Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1 Обзор литературы
1.1. Проблемы диагностики и лечения пневмонии у детей
дошкольного возраста в отдельных клинических группах 10
1.2. Персистирующие вирусные инфекции у детей: клинические проявления, эпидемиология, иммунопатогенез, роль в патологии детского возраста 22
1.3. Иммунотропная терапия в педиатрии: классификация и механизмы действия препаратов, подходы к назначению при респираторных инфекциях 34
ГЛАВА II. Материалы и методы.
2.1. Характеристика контингента обследуемых детей, дизайн исследования .44
2.2. Лабораторная и инструментальная диагностика . 50
2.3. Статистическая обработка данных 53
ГЛАВА III. Собственные данные и их обсуждение
3.1. Состояние здоровья детей с активными формами герпетической инфекции, заболевших острой внебольничной пневмонией 56
3.2. Клинико-лабораторные особенности внебольничной пневмонии у детей с герпесвирусной инфекцией .62
3.3. Структура активных форм герпетической инфекции и обсемененность верхних дыхательных путей у детей с внебольничной пневмонией .73
3.4. Динамика клинико-лабораторных показателей у детей с пневмонией, получавших стандартное лечение и терапию с включением меглюмина акридонацетата 79
Заключение .103
Выводы 121
Практические рекомендации 122
Список литературы
- Персистирующие вирусные инфекции у детей: клинические проявления, эпидемиология, иммунопатогенез, роль в патологии детского возраста
- Иммунотропная терапия в педиатрии: классификация и механизмы действия препаратов, подходы к назначению при респираторных инфекциях
- Лабораторная и инструментальная диагностика
- Клинико-лабораторные особенности внебольничной пневмонии у детей с герпесвирусной инфекцией
Введение к работе
Актуальность проблемы
Проблемы пневмонии у детей остаются в центре внимания исследователей и практического здравоохранения в связи со значительной распространенностью, тяжелым течением и высоким риском неблагоприятных исходов. В мире ежегодно пневмонии уносят более миллиона детских жизней (Бюллетень ВОЗ, №331, ноябрь 2012 г.). В Российской Федерации смертность на 100 тысяч населения варьирует в диапазоне от 5,9 до 13,1, наивысший показатель приходится на первые 4 года жизни (Мизерницкий Ю.Л., 2009).
В основе иммунопатогенеза пневмонии лежит угнетение активности всех
звеньев иммунитета, а исход инфекционного процесса во многом определяется
состоянием реактивности макроорганизма. В этом отношении большая роль
придается вирусным инфекциям, чрезвычайно широко распространенным в
детской популяции. Острая вирусная инфекция предшествует бактериальной
пневмонии примерно в половине случаев. Еще более важной представляется
проблема персистенции вирусов, многие из которых обладают
иммунотропными свойствами.
Уже к 3 годам по данным В.Ф.Учайкина, 2006 у большинства детей обнаруживаются маркёры герпес вирусной инфекции (ГВИ). Их персистенция сопровождается существенными изменениями в иммунной системе детей – снижением активности Т-хелперов, естественных киллеров, способности к стимулированной продукции интерферона (ИФН), дисбалансе цитокинов. индуцированная иммуносупрессия, что может привести к тяжелому течению бактериальных инфекций, их генерализации. Поэтому закономерна постановка вопроса об обоснованности включения в комплексную терапию пневмонии препаратов, нормализующих иммунологическую реактивность.
Применение синтетических индукторов интерферонов (ИИ)
рассматривается как рациональный способ стимуляции противовирусных механизмов, который доказал свою состоятельность как в предотвращении, так и в комплексном лечении острых респираторных вирусных инфекций (ОРВИ) (Г.П.Ковтун, 2011).В этом отношении внимание исследователей привлекает отечественный низкомолекулярный индуктор интерферона - меглюмина акридонацетат, обладающий противовирусной, иммуномодулирующей и противовоспалительной активностью (М.Г.Романцов, 2004).
