Содержание к диссертации
Введение
Глава 1 Хронический вирусный гепатит В в период элиминации вирусных гепатитов: первичная и вторичная профилактика (oбзop литературы) 14
1.1 Противовирусная терапия хронического вирусного гепатита В как профилактика развития цирроза печени и гепатокарциномы и распространения инфекции 17
1.2 Программы вакцинации и иммунобиологические средства 23
Глава 2 Материалы и методы 33
2.1 Общая характеристика пациентов 33
2.2 Клинико-лабораторное обследование 36
2.3 Инструментальное обследование 38
2.4 Использованные лекарственные препараты 39
2.5 Статистическая обработка данных 40
Глaвa 3 Клиникo-лaбoрaтopнaя и инструментальная характеристика пациентов с хроническим вирусным гепатитом В 42
3.1 Анализ частоты выявления маркеров ВГВ у пациентов дневного стационара 42
3.2 Анализ гендерно-возрастных характеристик пациентов с ХВГВ 43
3.3 Анализ клинико-лабораторных данных пациентов с ХВГВ 45
3.4 Анализ результатов инструментального обследования пациентов с ХВГВ 49
Глава 4 Долгосрочная этиотропная терапия хронического вирусного гепатита В 53
4.1 Общая характеристика пациентов на старте ПВТ 53
4.2 Анализ лабораторно-инструментальных показателей пациентов во время долгосрочной ПВТ 57
4.3 Анализ лабораторно-инструментальных показателей пациентов, завершивших ПВТ 66
Глава 5 Эффективная профилактика гепатита В вациной, содержащей три рекомбинантных белка оболочки вируса гепатита В – малый антиген S, средний Pre-S2 и большой Pre-S 71
5.1 Общая характеристика добровольцев перед началом применения вакцин 71
5.2 Анализ показателей сероконверсии 72
5.3 Анализ показателей серопротекции 75
5.4 Анализ концентраций антител после применения вакцин 76
5.5 Анализ данных по безопасности вакцин 80
Заключение 84
Выводы 101
Практические рекомендации 103
Перспективы дальнейшей разработки темы 104
Список литературы 105
- Противовирусная терапия хронического вирусного гепатита В как профилактика развития цирроза печени и гепатокарциномы и распространения инфекции
- Анализ клинико-лабораторных данных пациентов с ХВГВ
- Анализ лабораторно-инструментальных показателей пациентов, завершивших ПВТ
- Анализ данных по безопасности вакцин
Противовирусная терапия хронического вирусного гепатита В как профилактика развития цирроза печени и гепатокарциномы и распространения инфекции
Благодаря прогрессу в разработке и внедрении в клиническую практику терапевтических препаратов для ХВГВ, который произошел в последнее десятилетие, появилась возможность эффективного контроля естественного течения хронической ВГВ-инфекции путем подавления репликации вируса, что приводит к снижению заболеваемости и смертности, связанной с ВГВ.
В настоящее время все инфицированные ВГВ являются кандидатами для проведения противовирусной терапии, вопрос только в том, когда должно быть начато противовирусное лечение, чтобы оно было эффективным с медицинской и экономической точек зрения [24, 85, 117, 147, 157].
Первый опыт этиотропной терапии ХВГВ с использованием препаратов интерферона-альфа был получен еще 80-х годах прошлого века. Начиная с 2003г. на смену «коротким» интерферонам пришли пролонгированные препараты, более удобные в использовании, эффективность которых была значительно выше. Противовирусная и антифибротическая эффективность, особенно пролонгированных форм интерферонов, доказана в клинических исследованиях различного уровня и хорошо известна врачам практического здравоохранения [11]. Однако эффективность интерферонсодержащих схем, как показано результатами международных клинических исследований, относительно низкая. Вирусологический ответ при использовании в терапии HBeAg-негативного ХВГВ препаратов пролонгированного интерферона составляет 25% – 40%, а у HBeAg-позитивных – 30%. [69, 97, 121, 139]. Кроме того, использование интерферонов ограничено молекулярно-генетическим разнообразием ВГВ. В большинстве случаев в РФ и СЗФО ХВГВ вызван ВГВ генотипа D, тогда как доказана эффективность интерферонотерапии у пациентов, инфицированных ВГВ генотипа А [18, 58].
