Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современные представления о фиброзе печени и методах диагностики при хроническом гепатите С (обзор литературы) 13
1.1 Клинико-эпидемиологическая характеристика современного течения HCV-инфекции 13
1.2 Фиброз печени при хроническом гепатите С 16
1.2.1 Морфологические изменения 16
1.2.2 Предикторы прогрессирования фиброза 20
1.3 Диагностика фиброза печени 21
1.3.1 Инвазивные методы диагностики – биопсия печени 22
1.3.2 Неинвазивные методы диагностики 25
Глава 2. Материалы и методы исследования 35
2.1 Общая характеристика больных хроническим гепатитом С 35
2.2 Методы исследования 42
2.3 Статистическая обработка материала 48
Глава 3. Клинико-лабораторная характеристика больных хроническим гепатитом С 50
3.1 Клиническая характеристика больных хроническим гепатитом С 50
3.2 Корреляционный анализ лабораторных и инструментальных показателей в зависимости от стадии фиброза печени по данным биопсии 56
Глава 4. Сравнительная характеристика инвазивных (по данным биопсии печени) и неинвазивных методов диагностики фиброза печени 77
4.1 Сравнительная оценка значений ИГА по Knodell с результатами Актитеста 77
4.2 Сравнительная оценка стадий фиброза печени по METAVIR с результатами Фибротеста у больных хроническим гепатитом С 81
4.3 Сравнительная диагностика стадий фиброза печени у больных хроническим гепатитом С по данным фиброэластометрии и биопсии 84
Глава 5. Клинико-биохимическая, вирусологическая и морфологическая эффективность противовирусной терапии 94
5.1 Безопасность и эффективность противовирусной терапии 94
5.2 Эффективность противовирусной терапии в зависимости от генотипа и стадии фиброза печени у больных хроническим гепатитом С 100
5.3 Влияние фоновых заболеваний на эффективность противовирусного лечения 107
5.4 Математическое ожидание прогноза стадии фиброза у больных хроническим гепатитом С 115
Глава 6. Данные фиброэластометрии печени при осложнениях цирроза в исходе хронического гепатита С 133
6.1 Показатели фиброэластометрии при возникновении симптомов портальной гипертензии 135
6.2 Прогнозирование летальных исходов у больных с циррозом печени класса С по Чайлд-Пью по результатам фиброэластометрии 139
Обсуждение результатов исследования и заключение 146
Выводы 164
Практические рекомендации 166
Перспективы дальнейшего развития исследования 166
Список сокращений и условных обозначений 166
Список литературы 169
- Морфологические изменения
- Корреляционный анализ лабораторных и инструментальных показателей в зависимости от стадии фиброза печени по данным биопсии
- Безопасность и эффективность противовирусной терапии
- Прогнозирование летальных исходов у больных с циррозом печени класса С по Чайлд-Пью по результатам фиброэластометрии
Введение к работе
Актуальность темы исследования
Распространенность гепатита С в разных регионах мира колеблется от 0,5% до 3,8%, максимальная в регионе Восточного Средиземноморья [WHO, 2016]. В «Глобальном докладе Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) о гепатите 2017 г.» отмечается, что около 325 миллионов человек в мире живут с хроническим вирусным гепатитом (ХВГ), ассоциированным вирусом гепатита В (HBV) или вирусом гепатита С (HСV). В 2015 г. более 1,75 миллионов человек приобрели HСV-инфекцию, а общее число больных с гепатитом С достигло почти 80 миллионов. Смертность от ХВГ достигла 1,34 миллионов случаев в год – это сопоставимо с числом летальных исходов от туберкулеза и ВИЧ [WHO Global hepatitis report, 2017].
В Российской Федерации зарегистрировано около 2 млн. больных хроническим гепатитом С (ХГС) [Эсауленко Е.В., 2014, Ющук Н.Д., 2017]. За последнее десятилетие заболеваемость хроническими вирусными гепатитами (ХВГ) выросла в 2,2 раза: с 23,6 (в 1999г.) до 52,2 (в 2012г.) и последующим снижением до 36,2 на 100 тыс. населения (в 2016г.). При этом рост заболеваемости ХВГ обусловлен, главным образом, за счт увеличения больных ХГС. Наибольшие показатели заболеваемости ХВГ регистрировались в возрастных группах 30-39 и 20-29 лет, а это наиболее трудоспособная часть населения [Чуланов В.П., 2015].
С появлением новых препаратов прямого противовирусного действия (ПППД), улучшилась доступность и эффективность лечения ХГС, но сохраняется необходимость обеспечения быстроты тестирования инфекции и диагностики стадии фиброза печени [G. Hirschall, 2017].
Гистологическое исследование биоптатов печени на сегодняшний день остается «золотым стандартом» в гепатологии [Ishak K.G., 2000, Зубов Д.А., 2009].
