Клиническое значение и методы коррекции нарушений специфической и неспецифической защиты у больных деструктивным туберкулезом легких Морозова, Татьяна Ивановна

Введение к работе

Актуальность проблемы. Туберкулез остается важной проблемой здравоохранения как в России, так и в других странах мира. В последнее время в литературе все чаще встречаются сообщения об ухудшении эпидемиологической ситуации по туберкулезу и намечаются пути совершенствования противотуберкулезной помощи населению (Хоменко А. Г., 1991, 1992, 1995; Хоменко А. Г. и соавт., 1994).

Одной из причин, способствующих возникновению новых случаев заболевания, является недостаточная эффективность лечения больных туберкулезом, особенно с наличием распада легочной ткани и бактериовыделением, которые представляют главную эпидемиологическую опасность для окружающих. Ежегодно у 15—20% вновь выявленных больных деструктивным туберкулезом легких процесс переходит в хроническую форму, несмотря па проводимые лечебные мероприятия (Хоменко А. Г., 1988, 1990, 1992). В связи с этим пристальный интерес представляют вопросы изучения различных аспектов патогенеза туберкулезного воспаления и разработки способов их целенаправленной коррекции.

Особенности состояния иммунобиологического гомеостаза определяют своеобразие клинического течения и исходов специфического процесса. За последнее время накоплен достаточный объем информации об участии систем гемостаза и иммунитета в патогенезе туберкулезного воспаления (Авербах М. М. и соавт., 1986; Каминская Г. О. и соавт., 1991; Хоменко А. Г. и соавт., 1991; Макинский А. И. и соавт., 1993; Гергерт В. Я- и соавт., 1994) и опубликованы немногочисленные работы по содержанию индивидуальных белков сыворотки крови у больных активным туберкулезом легких (Характер Ж- 3. и соавт., 1984, 1992; Копонович О. Л. и соавт., 1985; Каминская Г. О. и соавт., 1987; Grange J. М. и соавт., 1984) без обсуждения роли протеинов в механизмах специфической и неспецифической реактивности.

Совершенно очевидно, что изолированно ни одна защитная система не функционирует. Физиологами выдвинута концепция иммунного механизма регуляции гемостаза (Куз-

ник Б. Й. и Цыбиков Н. Н., 1983), так как в плазме здоровых людей зарегистрированы аутоантитела к активированным факторам свертывания крови и найдены рецепторы к тромбину на Т- и В-лимфоцитах. Кроме того, авторы считают, что все физиологические функции регулируются иммунологическими механизмами (Кузник Б. И. и соавт., 1988).

Учитывая неослабевающий интерес исследователей к изучению нарушений гемостаза и иммунитета при туберкулезе легких, а также отсутствие сведений о клинических и функциональных значениях адаптивных белков крови у больных специфическим процессом, нам представлялась необходимой комплексная оценка состояния этих систем у больных деструктивным туберкулезом легких. На основе изучения гомео-статических реакций мы предполагали установить дополнительные лабораторные критерии для дифференциальной диагностики деструктивного туберкулеза и деструктивных пневмоний.

В современной литературе практически нет сведений о комплексном изучении защитных систем у лиц с посттуберкулезными изменениями в легких, которые могут оказаться полезными для решения вопросов проведения противореци-дивного лечения и уточнения активности очаговых образований. Эти соображения послужили основанием к проведению такого рода исследований.

Благодаря многостороннему подходу в определении иммунобиологических сдвигов, характерных для деструктивного туберкулеза, мы попытались изыскать пути регуляции нарушенных физиологических функций с помощью комбинированной этиопатогенетической терапии, в которую вошли различные варианты сочетания препаратов ингибиторов протео-литических ферментов, иммуиомодуляторов и электрического поля УВЧ. К настоящему времени в единичных работах показана эффективность внутривенного введения контрикала больным активным туберкулезом легких (Иванюта О. М. и Панасюк А. В., 1984), УВЧ-терапии (Павлюиина Л. И. и соавт., 1990; Медведев В. И. и соавт., 1994), многими авторами установлена значительная клиническая результативность иммунокорректоров тимического происхождения (Гер-герт В. Я- и соавт., 1986; Иванова Л. А. и Павлова М. В., 1986; Когосова Л. С. и соавт., 1990; Хоменко И. С. и соавт., 1992; Жукова Е. М., 1994; Новикова С. М. и соавт., 1994; Филиппов В. В. и соавт., 1994, и др.). Блокаторы прогеолити-ческих ферментов (контрикал, гордокс) направлены на вос-

становление равновесия в системе протеазы- ингибиторы и модуляцию системы гемостаза. Они назначаются с заместительной целью ввиду количественной и функциональной неполноценности эндогенных ингибиторов протеаз (аі-ПИ и а₂-МГ), которые также относятся к индивидуальным белкам крови. Препараты вилочковон железы осуществляют имму-нокоррекцию, среди них тималин обладает свойствами ан-типротеаз. Электрическое поле УВЧ улучшает микроциркуляцию в зонах туберкулезного поражения, обладая выраженным противовоспалительным действием, что должно отражаться на гемостазиологических параметрах и адаптивных белках. В периодической печати отсутствуют публикации о возможности повышения эффективности лечения больных деструктив'ным туберкулезом легких путем одновременного назначения перечисленных неспецифических медикаментозных и физиотерапевтических воздействий.

