Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 13
1.1. Актуальность изучения хронических вирусных гепатитов 13
1.2. Микробоценоз кишечника человека 17
1.3. Экспериментальные исследования на крысах для изучения заболеваний гепатобилиарной системы 23
1.4. Основные методы коррекции микрофлоры кишечника, применяемые в клинической практике 29
Глава 2. Материалы и методы исследования 37
2.1. Общая характеристика эксперимента с участием животных 37
2.1.1. Животные 37
2.1.2. Экспериментальная модель 39
2.1.3. Биопсия печени 39
2.1.4. Гистологическая оценка 39
2.1.5. Определение видового состава микробоценоза кишечника методом ПЦР 40
2.1.6. Коррекция микробоценоза кишечника 41
2.2. Общая характеристика пациентов 41
2.2.1. Критерии включения пациентов в исследования 42
2.2.3. Биохимические исследования крови 44
2.2.4. Диагностика вирусных гепатитов методом ИФА 44
2.2.5. ПЦР-диагностика вирусных гепатитов 45
2.2.6. Пункционная биопсия печени и гистологическая оценка 45
2.2.7. Терапия коррекции микробоценоза кишечника 46
2.3. Статистический анализ 46
Глава 3. Разработка метода слепой перкутанной пункционной биопсии печени экспериментальных крыс 48
Глава 4. Экспериментальное обоснование методов коррекции микробоценоза кишечника на фоне индуцированного цирроза печени с оценкой гистологических результатов в динамике 53
4.1. Характеристика микробоценоза кишечника экспериментальных крыс на фоне индукции цирроза печени с последующим применением антибактериальных и пробиотических препаратов 53
4.2. Гистологическая оценка гепатобиоптатов в динамике на стадии индукции цирроза печени и после применения схем терапии, направленных на нормализацию микробоценоза кишечника экспериментальных крыс 65
Глава 5. Коррекция дисбиоза кишечника у пациентов, страдающих хроническим гепатитом С на стадии цирроза печени 68
Заключение 78
Выводы 80
Рекомендации 82
Перспективы дальнейшей разработки темы 83
Список сокращений 84
Список литературы 86
- Микробоценоз кишечника человека
- Разработка метода слепой перкутанной пункционной биопсии печени экспериментальных крыс
- Характеристика микробоценоза кишечника экспериментальных крыс на фоне индукции цирроза печени с последующим применением антибактериальных и пробиотических препаратов
- Коррекция дисбиоза кишечника у пациентов, страдающих хроническим гепатитом С на стадии цирроза печени
Микробоценоз кишечника человека
Микробоценоз человека – поликомпонентное сложно структурированное сообщество микроорганизмов, обладающее индивидуальными качественными и количественными характеристиками, и функционирующее в гармоничной кооперации с организмом хозяина [14].
Hugon P. et al. (2015) определили виды бактерий организма человека и классифицировали их, в результате чего было идентифицировано около 2172 видов, которые были разделены на 12 различных филотипов. Выявлено, что 93,5% бактерий принадлежат к родам Proteobacteria, Firmicutes, Actinobacteria и Bacteroidetes, включающим 386 видов, представители которых являются строгими анаэробами. На рисунке 3 представлен состав микробоценоза человека [112]. Желудочно-кишечный тракт (ЖКТ) представляет собой сложную экосистему, компонентами которой являются 1014 бактерий. На состав микробоценоза влияют многие факторы: отдел кишечника, возраст, пол, этническая принадлежность и диетический режим. Микробные сообщества, которые составляет около 1-2 кг нашего веса, принимают участие в пищеварении, синтезе витаминов и функционировании иммунной системы [59, 183].
В настоящее время получены данные, свидетельствующие о строгой взаимосвязи между МК, здоровьем и болезнью [59]. В течение последних 10 лет было исследовано взаимодействие МК и печени, которое нередко называют «ось кишечник-печень» [47, 105].
