Клинические варианты и исходы HBsAg-позитивных гепатитов у детей в Таджикистане Файзуллаев, Нусратулло

Введение к работе

Актуальность проблемы.

Борьба с вирусными гепатитами остается чрезвычайно актуальной и слояной проблеиой медицинской науки и практического здравоохранения в связи с высокой заболеваемостью, значительней частотой формирования хронических форм патологии и неблагоприятных исходов, отсутствием средств специфической терапии и ограниченными возможностями профилактики. Эта проблема особенно актуальна в педиатрии, так как в 60-60J6 от общей заболеваемости гепатитами приходится на датский возраст, а по распространенности вирусные гепатиты уступают лишь острым респираторным и кишечным инфекциям /Н.И.Ннсевич, В.Ф.Учайкин, 1982/.

В последние годы достигнут определенный прогресс в изучении этиологии, эпидемиологии и разработке методов специфической диагностики и лечения вирусных гепатитов нак у детей, так и у взрослых /ВЛ.Ананьев, 1982, А.Ф.Блсгер, 1939, У.С.Балаян, 1984, В.II.Жданов, 1986, Б.С.Каганов, 1991, Б.С.Кетиладэе, 1987, Н.И.Ннсевич, 1986, А.Р..?ейзис, 1987, С.Н.Соринсон, 1987, НД.Фарбер, 1989, В.Ф.Учайкин, 1989, ЛJBЛистова, 1981, Й.В. Иахгильдян, 1980,< Цгидтап etol 1979 ,F.^)eln^azc/t , 1983, и.Яиг奥о el at , 1983, J, Hoofnagfa , 1987/. Однако многие вопросы региональной эпидемиологии, патогенеза, ДЕїЗДеранцизяьноа ткагностнки, раннего выявления хронических гепатитов нуждаются в дальнейших серьезных научных исследованиях.

Среди многообразных форм вирусных гепатитов значительной распространенностью характеризуется НВ^Ао-позитивныв гепатиты.

г -

Особое иеето занимает дэлыа-гепатит, поскольку дельта-вирусная суперинфекция при хронической гепатите В часто приводит к развитию тяжэлых прогрессирующих хронических гепатитов и цирроза печени /В.М.Жданов и соавт., 1986, Е.С.Кетиладзе и со-авт., 1937, Н.А.Фарбер, 1989, Н.П.Блохина, 1989, Б.С.Каганов, 1991, Л.В.Чистова и соавт., 1991, И. fLi.i.e.tto at а. ,1983/.

Особую актуальность и социальную значимость эта проблема приобретает в Таджикистане, который по уровню носительства HBjAo у детей (I3,9Jb по данный Т.Е.Ворожбиевой и соавт. ,1985) входит в число высокоэндемичных зон. До последнего времени распространенность гепатита-дельта в Таджикистане и его роль в формировании хронического гепатита не изучалась.

Принимая во внимание вышеизложенное,.нами предпринято исследование распространенности, клинических проявлений, течения и исходов различных форы 1%А о-позитивных гепатитов у детей.

Большую практическую значимость для врачей имеет решение вопросов, связанных с ранней диагностикой хронических инаппа-рантных и малосимптомных форм HSj-Ag-позитивных гепатитов, ток как они могут эволюционировать (особенно дельта-гепатит) в цирроз печени. По данным Н.А.ФарОер (1939) хронический гепатит дельта в 70> случаев в течение 15-25 лет может завершиться таким исходом. Основой раннего распознования хронического гепатита является морфологическое исследование, однако оно может быть проведено лишь в специализированных центрах, а при обследовании детей младшего возраста его трудно осуществить, особенно в тех случаях, когда в процессе контроля за активностью патологического процесса возникает необходимость повторной биопсии печени.

Для практической педиатрии чрезвычайно важна разработка цетодов, позволяющих совершенствовать раннюс диагностику хронических гепатитов и выявить степень активности воспалительного процесса в печени. Перспективным в этом направлении могут представляться сочетание определения показателей гуморального иммунитета и эхогепатографии. Хотя основное патогенетическое значение при вирусном гепатите придается участии клеточного эвена иииунитота, хронизация процесса, определенно, связана с активацией гуморальных факторов защиты и яутоагрес-сией. Наряду с абсолютной и относительной гаыиаглобулинемией, дисиммуноглобулинемией, выявлением специфических антител может иметь значение исследование циркулирующих иммунных комплексов.

Учитывая значение генетических факторов и иммунологических механизмов при формировании тяжелых исходов НВ₅Ао-лоэи-тивных гепатитов Д.$JBnDrep, ЗС.Ы.Векслер, 1980,1982, Н.С. Асфандиярова и соавт., 1992,%)исіе.у <Р. itai. , 1972, Pop-pee Н., Маскау J, , 1972/, важно выявить особенности различных форм данной патологии в зависимости от пола, возраста детей и их этнической принадлежности (европейцы и аборигены).