Мы предполагали, что параллельное влияние на состояние нескольких защитных систем организма создаст повое направление в патогенетической терапии деструктивного туберкулеза легких.

Выше изложенное определило цель и задачи работы.

Цель исследования. Выявить взаимосвязи в функционировании гемостаза, иммунитета, комплемента, индивидуальных белков крови у больных деструктивным туберкулезом легких и разработать методы комбинированной патогенетической терапии, направленные на коррекцию установленных изменений в состоянии изученных систем.

Для реализации цели были поставлены следующие задачи:

1. Дать комплексную оценку состояния систем плазменного гемостаза, иммунитета, комплемента, индивидуальных белков крови у больных деструктивным туберкулезом легких и установить взаимосвязи между параметрами этих систем с помощью корреляционного анализа.

2. Выявить закономерности и особенности в показателях защитных функций при различных клинических вариантах течения деструктивного туберкулеза легких.

3. Определить возможность оценки иммунного статуса больных деструктивным туберкулезом легких и лиц с посттуберкулезными изменениями по изучению электрофорети-ческой подвижности лимфоцитов периферической крови на аппарате «Elphor-VaP-5».

4. Сформировать комплекс лабораторных критериев для совершенствования диагностики деструктивного туберкулеза легких.

5. Изучить состояние иммунобиологической реактивности у лиц с повышенным риском рецидива туберкулеза и предложить для клинической практики наиболее информативные тесты уточнения активности специфических изменений в легких.

6. Разработать методы рационального применения комбинированной патогенетической терапии, включающей варианты сочетаний препаратов ингибиторов протеаз, иммуномоду-ляторов и электрического поля УВЧ, направленные на коррекцию нарушений в изученных защитных системах, и оценить их клиническую эффективность.

Научная новизна.

Впервые обнаружены взаимосвязи между состоянием плазменного гемостаза, иммунитета, комплемента, индивидуальными белками крови у больных деструктивным туберкулезом легких с помощью корреляционного анализа. Установлены закономерности и особенности изменений защитных систем в зависимости от клинических разновидностей течения специфического процесса. Впервые определено значение таких адаптивных белков, как церулоплазмии, С-реактивный белок, орозомукоид, трансферрин в механизмах иммунобиологической реактивности при деструктивном туберкулезе легких. Впервые показана возможность оценки иммунного статуса больных деструктивным туберкулезом легких и лиц с посттуберкулезными изменениями по изучению электрофоретичс-ской подвижности лимфоцитов периферической крови па аппарате Elphor-VaP-5» (ФРГ). Установлены информативные лабораторные показатели для дифференциальной диагностики туберкулеза и острых пневмоний. Впервые комплексно изучено состояние систем гемостаза,,иммунитета, комплемента, индивидуальных белков крови у лиц с повышенным риском рецидива туберкулеза и определены тесты, уточняющие активность очаговых изменений в легких. Впервые показана эффективность комбинированной патогенетической терапии больных деструктивным туберкулезом легких, включающей сочетания препаратов природных блокаторов протеаз, им-муномодуляторов, электрического поля УВЧ, направленной на многофакторную коррекцию выявленных нарушений в изученных защитных системах. Обоснованы дифференцирован-

ные показания к назначению различных вариантов медикаментозних и физиотерапевтических воздействий.

Практическая ценность. Проведенные клинические исследования позволяют сделать вывод о важной роли изменений в системах гемостаза, иммунитета, комплемента, адаптивных белков крови в течении деструктивного туберкулеза легких и расширяют сведения о патогенезе специфического воспаления. Предложен комплекс лабораторных показателей для дифференциальной диагностики деструктивного туберкулеза легких и деструктивных пневмоний и определены информативные тесты для уточнения фазы очагового процесса при неясной его активности, которые существенно дополняют другие методы обследования. Использование в клинической практике разработанных и апробированных схем комбинированной патогенетической терапии с применением антипротеазных средств, иммуиомодуляторов, электрического поля УВЧ позволяет корректировать изученные защитные системы и оптимизировать лечение больных деструктивным туберкулезом легких. Предлагаемые способы комплексной этиопатогенети-ческой терапии повышают эффективность лечения больных туберкулезом за счет ускорения репаративных процессов с сокращением сроков стационарного этапа лечения и его стоимости.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. У больных деструктивным туберкулезом легких между компонентами гемостаза, иммунитета, комплемента, индивидуальными белками крови существуют взаимосвязи, указывающие на единство в функционировании защитных систем при специфическом инфекционном процессе.

