Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 13
1.1 Актуальность изучения ВИЧ-инфекции 13
1.2 Современное состояние проблемы ВИЧ-инфекции в иностранных армиях и в ВС РФ 15
1.3 Фармакоэкономические исследования в сфере ВИЧ-инфекции в РФ и у военнослужащих 28
1.4 Фармакоэкономические исследования в ВС РФ 35
Глава 2. Материалы и методы исследования 35
2.1 Материалы исследования 35
2.1.1 Архивные истории болезни 35
2.1.2 Информационные источники, формы отчётности, регистрационные записи 38
2.1.3 Анонимное анкетирование и не анонимное тестирование ВИЧ-позитивных военнослужащих 39
2.2 Методы исследования 41
2.2.1 Статистический анализ 41
2.2.2 Фармакоэкономический анализ 42
Глава 3. Клинико-лабораторная и эпидемиологическая характеристика ВИЧ-инфекции у военнослужащих на современном этапе как обоснование направлений оптимизации медицинской помощи 49
3.1 Клинико-лабораторная и эпидемиологическая характеристика ВИЧ-инфекции у военнослужащих по призыву 49
3.2 Клинико-лабораторная и эпидемиологическая характеристика ВИЧ-инфекции у военнослужащих по контракту. 55
3.3 Характеристика тяжелых форм ВИЧ-инфекции и анализ летальных исходов 68
3.4 Коморбидность ВИЧ-инфекции и других инфекционных заболеваний у военнослужащих 74
3.5 Социально-психологическая характеристика ВИЧ-позитивных военнослужащих по контракту и военно-прикладные аспекты течения заболевания 76
Глава 4. Особенности проведения и эффективность антиретровирусной терапии у военнослужащих 86
4.1 Назначение антиретровирусной терапии в условиях системы военного здравоохранения 86
4.2 Приверженность к лечению 90
4.3 Эффективность антиретровирусной терапии у военнослужащих 94
4.4 Клинические примеры 100
Глава 5. Фармакоэкономическое обоснование диагностики и лечения ВИЧ-инфекции у военнослужащих 103
5.1 Анализ исходных данных для построения модели 103
5.2 Расчет модели и анализ полученных данных 105
5.3 Фармакоэкономический анализ 111
5.4 Анализ чувствительности модели 116
Заключение 117
Выводы 123
Рекомендации 125
Перспективы дальнейшей разработки темы 127
Список сокращений 128
Список литературы 131
- Современное состояние проблемы ВИЧ-инфекции в иностранных армиях и в ВС РФ
- Клинико-лабораторная и эпидемиологическая характеристика ВИЧ-инфекции у военнослужащих по призыву
- Социально-психологическая характеристика ВИЧ-позитивных военнослужащих по контракту и военно-прикладные аспекты течения заболевания
- Фармакоэкономический анализ
Современное состояние проблемы ВИЧ-инфекции в иностранных армиях и в ВС РФ
Об особенностях течения эпидемического процесса ВИЧ-инфекции в армиях мира впервые ученые начали говорить практически сразу после идентификации возбудителя. Военнослужащие – это когорта с особенным риском возникновения инфекций, передающихся половым путём (ИППП), включая ВИЧ. По оценкам ЮНЭЙДС (англ. – UNAIDS – Joint United Nations Programme on HIV/AIDS, объединённая программа Организации Объединённых Наций по ВИЧ/СПИД) от 1998 года, в мирное время риски инфицирования ИППП у военнослужащих в 2-5 раз выше, чем в гражданской популяции. В период военных конфликтов разница может достигать 50 раз и более. Характерны данные тенденции могут быть и для когорты военнослужащих ВС РФ, что подтверждается исследованием заболеваемости в период контртеррористической операции на территории Северо-Кавказского региона.
