Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 10
1.1 Эпидемиология ВИЧ-инфекции на современном этапе 10
1.2 Женщины и ВИЧ-ифнекция 11
1.3 Беременность и иммунитет 19
1.4 Герпесвирусные инфекции у ВИЧ-негативных женщин и беременность 24
1.5 Простой герпес у ВИЧ-инфицированных 30
1.6 Цитомегаловирусная инфекция у ВИЧ-инфицированных лиц 33
1.7 Опоясывающий герпес у ВИЧ-инфицированных лиц 35
Собственные исследования 38
Глава 2. Пациенты и методы исследования 38
Глава 3 Клиническая характеристика цитомегаловирусной инфекции у беременных с ВИЧ-инфекцией 45
Глава 4. Клиническая характеристика герпетической инфекции у беременных с ВИЧ-инфекцией 73
Глава 5 Клиническая характеристика вирус варицелла зостерной инфекции (ВВЗ) инфекции у беременных с ВИЧ инфекцией 97
Заключение 103
Выводы 116
Практические рекомендации 118
Список используемых сокращений 120
Список литературы 123
- Беременность и иммунитет
- Клиническая характеристика цитомегаловирусной инфекции у беременных с ВИЧ-инфекцией
- Клиническая характеристика герпетической инфекции у беременных с ВИЧ-инфекцией
- Клиническая характеристика вирус варицелла зостерной инфекции (ВВЗ) инфекции у беременных с ВИЧ инфекцией
Беременность и иммунитет
Взаимодействие иммунной системы материнского организма и плода остаются актуальными для современной медицины. Среди многих физиологических изменений, которые происходят во время беременности, материнская иммунная система изменяется, чтобы ослабить материнский воспалительный ответ и выработать толерантность к эмбриональному антигену [178, 223, 226].
Причиной большинства осложнений во время беременности является системное повреждение сосудов микроциркуляторного русла. Правильное и гармоничное развитие плода, предотвращение отторжения плода, развития гестоза и иммуноконфликтоности беременности обеспечиваются благодаря возникновению и формированию сложных иммунологических взаимоотношений, основанные на принципе обратной и прямой взаимосвязи [93].
Врожденный иммунитет играет определяющую роль в становлении и поддержании иммунологического гомеостаза в системе мать-плацента-плод. Особенности течения беременности и формирование тканей плаценты в большинстве определены специфичной деятельностью децидуальных ЕК, отличающиеся преобладанием выработки ингибирующих рецепторов и выроботкой цитокинов, а также децидуальные макрофаги, функциональная активность которых выявляется балансом поляризации в М1 или М2-макрофаги [94].
У женщин с бесплодием, проживающих в условиях крупного промышленного центра имеют высокую распространенность заболеваний щитовидной железы. У них выявлялись более выраженные изменения гормональных показателей, чем у женщин с наступившей беременностью. Данные иммунного статуса могут свидетельствовать о нарушениях клеточного и гуморального иммунитета, которые характерны для вторичного иммунодефицита [28].
Иммунодефицит и неумение клеток организма подвергаться апоптозу играют важную при замершей беременности, приводящий к задержке внутриутробного плодного яйца в матке. Возможным механизмом развития замершей беременности с задержкой плодного яйца в матке, по мнению И.Е. Рогожиной, является недостаточность активности фагоцитирующей системы клеток, реализирующий как образование цитокинов, так и удаление за счёт фагоцитоза элементов плодного яйца из матки [83].
Более частая сопутствующая патология инфекционной этиологии и гнойно-воспалительных осложнений в послеродовом периоде объясняются регрессом фагоцитарной активности и кислородзависимой цитотоксичности нейтрофилов периферической крови, подавлением Т-клеточного звена иммунитета, а также снижением напряженности гуморального иммунитета [3].
Особенностью беременности является прогрессия содержания в периферической крови В-клеток с изменением профиля образуемых антител. Существенным изменениям подвергается Т-клеточный иммунитет, характеризующееся в период беременности регрессом количества хелперов, в частности Tхелперов17, увеличением уровня в крови на ранних этапах содержания регуляторных Т-клеток; формированием новой динамической равновесии между приобретенным и врожденным иммунитетом [85].