В ряде исследований сообщалось о роли МК в алкогольной болезни печени и неалкогольной жировой болезни печени [10, 47, 89, 105, 120, 182]. Однако данные о взаимодействии гепатотропных вирусов и микробоценоза кишечника человека немногочисленны, а порою носят фрагментарный характер.
Проект Microbiome Human Gut позволил установить ряд факторов, влияющих на качественные и количественные характеристики МК [59, 120]. В результате исследований выявлено, что изменения МК оказывают воздействие не только на массу тела, но и на запуск хронических воспалительных реакций, характерных для метаболического синдрома [92]. Установлена взаимосвязь диеты и состава МК в патогенезе ожирения. В ходе работы Ridaura et al. (2013) трансплантировали фекальную микрофлору от мышей с ожирением к мышам без ожирения, в результате чего обнаружили, что пересадка микрофлоры от тучных мышей привела к развитию ожирения [173].
Роль диеты в изменении МК была определена в исследованиях Qin et al. (2012). Наблюдались пациенты с диабетом 2-го типа с преимущественно ассоциированной диетой инсулинорезистентностью [169]. Авторы показали, что у этих пациентов наблюдалось снижение числа некоторых бутират продуцирующих бактерий Clostridium, Eubacterium и Butirivibrio, увеличение количества различных оппортунистических видов и появление других свойств, обеспечиваемых микроорганизмами, например, устойчивости к сульфатированию и окислительному стрессу. Эти наблюдения подтвердили роль МК в патогенезе многих заболеваний печени, в частности, алкогольной болезни печени и НАЖБП [10, 47, 89, 105, 120, 182].
Состав кишечной микрофлоры существенно изменяется при хронических заболеваниях печени. Результаты клинических исследований свидетельствуют о значительно различающихся составах МК у здоровых людей и людей с заболеваниями печени (алкогольная болезнь печени, НАЖБП, ХВГ и ГЦК) [8 12, 105, 182].
В ходе исследований отмечено, что при НАЖБП происходит увеличение количества Firmicutes и Proteobacteria на фоне снижения Bacteroidetes, в то время как при неалкогольном стеатогепатозе наблюдаются практически те же изменения, однако уровень Firmicutes снижается [92, 182].
При алкогольной болезни печени, осложненной ЦП, формируется своеобразный бактериальный состав МК, характеризующийся присутствием Actinobacteria, Verrucomicrobia, Proteobacteria со значительным уменьшением количества Firmicutes [86,182]. Следует отметить, что воздержание от алкоголя восстанавливает МК как у пациентов с ЦП, так и у пациентов без цирроза, в то время как у пациентов с вирусным гепатитом С после элиминации вируса не наблюдается подобных результатов [138, 182]. Это можно объяснить лучшей реверсификацией МК на фоне приема алкоголя в сравнении с хроническими заболеваниями печени [137].
В научной литературе стал встречаться термин «вирусный кишечник» [189]. Если присутствие патогенных вирусов в кишечнике человека было доказано уже более века назад, то их влияние на гомеостаз человека стало изучаться не так давно. Обращение научных исследований к данному явлению вызвано тем, что патогенные вирусы, например, относящиеся к семействам Adenoviridae, Picornaviridae, Reoviridae, Mimiviruses, могут влиять на физиологические процессы в кишечнике, приводя к изменению количественного и качественного состава микрофлоры [87, 189]. Имеются данные, указывающие на то, что МК на различных стадиях ФП пациентов значительно отличается от МК пациентов с циррозом печени [89]. Состав МК пациентов с заболеваниями печени зависит от диеты, состояния питания, употребления алкоголя, нарушения обмена желчных кислот, нарушения моторики желудочно-кишечного тракта и применения антибиотиков [46].
С патофизиологической точки зрения, дисбаланс кишечной микрофлоры может быть причиной ряда осложнений, связанных с ЦП, таких как печёночная энцефалопатия, ССБП, прогрессирование ФП и развитие ГЦК [52]. Установлено, что дисбактериоз кишечника на фоне ЦП может способствовать высвобождению липополисахаридов (ЛПС) и других бактериальных антигенов, которые достигают системной циркуляции вследствие повышения кишечной проницаемости. Эти антигены стимулируют иммунный ответ путем увеличения выработки воспалительных интерлейкинов и формирования фиброза печени, ЦП и ГЦК [49].
