Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современные проблемы хронических вирусных гепатитов в и с у беременных (обзор литературы) .14
1.1. Распространенность хронических вирусных гепатитов В и С и клинико-эпидемиологические особенности у беременных женщин 14
1.2. Иммунопатогенез при хронических гепатитах В и С 34
1.3. Особенности психического здоровья у беременных женщин и у больных хроническими гепатитами В и С 41
1.4. Особенности ведения беременных женщин с хроническими гепатитами В и С на современном этапе .62
Глава 2. Материалы и методы исследования 69
2.1. Объем и материал исследования 69
2.1.1. Характеристика групп наблюдения беременных женщин с хроническими гепатитами В и С 69
2.1.2. Характеристика групп наблюдения детей от матерей с хроническими гепатитами В и С 72
2.1.3. Объем выполненных исследований 72
2.2. Методы исследования 75
2.2.1. Эпидемиологические методы исследования 75
2.2.2. Лабораторные методы исследования 75
2.2.3. Инструментальные методы исследования .79
2.2.4. Психометрические методы исследования 79
2.3. Статистическая обработка полученных результатов 86
Собственные исследования 88
Глава 3. Клинико-эпидемиологическая и лабораторная характеристика хронических гепатитов в и с у беременных женщин 88
3.1. Эпидемиологические и социально-демографические особенности при хронических гепатитах В и С у беременных женщин .88
3.1.1. Частота выявления маркеров гепатитов В и С и вероятные пути инфицирования у беременных женщин в Томской области .88
3.1.2. Социально-демографическая характеристика и данные акушерско-гинекологического анамнеза у беременных женщин с хроническими гепатитами В и С 97
3.2. Состояние психического здоровья у беременных женщин с хроническими гепатитами В и С 106
3.2.1. Аддиктивные расстройства у беременных с хроническими гепатитами В и С .106
3.2.2. Оценка уровня тревоги и качества жизни у беременных с хроническими гепатитами В и С .108
3.2.3. Психологические защиты у беременных с хроническими гепатитами В и С .120
3.2.4. Оценка реагирования на болезнь и стратегии совладания со стрессом у беременных с хроническими гепатитами В и С 122
3.3. Клинико-лабораторная характеристика беременных женщин с
хроническими гепатитами В и С 129
3.3.1. Сравнительная характеристика клинических проявлений и данных ультрасонографии печени при хронических гепатитах В и С в период беременности 129
3.3.2. Маркерный спектр и динамика вирусной нагрузки у беременных с хроническими гепатитами В и С 140
3.3.3. Сравнительная характеристика гематологических показателей при хронических гепатитах В и С в период беременности .144
3.3.4. Сравнительная характеристика биохимических показателей крови у беременных с хроническими гепатитами В и С в разные триместры беременности 151
Глава 4. Влияние хронических гепатитов В и С на течение беременности и родов и медикаментозная профилактика передачи инфекции от матери к ребенку 160
4.1. Особенности течения беременности и родов и функциональное состояние плаценты при хронических гепатитах В и С 160
4.2. Оценка состояния здоровья новорожденных от матерей с хроническими гепатитами В и С 166 4.3. Факторы риска инфицирования детей от матерей с хроническими гепатитами В и С 169
4.4. Медикаментозная профилактика передачи вирусов гепатитов В и С .171
4.4.1. Опыт применения тимидинового аналога нуклеозида у беременных с хроническим гепатитом В 171
4.4.2. Оценка терапевтической эффективности препарата Кипферон у беременных женщин с хроническими гепатитами В и С 179
Глава 5. Иммунопатологические изменения при хронических гепатитах В и С у беременных женщин 187
5.1. Показатели иммунного статуса и их взаимосвязь с уровнем вирусной нагрузки у женщин с хроническими гепатитами В и С в III триместре беременности 187
5.2. Цитокиновый профиль у беременных с хроническими гепатитами В и С и его взаимосвязь с вирусной нагрузкой и уровнем аминотрасфераз .191
5.3. Влияние иммуномодулирующей терапии у беременных с хроническими гепатитами В и С на показатели иммунного статуса 194
Глава 6. Обоснование тактики ведения беременных с хроническими гепатитами В и С 200
6.1. Определение уровня информированности о заболевании у беременных с хроническими гепатитами В и С 200
6.2. Факторы, ассоциированные с повышением уровня тревоги и снижением качества жизни у беременных с хроническими гепатитами В и С 203
6.3. Санитарно-просветительские и психопрофилактические мероприятия у беременных с хроническими гепатитами В и С 211
6.4. Оценка профилактической эффективности препарата Кипферон у беременных женщин с хроническими гепатитами В и С .220
Обсуждение результатов исследования и заключение 230
Выводы 258
Практические рекомендации 260
Список сокращений 263
Список литературы
- Иммунопатогенез при хронических гепатитах В и С
- Лабораторные методы исследования
- Социально-демографическая характеристика и данные акушерско-гинекологического анамнеза у беременных женщин с хроническими гепатитами В и С
- Цитокиновый профиль у беременных с хроническими гепатитами В и С и его взаимосвязь с вирусной нагрузкой и уровнем аминотрасфераз
Иммунопатогенез при хронических гепатитах В и С
Цитокины являются частью межклеточной системы взаимодействия, ответственной за иммунный ответ. При вирусных инфекциях цитокины играют роль как в элиминации возбудителей, так и повреждении тканей [527]. Th1-клетки характеризуются способностью к продукции Th1-цитокинов: ИФН-, ИЛ-2, ФНО-, в то время как Th2-клетки способны синтезировать Th2-цитокины: ИЛ-4 и ИЛ-10 [538].
