Введение к работе
і
-, =: :::::5 ?
:а дгаци/Ь|?гуальность проблемы. їуборкулоз ДО ПЗСТСЯШ9Г0 ВрОШНИ, хотя ТіГимется действенная вакцина, апткЗиоткіи и хиннопрэ параты, остается острой медицинской и социальной проблемой в нашей стране. Вместо с тем, в в поелолиш года имеется тендепция к росту заболэ-ваемости. Эта патология продолжает занимать тажю одно из первых мест среди заболввзний, ведущих к шгаалидизацки и смертности. Борьба с дакпой инфокциеп остается актуальной проблемой международного здравоохранения (А.Г.Хомеяко, 197 Е.Ф. Чорну пкшко, 1983?
I93T; М.М./іВОрбаг, 1989; Collins Frank J{. 1982; Lno^ski J. 1988).
Особенно ва'кпой ігроблекой как в плане диагностики так и легация являются сочетании? поражения органов дыхания. При этом в организме больпого туберкулезом могут возникать реакции, индуцнро-ванные сопутстпугаяея флорой. Взаимоотношения таких реакция со сгоцпфическич к ,«ютбактерияч туберкулеза ьшунным ответом очень вариабельны. При этой возмошо как поташцфушэз, так и конкуриру-ппро взаимодействие (Н. В .Татарски?., А.Я.Цигелышк, 103 Е.Ф.Чер-
ЩТЮНКО. 1ШІ; Brings Р. 1983; Hinelto Е. ІР84).
При еочотаготж ішфвндаяг, которуо прздстзвля-ст собой процесс рззпшз'Оіцисл в орташтагэ при одяспрешняом шві последовательнее воздействии двух или более этиологических факторов, часто отмечается полисоїісігзіизізацйя. Однако, лолнеэасгатигаащм довольно часто встречается н при коношфзпккт, асс'бэгао жрощгюских, прикзрок чого :-'о':эт быть туберкулез 'лэпсих.
Вогбудзггэляпн снопанноп ;пт.Тог.цга являются (Л.5.Еьп:оескип, TS84) как разиш продотзЕїгозлп одного сог&яотвз гопфосргаяизмов (бактсртш-бглстеріїн, шрус-зпрзс}, так z отиос.епзгося к различнш таксона;*. (вкрус-бэтгге-рпя). Прм ферм'фопзшн; состояния полисенсі^к-лкзгцгет в качоеггез аігпшзно» могут слуп"ггь и ямичзезега вещества, в частности лзкэрстЕокшо ггрэпарэты.
При таняа ннф-згцші возбудители, Бззгаодааствуя друг с другом, могут :тз?.'9нять соси пзтогошшэ снояотвэ (А..Быксвс:гап, 1084), вря этой везшпкы слздуюсзкз основні".} исхода: независимое разкяотатпя» экзальтация - усклокга разлпс"<53ішя одного 'пли всех ассоцнзнтсв; геггорфэрэпцил - подавлопкэ райпгадэния одного или всох асес-циан-тов; ко:,тл?мвитаціці - специфическая зависимость размноьапия одного ассоцизита от другого.
Каким образам изменяется сенсибилизация к антигенам шкобак-твриа туберкулеза в условиях шлисенсибилизацяи к сочетанию бактерий, вирусов и лекарственных препаратов, до настоящего времени из известно. Есть отдельные указания на то, что при туберкулеза могут иметь мэсто реакции индуцированные сопутствующей флорой и влияние их на специфический ответ неоднозначно (Е.Ф.Чернушешю, 1881).
Известно,, что больные с патологией органов дыхания, а в особенности больные туберкулезом легких, получают массивную антибио-тико- и химиотерапию. Лекарственные препараты, являясь гаптепами, в организме больного кошяексируются с белками сыворотки и превращается в полноценные антигены. Это приводит к дополнительной сенсибилизации организма. Лекарственные препараты могут индуцировать развитие гишрчувствиюльности замедленного типа (Р. В. Петров, 1987), что, в конечном итоге влияет как на клиническое течение туберкулеза .легких, так и на-лечение его и исхода.