Вместе с тем отмечается, что высокая концентрация бактерий рода Prevotella коррелирует с концентрациями Т-хелперов 17 (Th17) и интерлейкина-17, то есть с факторами воспалительного ответа [185, 197].
В последнее время сформировалась весомая доказательная база о влиянии МК на канцерогенез при HCV-инфекции. Основная роль МК заключается в потенцировании развития ГЦК, а не в ее индукции [151, 158]. Измененный МК является связующим звеном между действием вирусного гепатита С, иммунным ответом, ожирением и активацией канцерогенеза у пациентов с HCV-инфекцией. Дисбактериоз кишечника является отрицательным прогностическим фактором, коррелирующим с риском развития ГЦК при HCV-инфекции или без нее. Следовательно, с развитием ХВГ запускается весь патофизиологический каскад, отвечающий за развитие ЦП и ГЦК.
В ряде исследований было показано, что на фоне снижения общей бактериальной массы увеличивается количество Firmicutes и уменьшается число Bacterioidetes как у пациентов с развившимся ЦП, так и у больных с HВV-инфекцией без осложнений. Отмечается повышенная концентрация филотипов, продуцирующих H2S- и CH3SH (Fusobacterium, Filifactor, Eubacterium, Parvimonas и Treponema), которые могут способствовать колонизации тонкой кишки и приводить к синдрому избыточного бактериального роста (СИБР) [141]. В свою очередь, СИБР может вовлекаться в патогенез ЦП и способствовать развитию ГЦК как и у пациентов с HCV-инфекцией [141]. Установлено, что у пациентов с фибротическими и неопластическими изменениями печени на фоне HВV-инфекции, изменения МК менее существенны, чем у пациентов ВГС [83]. Доказано, что диета с низким содержанием жиров может снижать вероятность развития некроза печени у людей [148].
У пациентов с ХВГ выделяют два механизма, ведущих к развитию ЦП и ГЦК. Во-первых, вирусы напрямую повреждают купферовские клетки печени, что приводит к формированию ФП. Во-вторых, HCV-инфекция приводит к нарушению микробоценоза кишечника, вследствие чего возрастает интенсивность хронического воспалительного процесса, который впоследствии запускает формирование ФП с исходом в ЦП и ГЦК. Посредством этого механизма активируются Toll-подобные рецепторы (TLR), а именно TLR4 [171]. Эпителиальные клетки кишечника распознают микробы и их продукты через TLR и впоследствии активируют иммунную систему хозяина и защитные механизмы, которые позволяют дифференцировать комменсальные или патогенные микроорганизмы [110]. Обнаружено, что дендритные клетки проецируют длительные процессы через эпителиальные клетки кишечника для отбора проб микробных продуктов, что приводит к прямому контакту дендритных клеток и микробов через TLR [70]. Распознавание лигандов TLR активирует незрелые дендритные клетки CD11c + и CD11b + для секреции интерлейкина (IL)-23, который является доминирующим фактором воспаления в моделях колита на мышах [111]. TLR функционируют в миелоидных клетках и аппарате Гольджи эпителиальных клеток кишечника, определяя распознавание бактериальных ЛПС, индуцируют секрецию воспалительных цитокинов и активацию ядерного фактора B [64]. TLR-9 участвует в распознавании бактериальной ДНК. Rachmilewitz et al. (2004) в своей работе определили TLR-9 как место, через которое оказывается противовоспалительное действие пробиотиков при экспериментальном колите [166]. Таким образом, изменения МК имеют взаимосвязь с риском развития ГЦК и являются вторичными по отношению к прямому повреждению печени вирусами гепатита.
