Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 9
1.1 История изучения лихорадки денге 9
1.2 Характеристика вируса денге 12
1.3 Клиническая классификация лихорадки денге 14
1.4 Клинические проявления лихорадки денге 16
1.5 Иммунитет и феномен антитело-зависимого усиления инфекции. Патогенез развития тяжелой лихорадки денге 18
1.6 Лабораторная диагностика лихорадки денге 21
1.7 Дифференциальный диагноз лихорадки денге с другими арбовирусными лихорадками 23
1.8 Принципы лечения лихорадки денге 25
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследований 29
2.1 Общая характеристика больных 29
2.2 Общие подходы к лечению госпитализированных пациентов 31
2.3 Методы обследования больных 33
ГЛАВА 3. Клиническая характеристика лихорадки денге 37
3.1 Эпидемиологические особенности завозных случаев лихорадки денге 37
3.2 Клинические проявления у больных лихорадкой денге 41
3.3 Сочетание лихорадки денге с интеркуррентными острыми инфекционными заболеваниями 50
3.4 Лихорадка денге на фоне сопутствующих хронических заболеваний 53
3.5 Лихорадка денге на фоне беременности 57
3.6 Дифференциальная диагностика лихорадки денге с другими арбовирусными лихорадками 58
3.7 Исходы и прогноз заболевания 62
ГЛАВА 4. Результаты лабораторных исследований 66
4.1 Изменения в гемограмме у больных лихорадкой денге 66
4.2 Динамика биохимических показателей крови в процессе заболевания 74
4.3 Изменения в системе гемостаза 79
4.4 Специфическая диагностика лихорадки денге 80
Заключение 87
Выводы 101
Практические рекомендации 103
Список сокращений 104
- Характеристика вируса денге
- Общие подходы к лечению госпитализированных пациентов
- Сочетание лихорадки денге с интеркуррентными острыми инфекционными заболеваниями
- Динамика биохимических показателей крови в процессе заболевания
Характеристика вируса денге
У больных ЛД вирус обнаруживается в лейкоцитах периферической крови, макрофагах кожи, печени, почечного клубочка, тимуса, селезенки и лимфатических узлах [144, 148, 152]. Антигены вируса денге локализуются на поверхности тромбоцитов [48, 177, 213]. Репродукция вируса денге происходит в незрелых дендритных клетках кожи, мигрирующих в регионарные лимфатические узлы. Присутствие вируса установлено так же в нейронах и эндотелиальных клетках микроглии центральной нервной системы (ЦНС), однако доказательства репродукции вируса в клетках ЦНС отсутствуют [47, 163, 193]. Вирус денге при воздействии на стромальные клетки костного мозга оказывает значительное влияние на гемопоэз, что, в конечном счете, отражается на картине периферической крови: с первых дней болезни заболевания отмечается замедление созревания клеток. Однако точные механизмы, лежащие в основе индуцированной вирусом супрессии гемопоэза в течение острой инфекции, остаются неясными [55, 78]. Высокий уровень виремии связывается с поражением различных органов (печень, головной мозг) и развитием тяжелой формы заболевания [55]. Печень рассматривается в качестве органа-мишени при ЛД. Печеночные проявления являются либо результатом прямой вирусной токсичности, либо дизрегуляции иммунного ответа и иммунологического повреждения в ответ на вирус. Повреждение гепатоцитов может проявляться широким спектром от бессимптомного повышения трансфераз до тяжелых проявлений в виде фульминантного гепатита [214].
Протективное значение при лихорадке денге имеет как клеточный, так и гуморальный иммунитет. Е-протеин вириона определяет формирование специфических протективных антител. Введение антител к Е-протеину вируса денге предотвращает развитие инфекции у мышей [204]. В формировании гуморального иммунитета также участвуют белки М/preM и NS1. Белок NS1, не являясь структурным, индуцирует гуморальный ответ за счет экспрессии на поверхности инфицированной клетки. Антитела к NS1 обладают опсонизирующими свойствами, могут вызвать комплемент-опосредованный лизис инфицированных вирусом денге клеток in vitro и защищают белых мышей от развития инфекции [95, 218]. Показано также, что моноклональные анти-PRM/M антитела могут обеспечить защиту животных от инфекции [149].