ВГВ, вызывающий острые и хронические некровоспалительные заболевания печени, тем не менее, не обладает прямым цитопатическим действием. Существуют данные, что Тh1-цитокины могут играть ключевую роль в персистировании ВГВ [458].
Интерфероны (ИФН) получили свое название из-за их способности воздействовать на репликацию вирусов [285]. Интерфероны I типа, к которым относится ИФН-, являются одной из первых линий защиты против вирусных инфекций. ИФН- обладает выраженной противовирусной активностью. Основными его продуцентами в организме являются активированные вирусами макрофаги (дендритные клетки), гранулоциты и фибробласты [527].
Данные по содержанию ИФН- у больных ХГВ несколько противоречивы. Так, одни авторы указывают на отсутствие значимых отличий у больных с ХГВ при сравнении со здоровыми лицами [298]. Наряду с этим отмечаются наличие корреляций между биохимическими обострениями воспалительного процесса в печени и колебаниями ИФН- [298, 379].
В последующих исследованиях показано, что продукция ИФН- нарушается у пациентов с ХГВ. Одним из механизмов, лежащим в основе этих нарушений, является подавление HBsAg продукции ИФН- дендритными клетками косвенным образом. Предполагаемым механизмом является индукция под воздействием HBsAg секреции в моноцитах ФНО- и ИЛ-10, которые в свою очередь подавляют экспрессию толл-подобных рецепторов TLR9 в дендритных клетках и в дальнейшем препятствуют продукции ИФН- дендритными клетками. Плазмацитоидные дендритные клетки (ПДК) являются основными ИФН--продуцирующими клетками. Активация ПДК, приводящих к продукции ИФН-, имеет большое значение для эффективного противовирусного иммунного ответа против ВГВ [353].
ВГС является слабым индуктором ИФН- в плазмоцитах дендритных клеток по сравнению с вирусом гриппа и вирусом герпеса человека 1-го типа [372]. Результаты A.Dolganiuc et al. (2006) показывали, что ВГС препятствует противовирусному иммунитету посредством TLR2-опосредованной активации моноцитов, инициированной протеином HCV-core, что приводит к апоптозу ПДК и ингибирует продукцию ИФН- [365]. Подобные результаты были получены А.Р.Рейзис с соавт (2012) [174]. Эти механизмы могут способствовать ускользанию ВГС от иммунных реакций.
ИФН- – наиболее важный цитокин, отвечающий за клеточный иммунитет [285]. Основными продуцентами ИФН- в организме являются активированные CD4+- и CD8+-Т-лимфоциты и NK-клетки. Причем если у ИФН- наиболее выражена противовирусная активность, то для ИФН- характерны иммуномодулирующие свойства на уровне всех фаз иммунного и воспалительного ответов [527].
Количество специфичных Th1-клеток, стимулированных HBcAg, продуцирующих ИФН-, заметно увеличивается до развития пика обострения ХГВ, а затем происходит их снижение [377]. Изучение содержания ИФН- в сыворотке и в супернатанте культивированных мононуклеарных клеток периферической крови после стимуляции различными антигенами HBV (HBsAg ad, HBsAg ay и HBcAg) показало более низкие его показатели у больных с ХГВ, чем у реконвалесцентов ОГВ и здоровых вакцинированных лиц [451].