Кроме того, возможность их использования ограничена противопоказаниями к назначению препаратов перед стартом терапии и развитием нежелательных явлений на фоне терапии. Известно, что терапия интерферонами приводит к развитию гематологических осложнений, что требует, как снижения дозы, так и сокращения ее продолжительности.
Последнее десятилетие ознаменовалось новой терапевтической стратегией, а именно – отказом от использования препаратов интерферона-альфа. К настоящему моменту в РФ для терапии ХВГВ зарегистрированы четыре препарата, три из которых относятся к аналогам нуклеозидов (ламивудин, телбивудин и энтекавир) и один – к аналогам нуклеотидов (тенофовир). Препаратами первого ряда признаны энтекавир и тенофовир, которые характеризуются наиболее выраженным противовирусным действием и минимальным риском развития резистентных к лечению штаммов ВГВ [21, 51, 153].
Высокая эффективность энтекавира и тенофовира доказана в широкомасштабных международных клинических исследованиях, это позволило рекомендовать их включение в рекомендации Европейской, Американской и Азиатско-Тихоокеанской ассоциаций по изучению печени (EASL, AASLD, APASL) в качестве препаратов «первой линии» [84, 85, 147, 157].
Данные, полученные в многоцентровых международных рандомизированных исследованиях, безусловно, дают информацию об эффективности и безопасности препаратов, однако имеют ограничения, обусловленные строгим отбором пациентов. В этой связи большое значение имеет анализ результатов использования препаратов в «реальной» (повседневной) клинической практике. К настоящему времени за 10-летний период после регистрации препаратов последнего поколения, входящих в группу НА, накоплен большой опыт их использования в реальной клинической практике в различных странах мира, включая Россию [1, 2, 16, 19, 23, 29, 33, 34, 38].
В трех клиниках, профилированных по ведению пациентов с ХВГВ в период с 2005 г. по 2012 г. в терапию были включены 557 пациентов, из которых 443 – получали энтекавир и 114 – тенофовир. Через 24 недели терапии (первичный вирусологический ответ) число пациентов, у которых получен вирусологический ответ было сопоставимым (87,7% и 87,0%, соответственно).
Неудачи в терапии были связаны с несоблюдением пациентами рекомендаций врача по приему препаратов [91]. В публикациях авторов из других стран представлены данные, подтверждающие высокую эффективность терапии с использованием HA [73, 91, 94, 96, 137].
В результате трехлетней и пятилетней терапии у HBeAg-позитивных пациентов с использованием тенофовира клиренс HBsAg произошел в 8% и 10% случаев соответственно. За указанные периоды сероконверсия произошла в 6 – 7% и 10% случаев. Ни у одного из HBeAg-негативных пациентов не наблюдался клиренс HBsAg за три года терапии и только у одного – по окончании пяти лет [94].
Клинический опыт российских специалистов подтвердил результаты, полученные в зарубежных клинических исследованиях, и показал противовирусную эффективность препарата энтекавир в 95 % случаев при терапии HBeAg-негативного ХВГВ к 12 неделе терапии, который сохранялся далее в течение 52 – 104 недель [59, 60]. Другими авторами продемонстрировано, что препарат энтекавир сохраняет свою эффективность на протяжении всего периода терапии и позволяет поддерживать неопределяемый уровень вируса у 95 % пациентов в течение 5-летней терапии [26].
Установлено, что на фоне долгосрочной терапии HA происходит нормализация цитолитической активности, обратное развитие фиброза печени и снижение риска развития гепатоцеллюлярной карциномы (ГЦК) [15, 73, 96, 123, 138, 151, 177]. В одном из исследований подтверждение регресса фиброза было подтверждено при морфологическом исследовании биоптатов печени 348 пациентов, включенных в клиническое исследование. Пункционную биопсию печени проводили дважды: перед стартом терапии и через 240 недель. В 87% случаев диагностировано гистологическое улучшение, причем в 51% – документирован регресс фиброза (p 0,0001). Среди 96 (28%) пациентов с циррозом печени (Ishak score 5 или 6), выявленном на старте терапии, у 71 (74%) цирроза выявлено не было в конце исследования, в то время как у трех из 252 пациентов без цирроза печени было выявлено прогрессирование заболевания до цирроза через 5 лет (p 0,0001) [123].