Наличие нейтрализующих антител является необходимым условием достижения адекватной защиты против вируса денге. Тем не менее, клеточный иммунный ответ также является важным адаптивным звеном иммунной системы против вируса денге. Вследствие заражения вирусом денге возникает индукция клеточного ответа CD4+ и CD8+ Т-лимфоцитов, (в отношении нескольких вирусных белков), главной мишенью которого становится белок NS3, доминирующий в формировании иммунного ответа [91]. Эффекторные функции Т-лимфоцитов включают продукцию цитокинов и лизис клеток-мишеней [205]. Специфические CD4+ и CD8+ в сочетании с Т-лимфоцитами защищают мышей от вирусной инфекции, однако введение CD8+ Т-клеток является более эффективным, что было показано в опытах с использованием моноклональных анти-CD4 и анти-CD8 антител [40, 99, 100, 253]. Кроме того, было установлено, что перекрестная реактивность В и Т-лимфоцитов может создавать устойчивость к инфицированию гетерологичным вирусом денге [254, 255].
По данным H. Hannemann [128], у вирусов денге 2 и 3 типа в инфицированных клетках in vitro белок NS5 локализуется в ядре, тогда как у вирусов денге 1 и 4 типов – в цитоплазме, однако данное различие существенно не влияет на формирование иммунного ответа.
При инфицировании вирусом денге вырабатывается видоспецифичный иммунный ответ. Иммунитет к одному из четырех генотипов сохраняется пожизненно, не обеспечивая продолжительной защиты от заражения гетерологичными типами, хотя в течение 2-3 месяцев наблюдается группоспецифический протективный иммунитет [9, 69]. Жители эндемичных территорий могут болеть ЛД 1, 2, 3 и даже 4 раза, в зависимости от числа генотипов, циркулирующих в данном регионе. [110]
В патогенезе развития тяжелых форм ЛД первоочередное значение уделяется феномену антитело-зависимого усиления инфекции (antibody-dependent enhancement, АЗУИ). Данная гипотеза, сформулированная в 1960 году S. B. Halstead, получила лабораторное обоснование в 70-х годах XX века [121, 122, 124]. S. B. Halstead установил, что наиболее высокие показатели заболеваемости ГЛД приходятся на две возрастные группы: 1) младенцы в возрасте от 6 до 9 месяцев, инфицированные серотипом, отличным от того, который индуцировал образование материнских IgG-антител на субнейтрализующем уровне. 2) дети более позднего возраста, в основном до 15 лет, перенесшие ранее, как правило, легкую или субклиническую форму ЛД, а затем инфицированные гетерологичным серотипом вируса.
Эти наблюдения привели к выводу, что последующее заражение лиц с гетерологичными антителами может усугубить тяжесть заболевания [123, 124]. Гипотеза, предложенная С. Халстедом, дает объяснение, почему геморрагическая форма болезни обычно встречается у местных жителей в детстве, а лица, впервые прибывшие в эндемичный регион, заболевают классической формой ЛД. Гипотеза АЗУИ подтвердилась, в частности, вспышкой ГЛД во французской Полинезии в 2000 году, вызванной вирусом денге 1 типа и возникшей спустя 4 года после крупной эпидемии КЛД, связанной с вирусом денге 2 типа [136].
Специфические IgG антитела, сохраняющиеся после предшествующей первичной инфекции денге, как и трансплацентарные материнские антитела, после повторного заражения связываются с вирусом денге через Fab-фрагмент и облегчают проникновение в клетки-мишени через Fc-рецептор (CD-16), вследствие чего значительно увеличивается репликация вируса, приводящая к развитию эндотелиальной дисфункции и плазмопотере [85, 109, 123]. Иммунопатологическую теорию в 1973 г. развили P. Russel и W. Brandt, сформулировав концепцию развития иммунопатологических механизмов, в основе которых лежит образование циркулирующих иммунных комплексов «антиген-антитело», приводящее к активации компонентов системы комплемента и образованию метаболических продуктов, повышающих проницаемость стенки сосудов [50]. Острое начало шока, его короткая продолжительность, быстрое выздоровление без остаточных явлений, а также отсутствие дегенеративных изменений в стенках сосудов дало основание предполагать, что проницаемость сосудов является опосредованной иммунологическим медиатором [36, 250].