HBcAg является структурной частью высокоиммуногенной капсидной оболочки ВГВ. Установлена способность аргинин-содержащего домена HBcAg взаимодействовать с мембраной макрофагов и, таким образом, вызывать продукцию ими провоспалительных цитокинов ФНО-, ИЛ-6, ИЛ-12p40 [292].
ФНО- – многофункциональный провоспалительный цитокин, образующийся мононуклеарными клетками периферической крови, в основном моноцитами и макрофагами. ФНО- принимает участие не только в защитных реакциях, но и в процессах деструкции и репарации, сопутствующих воспалению [207].
В свою очередь, продукция цитокинов у больных ХГВ и ХГС определяется степенью активности процесса и морфологическими изменениями в печени: снижение индуцированной продукции ИФН- наблюдается уже при минимальной активности процесса и незначительных морфологических изменениях в печени, а снижение индуцированной продукции ИФН-, ФНО-, ИЛ-6 выявляется у больных с высокой активностью гепатита и с максимально выраженными морфологическими изменениями в печени [147]. Отмечается зависимость концентрации провоспалительных цитокинов от активности воспалительного процесса при ХГВ: повышение уровня ФНО- и ИЛ-1 в период обострения процесса и снижение их уровня с нормализацией показателей в периоде реконвалесценции [77]. Кроме того, у пациентов с ХГВ и ХГС выявлена значительная корреляция между ФНО- и степенью выраженности фиброза в печени [159, 293].
Противовоспалительный цитокин ИЛ-4 является производным от базофилов, NK Т-клеток, эозинофилов и тучных клеток. ИЛ-4 способствует дифференцировке наивных Т-лимфоцитов H0 в фенотип Th2. ИЛ-4 также имеет немаловажное значение в поддержании аллергических иммунных реакций. В отличие от провоспалительных цитокинов, ИЛ-4 ингибирует антитело-зависимую клеточную цитотоксичность мононуклеарных фагоцитов, подавляет экспрессию их Fc-рецепторов и дифференциацию в макрофаги, и подавляет продукцию оксида азота, ИЛ-1, ИЛ-6 и ФНО-, и напротив, стимулирует продукцию ИЛ-1ra и ИЛ-10 [285].
Отмечают, что ИФН- и ИЛ-4 ответственны за прогрессирование заболевания при ХГВ [501]. Повышение продукции ИЛ-4 у больных ХГВ происходит только на стадии цирроза печени, когда содержание его в сыворотке крови резко увеличивается [63].
ИЛ-10 относится к цитокинам преимущественно противовоспалительного действия. ИЛ-10 является иммунорегуляторным цитокином с множественными биологическими эффектами на разные типы клеток. Основными продуцентами ИЛ-10 является регуляторные Т-лимфоциты, моноциты и лимфоциты. Известно, что ИЛ-10 ингибирует продукцию IFN- Тh1-лимфоцитами; ИЛ-4 и ИЛ-5 – Тh2-лимфоцитами; ИЛ-1, ИЛ-6, ИЛ-8, ИЛ-12 и ФНО- – мононуклеарными фагоцитами; ИФН- и ФНО- – NK-клетками [285].
Лабораторные методы исследования
Первичное обследование беременных женщин на вирусные гепатиты В и С проводилось в женских консультациях. Методом скрининга являлось определение HBsAg и суммарных антител к вирусу гепатита С в вирусологической лаборатории Центра гигиены и эпидемиологии в Томской области и женских консультациях г. Томска. При выявлении этих маркеров беременные направлялись на кафедру инфекционных болезней ФПК и ППС ГБОУ ВПО СибГМУ Минздрава России для консультации врача-инфекциониста и верификации диагноза ХВГ.
Для подтверждения этиологии заболевания исследовались маркеры вирусных гепатитов с определением в сыворотки крови HBsAg, HBeAg, anti-HВe, anti-HBс суммарных и IgM, anti-HDV суммарные, anti-HCV суммарные и IgM, а также anti-HСV-соre, anti-HСV NS3, NS4, NS5 методом иммуноферментного анализа (ИФА), ДНК ВГВ и РНК ВГС методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) качественным и количественным методом.
