Введение к работе
АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ Состояние кишечной проницаемости является одним иэ важнейших факторов, определявших течение процессов адаптации ребенка в неонатальнон периоде. В настоящее время кишечный барьер рассматривают как комплекс факторов, обеспечивающих зашиту внутренней среды организма от проникновения из просвета кишечника чужеродных белков и микрочастиц. К этим Факторам относятся: пиое-варнтельные ферменты, муцин, секреторные иммуноглобулины, нормальная микрофлора, состояние кишечного эпителия (Назо В.К.. 1982). У взрослых всасывание нераешепленного белка очень невелико. В то же время у новорожденных детей, особенно у недоношенных, отмечается незрелость ряда факторов пищеварительной системы, определяющих состояние кишечного барьера, что обусловливает его высокую проницаемость. За счет высокой кишечной проницаемости новорожденные дети получают эффективную защиту от многих инфекционных заболеваний в результете всасывания содержащихся в грудном молоке матери Ig А антител, обеспечивающих их пассивный иммунитет (Яшк Г.В., 1980; Orga, 1979).
Нормальная микрофлора кишечника также является одним из защитных Факторов, принимая участие в формировании колонизационной резистентности организма, его иммунобиологической реактивности, а также в обмене веществ, витаминов и аминокислот. У новорожденных детей кишечная микрофлора находится в стадии становления. В последние годы появились публикации, свидетельствующие о том, что под действием отдельных бактерий кишечной группы может увеличиваться проницаемость кишечника для макромолекул (Sartor R.B. et al.. 198S; Hitter С. et al.. 1988; Ferry D.M. et al.. 1989).
Как показывают литературные данные, на состояние проницаемости кишечного эпителия влияют многочисленные факторы: гипоксия, заболевания желудочно-кишечного тракта инфекционной и аллергической этиологии, стресс, хирургическая травка тонкого кишечника, белково-калорийная недостаточность пита-ния и др. (Бекмуратова И.И. 1985; Беюл Е.А., 1988; Worthington et al., 1976; Paganeli, 1983; Bjarnason, 1983, 1987; Walker, 1987; Horton, 1992). Повышенная проницаемость кишечного эпителия у новорожденных детей может служить фактором риска развития таких патологических состояний, как генерализованный инфекционный процесс, пищевая аллергия.
Однако, на сегодняшний день практически не изучены такие важные вопросы, как состояние кишечного барьера у новорожденных детей в зависимости от гестационого возраста, вида вскармливания, характера микрофлоры кишечника, применяемого лечения, а также влияние на проницаемость кишечного эпителия различных патологических состояний (внутриутробная гипотрофия, внутриутробное инфицирование, диарея, аллергические проявления), сопровождающих период новорожденном!!. Вместе с тем знание этих процессов необходимо для определения профилактических и лечебных мероприятий, направленных на предупрежде-
ниє или коррекцию различных нарушений со стороны желудочно-кишечного тракта.
Все это свидетельствует об актуальности изучения особенностей кишечной проницаемости у новорожденных детей.
ЦЕЛЬ РАБОТЫ Изучить особенности кишечной проницаемости у новорожденных детей и влияние ее нарушений на развитие патологических состояний.
-
Изучить проницаемость кишечного барьера для макромолекул у новорожденных детей в динамике.
-
Дать оценку проницаемости кишечного барьера для макромолекул при различных видах вскармливания новорожденных детей.
-
Исследовать состояние кишечной проницаемости у новорожденных детей при различных патологических состояниях {внутриутробная гипотрофия, внутриутробное инфицирование, диарея, аллергические проявления).
-
Проанализировать влияние микробной экологии кишечника и состояния местного и гуморального иммунитета на проницаемость кишечного барьера для макромолекул у новорожденных детей.
-
Оценить возможности использования экспресс-метода определения микробной экологии кишечника по лротеолитичеекой активности супернатантов фекалий в качестве критерия оценки микрофлоры кишечника.
Впервые в отечественной педиатрии исследована у новорожденных детей кишечная проницаемость для макромолекул в зависимости от различных факторов (степени зрелости, вида вскармливания, наличия неонатальной патологии, характера микрофлоры кишечника). Такое исследование стало возможным благодаря модифицированной и впервые примененной в педиатрии методики с использованием иммуноферментого анализа, позволявшего оценить кишечную проницаемость по величине всасывания альфа-лактальбумина грудного молока.
Установлено, что всасывание альфа-лактальбумина не зависит от гестаци-онного возраста. Высокая кишечная проницаемость для альфа-лактальбумина наблюдается в самом начале неонатального периода, затем к месячному возрасту у 70 % детей наступает ее физиологическое снижение, однако, у 30 % детей в эти сроки происходит патологическое повышение кишечной проницаемости.