По мнению С.Н. Царевой и С.М. Стасевича, при случайной беременности у женщин развивается иммунодефицитное состояние, проявляющегося снижением клеточного (Т-лимфоцитов «активных», B-лимфоцитов в периферической крови) и гуморального (IgG в сыворотке крови) иммунитета, и наиболее характерны при наличии экстрагенитальной патологии инфекционного генеза в анамнезе [108].
По мнению Ashley Moffett и соавторов, формирование и определение веса плода при рождении достигается комплексом механизмов, в том числе адекватной плацентацией, при котором иммунная система играет важную роль. Благодаря трофобластам, происходит перестройка материнских спиральных артерий. Неадекватная иHbазия трофобласт связано с такими акушерскими синдромами, как задержка внутриутробного развития, преэклампсия и повторные выкидыши. Распознавание HLA-C натуральными киллерами матки (uNK) с помощью рецепторов KIR (killer-cell immunoglobulin-like receptors) играет роль в контроле иHbазии трофобласта, и соответственно, в контроле веса плода. Поскольку гены KIR и HLA-C являются высокополиморфными, каждая беременность характеризуется разной комбинацией ингибирующего и активирующего действия KIR, способного распознавать эмбриональный HLA-C. Авторами установлено, что сочетание сильно ингибирующего KIR с HLA-C2, экспрессируемое на трофобласте, вредно для плацентации и эта комбинация чаще встречается у маленьких детей, в то время как присутствие активирующего материнскую рецептор KIR2DS1 вместе с эмбриональным HLA-C2 связано с увеличением веса при рождении, что свидетельствует о том, что активация uNK способствует плацентации. Таким образом, баланс активирующих и ингибирующих генов KIR и HLA-C определяют вес плода на оптимальном уровне, влияя на материнскую и эмбриональную выживаемость [125].
Для прогноза неблагоприятных перинатальных исходов может быть использовано повышение провоспалительного потенциала крови и цервикальной слизи у женщин с хроническим эндометритом в анамнезе. Активации механизмов врожденного иммунитета на системном и локальном уровнях у беременных с хроническим эндометритом в анамнезе и неблагоприятными перинатальными исходами может быть следствием обострения хронической внутриматочной инфекции во время беременности [21].
Для беременности характерен лейкоцитоз, преимущественно нейтрофильный, что продемонстрировано в работах разных специалистов в разные временные промежутки. Pitkin R. и группа авторов, при анализе белых клеток крови женщин на протяжении всей беременности и последующих первых месяцев после родов установили, что содержание лейкоцитов увеличивается в первом триместре и остается повышенным до конца беременности, в основном из-за нейтрофилов [220]. Другие исследования также подтверждают нейтрофильный лейкоцитоз, моно- и лимфоцитоз при беременности [191, 196].
Нейтро- и моноцитоз, имеющий тенденцию к прогрессии во время всей беременности, имеют тенденцию к регрессу в исходное состояние, к показателям до наступления беременности. Оратный процесс описан по количеству лимфоцитов и эозинофилов, которые имеют тенденцию к регрессу показателей во время беременности [206].
По наблюдениям Луппи П. и авторов, во время беременности отмечается относительный гранулоцитоз, с лимфопенией. При этом, качественный показатель моноцитов сохраяется на одном уровне в периоде всей беременности [188].
Нет окончательных выводов относительно функциональной активности нейтрофилов. Некоторые авторы считают, что во время беременности функциональная активность снижается, исследуя функциональную активность нейтрафилов, а именно – способность к хемотаксису и фагоцитозу, являющейся частью материнской иммуносупрессии, имеющее приоритетное значение в протекции полуалтогенного плода [129, 182].
Ряд других авторов утверждают обратное, констатируя росто функциональной активности нейтрофилов при беременности. Авторы отметили рост выработки цитокина IL-8 в третьем триместе беременности, способствующего росту активность нейтрофильных гранилоцитов, свидетествующего об активации врожденного иммунитета [203].