Есть основания полагать, что учитывая высокую распространенность в популяции и патогенетическое значение в развитии пневмонии вирусных инфекций, применение индуктора интерферона в составе комплексной терапии, должно ускорить выздоровление и улучшить прогноз при этом заболевании.
Цель исследования: обосновать и оценить эффективность применения иммуномодулирующего средства с противовирусным эффектом меглюмина акридонацетата в комплексной терапии острой внебольничной пневмонии у детей дошкольного возраста с герпетической инфекцией.
Задачи исследования
-
Установить частоту и структуру герпесвирусных инфекций у детей дошкольного возраста с внебольничной пневмонией.
-
Выявить клинико-анамнестические, лабораторные и рентгенологические особенности пневмонии у детей дошкольного возраста, протекающей на фоне герпесвирусной инфекции.
-
Изучить показатели гуморального и клеточного иммунитета у детей дошкольного возраста с пневмонией и герпетической инфекций их динамику в процессе стандартного лечения и терапии с включением меглюмина акридонацетата.
-
Оценить эффективность применения и разработать алгоритм применения иммуномодулирующего средства с противовирусным эффектом меглюмина акридонацетата в комплексной терапии острой внебольничной пневмонии у детей с герпетической инфекцией дошкольного возраста.
Научная новизна
Впервые получены данные о частоте выявления и структуре ГВИ, у детей дошкольного возраста, больных ВП, установлены клинические, лабораторные и рентгенологические особенности.
Впервые установлено негативное влияние активной ГВИ на динамику показателей гуморального и клеточного иммунитета, ИНФ - статуса у детей с ВП.
Научно обосновано применение индуктора интерферона в комплексном лечении пневмонии, разработан алгоритм его назначения.
Практическая ценность работы
Изучение клинико-лабораторных особенностей внебольничной
пневмонии, на фоне вирусной инфекции, создало доказательную основу для совершенствования алгоритма диагностики и лечения этого заболевания. Обоснованное включение индуктора интерферона способствовало повышению эффективности лечения пневмонии у детей с герпесвирусными инфекциями.
Внедрение алгоритма диагностики и лечения внебольничной пневмонии у
детей на фоне герпесвирусной инфекции для врачей-педиатров и врачей общей
практики обеспечило улучшение исходов болезни и уменьшение
экономических затрат на лечение.
Личный вклад автора
Автор принимала непосредственное участие в организации и выполнении исследований по всем разделам диссертации: отбор пациентов, клиническое обследование и назначение лечения больным, наблюдение их в динамике,
оценка клинической эффективности и переносимости лечения,
катамнестическое наблюдение, забор материалов для исследования. Автор
самостоятельно провела анализ, статистическую обработку полученных
данных, сформулировала научные положения работы, выводы, практические рекомендации, подготовила материалы для публикаций.
Апробация диссертации
Основные положения диссертации были доложены и обсуждены на X Конгрессе детских инфекционистов России « Актуальные вопросы инфекционной патологии и вакцинопрофилактики» Москва, 7-9 декабря 2011года, VII Ежегодном Всероссийском Конгрессе по инфекционным болезням с международным участием (Москва, 30 марта- 1 апреля 2015г.) .
По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ, в том числе 3 в журналах поименованных в перечне ВАК РФ.
Внедрение в практику
Разработанные принципы диагностики и комплексной патогенетической терапии детей с герпесвирусными инфекциями, больных ВП, внедрены в работу ГУЗ «Детской областной клинической больнице №2» г.Воронежа .
Разработанные схемы комплексной терапии ВП внедрены и используются в детских поликлиниках города Воронежа.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 147 страницах печатного текста, состоит из введения, литературного обзора, главы материал и методы исследования, главы собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Список использованной литературы включает 212 источников, в том числе 60 зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 13 рисунками и 23 таблицами.