Последние десять лет широко внедряются современные, неинвазивные методы диагностики стадии фиброза печени, из которых наибольшее распространение получила фиброэластометрия (ФЭМ). Данный метод позволяет оценить наличие фиброза печени, судить об изменении эластических свойств ткани печени и темпов прогрессирования заболевания [A. Bonder, 2013].
Одновременно с внедрением инструментальных методов диагностики фиброза печени, в практику вошли тесты с использованием биохимических параметров крови. Одним из перспективных методов диагностики является ФиброАктитест. Следует отметить, что данный метод пользуется большой популярностью у практикующих врачей, в виду отсутствия противопоказаний к исследованию [Бурневич Э.З., 2007, Учайкин В.Ф., 2014].
Заболеваемость ХГС остается актуальной проблемой для военнослужащих, так как приводит к изменению категории годности к военной службе, в зависимости от стадии заболевания. Военнослужащие, проходящие военную службу по призыву, подлежат увольнению. Прогрессирование заболевания до цирроза печени приводит к увольнению военнослужащих, проходящих военную службу по контракту [Положение о военно–врачебной экспертизе, 2013].
Степень разработанности темы исследования
Основанием для научного исследования, послужила проблема ранней диагностики и
активного динамического наблюдения больных ХГС, требующая дальнейшего
совершенствования. Пункционная биопсия печени (ПБП) как мини операция имеет ряд ограничений, поэтому в клиническую практику внедряются неинвазивные методы диагностики фиброза: инструментальные и лабораторные. В работах [Павлова Ч.С., 2009, Пироговой И.Ю., 2011, Глазковой Е.Я., 2015], широко освещены преимущества и недостатки неинвазивных методов диагностики стадии фиброза печени (ФП), но отсутствует единый алгоритм комплексного подхода в зависимости от стадии патологического процесса. Проблема раннего скрининга фиброза печени актуальна и требует методического подхода для определения групп риска с приоритетом противовирусного лечения [WHOs Global Hepatitis Programme, 2016].
Использование разных способов диагностики для оценки стадии фиброза печени,
расширит доступ к обследованию и мониторингу больных ХГС и существенно облегчит возможность ликвидации данного заболевания в отдаленной перспективе.
Накоплены многочисленные данные по гистологической характеристике ХГС, но вопрос динамики изменения морфологической картины на фоне терапии полностью не раскрыт [Малова Е.С., 2013; Лобзин Ю.В., 2015]. Лишь 7% больных ХГС имеют возможность противовирусного лечения, поэтому остается актуальным выбор схемы терапии на стадии выраженного фиброза (F3) и цирроза печени (F4) и прогноз течения заболевания [WHO Global hepatitis report, 2017].
При выполнении служебно-боевых задач в разных регионах страны обеспечить постоянное динамическое наблюдение за военнослужащими больными ХГС представляет сложную проблему. Не сформирован единый унифицированный алгоритм скрининга стадии ФП и направления на противовирусное лечение военнослужащих с данной патологией.
В итоге все вышеперечисленное определило актуальность, научную новизну и цель настоящей работы.
Цель исследования
Сравнительная оценка инвазивных и неинвазивных методов диагностики стадии фиброза печени для обоснования алгоритма мониторинга и прогнозирования течения хронического гепатита С у военнослужащих.
Задачи исследования
-
Дать клинико-лабораторную и инструментальную характеристику естественного течения хронического гепатита С у военнослужащих.
-
Выявить корреляционные взаимосвязи между стадиями фиброза печени и клиническими, биохимическими и вирусологическими показателями.
-
Определить диагностическую значимость лабораторных и инструментальных (по данным пункционной биопсии печени и фиброэластометрии) методов диагностики стадий фиброза печени у больных хроническим гепатитом С.
-
Оценить эффективность противовирусной терапии по клинико-биохимическим, вирусологическим и морфологическим показателям с учетом неблагоприятного коморбидного фона у военнослужащих.
-
Выявить прогностические критерии осложнений цирроза печени в исходе хронического гепатита С по данным ROC-анализа показателей фиброэластометрии.
-
Научно обосновать алгоритм диагностики и мониторинга военнослужащих больных хроническим гепатитом С на основании комплексного анализа лабораторных и инструментальных методов оценки стадии фиброза печени.
Научная новизна
Впервые определена диагностическая значимость Актитеста по сравнению с данными пункционной биопсии печени при хроническом гепатите С. По результатам ROC-анализа выявлена высокая информативность Актитеста только при выраженной степени некроза и воспаления (ИГА по Knodell 13-18 баллов).
Установлено, что современные методы диагностики – Фибротест и фиброэластометрия мало информативны при минимальной стадии фиброза печени (F2). Доказано, что только пункционная биопсия является достоверным методом диагностики начального фиброза печени (F0-1) у больных хроническим гепатитом С.
