Хирургическое лечение туберкулеза позвоночника у больных старших возрастных групп Олейник, Владимир Васильевич

Введение к работе

..; . I. '

Актуальность проблема. Проблема туберкулеза позвоночника у пожилых сохраняет свою актуальность в связи с высоким уровнем заболеваемости в абсолютных и относительных цифрах, по сравнению с другими возрастными группами (А.З.Соркин, 1966; Ю.С.Бачинский, А.ПЛиж, 1970; Т.П.Кордзахия, 1974; Т;АДазыкбает», 1979; Ю.В.Пикулева, Д.Я.Фискис, І98І). Туберкулезный спондилит остается наиболее частой локализацией костно-суставного туберкулеза у пожилых и составляет до 54,2% (Д.Г.Розенблит, Ц,Н.Столяренко, 1965; В.А.Родичкин, 1974; А.В.Комочков, 1977; Л.Харанги, К.Сцеменьи, 1978). '

Туберкулезный спондилит, впервые.выявленный у больных'В возрасте 50 лет и старше, такназываемый "стчрческий", является важной проблемой фтизиогериаїршГ, имеющей ряд нерешенных вопросов. Это.касается не только сложностей диагностики, клинического проявления заболевания, особенностей развития специфического процесса в позвоночнике в зависимости от возрастных изменений позвоночного столба, но и, что особенно, важно, поиска эффективного лечения, максимально адаптированного к лицам пожилого возраста.

Проведенные исследования показывают, что проблема лече-ния ту'бер«ул*за позвоночника у пожилых больных остается во многом спорной. При этом большинство авторов склоняется к применению консервативных методов Лечения, несмотря на ряд их недостатков. Излечение заболевания в этих случаях набдю-; дается только в 5,8 - 6,2% наблюдений (Е.И.Варфоломеева, .1968; Л.И.Курилович, ^:1974),"у большинства хе больных достигается затихание туберкулезного, процесса (З.А.Сорокина, 1953; Ю.В.Пикулева,'1983). Сроки госпитализации при этом колеблют-

ся от 12 до 48 месяцев (В.А.Широбакина, 1970; Б.С.Куценок, ОД.Степанская, Л.С.Чайковская, 1975), рецидивы процесса от-иечаются от ЗГ,І% до 60$ случаев (Н;.Т.Катеринич* 1969). Химиотерапия у лиц похилого возраста, чаде чем у молодых,, осложняется развитием токсико-аллергических реакций, приводящих к невозможности создать яаксимально эффективные концентрации 'туберкулостатических препаратов в течение длительного периоде времени, необходимого для достижения эффекта (Г.М; 'Корнййко, 1982;. Ш.А.Табидзе,;1.М.Вашакидэе, 1982; Б.П.Ящен- . ко, 1983; Л.К.Богуш, В.Н.Наумов, К.С.Мухамедов, 1987). При наличии спиннбмозговых расстройств глубокой степени выраженности пожилые больные, леченны» консервативно', обречены на медленное умирание (3;А.Сорокина, 1953; С.А.Сивцев, 1974). . Вместе- с тем, отдельные' исследования, посвященные хирургическому лечению туберкулеза позвоночника лиц старше 50 дет, показывают более высокую эффективность по сравнению о консервативным. Так, увеличивается процент излечения заболевания, сокращаются срок/и госпитализации больных, достигается профилактика осложнений, связанных с длительной гипокинезией, Это зависит от характери, объема, оперативного вмешательства и своевременности его выполнения (Б.ГІРу'санов, 1966; Е.Н-.Ва-рфоломеева, 1966," 1968; Д.Й.Курилович, J974; С.А.Сивцев, 1974; Г.Т.Малюков, 1981). Однако, в работах'этих авторов прослеживается тенденция к сокращению объема оперативных.посо-. бий, в виде выполнения паллиативных операций или ограниченных операций из "задних"'доступов. 'Эта точка зрения является ошибочной, так как эффективность такого хирургического лечения' сниаа'ется,. а неполный'объем'операций не позволяет устранить спинномозговые расстройства, восстановить олороспособ- ' ность позвоночника, сократить длительность иммобилизации. .

