Содержание к диссертации
Введение
Часть I. Обзор литературы
Глава 1. ВИЧ-инфекция и ассоциированные заболевания 12
1.1. Патогенез нарушений при ВИЧ-инфекции 13
1.2. Оппортунистические заболевания у больных ВИЧ-инфекций 15
Глава 2. Вирус папилломы человека и ассоциированные с ним заболевания 18
2.1. Патогенез нарушений при ВПЧ-инфекции 18
2.2. Факторы риска инфицирования ВПЧ и развития ассоциированного с ним заболевания 25
2.3. Использование ВПЧ-тестов в диагностике предрака и рака шейки матки 28
Глава 3. Особенности сочетанного течения ВИЧ-инфекции и ВПЧ-инфекции 33
Часть II. Собственные исследования
Глава 1. Материалы и методы исследования 39
1.1. Дизайн исследования 39
1.2. Материалы и методы исследования 43
1.3. Методы статистической обработки 47
Глава 2. Клиническая характеристика пациентов 48
Глава 3. Сравнительная характеристика результатов ВПЧ-ПАП-теста в исследуемых группах 55
Глава 4. Сравнительный гинекологический скрининг у пациенток с ВИЧ-инфекцией и без ВИЧ-инфекции 69
Глава 5. Клинические примеры 82
Обсуждение результатов 89
Итоги исследования 98
Практические рекомендации 99
Список использованной литературы 100
- Патогенез нарушений при ВПЧ-инфекции
- Особенности сочетанного течения ВИЧ-инфекции и ВПЧ-инфекции
- Сравнительная характеристика результатов ВПЧ-ПАП-теста в исследуемых группах
- Клинические примеры
Введение к работе
Актуальность темы исследования
Эпидемия ВИЧ-инфекции в России стремительно развивается. Общее
число зарегистрированных россиян, инфицированных вирусом
иммунодефицита человека (ВИЧ), составило к 31 декабря 2017 года 1 167 581
человек [Покровский В.В., Ладная Н.Н., 2017]. В последние годы в России
увеличилось число случаев передачи вируса при гетеросексуальных
контактах. Это привело к росту доли женщин репродуктивного возраста среди
пациентов с ВИЧ-инфекцией. Доля женщин среди ВИЧ-инфицированных
граждан РФ достигает 40% и более, что может серьезным образом влиять на
уровень рождаемости в стране. Инфицирование ВИЧ большого числа женщин
(более 410 тыс.) не может не сказаться
на воспроизводстве населения в целом [Покровский В.В., Ладная Н.Н.,
Покровская А.В., 2017]. Это представляет серьезную проблему не только
для медицины, но имеет социально-экономическое значение
и оказывает влияние на демографическую ситуацию в России. Гинекологическое здоровье ВИЧ-инфицированной женщины и сохранение возможности рождения у нее здорового ребенка является приоритетным направлением в мероприятиях ВОЗ.
Известно, что ВИЧ-инфицированные женщины имеют более высокий риск папилломавирусой инфекции, чем ВИЧ-негативные женщины, а также более высокий риск персистенции и малигнизации [Ellerbrock TV, et al., 2000; Hawes SE, et al., 2003; Guiguet M, et, 2009; Abraham AG, et al., 2013]. Генотипы вируса папилломы человека (ВПЧ) с высоким онкогенным риском, то есть 16, 18, 33, 35, 52, 53, являются основной причиной рака шейки матки [Шипулина О.Ю., 2013; Munoz N. et al., 2004; Khan M.J. et al., 2005]. По мнению многих исследователей, у ВИЧ-инфицированных женщин по сравнению с общей женской популяцией чаще встречается CIN (Cervical intraepithelial neoplasia) и рак шейки матки даже после учета таких факторов риска, как возраст, сексуальное поведение и курение [Clifford G.M., et al. 2006;
Moodley J.R., et al., 2006]. По данным иностранных исследований, ВИЧ-
инфицированные женщины подвергаются высокому риску хронической
инфекции ВПЧ из-за нарушенной способности элиминировать вирус [Barnett
D., 2008;]. У женщин с низким содержанием CD4-лимфоцитов (например,
<200 клеток/мм3) регистрируется самый высокий показатель
распространенности ВПЧ-инфекции, и чаще это именно типы ВПЧ высокого онкогенного риска [Duerr A., et al., 2006]. Помимо этого, ВИЧ-инфицированные женщины имеют в 10 раз чаще анормальные значения ПАП-теста по сравнению с женщинами общей популяции.