Помимо усиления напряженности виремии при повторной инфекции денге, показано, что цитотоксические Т-лимфоциты лишь частично распознают вирус нового серотипа, вследствие чего нарушается эффективность элиминации вируса из организма. Высвобождение Т-киллерами избыточного количества цитокинов (цитокиновый шторм) вызывает повреждение тканей, в том числе капилляров, приводя к утечке плазмы [78, 87, 205]. Проблема АЗУИ дополняется тем, что помимо лиц перенесших ЛД, возникновение этого феномена возможно также у больных, имеющих перекрестные антитела к другим флавивирусам [85, 90, 114].
Общие подходы к лечению госпитализированных пациентов
Обследование больных носило комплексный характер и включало анализ данных клинико-эпидемиологического анамнеза, клинический осмотр в динамике, трехчасовую термометрию. Применялись следующие методы обследования больных:
1. Клинический анализ крови (определение концентрации гемоглобина, количества эритроцитов, тромбоцитов, лейкоцитов, скорости оседания эритроцитов и подсчет лейкоцитарной формулы). Клинический анализ крови проводился с использованием анализаторов Beckman Coulter LH 500 и LH 750, Siemens Advia 60, Horiba ABX PentraXL 80. Подсчет лейкоцитарной формулы выполняли при микроскопии мазков крови, окрашенных по Романовскому.
2. Клинический анализ мочи (определение плотности, наличия глюкозы, белка, кетоновых тел, микроскопия осадка мочи).
3. Биохимические тесты включали количественное определение билирубина и его фракций в сыворотке крови, определение активности аспарагинаминотрансферазы (референсные значения 30-40 мкмоль/лмин.), аланинаминотрансферазы (30-40 мкмоль/лмин.), щелочной фосфатазы (до 100 мкмоль/лмин), гамма-глутамилтранснферазы (до 40 мкмоль/лмин.), концентрации мочевины (2,5-8,3 ммоль/л), креатинина (45-110 мкмоль/л), глюкозы (3,3-5,6 ммоль/л). По показаниям проводились другие биохимические анализы (определение уровня белка и белковых фракций, концентрации холестерина, активности креатинфосфокиназы (КФК) и др.). Исследования проводились с использованием автоматических анализаторов Siemens Dimension xpand plus, Beckman Coulter AU 480, Olympus AU480.
4. Уровень С-реактивного белка (СРБ) определялся качественно в разведениях сыворотки от 1:6 до 1:192 методом латекс-агглютинации (тест-система Human Latex).
5. Оценка гемостаза проводилась определением времени свертываемости крови по Бюркеру, времени кровотечения по Дюку, активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ), тромбинового времени (ТВ), протромбинового индекса (ПТИ), количественного определения фибриногена на анализаторе Instrumentation Laboratory ACL 7000.
6. Бактериологические и серологические исследования были выполнены согласно нормативным документам обследования больных с лихорадкой неясной этиологии (СП 3.1.1.2137-06, СанПиН 3.2.3215-14 и т.д.), были направлены на исключение некоторых бактериальных (брюшной тиф, шигеллез, сальмонеллез, иерсиниоз, сифилис) и вирусных (ВИЧ-инфекция, вирусные гепатиты В и С) заболеваний и включали: а. трехкратное бактериологическое исследование крови (гемокультура); б. бактериологическое исследование кала; в. бактериологическое исследование мочи; г. РНГА с сальмонеллезным, дизентерийным, иерсиниозным О3, О9 и псевдотуберкулезным диагностикумами; д. РСК с антигеном Провачека; е. реакция микропреципитации с кардиолипиновым антигеном; ж. определение суммарных антител к ВИЧ методом ИФА; з. определение суммарных антител к вирусу гепатита С, поверхностного антигена вируса гепатита В; и. трехкратное исследование на малярию методом толстой капли. 7. По показаниям применялись инструментальные методы диагностики (рентгенография органов грудной клетки и придаточных пазух носа, УЗИ органов брюшной полости, почек, малого таза, эзофагогастродуоденоскопия, регистрация электрокардиограммы) и консультации специалистов (терапевт, отоларинголог, гинеколог и др.)