Персистирующие вирусные инфекции у детей: клинические проявления, эпидемиология, иммунопатогенез, роль в патологии детского возраста
Социальная значимость пневмонии обуславливается не только ее распространенностью, но и наличием значительного числа осложнений, достаточно высокой летальностью, даже на современном этапе, несмотря на современные методы лечения [61]. Пневмония относится к числу наиболее распространенных острых болезней, особенно в детской возрастной группе. Так, если среди лиц молодого и среднего возраста заболеваемость колеблется от 1 до 11, у детей младшего возраста она достигает 24 случаев на 1000 детского населения [62, 139].
Смертность в расчете на 100 тысяч населения варьируется в диапазоне от 5.9 до 13,1, наивысший показатель так же приходится на первые 4 года жизни, когда летальность достигает 5% [100, 113]. У 70% детей до 1 года причиной смерти в стационаре стала именно пневмония, причем досуточная летальность составила 40%, и этот показатель, к сожалению, не снижается [45].
Наиболее тяжелое течение пневмонии неблагоприятный прогноз отмечаются у новорожденных, у лиц с дефектами иммунитета (врождённый иммунодефицит, ВИЧ-инфекция, ятрогенная иммуносупрессия), а так же при развитии в условиях стационара, так называемые, нозокомиальные или госпитальные [62]. В последнем случае на течение заболевания влияет как общий фон состояния здоровья ребенка, так и особенности больничной микрофлоры. По некоторым данным, от 4 до 8% больных, длительно находящихся в стационарах, переносят нозокомиальную пневмонию, при этом летальность может достигать 25% [8]. Под термином госпитальная пневмония (нозокомиальная, внутрибольничная) понимают пневмонию, развившуяся по истечении 48–72 часа после госпитализации или в течение 48 часов после выписки из стационара в сочетании с клиническими данными, подтверждающими инфекционную природы (новая волна лихорадки, гнойная мокрота, лейкоцитоз) [25].
В этиологии госпитальной пневмонии ведущая роль отводится бактериям кишечной группы и золотистому стафилококку, у половины пациентов с нозокомиальной пневмонией определяются 2 и более возбудителей [171, 199, 207]. Серьезной проблемой является множественная устойчивость возбудителей нозокомиальных пневмоний к антибактериальным препаратам (АБП), факторами риска которой является предшествующая терапия антибиотиками или даже госпитализация в последние 3 месяца, острый респираторный дистресс-синдром; хронический диализ, иммунодефицитное состояние и/или иммуносупрессивная терапия [168, 193].
Однако, значительно чаще пневмония развивается в не стационара. В этом случае этиология и течение заболевания отличаются от нозокомиальных пневмоний, поэтому современная классификация выделяет отдельную форму – внебольничная пневмония [119]. Этиология внебольничной пневмонии связана с микрофлорой, колонизующей верхние отделы дыхательных путей, т.к. микроорганизмы, обладающие повышенной вирулентностью, способны при попадании в нижние отделы дыхательных путей вызывать воспалительную реакцию [81, 187]. Общепризнанным является мнение о том, что основными возбудителями внебольничной пневмонии у детей старше 5 лет являются Streptococcus pneumoniae (50–70% случаев заболевания) и Haemophilus influenzae (10-15%), лишь в 10-12% случаев заболевание могут вызывать атипичные микроорганизмы (Chlamydia pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, Legionella pneumophila), на долю остальных микроорганизмов приходится до 5% случаев внебольничной пневмонии [44, 212, 5, 172].
Между тем, данные последних лет демонстрируют больший удельный вес «атипичной» флоры. Так Т.В.Спичак и соавт., 2014 исследуя трахеальные аспираты и мазки из носоглотки методом ПЦР и парные сыворотки методов ИФА показали этиологическую роль Mycoplasma pneumonia не менее, чем в 18,8% случаев внебольничной пневмонии у детей [121].