Обнаружена тенденция к уменьшению всасывания альфа-лактальбумина в кровь у детей, получающих искусственные молочные смеси в сравнении с деть-
ми, находящимися на естественном вскармливании, что может рассматриваться как нормальная защитная реакция, направленная на подавление всасывания чужеродных белков при переходе на искусственное вскармливание.
Установлено, что у новорожденных детей с различными патологическими состояниями (внутріутробная гипотрофия, внутриутробное инфицирование, диарея) повышенная кишечная проницаемость к месячному возрасту снижается недостаточно, а у 55,6 % детей с аллегическими проявлениями отмечается ее нарастание, достигающее к концу периода новорюжденности максимальних величин.
Впервые для диагностики состояния микрсбноценозэ кишечника использован экспресс-метод определения микробной экологии кишечника по протеолитическои активности супернатантов фекалий, высокие показатели которой у больных детей в периоде новорожденноетл косвенно свидетельствуют о наличии дисбиоти-ческих нарушений в кишечнике.
Установлено, что у детей с патологически повышенной кишечной проницаемостью отмечается высокая степень протеолитическои активности супернатантов фекалий, что свидетельствует о выраженном нарушении микрофлоры кишечника.
Определение альфа-лактальбумина грудного молока в сыворотке крови с помощью иммуноферментного метода может быть использовано для оценки состояния кишечной проницаемости у детей раннего возраста.
Высокая проницаемость кишечника для макромолекул в раннем неонатальном периоде свидетельствует о необходимости создания оптимальных условий выхаживания и питания в период адаптации ребенка к внеутробному существованию.
Показатели высокой проницаемости кишечника для макромолекул у детей с аллергическими проявлениями в периоде новорожденное и в последующей жизни могут служить диагностическим и прогностическим критериями аллергии и определять тактику ведения и лечения этих детей.
Новорожденных детей с патологически повышенной кишечной проницаемостью необходимо выделять в группу риска по развитию хронической аллергической патологиии и рекомендовать в таких случаях возможно более длительное сохранение естественного вскармливания; при вынужденном переводе на исскуствен-ное вскармливание целесообразно использовать смеси со сниженным антигенным потенциалом, созданные на основе изолята соевого белка или гидролизатов белков.
Экспресс-метод определения микробной экологии кишечника по протеолитическои активности супернатантов фекалий может служить ориентировочным тестом для выявления дисбиотических состояний.
Высокая протеолитическая активность супернатантов фекалий, выявленная у детей с различными заболеваниями (омфалит, конъюктивит.отит, внутриутроб-
ная гипотрофия) в периоде новорожденности, косвенно свидетельствует о нарушении биоценоза и позволяет рекомендовать использование зубиотиков с целью профилактики и лечения этих состояний.
Определение альфа-лактальбунина грудного молока в сыворотке крови новорожденных детей для оценки кишечной проницаемости внедрено в лаборатории биохимии и физиологии пищеварения Института питания РАМН, в Научно-консультативном центре "Детское питание" АОЗТ компании "Нутритек". Экспресс-метод определения микробной экологии кишечника по протеолитической активности су-пернатантов фекалий внедрен в работу отделения новорожденных и недоношенных детей НИИ педиатрии РАМН и отделения по изучению питания больного ребенка Института питания РАМН для экспресс-диагностики дисбиотических состояний в кишечнике у детей раннего возраста.
Основные положения диссертации обсуждены на заседании секции детского питания Московского общества детских врачей (г. Москва, 1994 г.), на конференции молодых ученых в НИИ Педиатрии РАИН (г. Москва, 1996г.), на совместной научной конференции отделения по изучению питания больного ребенка, лаборатории физиологии и биохимии пищеварения и лаборатории санитарно-пишевой микробиологии и микроэкологии (г. Москва, 1996г.) , а также использованы е докладе ка II Конгрессе педиатров России (г. Нижний Новгород, 1996г.).
Экспресс-метод определения микробной экологии кишечника по протеолити-чеекой активности супернатантов фекалий , а также метод иммуноферментного исследования проницаемости желудочно-кишечного тракта для альФа-лакталъбу-мина грудного молока могут применяться в детских поликлинниках, детских ал-лергологических отделениях и центрах.
Структура диссертации. Диссертация изложена на 117 машинописных страницах, состоит иэ введения, обзора литературы, главы, посвященной объему и методам исследований, 3 глав, содержащих результаты собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендации и указателя литературы. Работа иллюстрирована 13 таблицами, 7 рисунками. Библиографический указатель включает 152 работы, из них - 91 отечественных и 61 зарубежных авторов.