Разработка метода слепой перкутанной пункционной биопсии печени экспериментальных крыс
В данной главе изложена разработанная в результате собственных исследований методика ПБП экспериментальных крыс, позволяющая дать оценку динамики типового патологического процесса в печени.
Биопсия печени у животных выполнялась натощак. В условиях операционной всем крысам вводился общий комбинированный анестетик диссоциативного действия, содержащий тилетамина гидрохлорид и золепама гидрохлорид, в дозе 20 мг/кг. После наступления анестезии у животного сбривалась шерсть в области брюшка и грудной клетки справа, после чего осуществлялась фиксация на операционном столе.
Операционное поле обрабатывалось антисептическим раствором по Филончикову–Гроссиху [39]. Пальпаторно определялся мечевидный отросток и край правой реберной дуги. При помощи скальпеля с градуированной линейкой откладывался интервал 2 см от нижнего края мечевидного отростка в сторону правой области грудной клетки. Полученная точка D соответствовала месту прикрепления диафрагмы к грудной клетке (рисунок 5а).
Затем определялась точка пункции (Р), которая находилась на расстоянии 0,5 см от точки D в сторону края реберной дуги на протяжении разреза и соответствовала межреберью VII и VIII ребра (рисунок 5б).
Используя точку Р, мы исключали вероятность повреждения диафрагмы (рисунок 5. в). Точка прокола капсулы печени (рисунок 5г).
В сагиттальной плоскости, проходящей через точку Р под углом 45 градусов в направлении к нижнему краю мечевидного отростка, осуществлялся прокол на глубину приблизительно 3-5 мм (до ощущения провала в брюшинную полость), после этого игла возвращалась в вертикальное положение (рисунок 5д). Далее осуществлялся прокол капсулы печени на глубину приблизительно 0,2 см. Следует отметить, что игла погружалась не более чем на 0,4 см, так как во время нажатия на спусковой механизм автоматической системы (АС) для ПБП происходило выдвижения троакара из просвета коаксиальной иглы на 1 см, вследствие чего появлялся риск прокола печени насквозь с последующим повреждением нижележащих органов. После этого взводился спусковой механизм АС и нажатием на рычаг вырезался биоптат печени. Полученный биоптат помещался в пробирку с формалином (рисунок 5е).
С целью профилактики кровотечения крысе однократно вводился 0,1 мл 12,5% этамзилата, после чего животное укладывалось животом на предварительно обернутый пеленкой пузырь со льдом на 20-30 минут. На завершающем этапе процедуры животное помещалось в чистую клетку.
В результате летальные исходы зарегистрированы не были. Эффективность получения биоптата выглядела следующим образом. От крыс первой, второй и третьей групп было получено 240 образцов ткани печени (таблица 2).
При гистологическом исследовании 240 биоптатов в 100% случаев определялись ПТ. Количество ПТ, позволяющих определить стадию фиброза печени, составило 8. Средний размер биоптата составил 1 см. Характеристика полученных гепатобиоптатов представлена в таблице 3.
Репрезентативные гистологические срезы представлены на рисунке 6. При микроскопии окрашенных срезов определялись: глубокие дистрофические изменения гепатоцитов (рисунок 6а, б), клеточная лимфо-гистиоцитарная инфильтрация в очагах некроза (рисунок 6д, е), расширение портальных трактов, имеющих слабовыраженную лимфоидную инфильтрацию, с тенденцией к формированию ложных долек (рисунок 6в, г, д, е), разделённых прослойками соединительной ткани (рисунок 6д, е).
В экспериментальных исследованиях в области гепатологии важно не только получить биоптат печени, но и минимизировать наносимую травму экспериментальным животным. Любое повреждение запускает ответные реакции в организме, которые влияют на количественные и качественные показатели, полученные в результате эксперимента. Например, в некоторых работах сообщается, что на фоне развившегося посттравматического стресса зафиксирована гибель животных [2, 74, 82]. В этой связи мы считаем наиболее оптимальным использование АС (Disposable guillotine needle fop soft tissue biopsy with semiautomatic action 16Gx20 см, Италия), поскольку исключаются дополнительные разрезы кожи скальпелем, тем самым уменьшается травматизация. К достоинствам АС также относится размер получаемого биоптата длиною 1 см с возможностью оценки 8 ПТ.