Для верификации диагноза ЛД и других арбовирусных лихорадок проводилось обследование сывороток крови больных на присутствие специфических антител к вирусам денге, Японского энцефалита, Желтой лихорадки, Чикунгунья, Западного Нила, Крымской-Конго геморрагической лихорадки, москитных лихорадок. Иммуноферментный анализ (ИФА-IgM, MAC-ELISA) проводили с помощью тест-систем, разработанных в лаборатории биологии и индикации арбовирусных инфекций (руководитель – профессор А.М. Бутенко) в соответствии с описанием J.Meegan, L. Leduc [1, 162]. Кровь забирали из периферической вены в стерильные пробирки BD Vacutainer, помещали в термоконтейнер и направляли в лабораторию биологии и индикации арбовирусов. Для серологической диагностики ЛД использовали поливалентную тест-систему, включающую козий глобулин против М-цепи иммуноглобулина человека, анти-поли-денге пероксидазный конъюгат иммуноглобулина, полученного из асцитных жидкостей мышей, иммунизированных 4-мя типами вирусов денге и смесь антигенов 4-х типов вирусов денге (на основе вирусов денге I типа (штамм Hawaii), денге 2 (штамм Ngc), денге 3 (штамм H-87) и денге 4 (штамм H-24). Дополнительно при постановке серологических реакциий методом MAC-ELISA с целью определения возможности серологической дифференцировки ЛД от других этиологически родственных флавивирусных инфекций были обследованы 117 сывороток 110 больных ЛД и по 24 сыворотки, взятых от больных клещевым энцефалитом (КЭ) и лихорадки Западного Нила (ЛЗН).
В каждом опыте использовали специфические или нормальные (контрольные) антигены, а также контрольные, позитивные на IgM антитела, сыворотки больных. Реакцию считали положительной, если отношение экстинкции опытных и контрольных образцов составляло не менее 3,0 (при оптической плотности не ниже 0,3 для опытных образцов и не выше 0,1 в контроле). Определение специфических IgG антител к вирусам денге, Западного Нила, клещевого энцефалита проводили методом ИФА-IgG в 96-луночных полистироловых планшетах с сорбированными поликлональными мышиными противовирусными антителами IgG. Остальные реагенты вносили в следующей последовательности: блокирующий раствор 1 % бычьего сывороточного альбумина, специфичный вирусный антиген (или нормальный контрольный антиген), обследуемые сыворотки и мышиные антитела против иммуноглобулинов IgG человека, меченные пероксидазой хрена. Реакцию учитывали также как при постановке MAC-ELISA.
Вирусологическим методом интрацеребрального заражения новорожденных белых мышей было обследовано 22 пробы крови, взятые у больных с подозрением на арбовирусные инфекции. Кроме того, 25 образцов крови больных той же категории было обследовано н.с. Л.С. Карань на базе лаборатории научной группы разработки новых методов диагностики природно-очаговых заболеваний отдела молекулярной диагностики и эпидемиологии ЦНИИ эпидемиологии Роспотребнадзора с целью детекции РНК ряда вирусов включая вирус денге. Для проведения ОТ-ПЦР в режиме реального времени кровь забиралась в контейнер с ЭДТА и доставлялась в лабораторию при температуре +4-8с.
Для систематизации, хранения и обработки данных использовалась база данных, разработанная автором на платформе программы MS Access-2007. Статистическую обработку полученных результатов проводили в программах MS Excel-2007, ШМ SPSS Statistics с использованием методов вариационной статистики, включая определение средних арифметических (М) показателей, средней ошибки средних арифметических (m), с последующим определением значимости различий между переменными в группах пациентов с помощью критерия Стьюдента, критерия %2 и точного критерия Фишера. Статистическую обработку результатов серологических исследований проводили по стандартным методикам с расчётом средних геометрических титров (MX) и среднеквадратического отклонения (X) с оценкой достоверности различий двух статистических выборок.
