Введение к работе
Актуальность проблемы. В последние годы всвязи с постоянно ухудшающейся экономической ситуацией в стране, а вследствие этого снижение уровня жизни и все большей социальной незащищенности граждан, отмечается небывалый рост заболеваемости туберкулезом органов дыхания.
Анализ основных эпидемиологических показателей по туберкулезу в Западной Сибири за 1991-1995 гг показал, что тенденция к ухудшению эпидемиологической обстановки в регионе принимает катастрофический характер. Общая заболеваемость увеличилась в 2 раза и достигла 89,6 на 100 тыс жителей, что на 40% выше, чем по России (Урсов И.Г., 1997; Краснов В.А. и соавт., 1997).
По данным большинства исследователей в структуре заболеваемости туберкулезом органов дыхания инфильтративный туберкулез легких остается ведущей формой и составляет 60-70,8% среди впервые выявленных больных (Байбородова Т.И., Копылова И.Ф., 1997; Гавриленко B.C., Хрулева Т.С., 1997; Гильмяров Р.Ф., Аминев Х.К.,1997; Сагоян И.Л. и соавт., 1997; Худушнна Т.А., МаслаковаМ.Г., 1998).
Как свидетельствуют эпидемиологические показатели, в ряде регионов Западной и Восточной Сибири, Амурской области и Республике Алтай в течение последних пяти лет в структуре впервые выявленного деструктивного туберкулеза легких ведущее место по-прежнему занимает инфильтративная форма. Анализ особенностей региональной эпидемиологической ситуации свидетельствует, что в течении 1991-1997 гг в Западной Сибири в .1,5 раза возрос удельный вес инфильтративного туберкулеза легких (в среднем 59% в структуре впервые выявленных больных).
Несмотря на то, что инфильтративный процесс наиболее перспективен в плане излечения на этапе химиотерапии, результаты ее в указанных регионах неудовлетворительны: абациллирование мокроты у 58% больных, закрытие каверн - у 52%.
В доступной нам литературе за последние десять лет встретилось мало данных посвященных этой форме туберкулеза легких. Все сведения о его клинических, рентгенологических проявлениях и особенностях, химиотерапии приходятся на 70-80
гг. Зарубежными авторами инфильтративный туберкулез как отдельная форма заболевания не выделяется.
Рядом авторов (Хоменко А.Г., 1997; Байбородова Т.И.,
Копылова И.Ф., 1997) отмечается, что в последние годы,
характеризующиеся значительным ухудшением
эпидемиологической обстановки в стране по туберкулезу, меняются и его проявления. Если раньше преобладали ограниченные формы с малосимптомным и бессимптомным течением, то теперь растет удельный вес распространенных процессов с выраженными клиническими проявлениями, среди которых преобладающей в структуре впервые выявленного туберкулеза является инфильтративная форма.
А.А.Криштафович (1998) отмечает тенденцию к нарастанию распространенных инфильтративных деструктивных процессов с быстрым переходом в фиброзно-кавернозные формы и резкое сокращение ограниченных инфильтративных процессов.
За последние 20 лет наблюдается значительный прогресс в проблеме противотуберкулезной химиотерапии. Одновременно с этим произошла принципиальная эволюция методов специфической химиотерапии, изменились критерии излечения и сроки реабилитации больных туберкулезом (Приймак А.А. и соавт., 1996).
Одним из путей повышения эффективности лечения впервые выявленных больных инфильтративным туберкулезом легких является интермиттирующая внутривенная полихимиотерапия.
С 1970 года под руководством член-корр. РАМН, профессора Урсова И.Г. в Новосибирском НИИ туберкулеза и на кафедрах фтизиатрии Новосибирского медицинского института разрабатываются различные варианты интермиттирующей внутривенной химиотерапии три и два раза в неделю (Сереброва Н.И. и соавт., 1973, 1974; Кононенко В.Г., 1975; Кузина Л.Н., 1975; Савелова С.А., 1977; Урсов И.Г. и соавт., 1977, 1981, 1982; Курунов Ю.Н., 1982; Рейхурд В.М., 1983; Болганова М.Н., 1986; Савоненкова Л.Н., 1986; Федорова М.В., 1990; Зырянова Т.В., 1994; Нарышкина С.Л., 1998).
Интермиттирующее применение противотуберкулезных препаратов позволяет снизить частоту побочных реакций на введение лекарственных средств, предотвратить или уменьшить риск развития лекарственной устойчивости микобактерий
туберкулеза, снизить затраты на лечение, повысить его контролируемость (Рабухин А.Е., 1971; Dutt А.К., Stead W.W., 1982). .
Эффективность интермиттирующего приема препаратов была доказана целой серией контролируемых кооперативных клинических исследований, как в нашей стране, так и зарубежом (Хоменко А.Г., 1983, 1996; Fox W., 1965).
В доступной нам литературе не встретилось работ о возможности лечения больных впервые выявленным деструктивным иифильтративным туберкулезом легких с применением с первых дней лечения четырехкомпонентной схемы полихимиотерапии, основанной на интермиттирующем (2 раза в неделю) внутривенном капельном введении изониазида и рифампицина с внутримышечным введением стрептомицина (канамицина) и приемом пиразинамида внутрь.