При беременности отмечается рост фагоцитирующих нейтрофилов с достижением пика при родовой деятельности [56]. Увеличение функциональной активности нейтрофилов во время беременности свидетествует прогрессия их поглотительной способности, а также рост интенсивности ингибирования окисления и окислительной деградации липидов [25].
Активность нейтрофилов при беременности связана с гормональным фоном. Прогестерон, при поступлении в организм, стимулирует люминесценцию нейтрофилов при участии люминола у рожениц, а также увеличивает содержание лизосомально-катионных белков в гранулах нейтрофилов, не затрагивая поглотительную способность нейтрофилов, интенсивность ингибирования окисления и окислительную деградацию липидов [25]. Схожее влияние отмечается при воздействии эстрадиола. Однако, при этом не отмечается рост содержания лизосомально-катионных белков [108].
Развитие преэклампссии сязывается с повышенностью функциональной активности нейтрофилов и моноцитов, возникающая при перфузии крови через плаценту, о чем свидетельствует большая выработка некоторых трансмембранных интегринов в моноцитах и нейтрофилах из образцов маточной крови в сравнении с образцом крови из локтевой вены [195]. Повышение содержания натуральных киллеров в пуповинной крови так же связывается с развитием преэклампсии. [131].
Активация врожденной и приобретенной иммунной системы способствует воспалению с развитием дисфункции эндотелия и поддержанию ненормальной толернтности к плоду во время беременности, что служит специфической составляющей при преэклампсии [228].
По данным Тищенко А.Н., повреждение эндометрия происходит за счет запуска цитокинового каскада на фоне ко-инфекции, а нарушения гормонального фона, являются вторичными. Возможной причиной гибели плодного яйца с отсуствие клиники самопроизвольного аборта являются выраженная рецепторная недостаточность к эстрогену и прогестерону при бактериально-вирусных ассоциаций, длительно персистирующих в эндометрии [101].
Клиническая характеристика цитомегаловирусной инфекции у беременных с ВИЧ-инфекцией
При обследовании беременных пациенток с ВИЧ-инфекцией при первом визите по поводу данной беременности в ГБУЗ КЦ ПБ СПИД, IgG к ЦМВ были обнаружены у 243 (95,7%) человек.
Сопоставяляя наличие выявленных антител к ЦМВ с клинической симптоматикой, имеющейся на момент обследования у беременных женщин, были определены клинические формы цитомегаловирусной инфекции [29]. Большинство пациенток имело латентную цитомегаловирусную инфекцию (220 – 90,5%), только 5(2,1%) человек – первичную форму и 18(7,4%) – реактивированную (Таблица 3.1). При этом первичное инфицирование ни у одной пациентки не сопровождалось клинической симптоматикой острой формы ЦМВ-инфекции (Таблица 3.1). В то же время реактивация ЦМВ-инфекции у одной пациентки из 18 протекала в локализованной форме, а у остальных – без клинических проявлений (Таблица 3.1).
Неблагоприятный исход беременности (антенатальная гибель плода) наблюдалась у одной беременной с реактивированной формой ЦМВ-инфекции.
Устанавливая особенности клинического течения ЦМВ-инфекции у беременных ВИЧ-инфицированных женщин, мы сопоставили частоту ее клинических форм с возрастом обследованных, с длительностью течения ВИЧ-инфекции, сроком (триместром) беременности, со стадией ВИЧ-инфекции, акушерским анамнезом (кратность беременности, отягощенный анамнез) и др.
Как следует из таблицы 3.2, частота клинических форм ЦМВ-инфекции зависела от возраста беременных пациенток с ВИЧ-инфекцией. Так, инфицированность цитомегаловирусом достоверно увеличивалась по мере взросления пациенток. Процент инфицированных в группе лиц 31-41 лет составлял 87,0%, в группе 21-30 лет – 96,1% (Q0,5 по сравнению с группой 17-20 лет), а в группе 31-41 лет – уже 98,1% (Q0,5 по сравнению с группой 21-30 лет).
Увеличение частоты инфицированности цитомегаловирусом наблюдаемых женщин происходило за счет первичных форм ЦМВ-инфекции (Таблица 3.2). В то же время частота реактивированных форм ЦМВ-инфекции не зависела от возраста (Таблица 3.2).