Впервые использован математический анализ плотности функции ядра Гаусса для прогноза эластичности ткани печени у больных ХГС на разных стадиях фиброза. Выявлена высокая чувствительность и специфичность фиброэластометрии для диагностики выраженного фиброза печени (F3-F4) у больных ХГС.
На основании комплексного анализа лабораторных и инструментальных методов диагностики стадии фиброза печени научно обоснован и предложен алгоритм обследования и мониторинга военнослужащих больных хроническим гепатитом С.
Теоретическая и практическая значимость
На большом клиническом материале (168 больных) показана низкая диагностическая
ценность Актитеста при минимальной стадии фиброза печени.
Доказана целесообразность применения не менее двух неинвазивных методов (фиброэластометрия и ФиброАктитест) или одного инвазивного – пункционная биопсия печени при фиброзе F2.
Подтверждена высокая диагностическая точность фиброэластометрии у больных ХГС на стадии F3-F4, что позволяет отказаться от инвазивной диагностики фиброза печени.
Выявлены критерии прогноза осложнений цирроза печени в исходе хронического гепатита С по данным фиброэластометрии при эластичности печени 25 и более кПа.
Впервые определен прогностический критерий летального исхода (эластичность печени более 64 кПа) у больных с декомпенсированным циррозом печени класса С по Чайлд-Пью.
Подтверждена неэффективность стандартной двойной (ПИФН+Р) противовирусной терапии у больных хроническим гепатитом С при выраженном фиброзе печени (F3-F4). Показано, что на стадии цирроза печени независимо от вирусологического ответа отмечается прогрессирование патологического процесса и увеличение эластичности по данным фиброэластометрии.
Методология и методы исследования
Диссертационная работа выполнена с применением общенаучной методики. В основу положен анализ проспективного, когортного, рандомизированного контролируемого исследования больных хроническим гепатитом С.
Согласно дизайна исследование осуществлялось с применением клинических, лабораторных, инструментальных и статистических методов, с использованием RОС-анализа для определения чувствительности и специфичности методов диагностики фиброза печени. С целью прогноза заболевания использован математический анализ ожидания прогноза плотность функции ядра Гаусса.
Проведен метод описательной непараметрической, многофакторной статистики с анализом взаимосвязей изучаемых факторов и определением диагностической значимости.
Основные положения, выносимые на защиту
-
Естественное течение хронического гепатита С у военнослужащих характеризуется умеренной биохимической активностью у 66,7% пациентов, минимальным и умеренным фиброзом печени (F2) у 75%, фиброзом F3-F4 – у 25%. Сопутствующие заболевания выявлены в 100% случаев, из них болезни желудочно-кишечного тракта – в 85,7%, том числе – неалкогольная жировая болезнь печени – в 55,4%, сахарный диабет – в 15,5% случаев.
-
Определены корреляционные взаимосвязи прогрессирования фиброза печени с длительностью инфицирования, показателями ФиброАктитеста и уровнем виремии.
-
Сравнительная оценка диагностической значимости ФиброАктитеста, фиброэластометрии и пункционной биопсии печени при хроническом гепатите С у военнослужащих показала, что неинвазивные методы мало информативны при минимальной стадии фиброза (F2). Доказана высокая чувствительность (95%) и специфичность (96%) фиброэластометрии при фиброзе F3-F4.
-
Определены прогностические критерии осложнений хронического гепатита С и летального исхода при циррозе печени путем различных методов математического анализа данных фиброэластометрии.
-
Подтверждена неэффективность стандартной противовирусной терапии у больных хроническим гепатитом С при выраженном фиброзе печени (F3-F4).
-
Внесены дополнительные научно обоснованные изменения в алгоритм обследования и мониторинга больных хроническим гепатитом С.
Степень достоверности и апробация работы
Достоверность обусловлена большим количеством исследований и использованием современных методов диагностики. Основные положения диссертационной работы используются в педагогическом процессе кафедры инфекционных болезней и клинической
иммунологии ФГБОУ ВО «Уральский государственный медицинский университет» Минздрава России, и лечебно-диагностической деятельности в ФГКУЗ «5 военный клинический госпиталь войск национальной гвардии Российской Федерации», МАУ «Городская инфекционная больница», г. Нижний Тагил.
Положения диссертации доложены и обсуждены на Международной научно-практической конференции по военной медицине (Санкт-Петербург, 2013г), на Евразийском форуме «Национальное здравоохранение: международный диалог» (Екатеринбург, 2015г), на IV конгрессе Евро-Азиатского общества по инфекционным болезням (Санкт-Петербург, 2016г), на научно-практической конференции по УрФО «Актуальные вопросы инфекционной патологии» (Екатеринбург, 2016г), на научно-практической конференции, посвящнной 30-летию образования 5 военного клинического госпиталя ВНГ РФ «Современные аспекты лечения военнослужащих» (Екатеринбург, 2017 г.), на научно-практической конференции «Избранные вопросы инфекционной патологии Урала и Западной Сибири», (Екатеринбург, 2017г), на научно-практической конференции – Федеральный проект «В фокусе внимания: вирусные гепатиты» (Екатеринбург, 2017г).