Эпидемиологические данные в совокупности с результатами комплексного обследования детей с использованием вышеуказанных методов могут явиться основой для разработка дифференциально-диагностических алгоритмов при НБ^ Ао-позитивных гепатитов у детей.

Нель исследования: характеризовать распространенность, особенности течения и исходов НЗ^Ао-позитивных гепатитов в гипаряндемичном регионе с учетом возраста, пода детей и их

.. .-1 _

этнической принадлежности, определить информативности клинико-лабораторных и инструментальных методов в сопоставлении с данными морфологического исследования ткани печени, усовершенствовать методику ранней диагностики хронических гепатитов. Задачи исследования.

1. Выявить особенности течения и исходов острой и хронической НВ-вирусной инфекции в регионе с высокой активностью эпидемического процесса.

2. Определить распространенность, особенности клинических проявлений и исходы острой дальта-коинфекции в эпидемиологически неблагоприятном по вирусному гепатиту В регионе,

3. Провести анализ особенностей клинического течения и исходов делыа-супериифекции и сочетанных хронических гепатитов В

и дельта.

4. Установить зависимость течения НВ ^Ад-позитивных гепатитов от возраста, пола детей и их этнической принадлежности,

5. Оценить диагностическую информативность определения показателей гуморального иммунитета, в том числе циркулирурщих иммунных комплексов при HBsAOj-позитивных гепатитах у детей.

6. Сопоставить варианты морфологического изменения печени с результатами определения показателей гуморального иммунитета и эхогепатографии.

7. На основе клинических, биохимических, иммунологических, серологических данных к результатов ультразвукового исследования печени создать диагностический алгоритм хронического,позитивного по НВ^Ао.,гепатита.

Научная новизна

Впервые получены данные о распространенности, особенностях течения и исходах дельта-вирусной коинфекции и рулеринфек-

ции при гепатите В, роли дельта-агента в формировании высокоактивных форм хронических гепатитов и цирроза печени у детей Таджикистана.

Установлена зависимость распространенности гепатитов В и дельта от возраста, пола детей и их принадлежности к различный этническим популяциям. Показана высокая подверженность заболеванию хроническим активный гэпатитои В и хронический гепатитом В и дельта детей коренных жителей (тадккки, узбеки) по сравнению с представителями европейской популяции. Определено, что острые формы НВ₅Ас|-позитивных гепаїитов характеризуются благоприятным течением и исходами.

Большой клинический материал свидетельствует об отсутствии манифестных форм первично-хронического гепатита В у детей в Таджикистане при значительной распространенности яосительст-ва НВ-зируса. Отмечено, что хроиичвокоиу гепатиту В свойственно доброкачественное течение и отсутствие перехода в цирроз печеня.

При наслоении дельта-вирусной инфекции у детей с хроническим гепатитом В констатировано неблагоприятное течение заболевания - формирование высокоактивного хронического гепатита и цирроза печени.

Впервые изучена диагностическая н дифференпиально-диаг-яостическая значимость определения уровня циркулирующих иимун-ных комплексов при дельта-гепатите у детей. Данный метод позволяет выявить степень активности патологического процесса в печени, так как показателя уровня циркулярукщих иммупных комплексов коррелируют с данными морфологического исследования гепатобиопсийного материала.

- є -

Практическая значимость

Новые данные о распространенности различных форм HB_sAo~ лозитивных гепатитов у детей послужат основой разработки на-учно-организационных мероприятий для органов здравоохранения Таджикистана. В гиперэндегличных регионах обосновано создание специализированных по гепатиту центров или диспансеров.

Высокий удельный вес дельта-гепатита при различных формах НВ-вирусной инфекции дает основание считать Таджикистан регионом, неблагополучным не только по вирусному гепатиту В, но и гепатиту-дельта.

Отмечена широкая распространенность вирусного гепатита В у детей 1-7 лет, что свидетельствует об их раннем инфицировании НВ-вирусом и определяет необходимость уделять особое внимание именно данному возрастному периоду.

Показано, что хронический гепатит В протекает субклини-чески и впервые диагностируется случайно (в процессе обследования по поводу интеркуррентного заболевания или при наслоении вирусного гепатита)„ что обосновывает важность расширения показаний для серологической диагностики.

Определена информативность клинико-биохимических, имму-, нологических, серологических, морфологических и эхогепато-графических исследований при различных формах хронических HBsAor-позитивных гепатитов, позволившая создать диагностический алгоритм раннего выявления хронизации гепатитов.