Инфицированность вирусом цитомегалии возрастало по мере увеличения продолжительности основного заболевания (Таблица 3.3). Так, в группе со сроком течения ВИЧ-инфекции более пяти лет инфицированы были все беременные, что достоверно превышало частоту инфицированных в двух других группах с меньшей продолжительностью ВИЧ-инфекции. В структуре инфицированных ЦМВ беременных по мере увеличения продолжительности ВИЧ-инфекции возрастал удельный вес латентных форм заболевания, а первично инфицированных и реактивированных форм становилось меньше. Так, в группе беременных женщин с наиболее продолжительным течением ВИЧ-инфекции более 5-ти лет инфицированы были все обследованные, при этом ЦМВ-инфекция протекала в латентной форме.
При сопоставлении частоты различных клинических форм ЦМВ-инфекции и триместра беременности, нами определено, что больше всего инфицированных цитомегаловирусом женщин с ВИЧ-инфекцией было в первом триместре беременности (Таблица 3.4). Частота инфицированности ЦМВ сокращалась по мере увеличения сроков беременности. При этом какой-либо закономерности в распределении первичных и реактивированных форм ЦМВ инфекции в разные сроки беременности у обследованных женщин не наблюдалось (Таблица 3.4).
Частота инфицированности вирусом цитомегалии соотносилась со стадией ВИЧ-инфекции. Так, пациентки с 3-ей и 4-ей стадией ВИЧ были достоверно чаще инфицированы вирусом цитомегалии, чем пациентки со 2-ой стадией ВИЧ (Таблица3.5). При этом первичные формы ЦМВ-инфекции достоверно чаще наблюдали у беременных с 3-ей стадией ВИЧ-инфекции по сравнению со 2-ой и 4-ой (Таблица 3.5). Прослеживалась тенденция к увеличению частоты реактивированных форм ЦМВ-инфекции при 4-ой стадии ВИЧ по сравнению со 2-ой и 3-ей (Таблица 3.5).
ЦМВ-инфекция достоверно чаще встречалась у ВИЧ-инфицированных беременных женщина при повторных беременностях по сравнению с первой беременностью. Как следует из таблицы 3.6, ЦМВ-инфекция была диагностирована у всех пациенток, имеющих в анамнезе от 2-х до 5-ти родов, у 97,7% - имеющих одни роды в анамнезе и у 93,5% первородящих. При этом первичная ЦМВ-инфекция не встречалась у женщин с длительным акушерским анамнезом (Таблица 3.6). Рост числа инфицированных происходил за счет латентных форм.
В то же время частота инфицированности цитомегаловирусом и встречаемости манифестных и латентных, первичных и рецидивирующих форм ЦМВ-инфекции не зависели от благополучия акушерского анамнеза. В частности, беременные с ВИЧ-инфекцией, имевшие в акушерском анамнезе от одного до восьми выкидышей и прерываний беременности, с одинаковой частотой были инфицированы ЦМВ и имели равнозначную структуру клинических форм последней по сравнению с беременными с ВИЧ-инфекцией с неотягощенным акушерским анамнезом (Таблица 3.7).
При сравнении частоты клинических форм ЦМВ-инфекции у беременных женщин с ВИЧ-инфекцией, начавших перинатальную профилактику передачи ВИЧ от матери ребенку (ППМР) в разные сроки, мы установили, что частота латентных и первичной форм ЦМВ инфекции не различались (Таблица 3.8). В то же время у пациенток, которые позднее начали ППМР, достоверно чаще встречались манифестные реактивированные формы ЦМВ-инфекции (0,6% против 0%).
Частота клинических форм ЦМВ-инфекции у беременных с ВИЧ-инфекцией соотносилась с количеством CD4+ Т-лимфоцитов в 1 мкл крови (Таблица 3.9).
Частота клинических форм ЦМВ-инфекции соотносилась, помимо количества CD4+ Т-лимфоцитов, и с уровнем виремии ВИЧ (Таблица 3.10).