Соответствие диссертации паспорту научной специальности
Научные положения диссертации соответствуют формуле специальности 14.01.09 – инфекционные болезни. Результаты проведенного исследования соответствуют области исследования специальности, конкретно пунктам 2, 3 и 4 паспорта специальности инфекционные болезни.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 25 печатных работ из них 3 в журналах, рекомендованных ВАК РФ. Материалы доложены на 7 конференциях международного, всероссийского и регионального уровня. По результатам исследования оформлен 1 патент Российской Федерации на изобретение.
Личный вклад автора
Выбор темы диссертационной работы, определение цели и задач, подбор когорты больных полностью выполнено автором работы. Лично автором проведено клиническое обследование и лечение больных, выполнена фиброэластометрия печени. Автором работы разработан и внедрн алгоритм обследования больных ХГС. Самостоятельно сформирована база данных и проведена статистическая обработка материала с обобщением полученных результатов.
Объем и структура диссертации
Морфологические изменения
Фиброз печени – это локальное или диффузное увеличение количества соединительной ткани, внеклеточного матрикса (коллагеновой волокнистой ткани в перисинусоидном пространстве) и основной путь прогрессирования хронических заболеваний печени. Клетками, непосредственно участвующими в процессе фиброзирования, являются гепатоциты, клетки Купфера, синусоидальные эндотелиоциты, звездчатые клетки печени и другие [31, 91, 93, 157]. Фиброз представляет собой механизм, направленный на ликвидацию повреждения ткани печени, отражающий баланс между регенерацией ее паренхимы и формированием соединительной ткани. С одной стороны, фиброз характеризуется адаптивным ответом на повреждение ткани и в случае острого процесса имеет благоприятное значение, поскольку создает «каркас» для регенерации печеночных клеток. Однако, длительное воздействие повреждающего фактора или вируса, которое имеет место при хронических заболеваниях печени любой этиологии, ведет к прогрессированию патологического процесса и нарушению архитектоники органа [6].
Фиброгенез в печени – универсальный патофизиологический процесс в ответ на ее повреждение, характеризующийся избыточным отложением экстрацеллюлярного матрикса (ЭЦМ) в результате роста синтеза его компонентов и уменьшения скорости их разрушения. Развитие фиброза сопровождается накоплением и отложением коллагена I, III, IV типов, ламинина, фибронектина, гликозоаминогликанов, протеогликанов, эластина и других в пространстве Диссе, что приводит к образованию соединительной мембраны в стенке внутридольковых венозных капилляров. Закрытие функциональных межклеточных пространств, через которые в норме осуществляются процессы обмена между гепатоцитами и кровью, поступающей по системе воротной вены, описано в литературе как «феномен капилляризации синусоидов» [18, 88]. Нарушение процессов обмена между кровью и клетками печени приводит к развитию кислородного голодания и вовлечению гепатоцитов в процесс фиброгенеза. В результате активного сокращения перисинусоидальных звездчатых клеток (ЗК) и расширения пространства Диссе, заполненных коллагеновыми волокнами, возникает блок току крови, поступающей по системе воротной вены, возрастает давление в воротной вене, формируется синдром портальной гипертензии и происходит запуск портокавальных шунтов. При дальнейшем прогрессировании патологического процесса происходит перестройка архитектоники печеночной ткани и формирование ЦП. Ранняя диагностика стадии фиброза позволяет своевременно назначить ПВТ, направленную на уменьшение темпов его прогрессирования и не допустить развитие цирроза и рака печени [59, 63, 68, 88].
Повреждающие агенты, являясь триггерами фиброгенеза, запускают процесс образования фибриллярных структур или чрезмерного синтеза и накопления ЭЦМ. Длительная персистенция активных клеток Ито приводит к аккумуляции протеинов ЭЦМ и прогрессированию фиброза. Молекулы ЭЦМ объединяются в молекулярные образования: коллагены, неколлагеновые гликопротеиды, глюкозоаминогликаны, протеогликаны и эластин. Накопление коллагена – важный этап развития ФП, так как он является основным компонентом, формирующим механический каркас органа. Из 20 различных типов коллагена имеющих определенную функцию и специфическую локализацию, более 10 найдено в печени. За формирование фибрилл отвечают коллагены I, III и IV типов, формирующие базальную мембрану клеток. После повреждения печени большое значение приобретают ранние изменения матрикса в пространстве Диссе, который из базального мембраноподобного матрикса начинает преобразовываться в интерстициальный матрикс, состоящий преимущественно из коллагена III и IV типов, входящего в состав фибрилл и фибронектина [32, 42, 88].