Сочетание лихорадки денге с интеркуррентными острыми инфекционными заболеваниями
У 5 пациентов сопутствующие заболевания диагностированы на основании клинико лабораторных данных (обнаружение вирусных антигенов или положительное бактериологическое исследование). Четырем больным сопутствующий диагноз устанавливался на основании клинической картины заболевания. У 5 человек выявлены острые респираторные заболевания: аденовирусная инфекция (1), РС-вирусная инфекция (1), ОРВИ неустановленной этиологии (3). У всех больных ЛД с сопутствующей ОРВИ отмечались проявления катарального синдрома: боль в горле (в трех случаях), кашель (4), конъюнктивит (1), осиплость голоса (1). Кроме того, мы наблюдали по одному случаю сочетания лихорадки денге с такими заболеваниями как шигеллез Флекснера, опоясывающий герпес, острый цистит и острый пиелонефрит. У одного больного из этой группы появление кашля и насморка возникло за 3 дня до повышения температуры тела. В восьми случаях картина сочетанного с лихорадкой денге инфекционного заболевания развивалась на 1-4 сутки лихорадочного состояния. В группе больных геморрагической лихорадкой денге интеркуррентные острые инфекционные заболевания были выявлены у 2 (9,5%) пациентов, в группе больных классической лихорадкой денге у 7 (6,1%), (p 0,05). Различия в длительности лихорадочного периода у больных микст-инфекциями с ЛД по сравнению с больными моноинфекцией ЛД оказались статистически не значимыми (соответственно 6,33±0,27 и 6,04±0,13 дней).
В качестве примера микст-инфекции приводим описание случая лихорадки денге, сочетанного с дизентерией Флекснера:
Мужчина, 36 лет, гражданин Индии, предприниматель. Проживает в Москве в течение последних 10 лет. До восьми раз в год выезжает в Индию. Находился в Нью-Дели и Джайпуре с 29.08.2010 по 2.09.2010 г. В анамнезе – употребление сырой воды. Укусы насекомых не отмечал. После возвращения в Москву заболел остро 7.09.2010 года, когда почувствовал сильный озноб, головную боль и повышение температуры до 38,50с. В течение 4 дней сохранялась фебрильная лихорадка, с 8.09 появилась повторная рвота, после приема пищи, сохранявшаяся в течение 5 дней. Все дни отмечалась сильная головная боль. В первые дни за медицинской помощью не обращался, самостоятельно принимал антипиретики. 10.09.2010 на фоне субъективного улучшения самочувствия появились боли в эпигастральной области. Вечером этого же дня отмечался разжиженный кашицеобразный стул и появление темной мочи. 12.09.2010 в связи с сохраняющейся лихорадкой и головной болью обратился в поликлинику, осмотрен терапевтом и госпитализирован в ИКБ №1 с направительным диагнозом «Вирусный гепатит А». При поступлении в стационар предъявлял жалобы на головную боль без определенной локализации, беспокойный сон ночью, снижение аппетита, сухость во рту, схваткообразные боли в нижних отделах живота. Объективно состояние средней тяжести за счет сохраняющейся лихорадки до 38-390С и симптомов интоксикации (головная боль, слабость, головокружение, ознобы). Кожный покров смуглый. Субиктеричность склер, умеренный склерит. Язык сухой, обложен серым налётом. Слизистая ротоглотки гиперемирована. В легких везикулярное дыхание, единичные сухие хрипы слева. Тоны сердца громкие, ритмичные. Артериальное давление 110/70 мм.рт.ст., пульс 80 ударов в минуту. Язык сухой, густо обложен серым налетом. Живот мягкий во всех отделах, болезненный в подвздошных областях, больше слева, пальпируется утолщенная подвздошная кишка, спазмированная сигмовидная кишка. Печень на 2 см выступает из-под реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Стул кашицеобразный, небольшими порциями до 3 раз в сутки, с примесью слизи. Диурез не нарушен, дизурии нет. В неврологическом статусе менингеальной и очаговой симптоматики не выявлялось.
В анализе крови гемоглобин 182 г/л, эритроциты 6,381012/л, лейкоциты 4,2109/л, нейтрофилы 42% (2% палочкоядерные), эозинофилы 2%, лимфоциты 41%, моноциты 13%, плазмоциты 2%, тромбоциты 61109/л, СОЭ 4 мм/ч. В общем анализе мочи протеинурия 4 г/литр, в осадке мочи измененные эритроциты до 6 в поле зрения. Биохимические показатели: АЛТ 138 мкмоль/лмин., АСТ 169 мкмоль/лмин., билирубин 18 мкмоль/л (прямой – 9), мочевина 3,1 ммоль/л, креатинин 68 мкмоль/л. СРБ – отрицательный.
