лихорадка зафиксирована у 37,5 % больных. Менингеальный симптомокомплекс зарегистрирован у 2 больных (25 %), из менингеальных знаков определялись положительные симптомы Кернига и Брудзинского. Общемозговая симптоматика включала головную боль (75 %), расстройство сознания в виде сопора (25 %). Очаговая симптоматика была представлена глазодвигательными расстройствами, атаксией, парезами и плегиями (25 %), нарушениями функции тазовых органов в 12,5 % случаев. У 25 % регистрировалась первичная полиморфная (везикулезно-папулезная) экзантема. При анализе ликвора выявлен лимфоцитарный плеоцитоз в 37,5 % случаев, белок составил 0,16 – 0,33 г/л, хлориды и сахар были в пределах нормальных значений (118 – 132 ммоль/л и 2,2–3,16 ммоль/л соответственно). Методами нейровизуализации (МРТ) в половине случаев выявлено поражение вещества головного мозга как диффузного, так и очагового характера с локализацией в мозжечке и полушариях головного мозга, в четверти случаев отмечены признаки гидроцефалии и атрофии коры головного мозга.
Цитомегаловирусная инфекция (ЦМВИ) зарегистрирована у 11 человек (3,5 %). Мелкоочаговый энцефалит, являвшийся одним из проявлений генерализованной ЦМВИ, диагностирован у двух больных. Пациенты разнополые, 34 и 29 лет (средний возраст 31,5 ± 3,8 лет), половой и внутривенный пути заражения, в обоих случаях стадия ВИЧ IVB (СПИД). Женщина получала ВААРТ. Начало заболевания в обоих случаях постепенное, с фебриль-ной лихорадкой. У мужчины (СD4 83 кл/мкл) наблюдались менингеальные знаки (симптомы Кернига, Брудзинского, ригидность затылочных мышц), интенсивная головная боль, сопор, эпилептический синдром, пирамидная спастическая гемиплегия, псевдобульбарные и корковые расстройства в виде моторной и сенсорной афазии. У женщины (СD4 116 кл/мкл): неинтенсивная головная боль, рвота, афазия, мозжечковая статическая атаксия, двусторонняя пирамидная недостаточность, диплопия. У мужчины в ликворе наблюдалось значительное повышение белка (5400 мг/л) и лимфоцитарный плеоци-тоз (650 клеток, лимфоцитов 78 %, нейтрофилов 22 %), у женщины – ней-трофильный плеоцитоз (106 клеток, лимфоцитов 10 %, нейтрофилов 90 %), нормальное содержание глюкозы и белка (2,7 ммоль/л и 0,165 мг/л соответственно).
Психологическая характеристика ВИЧ-инфицированных Челябин ской области как фактор прогноза приверженности к ВААРТ
Всего в опросе приняли участие 104 человека из ранее сформированной группы (311 человек), из них большую часть составили женщины (56,7 %). Средний возраст опрошенных составил 30 ± 2,4 лет (мужчины) и 27 ± 3,1 лет (женщины). Распределение по стадиям заболевания выглядит следующим образом: 51,9 % находились в стадии IV А, 39,4 % в III стадии, 5,8 % и 2,9 % в стадии IV Б и IV В соответственно. Из них 46 человек имели парентеральный путь инфицирования (44,2 %), 58 человек (55,8 %) – половой. Работающих пациентов в изучаемой группе было 62 человека (59,6 %), то же количество получало препараты ВААРТ.
Субклинические и клинические формы депрессии, диагностируемые по шкале HADS,выявлены преимущественно у женщин молодого возраста (25 – 29 лет). Доля мужчин с депрессивными эпизодами составила 7,7 % (критерий Манна-Уитни 3, p 0,05) от общего количества тестируемых пациентов, и 17,8 % от числа всех мужчин (таблица 45).
Субклинические формы тревоги по шкале HADS выявлены преимущественно у женщин молодого и среднего возраста, среди мужчин такие пациенты наблюдались в группе 20-29 лет. Доля мужчин и женщин с клинически выраженными депрессивными проявлениями составила 8,9 и 8,5 % соответственно, лиц старше 36 лет среди таких пациентов не было (таблица 46).
Уровень выраженной депрессии по шкале Бека указывает на необходимость психокоррекции и даже медикаментозной терапии этого состояния. Данное состояние выявлено у 8,4 % женщин и 6,7 % мужчин. Случаи тяжелой и выраженной депрессии отмечены в возрастном диапазоне до 35 лет у мужчин, среди женщин с указанными формами депрессии одна была в возрасте до тридцати, и одна старше 36 лет (таблица 47). Различия между мужчинами и женщинами статистически недостоверны (критерий Манна-Уитни 3, p 0,05).