Подобное изменение состава ЭЦМ в итоге напрямую стимулирует процесс фиброгенеза. Фибриллярные коллагены связывают и стимулируют ЗК. Более того, измененный ЭЦМ служит «резервуаром» для факторов роста и матриксных металлопротеиназ (ММП). Активированные ЗК секретируют ингибиторы металлопротеиназ и вследствие этого играют основную роль не только в синтезе фиброзной ткани, но и в разрушении матрикса. При хроническом повреждении печеночной ткани замедляются процессы разрушения ЭЦМ, что связано с нарушенным балансом между уровнем экспрессии ММП и ингибиторы металлопротеиназ [55, 59].
В здоровой ткани печени число ЗК составляет 5-8% среди всей клеточной популяции. Они играют важную роль в поддержании печеночного гомеостаза, включающего продукцию цитокинов и других медиаторов, экспрессию мембранных рецепторов, синтез и деградацию клеточного матрикса, регуляцию синусоидального кровотока, метаболизм ретиноидов [75, 83].
В процессе хронического воспаления увеличивается количество рецепторов к цитокинам, стимулирующих пролиферацию и фиброгенез. Активированные ЗК секретируют воспалительные хемотоксины, экспрессируют адгезивные молекулы и модулируют активацию лимфоцитов. Таким образом, создается замкнутый круг из иммунных клеток и клеток Ито, которые взаимно активируют друг друга [70, 142].
Апоптозу принадлежит важнейшая роль в регуляции физиологических и патологических процессов. Подавление и неадекватное усиление апоптоза ведут к патологическим изменениям органов и тканей. В то же время избыточная активация апоптоза, наблюдаемая при инфицировании клеток печени гепатотропными вирусами, обуславливает разрушение печеночной ткани; ослабление апоптотической гибели клеток (вызванное, к примеру, мутацией гена, кодирующего проапоптогенный белок р53) считается одним из важнейших факторов канцерогенеза [18, 28].
Вирусный гепатит представляет собой диффузную воспалительную реакцию печеночной ткани, индуцированную инфекцией гепатотропными вирусами. В случае персистенции вируса гепатита С иммунное воспаление создает патогенетическую основу фиброгенеза, вследствие чего наступает цирротическая трансформация и развитие ГЦК [148]. Среди многочисленных защитных противовирусных систем организма одно из ключевых мест принадлежит апоптозу, который способствует предотвращению вирусной репликации, диссеминации и персистенции [121].
При патоморфологическом исследовании выявляют округлые гомогенные эозинофильные образования с пикнотическим ядром, названные тельцами Каунсильмена, представляют собой гепатоциты в состоянии апоптоза. Их количество существенно превышает таковое у здоровых лиц, что косвенно подтверждает роль апоптоза в патогенезе ХВГ [8, 18, 159].
Морфологическая картина при гепатите С представлена в целом типичными и для других вирусных гепатитов изменениями: воспалительной инфильтрацией портальных трактов и паренхимы долек, некробиотическими процессами различной выраженности, дистрофическими изменениями гепатоцитов и разрастанием соединительной ткани [1, 4].
Дистрофические изменения клеток печени протекают как по типу зернистой, так и баллонной (гидропической) дистрофии. При первой – клетки увеличиваются в размерах, округляются, цитоплазма становится разреженной и грубозернистой. При второй наблюдается отек клеток: выраженное увеличение размеров, резкое просветление цитоплазмы за счет накопления жидкости. Процессы некробиоза и дистрофии гепатоцитов сопровождаются пролиферацией мезенхимальных клеточных элементов, в первую очередь, звездчатых эндотелиоцитов. Они набухают, округляются и передвигаются к очагам некроза, образуя вместе с лимфоцитами и макрофагами воспалительные инфильтраты [15, 24].
Морфогенез ХГС можно рассматривать по трем взаимосвязанным составляющим: поражение гепатоцитов, реакция непаренхиматозных клеточных популяций печени и ремоделирование соединительной ткани – развитие фиброза. Эволюция фиброза при ХГС представляется как первичный фиброз портальных трактов, последующее распространение по направлению к центральной вене и соседним портальным трактам с образованием портопортальных и портоцентральных септ [6, 11, 144].
В последние годы среди факторов прогрессирования ХГС исследователи стали выделять стеатоз печени. Стеатоз, или жировая инфильтрация печени представляет собой такое избыточное накопление жира (в основном в виде триглицеридов) в печеночных клетках, при котором его содержание начинает превышать 5% от общей массы печени. Актуальность обусловлена высокой частотой его обнаружения при ХГС [7,14,120].
В настоящее время, кроме морфологического описания полученных биоптатов, разработано несколько систем числовой оценки, которые позволяют проводить полуколичественное определение индекса гистологической активности – активности воспалительно-некротического процесса в печени, а также стадию болезни, определяемой по степени выраженности фиброза [11, 12, 53, 69].