Современные международные оценки более сдержанны и предполагают, что распространенность ВИЧ-инфекции среди военнослужащих в мирное время соответствует или немного превышает показатели среди гражданского населения той или иной страны. В то же время традиционно строгая дисциплина и организация дают военнослужащим определенные преимущества для противодействия ВИЧ-инфекции [43, 106, 121, 122]. Ряд особенностей течения ВИЧ-инфекции у военнослужащих непосредственно связан с социальным статусом, который определяется как сочетание экономических, возрастных, властных, материальных признаков, уровня образования. Военнослужащие, как правило, имеют ряд социальных гарантий от государства: материальное и жилищное обеспечение, доступность медицинской помощи, различные социальные льготы, пенсионное обеспечение.
В полной мере особенности социального статуса касаются и военнослужащих ВС РФ.
По данным зарубежных источников, заболеваемость ВИЧ-инфекцией у военнослужащих по призыву зачастую выше, чем у лиц, добровольно поступивших на военную службу. Военнослужащие по призыву моложе, как правило, не женаты, часто занимаются сексом со «случайными» партнёрами и менее информированы о рисках инфицирования и способах контрацепции. Молодые военнослужащие менее психологически устойчивы и труднее переносят тяготы военной службы [106, 119].
В 1998 году заболеваемость сифилисом у морских пехотинцев, военнослужащих сухопутных войск и военно-морского флота Соединенных Штатов Америки (США) была в 2-3 раза выше, чем у гражданского населения, и только у военнослужащих Военно-воздушных сил заболеваемость была ниже [118].
Военнослужащие, размещённые вне мест постоянной дислокации, часто занимаются деятельностью, связанной с риском инфицирования.
Так, в исследовании с участием голландских моряков и морских пехотинцев, участвовавших в миротворческой миссии в Камбодже, показано, что 45% интервьюированных имели секс с коммерческими секс-работниками или другими местными жителями за пятимесячную командировку. Другое опубликованное исследование показывает, что 10% военнослужащих Военно-морского флота и морской пехоты США приобрели новые ИППП во время командировок в Южную Америку, Западную Африку и в Средиземноморский регион в период 1989-1991 гг. [106].
Исследование ВИЧ-позитивных военнослужащих-мужчин, проведенное в период с 1985 по 1987 год, показало, что некоторые виды рискованного поведения разглашаются только в анонимной, конфиденциальной обстановке, поэтому рутинное тестирование на ВИЧ может быть особенно важно для выявления инфицированных в группах населения, подвергающихся институциональной или личной дискриминации по факту заболевания или поведенческих рисков инфицирования [139].
Наибольшее количество эпидемиологических и социально демографических исследований проводится на когорте военнослужащих армии США, чему способствует созданная в 1985 году система (база) данных по ВИЧ-инфекции (англ. – USAHDS – US Army HIV Data System). Бльшая часть исследований проводится на базе военного исследовательского института имени Уолтера Рида (англ. – Walter Reed Army Institute of Research, Bethesda, Maryland) сотрудниками, объединенными в исследовательскую программу по изучению ВИЧ-инфекции в армии США (англ. – US Military HIV Research Program) [109, 114, 125].
В исследовании S. Hakre et al. приводятся результаты анкетирования ВИЧ-позитивных военнослужащих армии США, включающие демографические данные, расу, привычки рискованного сексуального поведения и наличие ИППП. Отмечается, что в связи с политикой «не спрашивай, не говори» (англ. – «Don t ask – don t tell») в армии США, предусматривавшей возможность сокрытия однополых отношений, данное исследование впервые продемонстрировало реальную картину рискованного сексуального поведения, такого как секс в состоянии алкогольного опьянения, частая смена половых партнеров, отказ от использования презервативов, секс с заведомо ВИЧ-позитивным партнером или групповой секс. Указанные данные косвенно подтверждаются в исследовании K.W. Hoower et al.: 0,78% мужчин в армии США отнесли себя к геям, что ниже, чем в общей популяции. Предполагается, что на результаты исследования могла повлиять предшествовавшая военная политика в армии США в отношении сексуальной ориентации [126, 128].
В другом исследовании, проведенном коллективом S. Hakre et al., изучалось отсутствие или наличие принадлежности ВИЧ-позитивных военнослужащих, проходящих службу в одном регионе, к одному и тому же субтипу и кластеру (филогенетической последовательности pol) ВИЧ. Авторы отмечают, что становится возможным целевое обследование определенных воинских коллективов на основании установленных высоких рисков «локального» распространения ВИЧ-инфекции [124].