Цель работы. Выявить закономерности развития и влияния полз-сенсибилизации (сочетаиной сенсибилизации к шагобактериям туберкулеза, бактериальным, вирусным антигенам, лекарственным препаратам) на течение тубекулеза легких, протекающего как мононозология,, та» и шлиназология (в сочетании с бактериальной, вирусной инфекцией у. лекарственной болезнью).
Задачи исследования,
1. Проанализировать взаимовлияние моно- и полисенсибилиаации с моно- и полинозологиэй.
I. Проанализировать зависимость полисенсибилизации от индивидуального, типа иммунного рэаагирования.
-
Исследование иммунного ответа больных туберкулезом легки! на сочетание антигенов в РБІЛ в условиях полисенсибилизации.
-
Изучить возможность применения информации об индивидуальном типе иммунного реагирования для проведения патогенетическое терапии и иммунокоррекции. .
-
Изучить возможность применения информации об индивидуальном типе иммунного реагирования для прогноза течения и исхода патологического процесса.
Научная новизна. Впервые цаленаправлено изучены особештсп влияния полисенсиблизация на иммунологическую реактивность и естественную резистентность, специфический противотуберкулезный им мунитет, клиническое течение, эффективность лечения и исходы ту боркулеза легких, протекающего как в виде моно-, так и в виде по
1 жинфекшчі. Продяошенн новые методические подхода для характерне -таки кн.щшнцуалыгасти хіта иинунлого реагирования и ого влияния па лолисоїісибизизаздао, пропюз точонмп и исходов патологического про--преса. Выработаны криго рий оценки шлисоясибллизации и различию подхода к гтдквидуалшцта патогенетической терапии. Предяжэяы оригинальные диагнестикумы и приспособления для проведения иммунологических реакций, защищенные авторскими свидетельствами на изобретения и рационализаторские предложения.
Практическая ценность работы. Нз основании проведенного исследования получены новыо сюдрнил о влиянии полисенсибилизэцни па кчмуиолопїческуп реактивность и естественную резистентность при туберкулезе легких. Полученные данные о индивидуальных типах иммунного реагирования позволяют по новому подойти к ипдивидуализа-іши проведения патогенетической терапии и к прогнозировании точения и исхода патологического процесса. В связи с .этим предлочвны рекомендации целенаправленного воздействия на патогенетическую терапию в комплексе с химиотерапией и по прогнозу точения заболевания. Предяог-кзны новыо приспособления для проведения иммунологических тестов, новые диагностикумы и тарификации иммунологических ~ре~-аяций.
йсследозаішо проводилось в рамках плановых НИР Молдавского НИИ туберкулеза и Молдавского ГОШ профилактической и тслшшчесноя медицины и согласно плану ГК ІГГ СССР в программах по решению научно-технических проблей 0.89ДВ в координируемом направлэнш и 02.0І.Н-.
Внедрение. Приспособления, устройства, способы, прэдложвннш в данной работе и защищенные авторскими свидетельствами или удостоверениями на рационализаторское предложение внедрены в практику отдаления лабораторной диагностики туберкулеза и ЮЛ Молдавского НИИ профилактической и клинической, шдипиш, лаборатории клинической иммунологии Республиканского диагностического центра, в Кишиневском Государственном медицинском институте. Составлено и внедрено в практику информационное письмо "Оітределенив противотуберкулезных антител иммуноферментным методом (миіфотест иммунодиаггос-тиси туберкулеза)".
Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на: II емзда фтизиатров Казахской ССР, Алма-Ата, 1982} республикэн-научной конференции фтизиопульмонологов УССР, Киев, 1983; I съезде фтизиатров и пульмонологов МССР, Кишинев, ІВ84; Всесоюзной кон-
ференции, госвяшенной итогам выполнения общественной научно-технической программы 0.69.08, Иваново, 1985; III конференции малодах ученых МНЖГ, Кишинев, 1986; X Всесоюзном съезде фтизиатров, Киев, 1988; vi конференции молодых ученых Львовского ШИТ, Львов, 1987; II съезде гигиенистов и санитарных врачей, микробиологов, эпидемиологов и паразитологов ЫССР, Кишинев, 1888; I Всесоюзном иммунологическом съезде, Сочи, 1989; пленуме правления Всесоюзного научного общества фтизиатров, Свердловск, 1990; I и II Всесоюзном конгрессе да болезням органов дыхания, Киев - 1990, Челябинск - 1991; II Всесоюзном смпозиуме иммунологов с международным участием, Дагомыс, 1990; II съезде фтизиатров и пульмонологов Молдовы,Кишинев, 1991. Диссертация апробирована на Ученом Совете Модцавского НИИ профилактической и клинической медицины (1991 г.).