Однако этиологическая диагностика при пневмонии в большинстве случаев затруднительно, т.к. высока вероятность контаминации материала микрофлорой верхних отделов дыхательных путей, а не об их этиологической значимости [101]. В этих случаях изучаемый материал, скорее всего, представляет собой содержимое ротовой полости. Для получения более точного представления об этиологии пневмонии используют фибробронхоскопию с «защищённой» бранш-биопсией слизистой оболочки бронхов, а также бронхоальвеолярный лаваж (БАЛ). В последнем случае диагностически значимым является титр микробных тел 104 КОЕ/мл. Серологическая или ПЦР-диагностика инфекций – возбудителей пневмонии, таких как Mycoplasma pneum. и Chlamydia pneum. в клинической практике до настоящего времени не получила широкого применения [61].
Иммунотропная терапия в педиатрии: классификация и механизмы действия препаратов, подходы к назначению при респираторных инфекциях
С целью диагностики пневмонии и уточнения степени тяжести патологического процесса пациентом проводилось стандартное обследование, включающее рентгенографию органов грудной клетки в прямой и боковой проекции, клинический анализ крови и мочи, биохимическое исследование крови, тестирование на яйца глистов и цисты простейших. По показаниям осуществляли УЗИ органов брюшной полости, копрологическое обследование.
Диагноз ГВИ и оценка стадии инфекционного процесса (латентная или активации) устанавливался на основании комплекса лабораторных методов исследования. В ряде работ подчеркивается важность одновременного использования нескольких методов диагностики [6, 53, 58]. В комплекс методов вошли метод ПЦР, иммуноферментный анализ (ИФА), что позволяет диагностировать всю группу герпесвирусов.
Методом иммуноферментного анализа (ИФА) определяли вирусспецифические иммуноглобулины классов М и G к различным белкам герпесвирусов (ГВ) с помощью наборов фирмы «Вектор-Бест» (Россия). Серологическое исследование проводилось согласно инструкции фирмы -производителя, используемое разведение сывороток было 1:100. Для определения титров IgG-антител к ВПГ 1-2 и ЦМВ проводили последовательное двукратное разведение сывороток, начиная с 1:100, затем 1:200, 1:400, 1:800, 1:1600, 1:3200. В дальнейшем проводили анализ, согласно инструкции производителя. Титром считали последнее разведение исследуемой сыворотки, оптическая плотность которого превышала или была равна «cutoff». Определение ДНК герпесвирусов в биологических образцах (кровь) проводили с помощью коммерческих наборов реагентов «ДНК-сорб-Б», «АмплиСенс-СМV», «АмплиСенс-EBV», «АмплиСенс-HSV 1,11» и «АмплиСенс-HHV 6» фирмы «ИнтерЛабСервис» согласно инструкциям фирмы-производителя. Чувствительность определения вирусной ДНК составляла 1000 ГЭ/млн кл (для крови) и 1000 ГЭ/мл (для БАЛ). Проведено исследование сыворотки крови методом иммуноферментного анализа (ИФА) на наличие антител к герпесвирусам для установления фаз заболевания, есть ли носительство и фазу заболевания (первичный острый процесс, латенция или вторичное обострение, рецидив). Суждение об инфицировании ГВ и его фазе выносили по наличию и комбинации вирусспецифических антител в сыворотках крови. При этом были возможны следующие варианты: антитела IgG и IgM не выявляются - отсутствие инфекции (серонегативность); отсутствие IgG-антител при выявлении IgM антител - первичная инфекция; выявление IgM-антител и/или IgG-EA-антител при наличии IgG-антител - активная инфекция; отсутствие IgM- и IgG-EA-антител при наличии титра/ количества IgG, превышающего нормальные значения в 4 и более раз (т.е. 1:3200 для ВПГ 1-2 или ЦМВ и 40 у.е. для ВЭБ) - персистенция вируса; отсутствие IgM- и IgG-EA-антител при наличии титров IgG к ВПГ 1-2 или ЦМВ меньше 1:3200 и количестве IgG-EBNA-1-антител меньше 40 у.е. -бессимптомная инфекция. Обнаружение в биологическом материале ДНК вирусов (ПЦР) расценивали в качестве маркера активной инфекции[144].