Количество ПТ в образцах биопсии имеет большое значение для гистологического анализа. Наши данные о необходимом объеме биоптата совпадают с результатами, полученными I.R. Corbin et al. (2003): учитывая диффузный характер изучаемых патологических изменений, для объективной их оценки достаточно наличия 2-4 портальных трактов в образце [74]. Возможность изучить большее количество ПТ позволит исследователю достоверно оценить выраженность и распрастраненность патологических изменений в печени.
Интервал между ПБП составлял 7 дней, так как восстановление поврежденного участка печени после воздействия иглой Menghini требует этого времени. Исследования, в которых изучены процессы заживления повреждений печени после прокола органа иглой для биопсии, были проведены Haraszti и Surjan (1973). Их данные показали, что повреждения печени иглой Menghini в большей степени разрешились через неделю после процедуры [106]. В этой связи важно отметить, что образцы ткани, полученные при многократной ПБП, позволяют оценивать динамику гистологических изменений. Процедура ПБП может быть использована для получения материала не только для гистологического, но и биохимического и молекулярно-генетического анализа.
Результаты нашего исследования свидетельствуют о том, что разработанный межреберный доступ перкутанной ПБП позволяет получить ткань печени в 100% случаев, при этом сохраняется длина биоптата 1 см и содержания в нем 8 ПТ. Это обеспечивает надежную гистологическую оценку патоморфологических изменений ткани печени для оценки стадии фиброза и активности воспалительного процесса в динамике.
Характеристика микробоценоза кишечника экспериментальных крыс на фоне индукции цирроза печени с последующим применением антибактериальных и пробиотических препаратов
С целью создания репрезентативной выборки были обследованы 60 самцов крыс линии Wistar, массой 250±50 г. Количество наблюдаемых животных в каждой группе составило по 20 крыс. В этой связи мы применяли непараметрические методы статистической обработки. Объем генеральной совокупности, общая бактериальная масса (ОБМ) в нашем исследовании: 1) виды бактерий Lactobacillus spp. (LB spp.), Bifidobacterium spp. (BB spp.), Escherichia coli, Bacteroroides fragilis group (BFG), Faecalibacterium prausnitzii, Clostridium difficile, Klebsiella spp. (KL spp.), Candida spp. (CA spp.), Staphylococcus аureus; 2) Показатель соотношения Bacteroroides fragilis group/Faecalibacterium prausnitzii (CB/F). С целью сравнения изменения показателей микробных сообществ были проанализированы точки Т1, Т2, Т3, Т4 и Т5. Общая картина бактериального состава нормофлоры кишечника крысы в исходной точке Т1 представлена на рисунке 7.
В Т1 определялись начальные показатели, которые мы приняли за нормобиоз кишечника. Для наглядности показатели, полученные от каждого животного, были переведены в десятичный логарифм (lg) и исследованы на нормальность распределения с учетом критерия W. Пример анализа нормальности распределения ОБМ представлен на рисунке 8.
Результаты анализа гистограмм свидетельствуют о том, что отклонение наблюдений от среднего значения выходит за пределы нормального распределения, следовательно, изучаемые признаки распределены асимметрично и полимодально (таблица 4). В этой связи для оценки использовалась медиана.
Анализ показателей в точке Т2 свидетельствует о том, что на данном этапе регистрировалось незначительное снижение Lactobacillus spp., Bifidobacterium spp., и Е. coli, а также подъем F. prausnitzii (p 0,05) (таблица 7).
Отсутствие существенных динамических изменений микробоценоза кишечника можно объяснить тем, что на данном этапе эксперимента (28-е сутки индукции ЦП) еще не успели сформироваться фибротические изменения в печени животных.