В Российской Федерации проведено много исследований
по проблеме онкогинекологической патологии, обусловленной
папилломавирусами, но отсутствуют сведения о распространенности
и клинических особенностях этой группы заболеваний
у ВИЧ-инфицированных женщин. В связи с этим для более полного понимания патологических процессов болезни и адекватного диспансерного ведения женщин целесообразно проведение исследования для определения распространенности папилломавирусной инфекции и ее клинических особенностей у ВИЧ-инфицированных женщин.
Степень разработанности темы исследования
Основанием для проведения настоящего диссертационного
исследования явились научные результаты в области изучения
распространенности заболеваний, вызванных ВПЧ у ВИЧ-инфицированных
женщин в мире. При большом количестве зарубежных работ по этим
проблемам в отечественной литературе практически отсутствуют сведения
о распространенности ВПЧ у ВИЧ-инфицированных и влиянии
антиретровирусной терапии (АРТ) на персистенцию ВПЧ и развитие дисплазий у ВИЧ-инфицированных женщин.
Цель исследования
Изучение эпидемиологической и клинической характеристики
онкогинекологической патологии папилломавирусной этиологии
для совершенствования мер ее профилактики у ВИЧ-инфицированных женщин.
Задачи исследования
-
Определить распространенность ВПЧ, включая онкогенные типы, среди ВИЧ-инфицированных женщин
-
Сравнить спектр выявляемых генотипов и миксты генотипов ВПЧ у ВИЧ-инфицированных женщин с группой контроля.
-
Определить долю женщин с дисплазиями шейки матки среди ВИЧ-инфицированных и связь дисплазии с наличием ВПЧ.
-
Сравнить уровни дисплазии шейки матки у ВИЧ-инфицированных женщин с группой контроля.
-
Изучить взаимосвязь наличия ВПЧ и уровня CD4-лимфоцитов у женщин с ВИЧ-инфекцией.
-
Оценить взаимосвязь наличия антиретровирусной терапии (АРТ) и дисплазий у ВИЧ-инфицированных женщин.
Научная новизна исследования
При выполнении работы:
- впервые проведено исследование по определению распространенности
заболеваний, вызванных ВПЧ у ВИЧ-инфицированных женщин в России, и
установлено, что у пациенток с ВИЧ-инфекцией выше распространенность
онкогенных типов ВПЧ по сравнению с группой контроля и достоверно чаще
наблюдаются миксты генотипов.
- впервые оценена корреляция развития онкогинекологических
заболеваний и уровня СД4-лимфоцитов и РНК ВИЧ, показано, что среди ВИЧ-
инфицированных пациенток ВПЧ и дисплазии выявлялись достоверно чаще
только при значении уровня СД4-лимфоцитов
- впервые оценена взаимосвязь наличия АРТ и дисплазий у ВИЧ-инфицированных женщин.
Теоретическая и практическая значимость работы
В результате проведенной работы определена распространенность
инфекции ВПЧ среди ВИЧ-инфицированных женщин и определена
взаимосвязь наличия ВПЧ и гинекологической патологии у женщин с разными
клинико-лабораторными характеристиками ВИЧ-инфекции. Исследование
позволило получить информацию, необходимую
для совершенствования системы наблюдения и оказания медицинской помощи больным ВИЧ-инфекцией.
Новые сведения о распространенности генотипов ВПЧ позволят
обосновать рекомендации о внесении изменений в перечень обследований
ВИЧ-инфицированных пациенток для пре-скрининга рака шейки матки и
оптимизировать режим вакцинации против ВПЧ у данной категории женщин.
Персонализированный подход к обследованию и медицинскому
сопровождению женщин с ВИЧ-инфекцией повысит качество их жизни.