Важнейшим преимуществом НА в сравнении с интерферонами является возможность их использования у пациента с выраженным фиброзом печени, включая декомпенсированные циррозы и реинфекцию после трансплантации печени [24, 84, 85, 157, 170].
НА могут блокировать репликацию вируса и образование новой ковалентно-замкнутой кольцевой ДНК (cccDNA), однако они не оказывают влияние на уже существующую cccDNA, что и является ключом к дальнейшей персистенции и реактивации вируса после прекращения терапии [106, 161, 178, 183]. В данном случае терапия относится к профилактическим мероприятиям, позволяющим замедлить прогрессирование патологического процесса в печени, и, следовательно, предотвратить развитие цирроза печени, декомпенсации и последующей малигнизации с образованием гепатокарциномы [5, 151]. Современная ПВТ направлена на постоянное подавление репликации вируса, а не на его элиминацию [42, 141, 160, 164], что сформулировано и в самой цели терапии.
К одному из недостатков терапии с использованием НА относится неопределенность оптимальной длительности курса терапии у НВеАg-негативных пациентов. Общепринятым мнением является необходимость проведения долговременной терапии, преимущественно пожизненной [24, 84, 85, 157, 170].
К ее недостаткам также можно отнести высокую стоимость, развитие нежелательных явлений, риск развития мутаций ВГВ, приводящие к лекарственной резистентности и/или отказ пациентов от длительной терапии [100, 182]. Поэтому в литературе последних лет широко обсуждается вопрос о возможности прекращения терапии и определении времени, когда это можно сделать [64, 107, 136].
Известно несколько подходов к определению возможного момента «стоп-терапии», у каждого из которых есть свои достоинства и недостатки [107]. При лечении HBeAg-положительных больных ХВГВ общепринятой надежной «конечной точкой» терапии принято считать сероконверсию HBeAg – HBeAb с последующей консолидирующей терапией в течение последующих шести месяцев [85, 117, 157, 170].
Анализ клинико-лабораторных данных пациентов с ХВГВ
Клиническая картина ХВГВ характеризовалась стертой субъективной и объективной симптоматикой.
Только 44,1% (95% ДИ: 34,3% – 54,3%) пациентов предъявляли какие-либо жалобы, у остальных самочувствие было удовлетворительным.
В структуре жалоб доминировали проявления астеновегетативного (97,8%; 95% ДИ: 88,2% – 99,9%) и диспептического синдромов (86,7%; 95% ДИ: 73,2% – 94,9%).
Жалобы на желтушное окрашивание кожных покровов и/или видимых слизистых оболочек предъявляли 17,8% (95% ДИ: 8,0% – 32,1%) пациентов. При дополнительном расспросе данных пациентов установлено, что желтуха появлялась эпизодически и была минимально выраженной.
В единичных случаях (у трех и двух пациентов соответственно) выявлены жалобы на геморрагические проявления в виде периодических носовых кровотечений и точечных кровоизлияний в кожу, а также на проявления отечного синдрома – эпизодическая пастозность голеней и стоп.
Спектр и частота встречаемости отдельных жалоб представлены в таблице 3. При объективном осмотре чаще всего выявлялось увеличение размеров печени (минимум – 1,0 см, максимум – 4,5 см) – у 55,9% (95% ДИ: 45,7% – 65,7%). Телеангиоэктазии выявлены у 2 пациентов (1,9%; 95% ДИ: 0,2% – 6,9%).
Желтухи, проявлений геморрагического и отечно-асцитического синдромов не было выявлено ни у одного пациента.
Изменения в биохимическом анализе крови выявлены у 24,5% (95% ДИ: 16,5% – 34,0%) пациентов.
Медианы значений всех показателей биохимического анализа крови, представленных в таблице 4, находились в пределах нормальных значений.
Детальный анализ биохимических показателей выявил, что превышение нормального уровня общего билирубина отмечено в 14,6% (95% ДИ: 5,6% – 21,2%) случаев, значения показателя находились в диапазоне от 21,0 до 39,8 ммоль/л.