Подтверждающие анализы ИФА выполнялись в Клиническом диагностическом центре (начальник – Е.В.Попова) филиала ФГУП Научно-производственного объединения «Микроген» Министерства здравоохранения Российской Федерации г. Томска (директор – канд. мед. наук А.А.Колтунов) и лаборатории «Инвитро». Полимеразную цепную реакцию (ПЦР) на ВГВ и ВГС выполняли в ФГУП «НПО «Микроген» Минздрава. Исследование маркерного спектра на ВГВ проводилось методом иммуноферментного анализа (ИФА) с использованием наборов реагентов ЗАО «Вектор-Бест» для диагностики гепатита В (г. Новосибирск). Выявление ДНК ВГВ в сыворотке крови осуществляли методом ПЦР с гибридизационно-флуоресцентной детекцией с использованием набора реагентов «АмплиСенс HBV-FL» (г. Москва).
Исследование маркерного спектра на ВГС проводилось методом ИФА с использованием наборов реагентов «РекомбиБест анти-ВГС-спектр G/M» (ЗАО «Вектор-Бест», г. Новосибирск). Выявление РНК ВГС в сыворотке крови и генотипирование ВГС проводилось методом ПЦР с гибридизационно-флуоресцентной детекцией "АмплиСенс HCV-1/2/3-FL".
Количественное содержание ДНК ВГВ и РНК ВГС (вирусная нагрузка) определяли методом ПЦР в режиме реального времени с использованием тестовых систем «ДНК-Технология» (г. Москва). Для проведения ПЦР (ПЦР и ПЦР реалтайм) использовался термоциклер с детекцией в режиме «реального времени» Rotor-Gene 6000 («Corbett Research», Австралия).
Параклиническое обследование беременных женщин (общеклинические, инструментальные) проводились в женских консультациях г. Томска. Определение эстриола (Е3) и плацентарного альфа-1 микроглобулина (ПАМГ), иммунологические методы исследования были выполнены в ООО «Центр перинатального здоровья» (директор – д-р мед. наук С.Ю.Юрьев). Гематологические и биохимические исследования у беременных и детей, ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости проводились в Медицинском диагностическом центре ФГУП «НПО «Микроген» Минздрава России.
Беременным женщинам с ХГВ и ХГС проводились общепринятые в акушерской практике лабораторные методы исследования [4, 101, 188]: клинический анализ крови (количество эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов, уровень гемоглобина, СОЭ, лейкоцитарная формула (содержание эозинофилов, сегментоядерных, палочкоядерных лейкоцитов, моноцитов, лимфоцитов); клинический анализ мочи (удельный вес, содержание белка, сахара, лейкоцитов, эритроцитов, клеток эпителия);
гемостазиограмма (фибриноген, тромбиновое время, протромбинвый индекс, АЧТВ, РФМК); биохимический анализ крови (содержание прямого и непрямого билирубин, активность ферментов АСТ, АЛТ, содержание общего белка, глюкозы, холестерина).
Исследование клинического анализа крови проводилось на автоматическом гематологическом анализаторе РСЕ-210. При интерпретации показателей клинического анализа крови у беременных использовались нормальные гематологические значения [4, 134]. Определение биохимических показателей проводилось по общепринятой методике на полуавтоматическом биохимическом анализаторе (Фотометр 5010 v5, производитель «Robert Riele GmbH & Co KG», Германия). Для оценки биохимических показателей крови у беременных использовались нормальные значения [4, 34, 48].
Определение неконъюгированного эстриола (Е3) набор «ДРГ Эстриол свободный ИФА» (ЗАО «ДРГ Техсистемс», г. Москва), основанного на принципе конкурентного связывания. При данной процедуре эстриол конъюгируется с пероксидазой хрена. Сыворотка смешивается с конъюгатом и добавляется в микротитровальные лунки на стрипе. Лунки уже покрыты антителами к эстриолу. Через час свободный эстриол с пероксидазой хрена и несвязанный эстриол вымываются из лунок буфером. К конъюгату, связанному с антителами, добавляется субстрат. После короткой инкубации добавляется стоп-раствор для остановки реакции, после чего спектрофотометрически измеряются результаты. С учетом рекомендаций производителя устанавливать для каждой лаборатории свой диапазон нормальных значений эстриола (Е3), за нормальную концентрацию эстриола (Е3) были приняты следующие значения: до 28 нед – 0,2-4,43 нг/мл, с 29 нед – 1,47-13,92 нг/мл.