Критериями лабораторной диагностики стадий инфекционного процесса было наличие или отсутствие фрагментов нуклеиновых кислот в крови и слюне, авидность IgG, наличие к крови IgM.: ПЦР
Так же при поступлении и в динамике лечения пневмонии проводилось иммунологического обследование: определение уровня содержания иммуноглобулинов в сыворотке крови c помощью иммуноферментного анализа с использованием набора стандартных реагентов (ООО «Хема-Медика, НПО «Биотехнология») и содержания цитокинов в сыворотке крови c помощью иммуноферментного анализа (ООО «Цитокин»).
С целью обнаружения специфических антигенов респираторных вирусов всем детям было проведено иммунофлюоресцентное исследование мазков– отпечатков со слизистой носоглотки (ООО "Мединст"). Так же всем детям осуществлялось бактериологическое исследование слизи из ротоглотки для выявления бактериального возбудителя заболевания (ООО "Биорад Лаборатории"). 2.3. Методы доказательной медицины и статистической обработки данных. Для решения целей и задач, поставленных в исследовании, нами применялись принятые в доказательной медицине методы анализа данных [133, 176, 210].
Исходя из предположительной частоты изучаемых факторов в исследуемой клинической группе и принятого в медицинских исследованиях уровня достоверности результатов нами был рассчитан необходимый размер выборки по формуле: где: пі - необходимое минимальное количество случаев; s - количество пациентов контрольной группы на один случай; pi - пропорция случаев, у которых присутствует изучаемый фактор; qi - пропорция пациентов контрольной группы, у которых присутствует изучаемый фактор; z - 1,96 (при уровень статистической значимости a=0,05); z - 2,56 (при вероятности нахождения статистически значимой разницы Р=0,95).
Для расчета размера выборки для пациентов с пневмонией и активной фазой ГВИ мы предположили, что частота первичного инфицирования или активации составит 30% (т.е. рі=0,30) в изучаемой группе. При данном распределении изучаемого фактора предполагаемая статистическая выборка будет включать 196 случаев. Данный размер статистической выборки позволит найти статистически значимые различия фактора экспозиции между случаями и пациентами контрольной группы при уровне статистической значимости а=0,05. Эти расчеты легли в основу формирования групп сравнения выборки были в нашем исследовании путем формирования групп пациентов. Величина р оценивает общую статистическую значимость (достоверность) различия между случаями и лиц из контрольной группы, принятое нами значение, при котором различия расценивались как достоверные составили 0,05. Была подтверждена правильность распределения выборки.
Полученные в процессе исследования данные были упорядочены и систематизированы в относительно однородные группы по определенным признакам. Использовались следующие статистические характеристики: средняя арифметическая (Х), стандартная ошибка от средней арифметической (m), медиана (Ме). Среднее значение - информативная мера «центрального положения» наблюдаемой переменной, позволяющей сделать вывод относительно популяции в целом [28].
В зависимости от получаемой формы распределения совокупностей нами применялись различные виды статистических критериев: параметрические и непараметрические. По данным, полученным нами ранее, применение параметрических критериев при выраженной асимметрии распределения результатов в ряде случаев является не обоснованным и может привести к ошибочным выводам. Крайне важно определить форму распределения индивидуальных признаков, что позволяет выбрать адекватные статистические тесты математической обработки и установить основные причины, оказывающие влияния на их колебания. При нормальном распределении признака параметрические критерии обладают большей мощностью, чем непараметрические критерии [96].
Лабораторная и инструментальная диагностика
Таким образом, состояние здоровья детей с активными формами герпетической инфекции, заболевших острой внебольничной пневмонией исходно характеризуется более низким уровнем по сравнению с их сверстниками с пневмонией, у которых ГВИ не выявляется. В частности почти половина дошкольников с ГВИ имели отягощающие фактор в анамнезе, например, ЗВУР, раннее искусственное вскармливание, прием антибиотиков в неонатальном периоде, которые неблагоприятным образом могут повлиять на состояние резистентности и реактивности растущего организма.