Публикаци". По материалам диссертации опубликовано 32 работы, зарегистрировано 5 авторских свидетельств, 9 рационализаторских предложения, распространено I информационное письмо.
Структура и обьем диссертации. Диссертационная работа изложена на 270 страницах и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, собственных исследований (3 главы), заключения, выводов и указателя литературы (103 источника отечественных и 88 иностранных работ). Диссертация иллюстрирована 107 таблицами и I графиком. '
Положения, выносимые на защиту.
-
Для подавляющего числа больных туберкулезом характерна да-лисенсибидизация, которая оказывает отрицательное влияние на течение туберкулеза легких как в виде моно-, так и виде поливозологии.
-
Взаимовлияние полисенсибилизации и полинозологии в каждом конкретном случае определяет индивидуальный тип иммунного реагирования и, как следствие, течение патологического процесса.
-
Клиника туберкулеза легких зависит от типа иммунного реагирования и, наоборот, иоиет изменять тип иммунного реагирования.
-
Между микобактериальными, стафилококковыми и стрептококковыми группами антигенов выявлены общиэ антигенные струкгуры, которые' оказывают влияние на выраженность сенсибилизации и полисенсибилизации.
-
Предложенные методические подходы к выявлению полисенсибилизации 'помогают индивидуализировать иммунный ответ больного и, хіоответственно, индивидуализировать проводимое лечение.
В соответствии с задачами исследования в разработку включено 601 больной туберкулезом легких и 285 здоровых (контрольные группы). Больных группировали при изучении полинозологии та 4-ем но-, зологическим объединениям. К I - отнесен туберкулез легких. Ко 2 -отнесены острые и хронические неспецифические заболевания легких бактериальное этиологии (зндобронхиты, бронхиты, пневмонии, брон-хоэктазии}. К 3 - отнесены острые респираторно-вирусныв инфекции: грипп, аденовирусная и респирзторно-синтициальная инфекция. К 4 -отнесена лекарственная болезнь. На основании этих нозологических объединении формировались группы с ноно- и полинозолоптая.
?4ононоэология - (группа Т) - туберкулез легких без клинических, рентгенологических и лабораторных признаков сопутствующей инфекции или лекарственной болезни - 121 больной.
Полинозология. Двойные сочетания: группа ТБ - туберкулез легких и бактериальные инфекции - 99 больпыя» группа ТВ - туберкулез легких и вирусные инфекции - 42 больных? группа ІЛ - туберкулез легких и лекарственная болезнь - 67 больных.
Тройные сочетания: группа ТББ - туберкулез легких, бактерн-. альныэ и вирусные инфекции - 84 больных» группа ТБЛ - туберкулез легких, бактериальные инфекции и лекарственная болезнь - 78 больных; группа ТВЛ - туберкулез легких, вирусные инфекции и лекарственная болезнь - 42 больных.
Сочетание всех четырех нозологических объединений (группа ТБВЛ> туберкулез легких, бактериальные и вирусные инфекции; лекарственная болезнь - 88 больных.
В соответствии с делением на моно- и полинозологию было осуществлено деление на моно- и полисенсибилизацию. Были выделены четыре объединения сенсибилизирующих таксонов'. К гервому - отнесена сенсибилизация к антигенам микобактерий туберкулеза. Ко второму -отнесена сенсибилизация к бактериальным антигенам - стафилококк, стрептококк, пневмококк. К третьему - отпесвна сенсибилизация к вирусным антигенам (вирус гриппа А, и В, респираторно-синтициаль-ный и аденовирус). К четвертому - отнесена сенсибилизация к противотуберкулезным препаратам , которые получали больные - стрептомицин, тубазид, этамбутол, фтивазид, канамицин. На этой основе созданы группы с моно- и полисенсибилизацйвй.