Активность АлАТ превышала нормальные значения у 10,7% (95% ДИ: 5,5% – 18,5%) пациентов, среднее значение – 69,3 ± 30,3 МЕ/л. Отклонения в активности АсАТ выявлены в 11,9% (95% ДИ: 3,9% – 25,6%) случаев, среднее значение – 88,3 ± 57,8 МЕ/л.
В единичных случаях отмечены незначительные повышения активности ГГТП (максимум – 156,0 МЕ/л), снижение ПТИ (минимум – 72,0%).
Активность ЩФ у всех пациентов находилась в пределах нормальных значений.
Выявлены прямые корреляционные связи средней силы между активностями АлАТ и АсАТ (r = 0,532 р = 0,0001), АлАТ и ГГТП (r = 0,609 р = 0,0001).
Показатели функционального состояния почек – мочевина и креатинин – у всех пациентов были в пределах нормальных значений. Средний уровень мочевины составил 4,9 ±1,4 ммоль/л, креатинина – 65,2 ± 14,8 мкмоль/л.
Всем пациентам проводили определение наличия ДНК ВГВ в плазме крови. Положительный результат был получен у 88,3% (95% ДИ: 79,2% – 93,0%).
Распределение пациентов в зависимости от уровня ВН представлено на рисунке 2.
В 28,8% (95% ДИ: 18,8% – 40,6%) уровень ВН находился в пределах 2,2 х 103 – 4,6 х 107 МЕ/мл, при Ме 8,95 х 103 МЕ/мл (5,07 х 103 / 7,17 х104 МЕ/мл).
Уровень ВН не различался у мужчин и женщин (р 0,05), взаимосвязь между уровнем ВН и возрастом пациентов (r = 0,110 р = 0,445), как в общей группе пациентов, так и в группе пациентов с уровнем ВН более 2000 МЕ/мл, отсутствовала.
Выявлена корреляция между уровнем ВН и активностью АлАТ (r = 0,377 р = 0,008), АсАТ (r = 0,472 р = 0,036) – связь прямая, средней силы, статистически достоверная.
Влияния уровня ВН на уровни общего билирубина и общего белка, активности ЩФ и ГГТП не выявлено (р 0,05).
Анализ лабораторно-инструментальных показателей пациентов, завершивших ПВТ
Для оценки отдаленных результатов ПВТ были проанализированы результаты лабораторно-инструментального обследования 29 пациентов, завершивших лечение.
На момент окончания терапии у всех пациентов был неопределяемый уровень ВН при наличии HBsAg.
Средняя длительность ПВТ до ее прекращения составила 190,1 ± 77,7 недель.
Длительность наблюдения после завершения лечения, число пациентов и их распределение по полу представлено на рисунке 12.
Средняя длительность наблюдения составила 22,9 ± 10,3 месяца.
Из всех наблюдаемых пациентов только у четырех ВН оставалась на неопределяемом уровне, но сроки их наблюдения были относительно короткими – от 6 месяцев до 2 лет. При этом следует отметить, что частота развития рецидива через 6 месяцев наблюдения составила уже 89,7%.
После развития рецидива заболевания уровень ВН варьировал от 410 МЕ/мл до 2,87 х 107 МЕ/мл, однако медианы ВН в различные сроки наблюдения были не более 2,5 х 103 МЕ/мл (рисунок 13.)
За весь период наблюдения у семи пациентов уровень ВН был менее 2,0 х 103 МЕ/мл (среднее значение – 955,4 ± 500,1 МЕ/мл), что не соответствовало критериям назначения ПВТ.
Развитие рецидива заболевания сопровождалось незначительными изменениями в биохимическом анализе крови. Шестилетний динамический мониторинг показателей биохимического анализа крови не выявил выраженных отклонений от референсных значений (таблица 9). Среднее значение уровня общего билирубина через один год после отмены
ПВТ превышало норму, однако при последующем наблюдении данный показатель не превышал 20,5 мкмоль/л. Минимальное значение общего билирубина было достигнуто на четвертом году наблюдения (13,9±5,1 мкмоль/л).