Дошкольники с активными формами ГВИ чаще болеют, среди них больше детей с хронической патологией ЛОР-органов, других органов и систем, отклонениями в физическом развитии. Видимо нельзя однозначно ответить на вопрос о причинно-следственных связях между персистирующими инфекциями и состоянием здоровья ребенка. Известно, что хронические формы ГВИ могут неблагоприятно влиять на различные системы организма, с другой стороны, клинико-иммунологический вариант инфекции во многом определяется состоянием макроорганизма. Однако, не вызывает сомнение тот факт, что активные формы ГВИ могут оказывать влияние на течение и исход такого тяжелого заболевания как пневмония.
Были изучены особенности течения внебольничной пневмонии у детей с первичной ГВИ или ее реактивацией. Большинство детей поступало в стационар на 3-6 день появления симптомов ОРЗ, различия между группами были несущественными (в 1 группе 4,6±0,3, во второй 4,2 ± 0,3).
В клинической картине у детей в обеих группах были выражены гипертермический, интоксикационный и катаральный синдромы. Нормальные значения температуры тела с начала заболевания и до дня поступления отмечались только у 21 больного (10,7%), субфербрильные (37-37,9 оС) у 57 детей (29,1%), фебрильные 38оС и выше регистрировались у большинства пациентов - 118 детей (60,2%), причем нормальная и субфебрильная температура чаще встречалась в группе детей с активными формами ГВИ (p 0,05) (Рис.5). Этот факт, на наш взгляд, можно объяснить тем, что у таких детей пневмония протекала на фоне пониженной реактивности. Практически у всех детей клиника пневмонии развивалась на фоне более или менее выраженных симптомов ОРЗ, к которым мы относили гиперемию слизистых зева, отечность миндалин, ринорею и заложенность носа, першение в горле. Согласно полученным нами данным, существенного различия в частоте и выраженности катаральных симптомов в сравниваемых группах нет, за исключением отечности миндалин и заложенности носа (Таб. 4). Так же обратило на себя внимание то, что у детей с активными формами ГВИ чаще отмечались слизисто-гнойные или гнойные выделения из носа (16,1% в основной группе и 10,4% в группе сравнения) (p 0,05). Таблица 4
Всего детей с катаральными симптомами 62 100,0 128 95,5 Большое значение в клинической диагностике поражений дыхательных путей имеют характеристики кашля. Кашель является распространенным симптомом многих заболеваний респираторного тракта, в зависимости от уровня поражения, длительности заболевания и, в ряде случаев, этиологии, характеристики кашля различаются. При пневмонии кашель почти постоянный, надсадный, в начале заболевания сухой или со скудно отделяемой мокротой, которую дети младшего возраста чаще заглатываю. Кашель может сохраняться длительно и в период рассасывания пневмонической инфильтрации [3]. По нашим данным большинство детей обеих групп предъявляло жалобы на сухой навязчивый малопродуктивный кашель, характерный для начального этапа пневмонии (59,7% в детей с активными формами ГВИ и 60,4% в группе сравнения).
По мнению экспертов ВОЗ для постановки диагноза пневмонии на догоспитальном этапе важнейшими симптомами являются учащенное дыхание и втяжение нижней части грудной клетки, свистящее дыхание нехарактерно для пневмонии и чаще наблюдается при вирусных инфекциях [97]. Согласно полученным данным, учащение дыхания выше возрастной нормы при поступлении в стационар отмечалось у 81,6% детей, втяжение нижней части грудной клетки чаще отмечалось в основной группе (Рис. 6).