Цель систем полуколичественной оценки – систематизировать признаки некровоспалительной реакции и стадии ФП. Основное неудобство при работе с этими системами – отсутствие чёткого разграничения критериев оценки ФП, с одной стороны, и показателей выраженности некровоспалительной реакции (индекс гистологической активности) – с другой, что нередко приводит к неоднозначной оценке полученных результатов [103, 148].
Корреляционный анализ лабораторных и инструментальных показателей в зависимости от стадии фиброза печени по данным биопсии
Важным и обязательным методом диагностики для прогноза течения ХГС является оценка стадии фиброза печени. В процессе диссертационной работы определена значимость лабораторных и инструментальных показателей в зависимости от стадии фиброза печени. По результатам ПБП больные ХГС (n=168) распределены по стадиям фиброза: F0-1 – 50,6% (85 человек), F2 – 25,6% (43 человек), F3 – 11,9% (20 человек), F4 – 11,9% (20 человек).
Определена клиническая значимость и зависимость показателей общего анализа крови от стадии фиброза печени у больных ХГС (Таблица 16). Обнаружено, что средние показатели гемоглобина значительно ниже на стадии фиброза F4 по сравнению с значениями в норме и при F0-1 у больных ХГС (р 0,05); анализ уровня тромбоцитов крови, выявил прямую зависимость снижения значений и стадии фиброза (р 0,05).
Достоверные показатели лейкопении зарегистрированы только на стадии ЦП (р=0,043). Значительное и существенное увеличение СОЭ выявлено только на стадии фиброза F4 (р 0,05).
При детальном анализе биохимических параметров крови у больных ХГС в зависимости от стадии фиброза печени, обнаружены характерные изменения (см. Таблица 17).
Общий билирубин крови достоверно был выше на стадии выраженного фиброза (р 0,05) и цирроза печени (р=0,001).
Активность АЛТ прогрессирует пропорционально росту фиброза печени и достигает максимальных значений на стадии F3 (р 0,001), однако на стадии ЦП среднее значение АЛТ достоверно снижалось (р=0,006) в отличие от стадии F3 (122,7±14,3 против 139,8±18,8).
Значения ГГТП отличались от показателей нормы на всех стадиях фиброза печени (р 0,01), активность фермента возрастала пропорционально прогрессированию патологического процесса и была максимально высокой при продвинутом фиброзе и ЦП (р 0,05).
Уровень сывороточного железа крови достоверно отличался от параметров нормы на стадиях фиброза F2-F4 и возрастал до максимального значения на стадии ЦП (р 0,05).
Значительное снижение альбумина плазмы крови зарегистрировано только у больных ХГС на стадии фиброза F4(р=0,003).
Снижение ПТИ ниже нормы (р 0,01) зарегистрировано только на стадиях фиброза F3-F4.
Показатели вирусной репликации оценивали количественным методом ПЦР, высокой виремией считали вирусную нагрузку РНК HCV более 1106 МЕ/мл. Удельный вес больных с высокой виремией преобладал на стадии F0-1 (р 0,001), а с низкой вирусной нагрузкой (р=0,002) на стадии ЦП (Таблица 18). Средние параметры вирусной репликации достоверно отличались (р 0,05) только между группами больных на стадии ЦП и умеренного фиброза (228247±60832 против 3413366±1345666). Существенного различия уровня вирусной репликации на стадиях фиброза печени F0-1 – F3 не выявлено.
По результатам корреляционного анализа исследуемых параметров со стадией слабовыраженного фиброза F2 (Таблица19) у больных ХГС установлена умеренная взаимосвязь со сроком болезни (о=0,436, р 0,001) и низкая положительная связь с возрастом пациентов (о=0,228, р=0,010), ИМТ (о=0,217, p=0,014), показателями АЛТ (о=0,240, р=0,006) и уровнем виремии (о=0,201, р=0,023).
По остальным показателям корреляционных связей с фиброзом F2 не выявлено – это значит, что интерпретировать стадию фиброза от F0 до F2 по лабораторным показателям крайне сложно.
На стадии фиброза F3-F4 характер взаимосвязей был другим, зарегистрирована высокая отрицательная связь с гаптоглобином (о=-0,701, р 0,001) и высокая положительная корреляция с альфа-2-макроглобулином (о=0,767, р=0,037), а также умеренная отрицательная взаимосвязь с уровнем тромбоцитов (о=-0,486, р=0,014), альбумином плазмы (о=-0,445, р=0,004), АпоА1 (о=-0,473, р=0,018) и вирусной нагрузкой (о=-0,418, р=0,007). Низкая взаимосвязь выявлена с ПТИ (о=-0,288, р=0,041).