Следует отметить, что наибольшее количество инфицированных цитомегаловирусом достоверно наблюдалось при наименьших показателях CD4+ Т-лимфоцитов (100,0% при CD4+ 200 клеток/мкл против 93,5% при CD4+ 500 клеток/мкл и 97,5% при CD4+ 200—499 клеток/мкл). При этом и частота реактивированных форм ЦМВ-инфекции была также наивысшей у беременных с ВИЧ-инфекцией при наиболее низких показателях CD4+ Т-лимфоцитов в 1 мкл крови (25,0% при CD4+ 200 клеток/мкл против 5,7% при CD4+ 500 клеток/мкл и 6,8% при CD4+ 200—499 клеток/мкл (Таблица 3.9)). Соответственно частота неинфицированных цитомегаловирусом пациенток была наибольшей в группе с самыми высокими показателями CD4+ Т-лимфоцитов в 1 мкл крови (Таблица 3.9).
В частности, достоверно наибольшая частота инфицирования цитомегаловирусом наблюдалась у беременных с самой массивной ВИЧ-виремией при уровне РНК ВИЧ от 50001 и более копий/мл (Таблица 3.10). И в этой же группе беременных с ВИЧ-инфекцией отмечалась достоверно наибольшая частота реактивации ЦМВ-инфекции (14,1% против 6,3% при РНК ВИЧ 5001 – 50000 копий/мл и против 2,2% при РНК ВИЧ 5000 копий/мл). Частота первично-инфицированных форм ЦМВ-инфекции снижалась по мере увеличения виремии и отсутствовала в группе беременных с уровнем РНК ВИЧ от 50001 и более копий/мл (Таблица 3.10). В этой же группе отмечалась самая небольшая частота неинфицированных цитомегаловирусом беременных женщин (Таблица 3.10).
Клиническая характеристика герпетической инфекции у беременных с ВИЧ-инфекцией
При обследовании беременных пациенток с ВИЧ-инфекцией при первом визите по поводу данной беременности в ГБУЗ КЦ ПБ СПИД, IgG к вирусу простого герпеса 1 и 2 типов (ВПГ1,2) были обнаружены у 274(98,2%) обследованных на данную инфекцию человек (Таблица4.1).
В соответствии с классификацией [29] большинство пациенток имело латентную герпетическую инфекцию (266 – 96,0%), 10 (3,6%) – субклиническую реактивированную и 1 (0,4%) – манифестную реактивированную (Таблица 4.1). Первичной формы герпетической инфекции не отмечено ни у одной беременной.
Неблагоприятный исход беременности (антенатальная гибель плода) наблюдалась у одной беременной с реактивацией герпетической инфекции (Клинический пример). Мы сопоставили частоту клинических форм герпетической инфекции с возрастом обследованных, с длительностью течения ВИЧ-инфекции, сроком (триместром) беременности, со стадией ВИЧ-инфекции, акушерским анамнезом (кратность беременности, отягощенный анамнез) и др.
Как следует из таблицы 4.2, частота инфицированности герпетическими вирусами не зависела от возраста обследованных беременных, поскольку была одинаковой в группах 17-20 лет и 31-41 года. В то же время по мере взросления пациенток частота реактивированных форм незначительно возрастала, а латентных, соответственно, снижалась. Так, реактивированная герпетическая инфекция в группе пациенток в возрасте 17-20 лет не отмечалась, в группе беременных 21-30 лет составляла 3,7%, а в группе беременных с ВИЧ-инфекцией в возрасте 31-41 лет – 6,3% (Q0,5 по сравнению с группой 17-20 лет).
Инфицированность герпетическими вирусами возрастала по мере увеличения продолжительности основного заболевания (Таблица 4.3). Так, в группе со сроком течения ВИЧ-инфекции от одного года до пяти лет и в группе более пяти лет инфицированы были все беременные, что достоверно превышало частоту инфицированных в группе впервые выявленных пациенток (Таблица 4.3).