Одним из ведущих синдромов при пневмонии, характеризующих как объем поражения легочной ткани, так и тяжесть течения заболевания является интоксикационный. О его выраженности судят по таким симптомам как слабость, бледность, головная боль, отсутствие аппетита, тахикардия. Указанные симптомы встречались у абсолютного большинства обследованных детей (91,3%). Таблица 5. Выраженность интоксикационного синдрома у детей с внебольничной пневмонией Симптом ГВИ+ (n=62) ГВИ - (п=134) р 0,05 абс % абс % Слабость 49 79, 0 102 76,1 Бледность 47 75, 8 98 73,1 Головная боль 23 37, 1 42 31,3 Снижение аппетита 52 83, 9 112 83,6 Тахикардия 51 82,3 106 79,1 Всего детей с симптомами интоксикации 57 91,9 122 91,0 Несмотря на то, что ряд симптомов интоксикации встречался несколько чаще у детей с активными формами ГВИ, достоверных различий ни по одному показателю выявлено не было. При аускультации легких у всех пациентов выслушивалось жесткое дыхание, у трети на фоне жесткого определялись участки ослабления дыхания, еще у четверти сухие и разнокалиберные влажные хрипы, реже (в 5,0% и 6,2%) крепитирующие. Перкуторно укорочение тона над очагом поражения легочной ткани определялось почти у половины обследованных (48,0%). Достоверных различий ни по одному из перечисленных симптомов нами выявлено так же не было.
Диагноз пневмонии у детей, включенных в исследование, был установлен на 1-2 день после поступления в стационар по клиническим данным, а также данным рентгенологического и лабораторного обследования. По локализации распространения инфильтрации в легких преобладали односторонние (правосторонние) пневмонии, по распространенности – сегментарные и очаговые (Таб. 6). Обращает на себя внимание, что в группе детей с активными формами ГВИ достоверно чаще встречались полисегментарные пневмонии, которые характеризуются более обширными поражениями и тяжелым течением. В группе сравнения чаще диагностировались очаговые поражения, различия достоверны, p 0,05.
Распределение детей по сезонам различалось незначительно, за исключением летних месяцев. В осенние месяцы было пролечено 63 ребенка (32,1%), в зимние 57 детей (29,1%), в весенние несколько больше - 73 ребенка (37,2%). В летний период нами было пролечено лишь 3 ребенка (1,5%).
Клинико-лабораторные особенности внебольничной пневмонии у детей с герпесвирусной инфекцией
Проблемы лечения пневмонии у детей остаются в центре внимания исследователей и практического здравоохранения в связи со значительной распространенностью, тяжелым течением и высоким риском неблагоприятных исходов. В мире ежегодно пневмонии уносят более миллиона детских жизней. В Российской Федерации смертность на 100 тысяч населения варьирует в диапазоне от 5,9 до 13,1, наивысший показатель так же приходится на первые 4 года жизни, а летальность при пневмонии достигает 5%.
В основе иммунопатогенеза пневмонии лежит угнетение активности всех звеньев иммунитета, а исход инфекционного процесса во многом определяется состоянием реактивности макроорганизма. В этом отношении большая роль придается вирусным инфекциям, чрезвычайно широко распространенным в детской популяции. Острая вирусная инфекция предшествует бактериальной пневмонии примерно в половине случаев. Еще более важной представляется проблема персистенции вирусов, многие из которых обладают иммунотропными свойствами. Уже к 3 годам по данным В.Ф.Учайкина, 2006 у большинства детей обнаруживаются маркёры герпес вирусной инфекции. Их персистенция сопровождается существенными изменениями в иммунной системе детей – снижением активности Т-хелперов, естественных киллеров, способности к стимулированной продукции интерферона (ИФН), дисбалансе цитокинов. индуцированная иммуносупрессия, что может привести к тяжелому течению бактериальных инфекций, их генерализации. Поэтому закономерна постановка вопроса об обоснованности включения в комплексную терапию пневмонии препаратов, нормализующих иммунологическую реактивность.
В ряде работ отечественных авторов обосновывается целесообразность и подтверждается эффективность включения иммунотропной терапии в комплексное лечение заболеваний бактериальной природы, в частности ВП [56, 64]. К иммунотропным препаратам, обеспечивающим защиту организма от широкого спектра инфекционных агентов, относятся индукторы интерферонов. В этом отношении внимание исследователей привлекает отечественный низкомолекулярный индуктор интерферона меглюмина акридонацетат, обладающий противовирусной, иммуномодулирующей и противовоспалительной активностью. В связи с приведенной аргументацией нами было проведено исследование, цель которого обосновать и оценить эффективность применения индуктора интерферона меглюмина акридонацетата в комплексной терапии острой пневмонии у детей.