Методология и методы исследования
В исследование включено 169 больных ВИЧ-инфекцией, которые наблюдаются в клинико-диагностическом отделении СПИД Федерального бюджетного учреждения науки "Центральный научно-исследовательский институт эпидемиологии" Роспотребнадзора. Группу контроля составили 406 условно здоровых женщин, которые проходили обследование в Научно-консультативном клинико-диагностического центре ФБУН ЦНИИ эпидемиологии Роспотребнадзора
Методы исследования – эпидемиологические, клинические,
биохимические, серологические, иммунологические, инструментальные, молекулярно-биологические.
Для статистической обработки полученных данных использованы программы Microsoft Office Excel 2007 и Statistica 8.0. Для оценки статистической достоверности применяли метод Манна-Уитни.
Основные положения, выносимые на защиту
-
У ВИЧ-инфицированных женщин чаще наблюдаются миксты генотипов ВПЧ в отличие от группы контроля.
-
Все случаи дисплазий у ВИЧ-инфицированных женщин были связаны с выявлением ВПЧ. Среди ВИЧ-инфицированных пациенток ВПЧ и дисплазии выявлялись достоверно чаще при значении уровня СД4-лимфоцитов <100 кл/мкл
-
Не получено достоверных данных о связи приема АРТ ВИЧ-инфицированными женщинами и наличия дисплазий в исследуемой группе.
Степень достоверности и апробация результатов исследования
Степень достоверности результатов исследования определяется обследованием 169 больных ВИЧ-инфекцией и 406 практически здоровых лиц с применением современных клинико-лабораторных, иммунологических, инструментальных методов исследования и адекватной статистической обработкой данных с использованием пакета прикладных программ Microsoft Office Excel 2007 и Statistica 8.0 для Windows.
Материалы диссертации были доложены и обсуждены на совещании «О дополнительных мерах по реализации поручений Правительственной комиссии по охране здоровья граждан по вопросу предупреждения распространения ВИЧ-инфекции в Российской Федерации» (г. Суздаль, 8 – 10 декабря 2016 г.).
Внедрение в практику результатов исследования
Материалы диссертации используются в учебном процессе кафедры инфекционных болезней с курсами эпидемиологии и фтизиатрии ФГАОУ ВО "Российский университет дружбы народов" и при подготовке лекций
для врачей-инфекционистов в системе непрерывного медицинского образования.
Публикации
По материалам диссертации опубликовано 8 печатных работ, в том числе 3 статьи в изданиях, рекомендованных ВАК Российской Федерации.
Личный вклад автора
Автором сформулированы цель и задачи исследования, разработаны
методология и дизайн научного исследования, выполнен сбор, статистическая
обработка результатов исследования, сделаны выводы. Автор осуществлял
клинико-лабораторный мониторинг пациентов, проводил анализ
диагностированной онкогинекологической патологии, обусловленной
папилломавирусной инфекцией у ВИЧ-инфицированных женщин.
Полученные результаты проанализированы и обобщены.
Структура и объем диссертации
Патогенез нарушений при ВПЧ-инфекции
Папилломавирус человека (ВПЧ) – ДНК-содержащий вирус семейства Papovaviridae. ВПЧ представляют собой небольшой (55 – 60 нм в диаметре) вирус, имеющий капсид кубической симметрии. Геном ВПЧ сравнительно небольшой по размеру. Папиломавирус – это двухцепочечная кольцевидная молекула ДНК, содержащая около 8 000 пар оснований. В капсиде содержатся два белка L1 и L2 (от англ. late, поздний). L1 – это главный капсидный белок, который составляет большую часть капсидного материала, образуя блоки (капсомеры), из них строится капсид. L2 является минорным белком. Он не участвует в образовании капсида, но способствует его стабилизации и стыковке с геномом [9, 14, 15].
Транскрипции подвергается только одна из нитей ДНК. Функционально геном содержит три участка [9]
1) некодирующий (нетранслируемый) фрагмент – длинный контролирующий участок (LCR, от англ. long control region; 400 – 1 000 пар оснований), который управляет экспрессией вирусных генов, связывая вирусные и клеточные регуляторы транскрипции. Здесь же расположен участок, с которого начинается репликация ДНК. LCR – наиболее вариабельная часть вирусного генома. Возможно, что именно его особенности влияют на тканевую специфичность папилломавирусов;
2) гены, кодирующие ранние белки: Е1, Е2, Е4, Е5, Е6 и Е7 (от англ. early – ранний); при этом Е3 является псевдогеном и не экспрессируется Это неструктурные белки, не входщие в состав вириона, но задействованные в вирусной репликации и онкогенезе. Онкобелки Е6 и Е7 инактивируют белки супрессоры опухолевого роста P53 и Rb. Белки Е1 и Е2 регулируют репликацию вирусной ДНК и экспрессию генов;
3) гены, кодирующие структурные (вирионные) белки – L1 и L2.