Дальнейший анализ изменения микробоценоза кишечника был посвящен этапам формирован фиброза (Т3) и ЦП (Т4).
Данные таблицы 8 свидетельствуют о том, что на стадии Т3 отмечается снижение ОБМ до 10,4[10,3; 11,3]lg и возрастание показателей Lactobacillus spp. до 7,6[6; 8,3] lg Bifidobacterium spp. до 11,1[9,4; 11,3]lg (p 0,05), следовательно, увеличилась их выделение с калом. Значительные изменения количества Lactobacillus spp. и Bifidobacterium spp. позволяют сделать вывод о начале дисбиотических изменений в кишечнике на фоне экспериментального ФП.
Анализ более поздних этапов экспериментального исследования показал, что имелась отчетливая тенденция к изменению показателей от более высоких к более низким значениям. В точке Т4 (ЦП) было отмечено достоверное снижение показателей общей бактериальной массы (ОБМ), количества Bacteroroides fragilis group (BFG), E. coli и F. prausnitzii (р 0,05), а также увеличение содержания Klebsiella spp. (р 0,05) (таблица 9).
В период с Т4 по Т5 в группе 1 (контроль) установлено достоверное увеличение ОБМ (p 0,05), числа Bifidobacterium spp., Bacteroroides fragilis group и F. prausnitzii (p 0,05) при достоверном уменьшении содержания Lactobacillus spp. (p 0,05) и соотношения Bacteroroides fragilis group/Faecalibacterium prausnitzii (таблица 10).
Отмечено, что в группе 1 в точке Т5 по мере прогрессирования ЦП увеличилось количество E. сoli (на 1,4 lg), (рисунок 9б), а также статистически значимо увеличилось число представителей условно патогенной микрофлоры C. difficile и Klebsiella spp. (p 0,05) по сравнению с референсным значением в исходной точке Т1 (таблица 10).
В период с Т1 по Т4 количество Lactobacillus spp. сохранялось практически на неизменном уровне (таблица 10), а в Т5 (группа 1) отмечалось их статистически значимое снижение (p 0,05) (рисунок 9а).
Также была исследована корреляционная зависимость между E. сoli и остальными представителями микробоценоза кишечника в Т3, Т4 и Т5. Результаты оценки ранговой корреляции с использованием критерия Спирмена подтверждают динамическое возрастание корреляционных взаимосвязей в зависимости от стадий формирования ЦП (таблица 11).
Следовательно, можно предположить, что рост E. сoli и C. difficile, а также снижение других представителей микробоценоза кишечника (Lactobacillus spp., Bifidobacterium spp., BFG и F. prausnitzii) в полном объеме характеризуют картину дисбиоза кишечника крысна фоне ЦП.
Следующий этап анализа был посвящен сравнению показателей микробоценоза кишечника на фоне его коррекции антибактериальной и пребиотической терапией.
В точке Т5 в сравнении с Т4 у животных, получавших рифаксимин (группа 2), на фоне статистически значимого увеличения общей бактериальной массы и числа Bacteroroides fragilis group отмечено значительное снижение (на 1,5 lg) количества Bifidobacterium spp. (p 0,05), а также отсутствие активного роста популяций E. сoli, C. difficile и Klebsiella spp. при статистически незначимом снижении количества Lactobacillus spp. (таблица 12).
Исследования показали, что применение антибактериального препарата отрицательно сказалось на Bifidobacterium spp. Однако зафиксировано, что в группе с применением рифаксимина в качестве монотерапии в сравнении с первой группой, где терапия не применялась, удалось сдержать активное размножение E. сoli и C. difficile. Вместе с тем остальные представители микробных сообществ (Lactobacillus spp., F. prausnitzii) оказались более устойчивыми к действию рифаксимина.
Результаты статистического анализа показателей МК группы 3, которые получали рифаксимин и S. boulardii, в точке Т5 в сравнении с Т4, свидетельствовали о еще более выраженном статистически значимом снижении Bifidobacterium spp. (1,9 lg) на фоне снижения Lactobacillus spp. (p 0,05), а также об отсутствии активного роста E. сoli, C. difficile и Klebsiella spp (таблица 13).