Цитолитическая активность (активность АлАТ и АсАТ), а также маркеры холестаза (активность ЩФ и ГГТП) весь период наблюдения находились в пределах нормальных значений. Вместе с тем обращает на себя внимание статистически достоверное повышение активности АлАТ и ЩФ через шесть лет после отмены ПВТ, что может свидетельствовать об активации некро-воспалительного процесса в печени.
Установлено, что у большинства обследованных пациентов (91,7%; 95% ДИ: 73,0% – 98,9%) фибротические изменения в ткани печени отсутствовали или были минимальными. Только в двух случаях был диагностирован фиброз второй степени, что соответствует критериям назначения ПВТ.
Пациентов с выраженным фиброзом или циррозом печени (F3 – 4) выявлено не было.
На основании полученных результатов был разработан возможный алгоритм тактики ведения пациентов, завершивших ПВТ, представленный на рисунке 14.
Анализ данных по безопасности вакцин
Для оценки безопасности изучались развитие, выраженность и связь с вакцинацией всех нежелательных явлений (НЯ) в том числе и серьезных (СНЯ) в течение всего исследования в виде частоты и выраженности общих симптомов и реакций в месте введения, о которых сообщалось в течение 5-дневного периода наблюдения после каждого применения вакцины.
На всем протяжении исследования сыпи, общего недомогания, боли в суставах и боли в мышцах не было выявлено в обеих исследуемых группах.
Всего у 9 добровольцев было зарегистрировано 16 НЯ, не относящихся к местным реакциям, не выявлено ни одного серьезного нежелательного явления (СНЯ), данные о НЯ представлены в таблице 19.
В группе II у 7 лиц наблюдалось 13 НЯ, а в группе I у 2 добровольцев наблюдалось 3 НЯ. Степень выраженности всех НЯ была незначительная и классифицировалась как «слабая» и «умеренная», так в 13 НЯ (81,25 %) выраженность была «слабая», а в 3 НЯ (18,75 %) – «умеренная».
Связь с применением вакцины оценивалась как «возможная» в 11 НЯ (68 %) у 5 добровольцев, как «не связанная» в 5 НЯ (32 %) у 4 лиц, при этом «возможная» связь наблюдалась в 8 НЯ (73%) у 3 добровольцев, в группе II и в 3 НЯ (27%) у 2 участников исследования в группе I.
Доля добровольцев с нежелательными явлениями представлены на рисунке 16, и эти данные сравнивались с использованием критерия -квадрат. Рассчитанное значение данного критерия для доли добровольцев с НЯ на этапе завершения исследования составило 2,0457 (p 0,05).
Был проведен расчёт 95% ДИ долей лиц с НЯ с использованием углового преобразования и по методу Вальда. В группе II частота встречаемости участников исследования с НЯ находится в диапазоне от 6,01 до 25,35 % при использовании углового преобразования, а по методу Вальда - от 4,49 до 24,08 %. Частота встречаемости лиц с НЯ в группе I по угловому преобразованию находится в диапазоне от 0,39 до 11,12 %, а по методу Вальда – от -1.43 до 9,43%.
Таким образом, несмотря на различие в частоте встречаемости НЯ в группах, их статистическая значимость не была доказана.
При расчете одностороннего варианта z-критерия для частоты возникновения местной реакции на все инъекции, уровень значимости составил p 0,05. Таким образом, была принята нулевая гипотеза о том, что вакцинация обоими препаратами вызывает одинаковое число местных реакций и на протяжении всего исследования местные реакции в обеих экспериментальных группах возникали с равной частотой. В рамках исследования был запланирован анализ изменений лабораторных показателей, результаты которого собирались на каждом из визитов, однако, статистический анализ изменения этих показателей во времени не проводился в силу отсутствия клинически значимых изменений у большей части участников исследования. Лишь у одного добровольца из группы II отмечалось клинически значимое повышение уровня АлАТ, АсАТ и ГГТП, как проявление стеатогепатоза, который не был связан с применением препарата исследования. В целом, показатели безопасности не показали статистически значимых различий между исследуемыми группами, демонстрируя, таким образом, хороший профиль безопасности обеих препаратов.