Определение содержания плацентарного альфа-1-микроглобулина (ПАМГ) в сыворотке крови беременных женщин проводилось с помощью набор реагентов ПАМГ-Фертитест-М (ООО «Диатех-ЭМ», г. Москва) методом твердофазного ИФА. Принцип твердофазного ИФА включает иммунологическую реакцию антиген-антитело по сэндвич-принципу и ферментативную реакцию, приводящую к развитию изменения окраски раствора хромогена в зависимости от концентрации антигена. После измерения величины оптической плотности раствора в лунках на основании калибровочной кривой рассчитывалась концентрация ПАМГ-1 в анализируемых образцах. Нормальные значения концентрации ПАМГ-1 в сыворотке крови в III триместре беременности считали до 40 нг/мл в соответствии с рекомендациями производителя [149].
Социально-демографическая характеристика и данные акушерско-гинекологического анамнеза у беременных женщин с хроническими гепатитами В и С
Согласно данным, представленным в таблице 26, в отношении первородящих складывается такая же картина, как и первобеременных – большинство женщин, независимо от срока гестации, не подозревали о наличии у них диагноза ХВГ. Повторнородящие женщины, обратившиеся во II-III триместрах беременности, не знали о наличии у них диагноза ХВГ, в то время как в I триместре у 62,5% повторнородящих диагноз ХВГ был поставлен ранее.
Интересен тот факт, что большинство женщин с ХВГ не имели вакцинацию против гепатита В. Наличие законченной вакцинации выявлено лишь у 10,3% (16 из 156) беременных с ХГВ и у 7,4% (25 из 337) женщин с ХГС. Неэффективность вакцинации у женщин с ХГВ, по всей видимости, была обусловлена наличием инфицирования до проведения иммунизации.
Предполагаемые сроки от момента заражения у беременных с ХГВ составили от 1 до 17 лет, у беременных с ХГС – от 1 года до 14 лет. При ХГВ предполагаемая длительность заболевания составила: до 3-х лет у 21 (13,5%) беременной, от 3-х до 5 лет – у 29 (18,6%), от 5 до 10 лет – у 28 (17,9%), более 10 лет – у 18 (11,5%). Не удалось установить длительность заболевания у 60 (38,5%) беременных с ХГВ. При ХГС длительность заболевания предположительно составила: до 3-х лет у 58 (17,2%) беременной, от 3-х до 5 лет – у 83 (24,6%), от 5 до 10 лет – у 47 (13,9%), более 10 лет – у 10 (3,0%). Не была установлена длительность заболевания у 139 (41,2%) беременных с ХГС. Длительность заболевания не была установлена у первородящих женщин, которым ранее обследование на маркеры вирусных гепатитов никогда не проводилось.
Признаков цирроза печени в период беременности и при последующем наблюдении после родов при ХГВ и ХГС выявлено не было. Женщины с ХГВ и ХГС, не прошедшим УЗИ органов брюшной полости во время беременности, оно было выполнено после родов. Фибросканирование печени, выполненное через 6-12 месяцев после родов у 65 из 156 женщин с ХГВ и у 143 из 337 женщин с ХГС, выявило у 100% женщин с ХГВ и у 98,6% (141 из 143) женщин с ХГС отсутствие фиброза или фиброз 1 и 2 стадии, лишь у 1,4% (2 из 143) женщин с ХГС был определен фиброз 3 стадии по METAVIR.
Таким образом, для беременных с ХВГ был характерен более ранний дебют половой жизни, повышенная частота медицинских абортов и выкидышей, особенно при ХГС. Раннее начало половой жизни у беременных с ХГВ и ХГС имело связь с более высоким числом медицинских абортов, тенденцией к повышению частоты неблагоприятных исходов беременности. Беременные с ХГС отличались от беременных с ХГВ и здоровых повышенной частотой никотиновой зависимости и внутривенного введения наркотических веществ в анамнезе, более низким уровнем образования, от беременных с ХГВ – повышенной частотой незарегистрированного брака. Первичное выявление диагноза ХВГ наиболее часто происходило во время беременности, особенно при ХГС, в основном период выявления ХВГ – II и III триместры, реже – I триместр, частота первичного выявления ХГВ и ХГС была выше у первобеременных и первородящих женщин. Независимо от срока гестации, большинство первобеременных и первородящих женщин не подозревали о наличии у них диагноза ХВГ. Тот факт, что в I триместре беременности среди повторнобеременных и повторнородящих преобладают женщины с ранее известным у них диагнозом ХВГ, свидетельствует о том, что наличие диагноза ХВГ при повторных беременностях и родах способствует более раннему обращению к инфекционисту.