Наличие лихорадки, интоксикации, диареи, болей в нижних отделах живота, вовлечение в процесс толстой кишки позволили с момента поступления предположить наличие острой бактериальной кишечной инфекции, которую, учитывая анамнез, необходимо было дифференцировать между тифо-паратифозным заболеванием, сальмонеллезом и дизентерией (шигеллезом). В пользу шигеллезной инфекции свидетельствовал выраженный колитический синдром. Наличие эозинофилов в периферической крови ставило под сомнение диагноз брюшного тифа. Вместе с тем, выявленные склерит, гепатомегалия, а также изменения в гемограмме, в первую очередь выраженная тромбоцитопения (не сопровождавшаяся геморрагическим синдромом), появление плазматических клеток, повышение уровня трансаминаз, свидетельствовали о течении микст-инфекции и позволяли предположить наличие арбовирусного заболевания.
Проводились бактериологические исследования крови, мочи, фекалий, серологическое исследование на тифо-паратифозные заболевания, иерсиниоз, паразитологические исследования крови на малярию, а также фекалий на наличие простейших и яиц гельминтов. В копрокультуре – рост Shigella flexneri 2b. В сыворотке, взятой при поступлении в стационар (5 день болезни), IgM к вирусу денге обнаружены не были, но при этом отмечалась сомнительная проба на IgM к вирусу Западного Нила, что потребовало исследования в парных сыворотках. При повторном исследовании на 15 день болезни обнаружены IgM к вирусу денге в титре 1/12800, IgM к вирусу Западного Нила 1/100, что в конечном итоге позволило диагностировать микст-инфекцию (лихорадка денге, дизентерия Флекснера). Появление диспепсических симптомов на 3-4 сутки от начала заболевания позволило с наибольшей вероятностью предположить суперинфекцию шигеллеза на фоне лихорадки денге.
Таким образом, сочетание лихорадки денге с другими острыми инфекционными заболеваниями, сопровождающимися катаральным синдромом, диареей и дизурией приводит к изменению клинической картины, что вызывает трудности в постановке основного диагноза ЛД. Присоединение сопутствующего инфекционного заболевания не увеличивает риск развития геморрагической лихорадки денге, однако ухудшает состояние пациента вследствие дополнительного поражения соответствующих органов и требует коррекции терапии.
Динамика биохимических показателей крови в процессе заболевания
Было установлено, что уже на 3 сутки заболевания лихорадкой денге между результатами анализов крови больных КЛД и ГЛД отмечается различие коэффициента Де Ритиса, характеризующаяся показателями 1,29±0,38 и 2,06±0,73 соответственно, (p 0,05). В дальнейшем наблюдалось его снижение, но на 9-10 сутки заболевания отмечался второй перекрест, и к исходу заболевания в обеих группах данный показатель становился менее одного.
Повышение активности ГГТ ( 40 мкмоль/мин.л) по сравнению с АЛТ и АСТ возникало позднее, начиная с 6 дня болезни. Средний уровень ГГТ на первой неделе заболевания составил 43,4±11,1 мкмоль/мин.л, на второй – 136,29±29,3 мкмоль/мин.л (p 0,05). Повышение ГГТ отмечалось у 19 (16,8%) больных КЛД и у 4-х больных (19,0%) ГЛД. Достоверных различий в изменениях ГГТ в этих группах не выявлено (81,44±17,8 и 120,29±48,9 мкмоль/мин.л соответственно, p 0,05). Изменения щелочной фосфатазы по сравнению с прочими маркерами поражения печени были наименее выраженными и отмечены у 3 (2,6%) больных КЛД и одного (4,7%) больного ГЛД на второй неделе заболевания. Статистически значимых различий в отклонениях не выявлено (p 0,05).
Уровень мочевины с 1 по 5 день заболевания у всех обследованных больных оставался в пределах референсных значений (2,5-9 ммоль/л). Снижение уровня мочевины ниже 2,5 ммоль/л было отмечено у 6 (5,3%) больных КЛД и 5 (23,8%) ГЛД (p 0,01): при КЛД начиная с 6-х суток, при ГЛД – не ранее 8-го дня болезни. Повышение уровня мочевины (11 ммоль/л) наблюдалось у 1 больного КЛД. Достоверных различий в количественных показателях уровня мочевины при классической и геморрагической лихорадке денге не выявлено (таблица 21)
Отличие р 0,05 р 0,05 р 0,05 p 0,05 Повышение показателей креатинина выше 110 мкмоль/л наблюдалось с 4 по 9 день у 14 (12,3%) больных КЛД и одного (4,7%) больного ГЛД, снижение концентрации менее 55 мкмоль/л – в шести случаях (5,3%) КЛД и 4-х (19,0%) ГЛД (p 0,05). При этом на второй неделе заболевания различия в показателях креатинина были достоверными.