В продолжающемся исследовании V. Marconi et al. «The U.S. Military HIV Natural History Study» анализируются эффективность и результаты антиретровирусной терапии (вирусологическая супрессия, неудача АРВТ, уровень CD4+-лимфоцитов, наступление стадии СПИД или летальный исход) среди военнослужащих и бенефициаров медицинской помощи (как правило – членов семей) военнослужащих. Военнослужащие и бенефициары могут получать медицинскую помощь как в военно-медицинских организациях, так и в организациях гражданского здравоохранения, участвующих в оказании помощи по системе медицинского страхования «TRICARE». Отмечается, что военнослужащие имеют неограниченный доступ к бесплатной медицинской помощи, что позволяет исключить влияние парамедицинских аспектов на результаты исследования. На бесплатной основе им предоставляется не только АРВТ, но и препараты для доконтактной (ДКП) и постконтактной профилактики ВИЧ-инфекции, что повышает ценность данного исследования [130, 134].
Отдельного внимания заслуживают исследования ДКП ВИЧ-инфекции в ВС США. J. Blaylock et al. описан опыт назначения ДКП 173 военнослужащим, (95% – мужчина, имеющий секс с мужчиной, 5% – гетеросексуальный мужчина или женщина в серодискордантной паре). Случаев сероконверсии ВИЧ среди участников исследования не зафиксировано. В исследовании поднимается вопрос оценки параметра «затраты-эффективность» на ДКП у военнослужащих с низким риском инфицирования [111, 112].
Исследования ВИЧ-инфекции у военнослужащих из стран, отличных от США, малочисленны и, как правило, посвящены различным аспектам ВИЧ-инфекции у военнослужащих стран Африки: Анголы, Нигерии, Эфиопии и др. Данный факт может свидетельствовать как о сохраняющейся на государственном уровне в ряде стран стигматизации ВИЧ-инфекции, так и об особенностях организации медицинской службы, при которой отсутствует военное здравоохранение в мирное время [108, 110, 129].
Клинико-лабораторная и эпидемиологическая характеристика ВИЧ-инфекции у военнослужащих по призыву
Клинико-лабораторная и эпидемиологическая характеристика ВИЧ-инфекции у военнослужащих по призыву основана на анализе 46 случаев ВИЧ-инфекции, выявленных в период с 2011 по 2019 год у военнослужащих по призыву в Восточном военном округе ВС РФ (Хабаровское направление).
Клинико-лабораторная характеристика ВИЧ-инфекции у военнослужащих по призыву
Средний возраст пациентов составил 20,7±0,7 лет. Пациенты были госпитализированы с целью проведения ВВЭ. Средняя длительность госпитализации составила 25,8±2,7 суток.
Все пациенты (n=46) на момент обследования имели 3 (субклиническую) стадию ВИЧ-инфекции. По данным физикального осмотра, у всех пациентов отсутствовали клинические проявления ВИЧ-инфекции за исключением персистирующей генерализованной лимфаденопатии. Персистирующая генерализованная лимфаденопатия отмечалась лечащими врачами у 25 пациентов (54%). Никто из пациентов не получал АРВТ.
У ряда пациентов при консультировании специалистами в рамках ВВЭ выявлялись сопутствующие заболевания. Всего сопутствующая неинфекционная патология выявлена у 17 (37%) пациентов. Наиболее часто встречающейся сопутствующей патологией были болезни глаза и его придаточного аппарата (близорукий астигматизм, киста склеры, близорукость, цветослабость) – 9 случаев (20%). Также встречались болезни системы кровообращения (пролапс митрального клапана, аномально расположенная хорда левого желудочка, нейроциркуляторная астения) – 4 случая (9%); болезни уха и сосцевидного отростка (искривление носовой перегородки, киста верхнечелюстной пазухи), болезни органов пищеварения (гемангиомы печени, хронический гастродуоденит) и болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани (остеохондропатический кифоз, плоскостопие) – по 2 случая (4%); психические расстройства и расстройства поведения (транзиторное расстройство личности) и болезни нервной системы (невропатия лицевого нерва) встречались в 1 случае (2%);
Средний уровень CD4+-лимфоцитов у пациентов составил 908±162 кл/мкл. Ни у одного военнослужащего не отмечалось признаков иммуносупрессии (CD4+-лимфоциты менее 500 кл/мкл) или иммунодефицита.