В процессе реализации поставленной цели нами было проведено комплексное клинико-лабораторно инструментальное обследование 196 детей в возрасте от 4 до 7 лет, госпитализированных по поводу острой внебольничной пневмонии. После получения результатов комплексного иммунологического и вирусологического обследования дети были выделены две группы, между которыми проведен сравнительный анализ - 1-й (основной) из 62 детей с признаками первичной ГВИ или ее реактивации и 2-й (сравнения) из 134 детей без признаков первичной ГВИ или реактивации хронического процесса. Все случаи первичной ГВИ и реактивации хронической ГВИ мы условно обозначили как активную форму ГВИ или «ГВИ+». При этом мы руководствовались стереотипностью иммунодепрессивного воздействия ГВИ на организм в обоих случаях. Таким образом, активная ГВИ по комплексу данных была диагностирована нами у 31,6% детей.
Все дети получали стандартную стартовую терапию внебольничной пневмонии, включающую антибиотик, как правило, полусинтетический пенициллин, цефалоспорин 2-3 поколения или макролид. Кроме этого в лечении использовались муколитики, бронхолитики, симптоматическая терапия.
В ходе исследования путем сопоставления частоты клинико анамнестических и лабораторно-инструментальных симптомов в группах выявлялись особенности течения пневмонии. Для оценки целесообразности и эффективности применения ИИ в комплексной терапии пневмонии у детей все дети были рандомизировано разделены на 2 терапевтические группы по 98 детей, группа А получала стандартную терапию, группа В помимо стандартной терапии получала ИИ меглюмина акридонацетат (Циклоферон). Препарат вводился через рот в составе комплексной терапии из расчета 10 мг/кг массы тела по следующей схеме: 1, 2, 4, 6, 8, 11, 14, 17, 20, 23 день. После получения результатов вирусологического и иммунологического исследования в каждой терапевтической группе по признаку наличия или отсутствия ГВИ нами были выделены подгруппы, между которыми проведен сравнительный анализ эффективности применения меглюмина акридонацетата в комплексной терапии ВП.
По нашим данным в группе детей с активными формами ГВИ имели место определенные особенности, как анамнеза, так и состояния здоровья на момент обследования. В анамнезе детей с ГВИ чаще отмечались хроническая урогенитальная инфекция у матери, осложнения течения беременности, недоношенность, задержка внутриутробного развития, а так же прием антибиотиков в перинатальном периоде, что свидетельствовало большей частоте инфекционно-воспалительных заболеваний. Кроме того, в группе детей с ГВИ достоверно чаще отмечалось раннее (менее 3 месяцев) искусственное вскармливание (р 0,05). Почти половина детей дошкольного возраста с активными формами ГВИ имеют неблагоприятные факторы в раннем анамнезе. По-видимому, влияние этих факторов выражалось не только в создании условий для первичного инфицирования, но и во влиянии на исход и характер течения хронического инфекционного процесса.
Нами подтверждены данные ряда исследователей, свидетельствующие о роли персистирующих вирусных инфекций в формировании контингента часто болеющих детей и хронической патологии ЛОР-органов. Нами показано, что у детей с ГВИ в 4 раза чаще имеют место повторные случаи ВП, что подтверждает предположения о иммуносупрессивном воздействии на организм ребенка персистирующих вирусных инфекций.
Проводя комплексную оценку состояния здоровья детей, мы выявили, что дефицит массы тела достоверно чаще встречался в группе с активными формами ГВИ (р 0,05). Так же нами выявлены некоторые различия в частоте патологии органов мочевой системы, ЖКТ и паразитарных инвазий (лямблиоза и гельминтозов), что возможно связано не только с общим иммуносупрессивным воздействием ГВИ, но и с их тропизмом к эпителию мочевой и пищеварительной систем. В целом у детей с активными формами ГВИ в структуре групп здоровья большую долю занимала 3 группа, а в группе сравнения 1 и 2 группы.