Наличие аддиктивной патологии свидетельствует о неблагополучии психического здоровья женщины, может оказать негативное влияние в период беременности. Анализ психических зависимостей у беременных с ХГВ и ХГС представлен в таблице 27. 107 Таблица 27. Частота встречаемости аддиктивных расстройств у беременных женщин с ХГВ и ХГС и здоровых Группа ХГВп=156 ХГСп=337 Здоровые n=80 рХГВ-ХГС рХГВ-здор. рХГС-здор. Курение 8 (5,1%) 72 (21,4%) 1 (1,3%) 0,001 0,279 0,001 Внутривенноевведениенаркотиков 1 (0,6%) 27 (8,0%) 0 (0%) 0,001 0,665 0,008 Алкоголизм 0 (0%) 2 (0,6%) 0 (0%) 0,05 0,05 0,05 Приведенные в таблице 27 данные показывают, что самой распространенной аддиктинвым состоянием являлось курение. При этом наиболее часто никотиновая зависимость выявлялась у беременных с ХГС. Если в группе беременных с ХГВ курение встречалось у 5,1% женщин в анамнезе, то у беременных с ХГС частота курения была в 4,2 раза чаще (21,4%; 2=24,46, р 0,001), значительно выше, чем в группе здоровых беременных (1,3%, р 0,001). Стаж курения у женщин с ХГВ составил от 5 до 15 лет – в среднем 8,5 [5,0-10,0] (Ме [Q1-Q3]) лет, а у женщин с ХГС от 1 до 16 лет – 6,5 [5,0-10,0] лет (р=0,352). В период настоящей беременности продолжали курить 1,3% (2/156) женщин с ХГВ и 12,5% (42/337) женщин с ХГС.
Среди беременных с ХГВ, имеющих среднее образование, страдающих никотиновой зависимостью было 10,3% (7/68), в то время среди беременных с высшим образованием – только 1,1% (1/87) (F=6,57; р=0,01). Среди беременных с ХГС, имеющих среднее образование, страдающих никотиновой зависимостью было 26,5% (56/211), в то время среди беременных с высшим образованием – в 2,1 раза ниже – 12,7% (16/126) (F=8,97; р=0,003).
Анализ взаимной сопряженности в группе беременных с ХГВ не выявил значимой связи никотиновой зависимости с брачным статусом (F=1,49; р=0,223). В то время как в группе беременных с ХГС такая связь имела место: при наличии регистрации брака никотиновой зависимостью страдали 15,4% (41/266), при отсутствии регистрации брака – в 2,8 раза больше – 43,7% (31/71) (2=26,62, р 0,001).
Внутривенное введение наркотиков в анамнезе у беременных с ХГС выявлено у 8,0% (27/337), что было значимо чаще, чем у беременных с ХГВ (0,6%, 1/156; 2=10,23, р=0,001) и у здоровых беременных (0%, р=0,008). Если у беременной с ХГВ употребление наркотиков было эпизодическим, то в группе беременных с ХГС
Цитокиновый профиль у беременных с хроническими гепатитами В и С и его взаимосвязь с вирусной нагрузкой и уровнем аминотрасфераз
Таким образом, средние показатели билирубина у беременных с ХГВ и ХГС не имели значимых отклонений от группы контроля, преобладали изменения со стороны аминотрансфераз с умеренной степенью активности, особенно выраженные у беременных с ХГС. Синдром цитолиза в виде повышения АЛТ имел положительную взаимосвязь с уровнем вирусной нагрузки только у беременных с ХГС в I триместре. Более низкие показатели уровня общего белка отмечались у беременных с ХГВ и ХГС во всех триместрах беременности, особенно выраженными были отличия в III триместре. Нарушения углеводного обмена чаще выявлялись при ХГВ и ХГС во II триместре беременности, чем у здоровых, а при ХГС ещё и в I триместре. Уровень холестерина в сыворотке крови в III триместре был более высоким у беременных с ХГВ и ХГС при сравнении со здоровыми.