- 3. -

I

Излечение специфического процесса после подобных операций достигается только у 25% больных'(Л.И.Курилович, 1974) при зысокой послеоперационной летальности до 12% (Б.Г.Русанов, 1966). В отдельных работах сообщено об обнадеживающих ре-зу'льтатчх оперативных вмешательств радикально-восстановительного характера с использованием чресполостных доступов к позвоночнику.^-Они выгодно отличаются более высоким процентом излечения заболевания (С.А.Сивцев, 1974; Г.Т.Малгаков, 1981). Тем не менее, этот вид хирургического лпчения не получил широкого' распространения до настоящего времени., что . связано с.рядом нерешенных вопросов.

В проблеме хирургич^всного лечения остается неопределенным вопрос о показаниях, характере и объеме оперативных вмешательств, о сроках выполнения операций у пожилых больных. Не нашел должного отражения вопрос о пределах реаекции пораженных тел позвонков, отсутствуют обоснованные методики и анализ применения у' пожилых различных видов костной пластики позвоночника. Недостаточная хирургическая активность у этих больных объясняется еще и тем, что не разработаны в полной ; мере .критерии операционного риска и пути его снижения.

_; Таким образом,-хирургическое лечение больных.туберкулезом позвоночника старших возрастных групп до настоящего времени применяется редко, беа должной радикальности, о недос- таточным'уровнем благопоиятных исходов и с высокой послеопв}-рационной летальностью. Все это позволило нам обосновать не^ обходимость проведения специального научного исследования...-

Цель и'задачи исследования. Целью исследования явилось повышение эффективности лечшіия'.больных старших возрастных, групп с впервые выявленным-туберкулезным спондилитом. .

_ ь _

Б соответствии с указанной целью в работе были поставлены следующие'задачи:

1. Изучить особенности клшшко-рентгенологических проявлений туберкулеза позвоночника'у больных старших возрастных' групп. ' "

2. Уточнить возрастные особенности изменений сердечнососудистой и дыхательной систем и разработать критерии опера-' ционного риска у больных туберкулезом позвоночника пожилого возраста.

. 3. Уточнить и обосновать дифференцированное применение
современного раннего хирургического лечении и особенности one-'
.ративных методик. -.

4. Оценить эффективность современного раннего хирургического, лечения,больных старших возрастных групп с впервые выявленным туберкулезом позвоночника. -..'

Научная новизна исследования. На основании детального изучения клшшко-рентгенологических проявлений туберкулеза позвоночника у пожилых уточнены особенности патологии и установлены два типа поражения позвоночника: взрослый и старческий.'

На основании клинических .и функциональных методов иссле
дования изучеИы особенности изменений сердечно-сосудистой и
дыхательной систем и разработаны критерии, операционного риска
у лиц пожилого'возваста. - '

Иа значительном количестве клинических наблюдений обоснованы необходимость и возможность выполнения раннего хирургического лечения в ..полном-объёме-у больных старше 50 лет с ' впервые выявленным туберкулезом позвоночника.

Разработан малотравматичный'оперативный доступ к поясничному отделу поавоночшжа, при котором .вскрытие забрюшикного . пространства производится через поясничный треугольник.

- .5 -

Разработаны и обоснованы показания к использованию оптимальных вариантов костной пластики позвоночники у пожилых больных и изучены репаративнне процессы после операций на позвоночнике.

Практическая ценность работы. Практическое значение проведенного исследования состоит в той, что раэгабота'ккяя и ап-ообированная система современного хирургического лечения лиц пожилого возраста с туберкулезом позвоночника расширяет показания к операциям у больных старше 50 лет.- 'Разработанный до-ступ к поясничному отделу позвоночника сникает операционный риск, предупреждает развитие послеоперационного папеэа кишеч-

'ника. Новый способ' спондиподеза аутотрансппантатпм из крыла подвздошной кости, заключающийся в формировании концов трансплантата и пазов зубчатой формы .долотом "зигзаг",-способствует быстрому образованию костного блока позвонков и полноценному восстановлению опороспособности позвоночника. Применение раннего хирургического лечения с использованием современ-

ных оперативных методик позволяет достигнуть излечения специ-фич^вского процесса в 95,1$, восстановления опороспособности' позвоночника в 89,3,. полное и значительное восстановление

'функции спинного мозга в 84,1$, что обусловливает.медике—социальную реабилитацию пожилых больных, возврат возмоиности. самообслуживания, работоспособности-«"продление жизни этих пациентов.