В настоящее время выделяют около 100 типов ВПЧ по нуклеотидной последовательности и антигенным свойствам капсидов. Таксономически вирусы папилломы делятся на роды, обозначаемые греческими буквами (a, b, g и т. д), виды, которые обозначаются арабскими цифрами и буквой рода, например, a7, a9, b1 и др.). Типы кодируются арабскими цифрами, например, 16, 18, 6, 11 и др. Эпидемиологически выделяют «кожные», тропные к ороговевающему эпителию типы (в основном роды b и g) и слизистые, или аногенитальные, тропные к слизистым оболочкам типы вируса (род a). В число аногенитальных типов входят подгруппы низкого (в основном виды a1, a8, a10) и высокого канцерогенного риска (виды a5, a6, a7, a9) по их способности или неспособности оказывать трансформирующее влияние на клетки эпителия. Проведенные в последнее время исследования доказывают, что в состав группы высокого онкогенного риска входят типы 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 68, 73 и 82. Типы 26, 53 и 66 относятся к категории предположительно высокого онкогенного риска. К группе низкого онкогенного риска – типы 6, 11, 40, 42, 43, 44, 54, 61, 72, 81. Остальные типы относятся к «сообществу» неустановленного риска и чаще всего не связаны с развитием патологий [25].
Папилломавирусы инфицируют многослойный плоский эпителий, что и влияет на спектр инфицированных мишеней: эпидермис кожи и слизистые оболочки, покрытые многослойным плоским эпителием. Поражению подвергаются недифференцированные, активно пролиферирующие клетки базального (зародышевого) слоя, обеспечивающие непрерывное обновление эпителиального пласта. Дозревая по мере продвижения на поверхность, они теряют способность к делению и затем отторгаются в окружающую среду. В эпидермисе это связано с ороговением, т. е. превращением клеток в кератиновые чешуйки, лишенные ядра и цитоплазматических органелл.
Особенность папилломавирусов заключается в том, что созревание вирионов находится в зависимости от дифференцировочного процесса клеток. В зародышевом слое вирус фиксирует свой генетический материал, который реплицируется синхронно с хромосомами и передается в виде эписомных копий дочерним клеткам. Вирусные белки начинают синтезироваться в шиповидных клетках, а сборка вирионов (она происходит в клеточном ядре) приходит к апогею в зернистом слое эпителия. Необходимо отметить, что не степень зрелости клеток влияет на продуктивную репликацию, а именно ее зависимость от дифференцировочного процесса. С этим связаны трудности в культивировании папилломавирусов [9].
Спецификой ВПЧ является их способность переходить с инфекции непродуктивного типа к инфекции продуктивного типа и наоборот. В первом случае вирус реплицируется параллельно с клеткой и не вредит ей. Во втором случае он быстро плодится и лизирует клетку, освобождая значительное количество новых вирионов, которые могут инфицировать другие клетки.
Результатом продуктивного воздействия являются папилломы и кондиломы, а трансформирующего действия – внутриэпителиальные поражения (дисплазия, инвазивный рак). Следовательно, факторами для формирования необратимой неоплазии являются активная экспрессия генов Е6 и Е7 ВПЧ; индукция метаболических механизмов конверсиии эстрадиола в 16а-гидроксистерон (16а-ОНЕ1), относящийся к разряду «агрессивных гормонов», вызывающих затяжной эффект; индукция многочисленных повреждений хромосомной ДНК в инфицированной клетке, которая завершает процесс перерождения [6].