МоносенсиЗйлизацш? (группа Т) больные с сенсибилизацией толь-
ко к антигенам шмобакт&рий туберкулеза - 50 человек.
ІІалисенсисїішгаация. Группы с двойными сочетаниями: группа ІБ - больные с сенсибилизацией к антигенам микоо'актерий туберкулеза и бактериальным антигенам - 104 человека; группа ТВ - больныэ с csn-сш'шшзациай к антигенам микобактерий туберкулеза и вирусным анти-гепам - 25-человек; группа ЇЛ - больные с сенсибилизацией к антигенам мшеобактэриа и лекарственным препаратам - 44 человека,
Группы с тройными сочетаниями: труппа ТБВ - больные с сенси-бн лизациэй к антигенам микобактериа туберкулеза, бактериальным и вирусным антигенам - 84 человека; группа ТБЛ - больныэ с сенсибя-заиивй к антигенам микобактерий туберкулеза, бактериальным антигенам и лекарственным препаратам - 132 человека; ipyrma ~ йаяь-с сенсибилизацией к антигенам микобактерий, вирусным антигенам и и лекарственным препаратам - 2& человек.
Больные с сочетанием всех видов сенсибилизирующих таксонов (группа ТБВЛ) сенсибилизация к антителам микобактерий туберкулеза, бактериальным и вирусным антигенам, лекарственным препаратам - 125 чэловак.
Соотношение мужчин и ишщин среди обследованных больных было 2:1. Распределение по возрасту показало наибольшее число больных в группах от 20 до 59 лет, где было 535 (88,8Ж) больных.
Распределение больных по формам туберкулезного процесса пака-показало Преобладание больных с иинфильтративным и диссамшшрован-ным туберкулезом легких - 77,7% от всех больных. Реже встречался очаговый, кавернозный, фийрозно-кавернозный туберкулез легких и туберкулома (от 3,0 до 9,ЗЖ). Еще реже отмечены цирротичвекиа туберкулез легких, туберкулез бронхов и плеврит туберкулезной агиологии (от 0,2 до 1,8*).
Обследование больные предъявляли жалобы, характеризующие клинику туберкулеза легких и сопутствующих заболеваний, а также выраженность интоксикационного синдрома. Чаща других встречались жалобы на кашель (84,ОЖ), отделение мокроты (вВ,Ь%), слабость (66,2%) снижение аппетита и похудание (53,6). одышка (48,7). боли в груда (48.2Ж), темдаратіра и потливость (41,85), .другие - реже. К , Из отягощающих факторов наиболее часто отмечены: употребление алкоголя (86,2). предшествующая патология легких (62,2). наруше-
ния лечебного режима (49,1%), куреиго (48,1!?), контакт с туберкулезными больными (31,4%), поражений печени (2в,6%)\ профоссиональ-ная вредность (21,6) и другие;
56,2 больных были баїдалловьіделителями. Из числа бациллярных больных в срок до 3 месяцев абациллированы 68,6%, в срок свыше 3 месяцев - 13,3 и, не абациллированы 18,1% бациллярных больных.
76,2% больных были с полостями распада. В сроки до 9 месяцев полости распада были зэкрьпъ! у 54,2 кзверяозных больных, в сроки свыше 9 кесяпев - у 12,4% и, у аз,4% кавернозных больных полости распада остались незакрытыми.
Кроме объязателъных диагностических методов, включающих сбор анамнестических данных, объективных исследований, общепринятых клинических анализов, биохимическх методов исследования, посева мокроты на микобакгерки туберкулеза и сопутствующую микробную флору, функционального, бронхологического и рентгенологического метода исследования, привлечения при необходимости, других специалистов для консультативного решения диагностических задач, всех больных обследовали в процессе лечения для изучения иммунологической реактивности с использованием ряда иммунологических тестов.