Повышение СРБ до 48-96 мг/л наблюдалось у 4 (2,9%) обследованных больных (2 – с КЛД, 2 – с ГЛД). У одного из них при этом была диагностирована инфекция мочевыводящих путей (рост E.coli в моче), у второго наблюдалась нарастающая печеночно-почечная недостаточность, в третьем случае заболевание протекало на фоне карциноидного синдрома. Лишь у одного больного не было выявлено вероятных возможных причин повышения СРБ. Повышение уровня билирубина наблюдалось в одном случае на фоне развития острой печеночной недостаточности. Повышение креатинфосфокиназы ( 190 мкмоль/л) отмечено у 13 (11,4%) больных КЛД и трех (14,2%) больных ГЛД. Достоверных различий в этих показателях не обнаружено, (p 0,05).
Ввиду высокого риска развития геморрагического синдрома у больных лихорадкой денге особый интерес представляют возможные изменения показателей гемостаза. Результаты исследования коагулограммы были получены при обследовании 17 больных геморрагической и 45 больных классической лихорадкой денге на 5-7 день болезни.
Удлинение АЧТВ (референсные значения 26-36 секунд) было отмечено у 13 (76,4%) больных ГЛД и 12 (26,6%) больных КЛД. Укорочения АЧТВ при ГЛД не было, при КЛД выявлено у 6 (13,3%) больных, (p 0,05). Показатели АЧТВ были достоверно выше при ГЛД по сравнению с КЛД (таблица 22).
Удлинение тромбинового времени было отмечено у 14 (82,5%) больных ГЛД и 30 больных (66,6%) КЛД (p 0,05). Снижение уровня фибриногена ( 2 г/л) наблюдалось у 7 (47%) пациентов ГЛД и 6 (22,2%) пациентов КЛД. Не выявлено достоверных различий в показателях протромбинового индекса. Не выявлено также убедительных различий в показателях времени свертываемости крови и времени кровотечения. Клинически значимые изменения в коагулограмме, свидетельствующие о развитии гипокоагуляционной фазы ДВС-синдрома, были отмечены у больных с тяжелой лихорадкой денге, госпитализированных в реанимационное отделение. Пациентам проводилась соответствующая терапия с трансфузией свежезамороженной плазмы и введением гепарина.
Обнаружение специфических IgM служило лабораторным подтверждением клинического диагноза. При обследовании 140 сывороток крови, взятых у 135 больных (у 5 больных сыворотка бралась повторно), специфические IgM антитела на 3-4 день от начала заболевания выявлялись в 2 из 4 (50%) обследованных проб, на 5 сутки в 7 из 9 (77,8%), на 6-7 дни в 96,5% случаев, после 8 дня болезни – в 100% случаев (рисунок 25). 40 35 30 25 20 15 10 5 О 3-4 день
Дополнительно при постановке серологических реакций методом MAC-ELISA с целью определения возможности серологической дифференцировки лихорадки денге от других этиологически родственных флавивирусных инфекций были обследованы 117 сывороток 110 больных лихорадкой денге и по 24 сыворотки, взятых от больных клещевым энцефалитом и лихорадкой Западного Нила.
При исследовании этих сывороток в гомологичных тест-системах специфические антитела выявлялись в 100% случаев. В тест-системе «ИФА-IgM-денге» слабоположительной оказалась только одна сыворотка от больного ЛЗН (4,2%). В тест-системе «ИФА-IgM-КЭ» среди гетерологичных сывороток крови положительными оказалось 2 образца от больных ЛЗН (8,3%) и слабоположительными 2 сыворотки больных ЛД (1,7 %). Результаты тестирования сывороток в тест-системе «ИФА-IgM-ЗН» оказались следующими: 4 слабоположительных пробы больных ЛД (3,4%) и 2 слабоположительные пробы больных КЭ (8,3%) (таблица 23). Эти данные свидетельствуют о возможности использования метода ИФА-IgM для дифференциальной диагностики флавивирусных заболеваний c использованием качественной и количественной оценки результатов.