Каких-либо закономерностей в структуре клинических форм ВПГ инфекции у беременных при разных сроках продолжительности ВИЧ-инфекции не наблюдалось (Таблица 4.3). Так, с одной стороны, частота реактивированных форм ВПГ-инфекции достоверно увеличивалась по мере увеличения продолжительности ВИЧ-инфекции (8,3% у лиц с длительностью ВИЧ-инфекции до 5-ти лет против 2,7% у впервые выявленных ВИЧ-инфекцией при постановке на учет по данной беременности, Q0,5), с другой - при наибольшей продолжительности течения ВИЧ-инфекции (более 5-ти лет) реактивированные формы отсутствовали (Таблица 4.3).
При сопоставлении частоты различных клинических форм ВПГ1,2-инфекции с триместром беременности, установлен, что больше всего инфицированных ВПГ женщин с ВИЧ-инфекцией было в первом триместре беременности (Таблица 4.4).
Частота инфицированности ВПГ1,2 сокращалась по мере увеличения сроков беременности. При этом какой-либо закономерности в распределении первичных и реактивированных форм ВПГ инфекции в разные сроки беременности у обследованных женщин не наблюдалось (Таблица 4.4). Частота различных форм герпетической инфекции зависела от стадии ВИЧ-инфекции у беременных. Так, реактивированные формы ВПГ1,2-инфекции достоверно чаще встречались при 2-ой стадии ВИЧ-инфекции по сравнению с 3-ей и 4-ой (Таблица4.5), за исключением манифестной реактивации лабиального герпеса, имевшей место у беременной с 4-ой стадией ВИЧ-инфекции.
ВПГ-инфекция достоверно чаще встречалась у ВИЧ-инфицированных беременных женщина при повторных беременностях по сравнению с первой беременностью (Таблица 4.6). Так, ВПГ-инфекция была диагностирована у всех пациенток, имеющих в анамнезе от одних до пяти родов и у 98,6% первородящих. При этом частота латентных и реактивированных форм герпетической инфекции не зависели от частоты предшествующих данной беременности родов. (Таблица 4.6).
Клиническая характеристика вирус варицелла зостерной инфекции (ВВЗ) инфекции у беременных с ВИЧ инфекцией
Анамнестически и клинически на наличие ВВЗ-инфекции в ГБУЗ КЦ ПБ СПИД были обследованы 287 беременных женщин с ВИЧ-инфекцией. Клинические проявления ветряной оспы не отмечались ни в одном случае наблюдений, рецидив ВВЗ-инфекции в виде опоясывающего лишая имел место в 3 (1,0%) случаев.
Локализация пузырьковых высыпаний у обследованных беременных с ВИЧ-инфекцией была в 1(0,33%) случае половина туловища, и в двух других (0,66,7%) – поясничная область. В двух случаях рецидив возник при 4А стадии ВИЧ-инфекции с уровнем РНК ВИЧ менее 500 и 225000 копий/мл крови, уровнем CD4+ Т-лимфоцитов соответственно 925 клеток и 313 клеток клеток/мкл, с латентными формами других герпесвирусных инфекций (ЦМВ-инфекции и ВПГ1,2-инфекции). В третьем случае опоясывающий герпес наблюдался у беременной с ВИЧ-инфекцией стадии 3 (субклиническая), но с выраженными иммунологическими нарушениями (CD4+ Т-лимфоциты – 290 клеток/мкл, РНК ВИЧ – 129 копий/мл крови), на фоне реактивации ЦМВ-инфекции и латентной ВПГ 1,2-инфекции.
В двух случаях пациентки получали антиретровирусную терапию в связи с ВИЧ-инфекцией, в одном случае беременной проводилась перинатальная профилактика передачи ВИЧ от матери ребенку с 26-недельного срока беременности. В двух случаях родоразрешение произошло обычным путем, из них в одном случае – недоношенным ребенком в сроке 34-35 недель беременности, в третьем случае проведено оперативное родоразрешение в сроке 40 недель беременности.
Приводим клинический пример 5.1.
Пациентка Г., 26 лет, жительница Краснодарского края. Диагноз ВИЧ инфекции впервые выставлен 30.03.2011 г. Антиретровирусную терапию получает с 19.01.2012 г. в связи с выраженными иммунологическими нарушениями (CD4 –289 клеток/мкл).