2. Развитие деструктивного туберкулеза легких сопровождается активацией свертывающих и фибринолитических свойств крови, угнетением клеточного звена иммунитета, увеличением концентраций церулоплазмнна, орозомукоида, С-ре-активного белка, СЗ-компонента комплемента, аі-протеазного ингибитора и снижением содержания аг-макроглобулина, трансферрипа, преальбумина.

3. Состояние гомеостатических реакций у больных деструктивным туберкулезом легких зависит от клинико-рент-генологических разновидностей течения процесса. Выраженность отклонений параметров защитных систем определяется давностью заболевания, наличием сопутствующей патологии и осложнений, интенсивностью экссудативного компонента

в общей картине воспаления, проявлениями туберкулезной интоксикации, распространенностью поражений, клинической формой и фазами процесса, количеством и размерами полостей распада в легочной ткани.

4. Комплексное изучение параметров гемостаза, иммунитета, комплемента, индивидуальных белков крови может быть использовано для совершенствования диагностики деструктивного туберкулеза легких.

5. У лиц с повышенным риском рецидива туберкулеза сохраняются отклонения в параметрах иммунобиологической защиты; выраженность нарушений определяет дополнительные показания к проведению химиопрофилактики и открывает перспективу уточнения активности туберкулезных изменений с помощью лабораторных тестов.

6. Включение в комплексную химиотерапию больных деструктивным туберкулезом легких различных комбинаций патогенетических средств в виде природных блокаторов протео-лиза, иммуномодуляторов, электрического поля УВЧ корректирует показатели систем гемостаза, иммунитета, комплемента, индивидуальных белков крови и повышает общую эффективность лечения; уменьшение числа и интенсивности корреляционных связей после предложенных схем комбинированной патогенетической терапии свидетельствует о меньшей напряженности функционирования этих систем.

Внедрение в практику:

Разработанные методы комбинированной патогенетической терапии больных деструктивным туберкулезом легких внедрены в стационарах Саратовского городского ТМО «Фтизиатрия». Результаты исследований включены в учебный процесс кафедры фтизиопульмонологии Саратовского медуни-верситета.

Изданы методические,, рекомендации: «Ингибиторы протеаз и иммуномодуляторы в клинике туберкулеза» (Саратов, 1991); «Патогенетическая терапия туберкулеза легких» (Саратов, 1993).

Получены удостоверения на рационализаторские предложения: «Комплексная патогенетическая терапия туберкулеза легких» № 1255 от 8 декабря 1986 г.; «Способ дифференци-ровки округлых инфильтров и туберкулем легких» № 1915 от 25 декабря 1991 г.; «Способ лечения больных туберкулезом легких» № 2069 от 17 июня 1994 г.; «Способ определения

активности туберкулезного процесса» № 2092 от 2 декабря 1994 г.

Получена приоритетная справка по заявке на изобретение «Способ дифференциальной диагностики туберкулеза легких и пневмоний».

Публикации и апробация работы. По теме диссертации опубликовано 30 работ.

Материалы диссертации доложены на заседаниях областного научно-медицинского общества фтизиатров (Саратов, 1990, 1991), областных научно-практических конференциях фтизиатров Саратовской области (1992, 1993, 1994, 1995), научно-практической конференции фтизиатров России (Смоленск, 1990), на I и II Всесоюзных, IV и V Национальных конгрессах по болезням органов дыхания (1990, 1991, 1994, 1995), симпозиуме «Пептидные биорегуляторы — цитомеди-ны» (Санкт-Петербург, 1992), I и II Всероссийских научно-практических конференциях «ЭВМ во фтизиопульмонологии» (Москва, 1993, 1995), Межреспубликанской научно-практической конференции ЦНИИ туберкулеза «Остропрогрессирующие формы туберкулеза легких» (Москва, 1993), Пленуме правления научно-медицинской ассоциации фтизиатров «Новые формы диспансерной работы в современных условиях» (Брест, 1993), научно-практической конференции фтизиатров Сибири и Дальнего Востока (Томск, 1994), II (XII) Съезде врачей-фтизиатров России и стран СНГ (Саратов, 1994), 15-м Международном конгрессе «Тромбозы и гемостаз» (Израиль, 1995), симпозиуме «Место биохимии в построении современной концепции патогенеза туберкулеза» (Москва, 1996).

Работа обсуждена на заседаниях кафедры фтизиопульмонологии СГМУ и совместном заседании кафедр фтизиопульмонологии и внутренних болезней стомфака и интернатуры лечфака СГМУ (1996).

Объем и структура работы. ' Диссертация изложена на 348 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, шести глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы. Работа иллюстрирована 52 таблицами, 26 рисунками и 22 фотографиями рентгенограмм и томограмм. Библиография содержит 400 источников, из них 284 отечественных и 116 иностранных авторов.