Показатели клинического анализа крови (гемоглобин, эритроциты, лейкоциты) оставались в пределах нормальных значений у подавляющего большинства пациентов (89%). Отмечались незначительные лейкопения (2% случаев) или лейкоцитоз (4% случаев). Повышение числа эритроцитов признавалось диагностически не значимым с учетом возраста и пола пациентов.
Показатели общего анализа мочи находились в пределах нормальных значений у всех пациентов.
Хотя бы один из биохимических показателей крови (общий белок, общий билирубин, прямой билирубин, АЛТ, АСТ, глюкоза, мочевина, креатинин) был повышен у 50% пациентов. Небольшая гиперпротеинемия, наблюдавшаяся у 30% пациентов, признавалась диагностически не значимой с учетом возраста и пола. Показатели и их значения приведены в таблице 3.1.
Ряду пациентов (n=24, что составило 51% от общей выборки) также выполнялось исследование крови методом иммуноферментного анализа (ИФА) на Ig M и Ig G к Toxoplasma Gondii. Отрицательный результат получен у 15 пациентов (63%). Ig G при отрицательных Ig M выявлены у 5 пациентов (21%). Ig М при отрицательных Ig G выявлены у одного пациента (4%). Положительный результат анализа как на Ig M, так и на Ig G получен у трех пациентов (13%). Клинических проявлений токсоплазмоза не выявлено ни у одного пациента.
Эпидемиологическая характеристика ВИЧ-инфекции у военнослужащих по призыву
Вероятный путь инфицирования устанавливался в рамках эпидемиологического расследования. Половой гетеросексуальный установлен у 42 пациентов (91%). Трое пациентов (7%) заявили об опыте употребления инъекционных наркотических средств до призыва, вероятный путь инфицирования был расценен как гемоконтактный (все – до 2013 года). В одном случае (2%) вероятный путь инфицирования установлен не был. Все выявленные с 2013 года случаи имели вероятный половой путь инфицирования.
Показания к обследованию на ВИЧ-инфекцию, при которых впервые был выявлен положительный лабораторный результат, были сгруппированы в соответствии с кодами контингента [71]. Обследованные при обращении за медицинской помощью (код 116) составили 83%. В 11% случаев ВИЧ-инфекция выявлялась при донорстве (код 108). По одному случаю (2%) было выявлено при обследовании по кодам 101 (по желанию пациента), 104 (лица с подозрением или подтвержденным диагнозом ИППП) и 111 (лица при призыве на военную службу).
Военнослужащие были призваны на военную службу из 23 субъектов федерации. До госпитализации военнослужащие проходили службу в одном из четырех субъектов федерации: Амурская область, Приморский край, Сахалинская область, Хабаровский край.
Средний срок службы до госпитализации в инфекционное отделение для проведения ВВЭ – 152±30 дней. ВИЧ-инфекция у военнослужащих по призыву выявлялась, равномерно в течение всего периода военной службы (Kнабл.=14,52, Kкр.=16,92, Kнабл. Ккр.; данные выборки имеют равномерный закон).
При изучении динамики выявления случаев ВИЧ-инфекции у военнослужащих по призыву (рисунок 3.1) установлено, что в период 2011-2013 гг. в госпитале ежегодно освидетельствовались 10-14 ВИЧ-инфицированных военнослужащих по призыву, с 2014 года число ежегодно освидетельствуемых военнослужащих по призыву не превышает 3 человек и продолжает снижаться (2015 и 2017 года – 3 человека, 2016, 2018 и 2019 года – по 1 человеку). Таким образом, при прежнем охвате диагностическими мероприятиями достигнуто многократное снижение заболеваемости ВИЧ-инфекцией.