Цель исследования: Оптимизация лечебного процесса впервые выявленных больных деструктивными формами инфильтративного туберкулеза легких путем применения интермиттирующей (2 раза в неделю) полихимиотерапии 4 препаратами (изониазид, рифампицин, стрептомицин (канамицин), пиразинамид), в показанных случаях дополненной коллапсотерапией, с учетом особенностей течения туберкулезного процесса в условиях эпидемии туберкулеза.
Задачи исследования:
1. Изучить особенности клинического течения
инфильтративного туберкулеза легких у впервые выявленных
больных в современных условиях.
-
Апробировать новый вариант полихимиотерапии 4 препаратами (изониазид и рифампицин внутривенно капельно; стрептомицин (канамицин) внутримышечно; пиразинамид per os) в интермиттирующем (2 раза в неделю) режиме у больных впервые выявленным деструктивным иифильтративным туберкулезом легких.
-
Оценить эффективность указанной схемы лечения у данной категории больных по скорости нормализации общего состояния, абациллирования мокроты и закрытия полостей распада.
4. Изучить частоту и характер побочных реакций на основании клинико- лабораторных данных у впервые выявленных больных деструктивным инфильтративным туберкулезом легких.
Новизна. 1. Впервые изучены особенности клинического течения инфильтративного туберкулеза легких в современных условиях, установлена корреляция клинического течения с типом инфильтрата.
2. Впервые у свежевыявленных больных деструктивными формами инфильтративного туберкулеза легких применен новый вариант четырехкомпонентной полихимиотерапии (изониазид + рифампицин - внутривенно капельно, стрептомицин (канамицин) внутримышечно за 1 час, и пиразинамид per os за 1,5 до капельницы) в интермиттирующем (2 раза в неделю) режиме и изучена его эффективность.
Доказаны целесообразность и эффективность новой схемы для лечения больных инфильтративным туберкулезом легких, разработаны показания, противопоказания к ее применению. Выявлено положительное влияние предлагаемого варианта полихимиотерапии на динамику туберкулезного процесса и отмечена хорошая его переносимость.
На защиту выносятся следующие положения:
1. Инфильтративный туберкулез легких в современных
эпидемиологических условиях характеризуется тяжелым
клиническим течением, большой распространенностью процесса с
наличием у трети больных казеозно-некротических изменений
легочной ткани, высокой частотой фазы распада и
бактериовыделения, нередко с лекарственной устойчивостью МБТ
к противотуберкулезным препаратам. Достаточно часто
инфильтративный процесс в легких сопровождается поражением
внутригрудных лимфатических узлов и плевральных оболочек.
2. Применение у свежевыявленных больных деструктивными
формами инфильтративного туберкулеза легких
четырехкомпонентной схемы интермиттирующей
полихимиотерапии с введением изониазида и рифампицина
внутривенно капельно, стрептомицина (канамицина)
внутримышечно и приемом пиразинамида внутрь, дополненной в
показанных случаях методами коллапсотерапевтического
воздействия высоко эффективно и позволяет в короткие сроки
добиться купирования интоксикационного синдрома и жалоб локального характера, негативации мокроты и ликвидации полостей распада .
3. Под влиянием предложенного варианта
интермиттпрующей полихимиотерапии заживление полостей
распада у большинства больных происходит наиболее надежным
способом - рубцом или очагом. Ввиду казеозно-некротических
изменений легочной ткани у трети пациентов формируются
туберкулемы.
4. Апробированный способ лечения вполне
удовлетворительно переносится больными.
Практическая значимость исследования.
Эффективность используемой схемы бактерицидной полихимиотерапии достаточно высока. На терапевтическом этапе негативация мокроты достигнута у 100% больных в средние сроки 2,4+1,1 месяца; закрытие полостей распада у 88,7% в среднем за 3+2,6 месяца. Комплексная терапия с использованием методов хирургического лечения позволяет оздоровить 100% пациентов. Побочные реакции на препараты встретились у 22,6% пациентов, при этом неустранимого характера у 15,1%.
Внедрение результатов исследования в практику: в терапевтической и диагностической клиниках Новосибирского НИИ туберкулеза, стационаре 1 ГПТД.
Апробация работы. Диссертация апробирована на совместном заседании кафедр туберкулеза НМИ и ученого совета Новосибирского НИИ туберкулеза 04.02.99
Результаты исследования доложены на:
1. Внутренней конференции Новосибирского НИИ
туберкулеза (1998).
-
Областной конференции врачей-фтизиатров (1996).
-
Новосибирском научно-практическом обществе фтизиатров(1997).
-
Областной конференции врачей-фтизиатров (1998). По теме диссертации имеются публикации:
По теме диссертации опубликовано 4 работы, из них 2 в центральной печати.
Объем и структура диссертации. Диссертационное исследование состоит из введения, обзора литературы, шести глав собственных исследований, заключения, практических
рекомендаций, выводов и указателя литературы. Работа изложена на 146 страницах машинописи, иллюстрирована 19 таблицами, 4 графиками и 8 фотоотпечатками рентгенограмм. Список литературы содержит 133 источника отечественных и 48 зарубежных авторов.
Работа выполнена по плану НИР Новосибирского научно-исследовательского института туберкулеза. Номер госрегистрации 01.9.70.0 02445.