После выполнения пункционной биопсии печени у больных ХГС оценивали не только стадию фиброза печени и степень некроза и воспаления (ИГА), но также степень жировой дистрофии. В процессе анализа гистологического исследования (Таблица 20) установлено, что степень стеатоза печени достоверно (р 0,05) прогрессирует пропорционально стадии патологического процесса, оказывая неблагоприятное коморбидное влияние на процесс фиброгенеза.
Гастроскопия проведена всем 168 больным ХГС и по результатам обследования установлено, что зависимости морфологических изменений верхних отделов желудочно-кишечного тракта с выраженностью стадии фиброза печени нет (Таблица 21).
Однако установлено, что ВРВП регистрируется в 40% случаев у больных ХГС на стадии компенсированного цирроза печени (р=0,002).
Сравнительный анализ результатов УЗИ органов брюшной полости (Таблица 22) установил нарастание спленомегалии, увеличение диаметра воротной вены при прогрессировании стадии фиброза, с достоверными изменениями на стадии ЦП (р 0,001). Отмечена высокая прямая корреляционная связь диаметра воротной вены (о=0,714, р 0,001) со стадией фиброза печении умеренная связь с площадью селезенки (о=0,631, р 0,001).
Безопасность и эффективность противовирусной терапии
Все пациенты получали стандартную комбинированную противовирусную терапию: пегилированный интерферон альфа 2а 180 мкг в неделю (ПИФН) и рибавирин (Р) от 800 до 1400 мг в сутки.
Побочные эффекты от ПВТ по разному проявлялись у мужчин и женщин. Женщин сильно беспокоило выпадение волос, в то же время у мужчин на первый план выходили явления диспепсии и раздражительности. Гриппоподобный синдром регистрировали практически у всех больных ХГС на фоне лечения, особенно после первой инъекции ПИФН, последующие инъекции сопровождались менее выраженным ознобом, лихорадкой, ломотой, слабостью. Частота встречаемости побочных эффектов от ПИФН+Р представлена в таблице 27.
Снижение массы тела на фоне лечения (ПИФН+Р) отмечали как у большинства мужчин (93,5%), так и женщин (96,7%). Более значимое снижение массы тела зарегистрировано у больных ХГС на фоне ПВТ с 1 генотипом вируса гепатита С – 6,62±3,9 кг и «не 1» генотипом – 3,54±2,5 кг (р=0,011). Вероятно, это можно объяснить более длительной терапией при 1 генотипе вируса – 48 недель, против 24 недель при «не 1» генотипе вируса.
Кровоточивость десен проявлялась при уходе за полостью рта преимущественно у больных на стадии ЦП с низким показателем тромбоцитов на фоне лечения.
Побочные эффекты не оказывали влияния на длительность терапии – все больные ХГС завершили курс противовирусного лечения.
Эффективность противовирусного лечения всех больных ХГС, независимо от генотипа вируса, составила 66,6% (112 человек). У 33,4% (56 человек) УВО не достигнут (Рисунок 35).
Анализ групп больных ХГС, ответивших и не ответивших на лечение в зависимости от генотипа вируса, а также стадии фиброза печени.
До старта противовирусного лечения подтверждено достоверное различие по срокам заболевания (р=0,006) между больными, ответившими на терапию и не ответившими. Среди больных ХГС с УВО количество пациентов с 1 генотипом вируса гепатита С достоверно меньше (р=0,012), чем в группе не ответивших на терапию (ПИФН+Р). Выявлено значительное преобладание больных ХГС, ответивших на ПВТ с «благоприятным» гомозиготным полиморфизмом гена интерлейкин 28 В rs12979860 СС (р 0,001) и rs8099917 ТТ (р=0,002). Достоверных различий по возрасту, полу, ИМТ, уровню виремии не выявлено (Таблица28).
Результаты лабораторных показателей в сравниваемых группах (Таблица 29), статистически не отличались, за исключением значений ГГТП (р=0,029) и уровня сывороточного железа крови (р=0,033), которые были значимо выше у больных без УВО.
Следует отметить, что у всех больных ХГС независимо от ответа на ПВТ исходный уровень АЛТ, ГГТП был достоверно выше нормальных показателей. Необходимо подчеркнуть, что удельный вес больных с нормальными значениями (33% против 8%) и с высокой активностью АЛТ (10,7% против 5,3%, р=0,033), регистрировались преимущественно в группе с УВО (р=0,026).
Эластичность печени, определенная методом ФЭМ, достоверно выше у больных ХГС с отсутствием эффекта на лечение, по сравнении с группой УВО (р 0,001).
У больных ХГС с отсутствием вирусологического ответа по данным ПБП исходная степень некровоспалительных изменений в баллах ИГА по Knodell была значительно выше (р=0,001). Показатели эластичности и степень некроза и воспаления в печени у больных ХГС до старта противовирусного лечения значительно отличались от нормальных значений в обеих группах.