27.11.2012 г. при очередном диспансерном обследовании в ГБУЗ КЦ ПБ СПИД выставлен диагноз: ВИЧ-инфекция, стадия 3 (субклиническая). Выраженные иммунологические нарушения. Кандидозный стоматит (апрель 2011 г.). Уреаплазмоз (апрель 2011 г.). Беременность 11 недель. Взяты анализы на ко-инфекции.
Получены результаты исследования: HBs-Ag не обнаружен, антитела к HBс-Ag и HCV не обнаружены, IgM к ВПГ1,2 – отрицательно, IgG к ВПГ1,2 – положительно, IgM к ЦМВ – отрицательно, IgG к ЦМВ – положительно, IgM к токсоплазменному антигену – отрицательно, IgG к токсоплазменному антигену – положительно, IgM к вирусу краснухи – отрицательно, IgG к вирусу краснухи – положительно, IgM и IgG к хламидиям – отрицательно ПЦР соскоба из шейки матки: обнаружены ДНК цитомегаловируса, а также ДНК уреаплазмы в количестве 105 ст.
По результатам исследования пациентке диагностировали. Паст-инфекция краснухи. Приобретенная ЦМВ-инфекция, субклиническая реактивация. Приобретенная ВПГ1,2-инфекция, латентное течение. Приобретенный токсоплазмоз, латентное течение.
Состояние при обращении удовлетворительное. Температура тела стойко нормальная. Слизистые ротовой полости чистые. Периферические лимфоузлы не увеличены. В легких везикулярное дыхание. ЧДД 16 в минуту. Пульс 76 в минуту. АД 100 и 70 мм рт.ст. Тоны сердца звучные, ритм правильный. Печень и селезенка не увеличены.
Со слов пациентки в течение последних 2-3 месяцев какого-либо заболевания с повышением температуры тела, высыпаниями на коже, поносом не наблюдалось. В акушерском анамнезе – медицинское прерывание беременности в 2005 г.
Пациентке было рекомендовано наблюдение инфекциониста и гинеколога по месту жительства согласно нормативным документам. Предоставить заключение гинеколога. Продолжить антиретровирусную терапию по схеме: фосфазид+ламивудин+невирапин. В плановом порядке повторить соскоб из шейки матки на ДНК ЦМВ, токсоплазм и ВПГ 1,2.
06.12.2012 г. консультирована гинекологом. Диагноз: беременность 12-13 недель. Отягощенный акушерско-гинекологический анамнез. Общеравномерно суженный таз I ст.
Анемия средней степени тяжести. Субклинический гипотиреоз. Недостаточность питания. Резус-отрицательная кровь без антител. Наследственная тромбофилия сложного генеза. Вульвовагинит.
Рекомендовано прием препаратов железа, дипиридамола, поливитаминов, левотироксина натрия, гестагена.
При очередном осмотре 18.12.2012 г. Объективный статус тот же. Беременность 15 недель. Произведен забор крови на общий анализ, иммунный статус, биохимическое исследование, РНК ВИЧ.
Антиретровирусную терапию получает в прежнем объеме.
Рекомендовано продолжитеь наблюдение инфекциониста и гинеколога по месту жительства в соответствии с нормативными документами, антиретровируснуя терапия прежняя в непрерывном режиме, контроль общего анализа крови и биохимических исследований не реже 1 раза в месяц.
26.12.2012 г. пациентка явилась в ГБУЗ КЦ ПБ СПИД для обсуждения дальнейшей тактики ее наблюдения в связи с получением результатов обследования: CD4 –290 клеток/мкл, РНК ВИЧ 129 копий/мл. Алгоритм наблюдения и антиретровирусной терапии прежний. Явка в ГБУЗ КЦ ПБ СПИД в сроке беременности 21-22 недели для планового клинико-лабораторного контроля.
С 14.02.1013 г. в течение двух недель находилась на лечении в гинекологическом отделении Краевого перинатального центра г. Краснодара в связи с угрожающим самопроизвольным выкидышем в сроке беременности 21-22 недели, хронической плацентарной недостаточностью, нарушением гемодинамики I А ст., уреаплазменной инфекцией, вульвовагинитом.