Научная значимость исследования. Теоретический интерес)-, проведенного исследования заключается в том, что в нем-на клиническом материале изучены и описаны особенности.развития туберкулезного процесса в позвоночнике у лиц, заболевших в. возоасте 50 лет и старше. Установлено,'что при впервые выявленном туберкулезе позвоночника у пожилых наблюдается взрос-

-6-.

лый и старческий типы поражения позвоночника, развитие которых связано с характером инволютивных.изменений позвоночного столба, и, прежде всего,, со степень*}'выраженности сенильного остеопороза. При помощи интегральной раографии тела и спиро^-графии изучены особенности сердечно-сосудистой и дыхательной . систем у пожилых и установлены пределы функциональной опера-Сельности лиц старше 50 лет.

Реализация работы. В результате выполнения исследования разработаны и внедрены два изобретения: способ лечения спон- , дилита поясничного отдела (авторское свидетельство № I55I3693) и способ переднего слондилодеэа (авторское свидетельство № І650ГО). Усовершенствованы инструменты, на которые получены 3 удостоверения на рационализаторские предложения, а такає оформлено рационализаторское 'предложение, на способ уменьшения кровотечения из губчатой кости тел позвонков._i

Система хирургического лечения пожилых больных туберкулезом позвоночника внедрена в отделениях хирургии туберкуле-8а позвоночника Ленинградского НИИ фтиаиопульмонологии Щ ' РСФСР, санатории "Советск" Калининградской области.

Основные положения, ^;выиосише на защиту; ' .

3. Туберкулез позвоночника у больных пожилого возраста характеризуется постепенным началом', непрерывным прогресси-рованиеы, чвстым развитием спинномозговых' расстройств. Кли- . кико-рентгеяолог1!Ч^йские проявления и особенности лечения ту-. ^: беркулезного' спондилита у пожилых определяются типом поражения позвоночника (взрослый, или старческий тип).

4. В связи с неблагоприятным точением заболевания, вы-оокой частотой спинномозговых расстройств и малой эффектив-ностыо консервативного лечения пожилые-больные нуждаются,в хирургическом лечении.

-г ? - .

3. Патология сердечно-сосудистой и дыхательной систем носит возрастной характер, поэтому адекватная тетапия в предоперационной пемоде позволяет добиться функциональной оперябелыюсти болызшгства больных пожилого зозгаста с уче-. том разDaботаиных газодинамических показателей.

4. Современные оперативные методы лечения туберкулеза позвоночника, при соответствующем анестезиологическом П0С0-, бии и послеоперационном лечении, позволяют выполнить операции б полной объеме одномоментно; включая абсцессотомив,

*

резекцию позвонков, декомпрессию спинного мозга. '. .

5. Благоприятные результаты костной пластики позвоноч-'
'пика у пожилых достигаются при использовании костных ауто-

трансплантатов с учетом разработанных показаний для различи
ных типов поражения позвоночника.

Апробация работы. Основные положения выполненного исследования доложены и обсуждены на: науяо-практической конференции по актуальным вопросам диагностики и лечения больных внелегочньш туберкулезом в I98S г. (г.Советск); научно-практической конференции кафедры внелегочного туберкулеза в 198? г.. (Лен.ГВДУВ); научно-практической конференции молодых 'ученых 27.11.87 г. (ЛНШФ); научно-практическом семинаре по актуальным вопросам внелегочного туберкулеза в 1989 г. (г.Красноярск, "Озеро Татарское"); заседании Ленинградского отделения Всесоюзного общества неврологов 25.09.90 г.; науч4 . но-практич^аской конференции по актуальным вопросам внел'егоч-f ного тубеокулеза в 1990 г. (т.Советск); на 1002 заседании Ленинградского научного общества травматологов-ортопедов в 1991 г.. . ' . '".'

По материалам диссертации опубликовано'9 работ, из них* " два изобретения. ПолученоЛ удостоверения на рационализатор-

-8-.-

.скиа предложения. .

Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, аяти глав собственных исследований, заключения, выводов, содержит 2 страниц, из которых-основной текст занимает 1 страниц машинописи. Работа иллю-. сгрироватіа 50 рисункаии и ЧТ таблицей. Указатель литературы включает 197 источников: 160 отечественных и 37 иностранных.