Согласно нашим данным, представленным в этой главе, результаты исследования позволяют заключить, что соотношение распространённости маркеров ХГВ и ХГС у беременных соответствует распространенности этих заболеваний в общей популяции, с четко обозначенной тенденцией к повышению анти-HCV, преобладанием первичного выявления ХВГ, особенно среди первобеременных и при ХГС. Отмечается высокая частота оперативных вмешательств, особенно при ХГС. Беременные с ХГС, по сравнению с беременными с ХГВ и здоровыми, отличаются большим неблагополучием по аддиктивным состояниям и социально-демографическим характеристикам. Психическое состояние у беременных с ХВГ характеризуется повышенным уровнем психической тревоги и более низкой оценкой качества жизни во все периоды гестации. У беременных с ХВГ преобладают незрелые психологические защиты, повышены неадаптивные стратегии совладания со стрессом. Реагирование на болезнь у беременных с ХВГ, часто заключающееся в «стремлении бороться с болезнью», «потребности в информации», имеет корреляционные связи с параметрами тревоги, качества жизни, выраженностью психологических защит. Психометрическое тестирование позволяет выявить не только психические, но и дополнительные физические симптомы, провести их количественную оценку, оценить их динамику в период беременности.
Несмотря на отсутствие активных жалоб и клинических симптомов у большинства беременных с ХВГ повышена частота признаков, связанных с поражением печени и беременностью, с более высокой частотой клинических симптомов и эхоскопических признаков поражения печени при ХГС. При ХГВ и ХГС у беременных более характерно, чем для практически здоровых, снижение уровня гемоглобина и увеличение частоты анемии, повышение количества лейкоцитов, более высокие показатели СОЭ. У части беременных с ХГВ и ХГС выявляются повышенные уровни аминотрансфераз в I, II и III триместрах с их значимым снижением к моменту родов, пониженный уровень общего белка, нарушение метаболизма глюкозы в I и II триместрах, в III триместре – повышение уровня холестерина. Репликативные формы ХГВ и ХГС в период беременности сопровождаются повышением уровня виремии к III триместру, что увеличивает риск передачи инфекции от матери к ребенку.
Несмотря на достаточно редкие клинические проявления ХВГ у беременных женщин, патология беременности у них встречалась чаще, чем у здоровых. Анализ течения беременности у наблюдаемых женщин с ХГВ и ХГС представлен в таблице 53. Таблица 53. Патология беременности у женщин с ХГВ и ХГС и здоровых
Согласно данным, представленным в таблице 53, течение настоящей беременности у женщин с ХГВ в I триместре в 4,3 раза чаще, чем у здоровых, и в 2 раза чаще по сравнению с беременными с ХГС, осложнялось ранним токсикозом.
Угроза прерывания беременности чаще выявлялась у беременных с ХВГ при сравнении со здоровыми: в 5 раз чаще при ХГВ и в 4,9 раза чаще при ХГС.
Частота анемии встречалась у 1/3 беременных с ХВГ и ХГС, что было достоверно выше, чем у здоровых беременных (р 0,001). Отеки беременных (преимущественно в III триместре) обнаруживались у беременных с ХГВ в 3,9 раз чаще, а у беременных с ХГС в 4,3 раза чаще, чем у здоровых беременных. Частота развития гестоза так же была значимо выше у беременных с ХВГ, чем у здоровых беременных.
При допплерометрическом исследовании маточно-плацентарного кровотока и кардиотокографии плода в III триместре беременности плацентарная недостаточность была диагностирована в единичных случаях у здоровых беременных, в то время как при ХГВ и при ХГС частота её была значимо выше.
Диагноз гестационного диабета был поставлен в единичных случаях при ХГВ и ХГС. Хотя, как указано было ранее, нарушения углеводного обмена в виде гипергликемии у беременных с ХГВ и ХГС выявлялись достаточно часто, что свидетельствует о гиподиагностике этой патологии акушерами-гинекологами в период беременности. Кроме того, сахарный диабет 2 типа был выявлен у 1 из 156 (0,6%) женщин с ХГВ до беременности.
Внутрипеченочный холестаз беременных (ВХБ) диагностировали в III триместре на основании развития выраженного кожного зуда, особенно в области верхних и нижних конечностей, сопровождавшегося нарушением сна и расчесами кожи. ВХБ у здоровых беременных встречался лишь в одном случае, в то время как частота его, по сравнению со здоровыми, при ХГВ была в 4,2 раза выше (р 0,05), а при ХГС в 9,7 раза выше (р=0,005), причем у беременных с ХГС развитие ВХБ наблюдалось в 2,3 раза чаще, чем у беременных с ХГВ (р=0,035).