При анализе эффективности ПВТ в зависимости от генотипа и стадии фиброза, выявлено, что при минимальном фиброзе печени (F0-1) вирусологический ответ достоверно не различался – 59,4% при 1 генотипе и 86,8% при «не 1» генотипе соответственно (р=0,223), но с увеличением стадии фиброза печени УВО регистрировался значимо меньше при 1 генотипе (Таблица 30). Следовательно, при минимальном фиброзе печени эффективность ПВТ не взаимосвязана с генотипом вируса, а при стадии фиброза F2-F4 эффективность значимо больше при «не 1» генотипе вируса.
По результатам анализа клинико-лабораторных данных групп можно констатировать, что эффективность стандартной комбинированной двойной интерферонотерапии зависела от давности заболевания, генотипа вируса HCV-инфекции, полиморфизма гена ИЛ-28В, но в большей степени от стадии фиброза печени.
Прогнозирование летальных исходов у больных с циррозом печени класса С по Чайлд-Пью по результатам фиброэластометрии
При динамическом наблюдении за больными ХГС с ЦП (класс С по Чайлд-Пью) зарегистрировано 15 летальных исходов и соответственно среднее значение выживаемости составило 9,0±0,2 месяца. На данной стадии цирроза годичная выживаемость составляет не более 30% [34, 63].
Анализируя группу с летальным исходом, отмечены высокие показатели жёсткости ткани печени при эластичности 64 кПа и более. ROC-анализ – показателя фиброэластометрии для группы ХГС с летальным исходом на стадии ЦП класс С по Чайлд-Пью (Рисунок 58).
Установлена высокая достоверность, диагностическая точность показателя эластичности печени у больных с декомпенсированным циррозом в исходе ХГС составила 99,9%, чувствительность – 100%. Таким образом, пороговое значение эластичности более 64 кПа является прогнозом летального исхода для больных с циррозом печени.
Клинический пример 9.
Больная К.А.А 1958 года рождения, 57 лет поступила в инфекционное отделение 5 ВКГ ВНГ РФ как член семьи военнослужащего в 2015 г. в тяжёлом состоянии (ИБ №4044).
Жалобы: на выраженную отдышку в покое, отечность ног, увеличение живота в объеме, постоянную слабость, сердцебиение, желтушность кожных покровов.
Из анамнеза: больной себя считает в течение 4 лет (с 2012 г.), когда впервые был установлен диагноз ХГС с исходом в цирроз. Эпиданамнез: в 1986 г. и 1989 г. гемотрансфузии по жизненным показаниям при кровопотере во время родов, противовирусное лечение не получала.
Объективно: состояние тяжёлое, общая слабость, признаки умеренной энцефалопатии в виде забывчивости, нарушения памяти. Кожный покров бледно-жёлтый, склеры иктеричны, положительный симптом «щипка», коросты на губах. Отёки на ногах, выраженный асцит, одышка в покое, частота дыхания – 22 в мин. Гемодинамика стабильная. АД – 100/60 мм.рт.ст. ЧСС – 90 уд/мин. Тоны глухие. Живот увеличен в объёме, на передней стенке живота выраженный венозный рисунок. При перкуссии тимпанический звук – признаки асцита. Диурез учащён.
УЗИ сердца: склероз корня аорты. Экссудативный перикардит (жидкость за задней стенкой левого желудочка). Сократительная функция левого желудочка в норме. Признаков легочной гипертензии нет.
ФЭМ печени: эластичность на уровне 75,0 кПа, что может соответствовать F4 по METAVIR.
Компьютерная томография органов грудной клетки: выпот в плевральной полости слева. Признаки лимфаденопатии внутригрудных лимфатических узлов.
Через 4 суток больная переведена в отделение анестезиологии и реанимации в связи с прогрессирующим ухудшением состояния.
Проводимая интенсивная терапия без эффекта. Смерть наступила через 12 дней с момента госпитализации, вследствие обильного желудочно-кишечного кровотечения.
Клинический диагноз: Хронический вирусный гепатит С (РНК HСV+) с исходом в цирроз печени класс С по Чайлд-Пью. Печеночно-клеточная недостаточность III стадии. Панцитопения. Гипоальбуминемия. Синдром портальной гипертензии. Спленомегалия. Варикозное расширение вен пищевода. Асцит. Гидроторакс. Экссудативный перикардит. Анасарка. Геморрагический синдром. Коагулопатия. Печеночная энц ефалопатия.
Фоновое заболевание: Сахарный диабет 2 типа субкомпенсация. Калькулезный холецистит вне обострения.
По материалам аутопсии в печени (Рисунки 59 и 60) – цирроз печени, нарушение долькового строения, мостовидные, перисептальные и очаговые некрозы гепатоцитов, нарушение балочного строения, ступенчатый некроз с лимфогистиоцитарной инфильтрацией, «ложные дольки» монолобулярного строения, венозное полнокровие
По данному киническому примеру при эластичности 75 кПа указывает на прогноз летального исхода.