Несмотря на барьерный характер мероприятий, проводимых при призыве на военную службу, имеют место единичные случаи выявления ВИЧ-инфекции у военнослужащих по призыву в ранние сроки с момента призыва, в том числе не превышающие длительности инкубационного периода заболевания.
Проведен анализ всех случаев выявления ВИЧ-инфекции у военнослужащих по призыву за 2016-2019 годы (всего – 6 человек):
В 3 случаях (50%) имели место предпосылки инфицирования ВИЧ в период военной службы (незащищенные половые контакты в период увольнений), ВИЧ-инфекция выявлена на 173-й 308-й и 361-й день с момента призыва на военную службу соответственно. Кровь на исследование была направлена в рамках обследования пациентов по коду 116.
В 1 случае (17%) ВИЧ-инфекция обнаружена при призыве на военную службу, но результат был получен после отправки военнослужащего к месту службы. Военнослужащий был госпитализирован для обследования и последующего освидетельствования в связи с получением информации от военного комиссариата на 51-й день службы. Вероятная причина – дефект организации работы призывной комиссии.
В 1 случае (17%) инфицированность ВИЧ установлена в рамках обследования по коду 116 на 87-й день с момента призыва на военную службу. При сборе эпидемиологического анамнеза военнослужащий сообщил, что в течение двух лет состоит на учете в «Центре СПИД». В ответе на запрос в «Центр СПИД» факт диспансерного учета подтвержден. В ответе на запрос в военный комиссариат по месту призыва подтвержден отрицательный результат исследования на ВИЧ. Вероятная причина – ложноотрицательный результат исследования.
Социально-психологическая характеристика ВИЧ-позитивных военнослужащих по контракту и военно-прикладные аспекты течения заболевания
Для оценки влияния течения ВИЧ-инфекции у военнослужащих на эффективность исполнения обязанностей военной службы были проанализированы служебные характеристики, с которыми военнослужащие прибывали в специализированное отделение для прохождения ВВЭ. Изученные служебные характеристики имели неформализованный характер, в связи с этим в рамках анализа все служебные характеристики (n=138) были поделены на 4 группы:
- положительная – с выводом о целесообразности дальнейшей военной службы, без недостатков по тексту характеристики;
- скорее положительная - с выводом о целесообразности дальнейшей военной службы или без него, с указанием несущественных недостатков по тексту характеристики;
- скорее отрицательная - без вывода о целесообразности дальнейшей военной службы, с указанием существенных недостатков по тексту характеристики;
- отрицательная - с выводом о нецелесообразности дальнейшей военной службы, с указанием существенных недостатков по тексту характеристики.
Распределение служебных характеристик в общей группе, в зависимости от звания и в зависимости от стадии заболевания показано в таблице 3.6. Средний показатель по группе рассчитывался по общепринятой в РФ 4-балльной системе (положительная – 5 баллов, отрицательная – 2 балла).
В общей группе 94,2% военнослужащих были оценены «положительно» или «скорее положительно». Положительное заключение служебной характеристики не зависело от звания военнослужащего (93% - у офицеров и прапорщиков, 97% - у сержантов). В то же время у военнослужащих с 4 стадией ВИЧ-инфекции положительное заключение служебной характеристики отмечалось только в 85% случаев, а средний показатель составил 4,27.
Распределение служебных характеристик в общей группе и в зависимости от получения АРВТ показано в таблице 3.7. Для исключения влияния стадии заболевания, а не факта получения АРВТ показатели по стадиям заболевания рассчитывались раздельно.
Показано, что для военнослужащих в стадии 3 ВИЧ-инфекции, получающих АРВТ средний показатель служебной характеристики выше, чем у не получающих АРВТ. Таким образом, раннее начало АРВТ не оказывало влияния на исполнение обязанностей военной службы. В то же время, у военнослужащих в 4 стадии ВИЧ-инфекции получение АРВТ ассоциировалось с более низкой оценкой непосредственным командованием и командиром части исполнения военнослужащим обязанностей военной службы.