Коррекция дисбиоза кишечника у пациентов, страдающих хроническим гепатитом С на стадии цирроза печени
В ходе нашего исследования проведено первичное обследование больных ХВГ на стадии цирроза печени на базе нештатного центра по лечению хронических вирусных гепатитов (клиника инфекционных болезней ВМедА), которое включало:
– сбор жалоб: пациенты отмечали общую слабость, недомогание, головные боли, тянущие боли в правом подреберье, явления желудочно-кишечной диспепсии; в 90 % случаев пациенты, страдающие ХВГ на фоне ЦП, отмечали запоры длительностью от 5 до 7 суток (таблице 17);
– сбор анамнеза заболевания, в рамках которого устанавливалась длительность болезни, особое внимание обращалось на злоупотребление алкоголем (около 50% пациентов с ХВГ принимали алкоголь в период болезни, несмотря на запрет);
– клинический осмотр пациента;
– лабораторное обследование: общий анализ крови, биохимический анализ крови (АлАТ, АСТ, ЩФ, ПТИ, альбумин);
– Интегральная оценка класса по Чайлда-Пью (таблице 18);
– вирусологическое исследование крови (HBsAg, анти-HCV, анти-HBs, анти-HBcore IgM, анти-HBcore IgG, HBeAg, анти-HBe, ПЦР с качественным и количественным определением генетического материала ВГВ и ВГС, генотип HCV);
– ультразвуковое исследование органов брюшной полости и пункционная биопсия печени с последующей морфологической оценкой гепатобиоптата (либо эластография).
Особое значение имело применение эндоскопических методов исследования (ФГДС), которые наиболее информативны на поздних стадиях хронического гепатита, включая цирротическую трансформацию.
Разработанная специальная карта «больного вирусным гепатитом» заполнялась после первичного обследования пациента и велась в продолжение исследования. На основании данных, внесённых в карту, составлялся план дальнейшей терапии пациента, а также формировались группы для исследования. Особое внимание в лечении больных, страдающих ХВГ, уделялось охранительному режиму, диете и патогенетической терапии. В стационарных условиях таким пациентам назначался стол № 5. Он содержал: 400 г углеводов, до 100 г жиров, около 100 г белков, витамины (А – от 2 до 3 мг, В – 4 мг, С – 100 мг, РР – 15 мг), энергетическая ценность составляла 2700 – 2900 ккал. Пища готовилась в химически и механически щадящем режиме. Допускались к употреблению тушеные, запеченные и вареные блюда. Обязательно соблюдался режим приема пищи (4–5 раз в сутки), а также ее температурный режим (40 – 450 С). Из рациона питания исключались маринады, редис, жареные блюда, чеснок, соленые, острые блюда, редька, шоколад, мучные и кондитерские изделия. Не рекомендовалось включать в рацион питания свинину, консервы и тугоплавкие жиры. В целях детоксикации количество свободной жидкости увеличивалось до 2,0 л в сутки. В качестве напитков рекомендовались отвар шиповника, некрепкий чай, фруктовые и ягодные соки, 5% раствор глюкозы. Запрещались алкогольные напитки [6, 160]. Такой же режим питания был рекомендован пациентам, находящимся на амбулаторном лечении.