01.04.2013 г. осмотрена в ГБУЗ КЦ ПБ СПИД. Состояние удовлетворительное, жалоб нет. Объективный статус прежний. Беременность 29-30 недель. Проведена беседа с целью формирования приверженности к терапии. Произведен забор крови для исследования общего анализа, биохимических показателей, иммунного статуса, РНК ВИЧ. Антиретровирусную терапию получае в прежнем объеме.
02.04.2013 г. в связи с низким уровнем эритроцитов по результатам общего анализа крови (2,26х10Т/л) принято решени исключить из антиретровирусной терапии фосфазид.
05.04.2013 г. пациентка обратилась в ГБУЗ КЦ ПБ СПИД с жалобами на боли в левой поясничной области. Объективно: в области болевых ощущений располагаются пузырьки, группами на общем гиперемированном основании. Из анамнеза установлено, что пузырьки появились 04.04.2013, их появление сопровождалось жжением, зудом и болью. Был выставлен диагноз: опоясывающий герпес. Рекомендовано: смазывание элементов сыпи мазью с ацикловиром, растовром бриллиантовой зелени, внутрь ибупрофен при болях.
08.04.2013 г. осмотр в ГБУЗ КЦ ПБ СПИД. Жалобы сохраняются. Количество пузырьков увеличилось. Результаты исследования: CD4 – 316 клеток/мкл, РНК ВИЧ менее 20 копий/мл. Рекомендации: продолжить наблюдение инфекционистом, гинекологом по месту жительства и антиретровирусную комбинацией ламивудина и невирапина. К лечению добавлен ацикловир по 800 мг 5 раз в сутки перорально 7 дней, наружно смазывать элементы сыпи факурцином.
18.04.2013 г. при осмотре в ГБУЗ КЦ ПБ СПИД состояние со значительным улучшением. В области сыпи – пигментации, корочек и свежих элементов сыпи нет. Выдано разрешение на госпитализацию в гинекологическое отделение перинатального центра.
С 19.04.2013 г. по 30.04.2013 г. находилась на лечении в акушерском обсервационном отделении Краевого перинатального центра г. Краснодара с диагнозом: Беременность 31 неделя, прогрессирует. Хроническая плацентраная недостаточность. Субклинический гипотиреоз. Наследственная тромбофилия сложного генеза. Отягощенный акушерско-гинекологический анамнез. Общеравномерно суженный таз I ст.
При УЗИ от 26.04.2013 г. выявлены нарушения гемодинамики маточных сосудов IА степени с диссоциацией кровотока в маточных артериях. Беременность 32-33 недели. Отмечено снижение темпов прироста биометрических показателей плода.
06.05.2013 г. при осмотре в ГБУЗ КЦ ПБ СПИД состояние удовлетворительное. Беременность 34 недели. При объективном обследовании признаков оппортунистических заболеваний не выявлено.
Рекомендовано продолжить наблюдение гинеколога и инфекциониста в соответствии с нормативными документами, прием антиретровирусных препаратов. Произведен забор крови на общий анализ, биохимические исследования, иммунный статус и РНК ВИЧ.
08.05.2013 г. получены результаты обследования: CD4 – 493 клетки/мкл, РНК ВИЧ – 34 копии/мл. Абсолютных показаний к оперативному родоразрешению нет. Рекомендовано продолжить наблюдение и антиретровирусную терапию в прежнем объеме, контроль общего анализа крови и биохимических показателей не реже 1 раза в месяц. При начале родовой деятельности: зидовудин в форме внутривенного раствора 0,002 г/кг в течение часа, а затем 0,001 г/кг до перерезания пуповины. Явка в ГБУЗ КЦ ПБ СПИД через 2 месяца после родов с ребенком. Даны рекомендации по профилактике ВИЧ-инфекции новорожденному.
Роды произошли 24.05.2013 самостоятельные, на 34-35 неделе беременности. 05.06.2013 г. находилась на лечении в гинекологическом отделении больницы скорой медицинской помощи г. Краснодара в связи с экстренным выскабливанием матки по поводу субиволюции после родов.