Данные зхогепатографии в сочетании с результатами определения показателей гуморального иммунитета и уровня цирку лирующих иммунных комплексов и других лабораторных исследова ний позволяют в большинстве случаев выявить степень активное ти патологического процесса при хронических гепатитах, когда

проведение пункционной биопсии печени не представляется возможным.

Разработанной диагностический алгоритм позволяет значительно повысить уровень ранней диагностики различных форм хронических НВ₅Ад-позитивных гепатитов у детей и обеспечить динамическое наблюдение и возможное лечение детей в условиях специализированного центра.

Внедрение результатов исследования

Фрагменты работы использованы при составлении методического пособия для субординаторов и врачей "Вирусные гепатиты у детой". Министерство здравоохранения Республики Таджикистан распространило указанное методическое пособие во все областные, городские и районные детские инфекционные стационары и кабинеты инфекционных заболеваний для практического использования.

Материли исследования включены в программу практических занятий и лекций для студентов У и УІ курсов педиатрического факультета и слушателей факультета усовершенствования врачей по курсу "Педиатрия" и "Актуальные вопроси инфекционной патологии" при Таджикском государственном медицинском университете имени Абуали ибни Сино.

Результаты работы внедрены в практическую деятельность детского инфекционного отделения городской клинической больницы №2, детской инфекционной больницы, детского отделения городской клипиче'ской инфекционной больницы города Душанбе, а также вновь созданного коллективом кафедры детских инфекционных болезней Таджикского государственного медицинского университета имени Абуали ибни Сино, консультативно-диспансерного кабинета для наблюдения за детьми, перенесшими вирусные

гепатиты, и больными хроническими вирусными гепатитами. Определение уровня циркулирующих иммунных комплексов в крови в модификации наших сотрудников применяется во всех инфекцион- ных стационарах города Душанбе и Научно-исследовательском институте гастроэнтерологии АН Республики Таджикистан.

Апробация работы

Основные положения исследования доложены или представлены на 1-м Всесоюзном съазде инфекционистов "Диагностика, паю генез, лечение и профилактика острых кишечных инфекций и вирусного гепатита" (Киев, 1979), юбилейной конференции, посвященной 50-лотию Таджикского Научно-исследовательского института эпидемиологии и гигиены министерства здравоохранения Республики Таджикистан "Актуальные вопросы гигиены и краевой инфекционной патологии" (Душанбе, 1981), 1-ой республиканской конференции вирусологов Казахстана (Алма-Ата, 1982), Ш-ы Всесоюзном съезде гастроэнтерологов (Ленинград, 198ч), ХШУ-й научной конференции Таджикского государственного медицинского института имени Абуали ибни Сино (Душанбе, 1985), 1-м съезде эпидемиологов, паразитологов и инфекционистов Туркменской ССР (Ашхабад, 1986), Ш-й республиканской научной конференции рент генологов и радиологов "Актуальные вопросы повышения эффектив ности лучевой диагностики" (Душанбе, 1987), Всесоюзном симпозиуме гастроэнтерологов "Новое в диагностике и лечении болезней органов пищеварения и диетотерапии в гастроэнтерологии" (Душанбе, 1988), Ш-м съезде педиатров Таджикской ССР (Душанбе 1933), ХП-м Всесоюзном съезде детских врачей (Москва, 1983), научно-практической конференции, посвященной 50-летию Таджикского государственного медицинского института имени Абуали ибни Сино (Душанбе, 1989), ХУШ-ы съезде Всесоюзного научного

общества микробиологов, паразитологов имени И.И.Мечникова (Алма-Ата, 1989), ХХХХ-й научной конфаранции Таджикского государственного медицинского института имени АОуали иОни Сино (Душанбе, 1991) и 1-м республиканском сьеэда иммунологов и аллергологов (Душанбе, 1991).

Список принятых в тексте сокращений

ХПГ - хронический персистирующий гепатит

ХАГ - хронический активный гепатит

ЦП - цирроз гсэчени

ЦИК - циркулирующие иммунные комплексы

АлАТ - аланин-аминотрансфераза

АсАТ - аспартат-аминотрансфераза

Ja - иммуноглобулин

ИФА - иммунофериентный анализ

КАИ - вирус гепатита А

НБИ - вирус гепатита В

HB_sAg - поверхностный антиген вируса гепатита В

HBeACj - "е" антиген вируса т^паТита В

НВсАо - сердцевинный антиген вируса гепатита Ш

Анти-НВ^ - антитела к поверхностному антигену вируса

гепатита В Анти-НВе - антитела к "в" антигену вируса гепатита В Апти-НВс - антитела 5 сердцевинному антигену вируса

гепатлта В Анти-HAV - антитела в вирусу гепатита А Анти-дельта - антитела к дельта-вирусу.