Введение к работе
Актуальность проблемы. Введение в практику лечения туберкулеза антибактериальных препаратов и реализация ряда социально-экономических и организационных мероприятий создали новые условия для лечения больных туберкулезом.
Вместе с тем, эффективность лечения больных хроническим деструктивным туберкулезом легких остается невысокой.
Закрытия полостей распада при фиброзно-кавернозном туберкулезе легких удается достичь, по данным различных авторов в 12-35% случаев, а прекращения бактериовыделения - в 12-59% (А.Г.Хоменко,1964,1981; Ф.В.Шебанов,1968; А.С.Мамолат,1973; К.А.Драганюк,1978; Г.А.Коротаев с соавт.,1986; Н.С.Пилипчук, 1986).
В формировании хронических форм туберкулеза определенную роль играет позднее выявление, нерациональное лечение,тяжелые социально-бытовые условия, наличие вредных привычек, непереносимость химиопрепаратов, устойчивость микобактерий туберкулеза к противотуберкулезным препаратам, однако следует иметь в виду, что при своевременном выявлении туберкулеза,наличия доступного и бесплатного стационарного лечения больных течение и исход заболевания может определяться факторами естественной резистентности организма.
В последние годы для выявления наследственной предрасположенности широко изучаются ассоциации различных генетических маркеров с теми или иными заболеваниями. В частности, показано, что не только заболевание туберкулезом, но и варианты течения туберкулезного процесса, его прогноз ассоциируются с некоторыми антигенами HI А, а также генетически детерминированными типами гаптоглобина (В.П.Чуканова с соавт.,1981; Б.А.Березовский с соавт.,1983; Г.О.Каминская с соавт.,1985; М.М.Авербах,
1986; М.М.Авербах,В.И.Литвинов,І989;VeoLb, К. *6*f
1980; VeotCL. ,1982} SorSlfljAl Zeto ,1983).
Изучение особенностей течения фиброзно-кавернозного туберкулеза и ассоциаций различных генетических маркеров с тем, или иным вариантом его течения имеет важное значение для выяснения роли наследственной предрасположенности к заболеванию, прогноза болезниt позволяет дать дополнительную информацию для формирования групп риска, учитывая генетически запрограммированные особенности организма.
В связи с вышеизложенным была сформулирована цель исследования:
Изучить особенности течения и эффективность лечения фиброзно-кавернозного туберкулеза легких у больных с разными вариантами заболевания с учетом результатов определения различных генетических маркеров (фенотипов гаптоглобина и антигенов системы HL А).
Задачи исследования:
-
Выделить и охарактеризовать варианты течения фиброзно-кавернозного туберкулеза легких с учетом скорости прогресси-рования процесса, характера клинико-рентгенологических особенностей и данных бактериологического обследования»
-
Изучить взаимосвязь генетически детерминированных типов гаптоглобина с особенностями течения фиброзно-кавернозного туберкулеза;
-
Исследовать ассоциации антигенов tilt А и различных вариантов течения фиброзно-кавернозного туберкулеза легких;
-
Оценить эффективность лечения при различных вариантах течения процесса с учетом результатов исследований генетических маркеров (Нр, антигены НЬ А);
5. Выработать оптимальный комплекс лабораторных исследований для объективного контроля за эффективностью химиотерапии у больных с различными вариантами течения фиброзно-кавернозно-го туберкулеза легких.
Научная новизна исследования Выделено 4 клинических варианта фиброзно-кавернозного туберкулеза легких, которые в значительной мере отличаются по своему течению, результатам лечения больных, а также по распределению у них изученных генетических маркеров.
Впервые установлено, что неблагоприятное течение фиброзно-кавернозного туберкулеза легких ассоциируется с носительством антигена HL А 1э-R2 и фенотипа гаптоглобина 2-2. При выявлении у больных указанных генетических маркеров в большинстве случаев отмечаются быстро или медленно прогрессирующий варианты фиброзно-кавернозного туберкулеза легких. Эффективность лечения при быстропрогрессирующем варианте значительно ниже, чем у больных других групп. В связи с этим, больные с прогрессирующим течением заболевания и,в первую очередь, вышеуказанных генетических маркеров нуждаются в особенно тщательном наблюдении и своевременном переводе на хирургическое лечение.
Впервые показано,что комплексная оценка динамических изменений острофазных белков сыворотки крови отражает сохранение активности процесса у больных фиброзно-кавернозным туберкулезом легких, когда даже при применении современных методов лечения не удается добиться полной ликвидации активных изменений в зоне специфических поражений.