При ухудшении биохимических показателей пациентам назначались:
– поливитамины 1 раз в сутки в течение месяца;
– препараты, обладающие гепатопротективными свойствами (производные адеметионина), и урсодезоксихолевая кислота;
– ферментные препараты (мезим, креон) для активации пищеварительной функции;
– энтеросорбенты (полифепан и энтеросгель) для усиления дезинтоксикации;
– инфузионно-дезинтоксикационная терапия (800–1200 мл 5% раствора глюкозы с инсулином (1 ЕД на 4 г глюкозы) и 20–30 мл рибоксина внутривенно капельно), 5–10 мл 5% раствора аскорбиновой кислоты;
– гипербарическая оксигенация (время сеанса – 45 минут, парциальное давление кислорода – 0,2 мПа) 1–2 раза в сутки в течение 10 дней;
– экстракорпоральная детоксикация (гемосорбция, плазмаферез с частичным плазмообменом, плазмосорбция, ультрафильтрация). Желчегонные средства назначались при появлении признаков затруднения отхождения желчи, что оценивалось по фрагментарной окраске кала. С целью снижения выраженности печеночной энцефалопатии назначалась лактулоза внутрь в дозе 40 – 100 мл/сут.
Решающим в проведении противовирусной терапии больных ХГВ является клиренс HBsAg, что в реальной клинической практике достигается примерно у 1% больных. Основным маркером эффективности терапии является стойкая вирусологическая ремиссия. Для пациентов с ХГВ (HBeAg «+») первичным критерием эффективности служит сероконверсия по HBeAg.
Лечению подлежали все пациенты, страдающие HBV-инфекцией на фоне ЦП. Противовирусная терапия назначалась при выявлении ДНК вируса гепатита В в крови независимо от ее концентрации и уровня АлАТ. Мониторинг эффективности проводимой ПВТ осуществлялся в течение 2-х недель первого месяца терапии, далее – ежемесячно, а после 12-й недели лечения – один раз в 3 месяца. Клинический осмотр, контроль показателей периферической крови и определение активности цитолитического синдрома (АлАТ, АсАТ) осуществлялись при каждом повторно запланированном посещении пациента. Уровень ДНК ВГВ контролировался на 12-й, 24-й и 48-й неделях, концентрация HBSAg исследовалась перед началом противовирусной терапии на 12-й и 24-й неделях, наличие HBeAg и анти-НВе (для пациентов с ХГВ (HBeAg «+»)) – на 24-й и 48-й неделях лечения.
В качестве этиотропного лечения HBV-инфекции использовался один из следующих нуклеоз(т)идных аналогов: энтекавир, тенофовир.
Энтекавир назначался в дозе 0,5 мг, тенофовир – 300 мг перорально однократно каждый день в фиксированные часы суток. Длительность терапии составляла 1 год и более.
Противовирусная терапия ПОППД была показана всем больным ХГС с наличием активной репликации ВГС (выявление РНК HСV в крови), повышенным уровнем АлАТ и морфологическим подтверждением хронического гепатита (эластографией). При нормальной активности АлАТ противовирусная терапия назначалась больным ХГС на стадии фиброза F4 (ЦП). В данном исследовании принимали участие пациенты с ХГС (генотип 1 b) и компенсированным ЦП, которые в течение 12-ти недель получали терапию препаратами, обладающими прямым противовирусным действием: омбитасвир /паритапревир/ритонавир + дасабувир ± рибавирин (3D-терапия) с регистрацией УВО (РНК HCV «–») на 12-ой неделе наблюдения.
Мониторинг терапии осуществлялся в первый месяц каждые 2 недели, затем – ежемесячно, а после 12 недель – один раз в 3 месяца (в нештатном центре по лечению ХВГ МО РФ). Во время каждого визита проводился клинический осмотр, контроль показателей периферической крови и определение активности АлАТ. При обострении процесса или развитии побочных эффектов, затрудняющих профессиональную деятельность, все пациенты переводились на стационарное лечение.
С целью изучения состава МК, а также коррекции выявленных изменений было проведено обследование 78 пациентов, у которых был диагностирован ХВГ на стадии компенсированного ЦП. Пятидесяти пациентам с ХГС (генотип 1b) был проведен курс противовирусной 3D – терапии, частота формирования УВО – 100%. Больные ХГВ в течение 1 года получали нуклеоз(т)идные аналоги. ДНК НBV в крови до начала настоящего клинического исследования не выявлялась на протяжении 6 месяцев и более. Таким образом, у всех больных ВЦП был достигнут вирусологический ответ.