-
Реакция бласттрансформэции лимфоцитов (mrschhorn к., 1969) в собственной имкромодификации (С.С.Гкядз, 1882). Для выполнения частных задач в реакцию вводились и другие изменения - они описаны в соответствующих главах. Реакция проводилась со слодушнми мито-генаии и антигенами - фитогемагглютшин (Difco, usa), з качестве антигена микобактериа туберкулеза использовали туберкулин (Ленинград), в качестве антигенов стафилококка, страптоккокяа, пневмококка использовали одноименные аллергены для ШШ (Казань). Мазки готовили с помощью приспособления для приготовления мазков крови собственной конструкции (Авторское свидетельство на изобретение МІГ73994, А 61.В 10/00).
-
Реакции торможения миграции лейкоцитов периферической крови из капилляров (David j.r. t яі.,1984) с некоторыми собственными дополнениями и упроцениями (С.С.Гизда, 1989) в предложенной каморо собственной конструкции (Авторское свидетельство на изобретение N1454385, А 61 В 10/00). Реакция проводилась с теми т антигенами, что и РБТЛ.
-
Реакция непрямой гвмаплдатинации (воуаеп s. v. ,1951) с ш-торши изменениями (С.С.Гинда, І9В5) с теми ш антигенами, что и РБІЛ. РИГА с вирусными антигенами {грипп А, грипп В, респираторно-синтициальная инфекция) проволии. используя наборы, выпускаомые нашей промышленностью для этих целей, в соответствии с рекомендациями завода-изготовителя.
-
Реакцию связывания комплемента с антигенами аденовирусной инфекции проводили, используя для этой цели наборы выпускаемые наша промышленностью, а соответствии с рекомендациями завода-изготовителя .
-
Кожные пробы по общепринятой методика с учетом существующих наставлений и рекомендаций завода-изготовителя бактериальных ааэергенов стафилококка, стрептококка, пневмококка для кожных проб {Казань) и с туберкулином (Ленинград). Учет проводили га предложенному нами способу (удостовервениэ на рационализаторское предложение "Способ регистрации кожных аллергических проб" n 232 от 18 апреля 1984 года, выданное Молдавским НИИ туберкулеза). Суть способа заключается в применении для регистрации кожных проб холесте-рическоа 'термоиадакаторнои пленки, способной изменять цвет под воздействием повышенной температуры (С.О.Гинда, Л.Д.Писларюк, І888).
і 6. Реакция Уанье (iioign» R. etai., 1955; Уанье P., 1962) для выявления антител к лекарственным препаратам, применяемых для лечения специфического процесса.
Учет реакции проводили по предложенному нами способу (удостоверение на рационализаторское предложение "Методика количественного определения антител к лекарственным препаратам при помовд реакции Уанье" м 240 от 10 сентября 1984 года, выданное Молдавским НИИ туберкулеза).
7. РеаКЦИЯ раДИаЛЬНОЙ ИММуВОДИффуЗИИ (Иаіісіпі е. et al.,1965)
с некоторыми собственными дополнениями (С.С.Гинда, 1984) и в приспособлении собственной конструкци - "Устройство для формирования лунок в геле", авторское свидетельство на изобретение n 1487873, А 61 В 10/00.
8. Реакция спонтанного розеткообразования с эритроцитами
барана для определения содержания Т-лимфоцитов (Jondai м. at
і.. 1672) и с эритроцитами линейных мышея (СВА) для определения
содержания В-лимфоцитов (siathopuios g.,Elliott е.v. ,1974) с неко
торыми дополнениями и изменениями (С.О.Гинда, 1988).
9. ВЭЗКЦИЯ ПауЛЯ-БуНГОЛЛЯ (Paul З.К., Bunnell w. w.,I932) в
собственной микромодификации (С,С.Гнізда. 1984) с использованием даагностикумэ, изготовленного по предложенному нами способу ("Способ получения аригроцитарного диагностикума для определения нормальных антител - авторское свидетельство на изобретение" N1358942, А 61 К 39/00).
-
Обгаую гемолитическую активность комплемента определяли по 50Ж гемолизу (Л.С.Резникова, 1967).
-
с-реактивный белок определяли по унифицированной методике преципитации в капиллярах с антисывороткой.
-
Для решения частных задач использовали иммунофермонтный анализ, дот--блот, икмуноблот. Эти методики подробно описаны в соответствующей главе.
При статистической обрэботко показателей использовались элементы вариационной статистики (И.Т.Шевченко и соавт., 1970), и использовался компьютер (статистические и редакторские программы).