Признаки легкой депрессии, определяемые по шкале самооценки депрессии Цунга, выявлены у 24,5 % мужчин и 32,2 % женщин. В основном, это были пациенты в возрасте до 35 лет, среди женщин выявлялись и в более старшем возрасте. Признаков умеренной и тяжелой депрессии не зарегистрировано (таблица 48).
При анализе уровней тревожности у мужчин и женщин с помощью опросника Спилберга-Ханина, выявлено, что личностная тревожность пациентов на высоком уровне средимужчин составляет 22,1 %, а у женщин 39 % (критерий Манна-Уитни 5, p 0,05), в основном, в возрасте до 29 лет, незави симо от пола. Реактивную тревожность высокого уровня показали 40 % мужчин до 35 лет, а также 42,4 % женщин до 29 лет. Низкий уровень личност-нойтревожности был зафиксирован только у 13,2 % пациентов в возрасте старше 30 лет, и у одной пациентки до 35 лет (таблица 49).
Реактивная низкая тревожность отмечена в 15,5 % случаев среди мужчин и в 5,1 % у женщин (таблица 49, 50).
Оценка уровня нейротизма (эмоциональной стабильности) проводилась с помощью личностного опросника Айзенка. Очень высокий уровень выявлен у представителей обоих гендерных групп (6,7 и 6,8 %), но среди мужчин до 29 лет и среди женщин до 35 лет, высокие показатели нейротизма были преимущественно у женщин до 29 лет (35,6 %).
Низкий уровень демонстрировали 24,4 и 10,2 % мужчин и женщин соответственно в возрасте старше 36 лет (таблица 51).
При сопоставлении данных, полученных при изучении уровня депрессии среди ВИЧ-инфицированных мужчин по шкалам Цунга, Бека и HADS, были получены следующие результаты. Состояние отсутствия депрессии было примерно одинаково определено по всем шкалам, субклинические прояв ления чаще диагностировались при тестировании по шкале Цунга, однако клинические формы депрессий разных степеней тяжести были зафиксированы лишь при использовании данных, полученных при обработке результатов тестируемых по шкалам HADS и Бека (рисунок 21). Корреляция между шкалами Бека и HADS по выявлению депрессии у мужчин является статистически значимой (достоверные корреляционные связи с коэффициентом корреляции Спирмена 0,5, p 0,05). Корреляция между шкалами Бека и Цунга по выявлению депрессии у мужчин является также является статистически значимой (достоверные корреляционные связи с коэффициентом корреляции Спирмена 0,5, p 0,05), как и корреляция между шкалами Цунга и HADS по выявлению депрессии у мужчин (достоверные корреляционные связи с коэффициентом корреляции Спирмена 0,9, p 0,05).
При сопоставлении данных, полученных при изучении уровня депрессии среди ВИЧ-инфицированных женщин по шкалам Цунга, Бека и HADS, получено, что состояние нормы было примерно одинаково определено по всем шкалам, однако, по данным HADS, количество женщин, не имеющих признаков депрессии, было больше. Субклинические проявления чаще диагностировались при тестировании по шкале Цунга, при этом выявление субдепрессии по Беку и HADS было примерно одинаковым. Клинические формы депрессий разных степеней тяжести были зафиксированы при использовании данных, полученных при обработке результатов тестируемых по шкалам HADS и Бека, причем чаще именно по данным шкалы Бека (рисунок 22). Корреляция между шкалами Бека и HADS по выявлению депрессии у женщин является статистически значимой (достоверные корреляционные связи с коэффициентом корреляции Спирмена 0,4, p 0,05). Корреляция между шкалами Бека и Цунга по выявлению депрессии у женщин является также статистически значимой (достоверные корреляционные связи с коэффициентом корреляции Спирмена 0,6, p 0,05). Как и корреляция между шкалами Цунга и HADS (достоверные корреляционные связи с коэффициентом корреляции Спирмена 0,8, p 0,05).
Для дифференциальной диагностики показателей тревоги и депрессии использовалась шкала HADS. Сочетанное наложение одной шкалы с различными значениями позволило нам выявить основные тенденции в развитии клинических форм тревоги и депрессии среди ВИЧ-инфицированных. Так, у мужчин почти одинаковая частота встречаемости признаков приходится на показатели как депрессии, так и тревоги (рисунок 23), а у женщин на показатель тревоги (рисунок 24).