У военнослужащих, повторно госпитализированных по поводу ВИЧ-инфекции, служебная характеристика существенно изменилась в 5 случаях: с «положительной» на «скорее положительную» - 3 случая, с «положительной» на «скорее отрицательную» - 2 случая. Изменение служебной характеристики в 2 случаях произошло при прогрессировании заболевания до 4 стадии, в 3 случаях – при сохранении стадии заболевания. Факт начала АРВТ влияния на изменение служебной характеристики не оказывал.
Оценка уровня тревоги и депрессии
Для определения признаков тревоги или депрессии у ВИЧ-позитивных военнослужащих использовали опросник HADS. По данным опросника, из 55 анкетированных военнослужащих у 4 человек (7%) выявлена субклинически выраженная тревога и у 2 человек (4%) выявлена субклинически выраженная депрессия. Клинически выраженной тревоги или депрессии у ВИЧ-позитивных военнослужащих не выявлено. Средние значения показателей составили 3,5±0,7 и 2,2±0,6 для тревоги и депрессии соответственно, что достоверно ниже, чем значения, полученные другими исследователями в гражданской когорте (p 0,001) [88].
Среди военнослужащих с выявленной субклинически выраженной тревогой все военнослужащие находились в стадии 3 ВИЧ-инфекции. В трех случаях ВИЧ-инфекция впервые была выявлена не позднее чем за 1 месяц до проведения анкетирования, в еще одном случае военнослужащий поступил на освидетельствование ВВК с отрицательной служебной характеристикой, что ставило под вопрос дальнейшее продолжение им военной службы, чем, вероятно, и обуславливаются признаки тревоги при тестировании.
Среди военнослужащих с выявленной субклинической депрессией все военнослужащие находились в стадии 3 ВИЧ-инфекции. Один военнослужащий поступил для первичного медицинского освидетельствования ВВК (ВИЧ-инфекция выявлена за 9 месяцев до анкетирования), второй военнослужащий – для ежегодного переосвидетельствования (ВИЧ-инфекция выявлена за более чем 3 года до анкетирования).
Не получено различий в выявлении тревоги и/или депрессии у ВИЧ-позитивных военнослужащих в зависимости от пола, возраста, воинского звания, выслуги лет, стадии ВИЧ-инфекции и факта получения АРВТ.
Фармакоэкономический анализ
Для фармакоэкономического анализа рассчитывали потерю QALY отдельно для каждой категории за каждый год в моделях «актуальная ситуация» и «прогноз», далее полученные показатели сравнивались. Для корректности сравнения ежегодное число случаев ВИЧ-инфекции в модели «актуальная ситуация» пропорционально масштабировалось до значений аналогичных показателей в модели «прогноз», что позволило устранить разницу, образовавшуюся в связи со значительным количеством не выявленных случаев заболевания.
Как продемонстрировано на рисунке 5.6, ежегодная потеря QALY в модели «актуальная ситуация» нарастает за счёт всех категорий, однако наибольший прирост в динамике дают случаи с 4 стадией заболевания.
Суммарная потеря QALY в модели «актуальная ситуация» составила 0,416%.
На рисунке 5.7 показана ежегодная потеря QALY в модели «прогноз». Основной вклад в потерю QALY вносят случаи в стадии 3 на фоне АРВТ. Вклад летальных исходов в динамике не нарастает, а вклад случаев с 4 стадией заболевания является менее выраженным, чем в модели «актуальная ситуация».
Суммарная потеря QALY в модели «прогноз» составила 0,319%.
Таким образом, введение мероприятий, предусмотренных моделью «прогноз» в десятилетней перспективе, позволит сохранить количество QALY, составляющее 0,097% от численности ЛС ВС РФ (например, при численности личного состава ВС РФ 1000000 человек будет «спасено» 970 QALY). При этом здесь указано фармакоэкономическое преимущество модели «гипотеза» только с точки зрения КЖСЗ.