Практическая значимость
На основании проведенного исследования разработаны критерии для оценки течения патологического процесса у больных фиброзно-
- 4 -кавернозным туберкулезом легких, выделены 4 его клинических варианта. Изучена эффективность комплексного лечения каждого варианта. Это позволяет оценить характер течения и прогноз заболевания для определения тактики лечения или ее коррекции. Показано прогностическое значение генетических маркеров Нр и *t>R. Носительство таких генетических маркеров как Нр 2-2 и антигена *bR2 свидетельствует об определенной несостоятельности заветных механизмов организма в отношении туберкулеза.
Установлено, что для контроля за эффективностью проводимой химиотерапией целесообразно определение острофазных белков (в первую очередь гаптоглобина и oL j-протеазного ингибитора) на разных этапах течения болезни.
Положения,выносимые на защиту
Изучение особенностей течения фиброзно-кавернозного туберкулеза легких позволило выделить четыре варианта течения заболевания, различающиеся по скорости прогрессирования, выраженности клинико-рентгенологических проявлений, массивности и характеру бактериовыделения, роли осложнений в клинической картине болезни и возможности достижения эффекта при химиотерапии.
Установлена отчетливая взаимосвязь между вариантами течения фиброзно-кавернозного туберкулеза и генетически детерминированными типами гаптоглобина (Нр).
Установлена ассоциация между наличием у больных Нр 2-2 и антигена HL A e>R2 с более тяжелым течением фиброзно-кавернозного туберкулеза. Наличие у больных, указанных маркеров свидетельствует о неблагоприятной наследственности в отношении ту-беркулчза.
Эффективность лечения в значительной степени зависит от варианта фиброзно-кавернозного туберкул«ва.
- 5 -Носители указанных генетических маркеров (Нр 2-2 и антигена *?>R2) особенно нуждаются в ранней и настойчивой комплексной терапии и своевременном решении вопроса об оперативном лечении при формировании фиброзно-кавернозного туберкулеза.
Комплексный учет динамических изменений острофаэных белков сыворотки крови дает достоверную информацию для объективной оценки эффективности проводимого лечения и тенденций в течении процесса.
Внедрение в практику. Результаты исследования внедрены в практику диагностического и лечебного процесса в Центральном НИИ туберкулеза МЗ СССР, Узбекском НИИ туберкулеза и ГКТБ №3 г.Москвы.
Материалы исследования экспонировались на ВДНХ СССР и Уз.ССР. За участие в разработке методов иммунодиагностики и иммунотерапии туберкулеза награжден серебряной медалью ВДНХ СССР Jf3I054 от 25ДІ-88 г.
Результаты диссертационного исследования вошли в главу монографии "Проблемы наследственности при болезнях легких"(под редакцией А.Г.Хоменко).
На разработанный способ по прогнозированию неблагоприятного течения туберкулеза получено авторское свидетельство №1470057.
На ВДНХ Уз.ССР экспонировались следующие разработки:
1. Влияние генетически детерминированных типов гаптогло—
бина на течение туберкулёза.
-
Новый метод лечения прогрессирующих форм туберкулеза легких.
-
Генотипы HI А в'прогнозе и течении туберкулеза.
Апробация работы.
Материалы диссертации доложены на УШ съезде фтизиатров УССР (1987 г.), на Ш съезде фтизиатров Уз.ДОЧ 1988 ), на международном симпозиуме по лазерной хирургии (1988 г.), Всесоюзном рабочем совещании "Повышение эффективности биохимических методов исследования в диагностическом процессе у больных туберкулезом (1988 г.), Всесоюзном симпозиуме "Проблемы наследственности при туберкулезе и другой легочной и инфекционной патологии (1988 г.), на научных конференциях ЦНИИТ МЗ СССР (1986 г.,1987г., 1989 г.) и НИИТ U3 Уз.ССР (1986 г.,1987 г.,1988 г.), клинической конференции ГШБ КЗ г.Москвы (1987 г.).
Публикации. Основные положения и выводы диссертации отражены в 15 научных статьях, в монографии "Проблемы наследственности при болезнях легких", получено I авторское свидетельство на изобретение.
Структура диссертации. Диссертация состоит их введения, 6 глав, заключения, выводов. Список литературы включает источников ( 197 отечественных и 153 -зарубежных). Работа изложена на 283 страницах машинописи, содержит 27 рисунков, 55 таблиц.