Предполагается, что введение мероприятий, предусмотренных в модели «прогноз», потребует дополнительного финансирования только в части, касающейся тестирования на ВИЧ-инфекцию без необходимости затрат на работу развернутых и оснащенных лабораторий инфекционной иммунологии МО РФ. В соответствии с методикой, утвержденной приказом Минздрава РФ, себестоимость лабораторного исследования складывается из материальных затрат (затрат на реактивы и расходные материалы), эксплуатационных расходов на содержание оборудования и инвентаря, амортизационные отчисления на оборудование, оплаты труда и прочих расходов. В то же время, материальные затраты являются наиболее существенной составляющей себестоимости анализа, а оценка иных затрат фактически невозможна [69].
Раннее выявление высвобождает для проведения тестирования средства, сегодня расходуемые на лечение пациентов, выявленных на поздних стадиях. Так, проведенный нами экономический анализ летальных исходов от ВИЧ-инфекции у военнослужащих показал, что лечение 1 пациента в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии специализированного стационара при средней длительности госпитализации до наступления летального исхода равной 47,7 суток стоило более двух миллионов рублей.
Проведен анализ средней закупочной цены тест-системы для определения антител/антигенов ВИЧ 1/2 и белка p24 методом ИФА или ИХЛА (иммунохемилюминесцентный анализ) (тест-система 4 поколения) в «Единой информационной системе в сфере закупок» (сайт – www.zakupki.gov.ru). Поиск производился по ОПКД-2 («Общероссийскому классификатору продукции по видам экономической деятельности») «21.20.23.110: Реагенты диагностические» и по поисковому запросу «ВИЧ».
Инициаторами закупок тест-системы закупались в наборах для 96, 192 или 480 постановок, средняя стоимость одной постановки по результатам анализа 8 различных состоявшихся закупок составила 68,66 рубля.
Таким образом, своевременное выявление одного военнослужащего в ранней стадии заболевания позволяет высвободить средства для проведения скринингового обследования более 29000 военнослужащих.
Аналогичным образом оценивалась средняя стоимость постановки в реакции иммуноблота. По результатам анализа 5 различных состоявшихся закупок, средняя стоимость составила 2350,80 рубля.
115 За 10 лет каждый военнослужащий МО РФ по контракту в соответствии с руководящими документами полежит обследованию на ВИЧ-инфекцию в рамках УМО (диспансеризации) как минимум 3,34 раза. Оценка полной себестоимости выполнения анализа путем суммирования всех прямых и косвенных затрат неосуществима в связи с невозможностью получения точных исходных данных. Однако учитывалось, что расходы на исследование ВИЧ-позитивных образцов значительно возрастают (до 20-25 раз), поскольку включают в себя проведение многоэтапной (экспертной) диагностики [50]. Нами для фармакоэкономического анализа использовалась вышеуказанная средняя стоимость закупки тест-систем. Таким образом, затраты на регулярное обследование на ВИЧ-инфекцию одного военнослужащего за 10 лет в рыночных ценах 2019 года могут составить 68,66 3,34+2350,80 0,31%=236,6 рубля. За 236,6 рубля мы можем получить 0,00097 QALY, что равносильно 244357,7 рублям за 1 дополнительно полученный QALY. В соответствии с методикой анализа, стоимость дополнительно полученного QALY сравнивалась с утроенным ВВП Российской Федерации. Таким образом, доказано, что вмешательство, описанное моделью «прогноз», является высоко экономически эффективным и должно широко применяться.
Существенными являются и прямые убытки Минобороны России вследствие увольнения военнослужащего в стадии вторичных заболеваний. По данным проведенного исследования, средняя разница между предельным возрастом пребывания на военной службе и возрастом установления стадии 4 ВИЧ-инфекции составила 12,42 года.
В модели «актуальная ситуация» суммарная потеря лет военной службы (вследствие увольнения с военной службы и летальных исходов) составила 0,721% от численности личного состава ВС РФ. В модели «прогноз» потеря лет военной службы составила 0,472%. Разница составила 0,249%, что, например, при численности ЛС ВС РФ 1000000 человек будет означать за 10 лет 2490 человеко-лет трудопотерь, которые также удастся «спасти» при введении мероприятий, предусмотренных в модели «прогноз».