Вирус достигает базального слоя эпителия через микротравмы эпидермиса или слизистых оболочек. В клетке вирусная ДНК отправляется в ядро, где происходят главные процессы. Вирусный геном элиминируется (абортивная инфекция) или начинает персистировать. Теряя митотическую активность, эпителиоциты прекращают синтез ферментов, поддерживающих пролиферацию. Вирус решает проблему собственной репродукции, передавая клеткам пролиферативную активность, т. е. возвращает им способность к образованию транскрипционных и репликативных факторов. В этом заключается сущность репликативной стратегии и причина онкогенности папилломавирусов. Комбинация клеточной пролиферации с дифференцировочным процессом характерно для доброкачественных HPV-опухолей (бородавки). Малигнизация препятствует процессу созревания эпителиоцитов, придавая им злокачественную (инвазивной) агрессивность.
Выявлено, что два ранних гена Е6 и Е7 представляют собой онкогены. При содействии клеточных факторов, которые связываются с LCR, запуская транскрипцию вирусных генов Е6 и Е7, белки восстанавливают клеточный цикл, пробуждая к синтезу факторы, необходимые для транскрипции и репликации ДНК.
Они модифицируют клеточный цикл, поскольку Е6 связывается с опухолевым супрессорным белком р53, а Е7 с другим супрессорным белком Rb. Устойчивость полученной связи, степень инактивации указанных супрессорных белков определяется выраженностью дальнейшей трансформации клетки. Чем надежнее установлена связь и выше степень инактивации, тем более очевидно перерождение папилломы в злокачественное новообразование [9].
В соответствии с этим в генезе опухолевого роста серьезную роль играют структурные белки ВПЧ Е6 и Е7, называемые онкопротеинами. Интеграция вирусной ДНК в хромосому является патогенетической базой вирус-индуцированного онкогенеза. Выявление белка Е7 (Е6) в цервикальных пробах оценивается как свидетельство процесса малигнизации эпителиальных клеток, содержащих интегрированную копию генома ВПЧ. Это служит платформой для создания специальных тест-систем для ИФА, с помощью которых в цервикальном материале качественно и количественно определяется присутствие онкобелка Е7 [5].
Также Е7 вступает во взаимодействие с циклинами, циклинзависимыми киназами и другими белками, регламентирующими клеточный цикл. Следующим фактором, способствующим пролиферации клеток, является белок Е5. Он синтезируется вслед за Е6 и Е7, увеличивая экпрессию рецепторов для роста стимулирующих цитокинов, что повышает чувствительность к митогенным и дифференцировочным стимулам, которые эпителиоциты получают из окружающей среды [9, 14, 15].
В репликации HPV – ДНК принимают участие белки Е1 и Е2. Е2 обеспечивает соединение инициаторного LCR-сайта с Е1, а тот в свою очередь подключает комплекс клеточных белков, необходимых для репликации ДНК. Е2 выступает и в роли регулятора транскрипции вирусных генов, выбирая место сборки и действия РНК-полимеразы. Одна из важнейшей функции Е2 белка – подавление синтеза Е6 и Е7 белков. Это реконструирует антипролиферативную активность р53 и рRB, способствуя дифференцировочному процессу эпителиоцитов и синтезу поздних HPV-белков, L1 и L2 [9, 14, 15].
Особенности сочетанного течения ВИЧ-инфекции и ВПЧ-инфекции
За последнее время в зарубежных печатных изданиях появились работы, посвященные изучению различных аспектов двойной инфекции, провоцируемой вирусом ВИЧ и ВПЧ. Однако патогенез двойной инфекции изучен недостаточно.
На фоне серьезного снижения частоты некоторых оппортунистических инфекций выросла роль РШМ, способного повлиять на долговременное течение ВИЧ-инфекции у женщин.
По мнению многих ученых, у ВИЧ-инфицированных женщин по сравнению с ВИЧ-негативными чаще наблюдается цервикальная интраэпителиальная неоплазия (CIN) и РШМ [43, 83] даже после учета таких факторов риска, как возрастные особенности развития, сексуальные привычки и курение. Плоскоклеточная неоплазия встречается у ВИЧ-инфицированных женщин до 40 раз чаще, и до 20% этих женщин заболевают РШМ в течение трех лет с даты постановки диагноза ВИЧ-инфекции [29, 53, 76].
По данным зарубежных источников [30], ВИЧ-инфицированным женщинам грозит высокий риск хронической инфекции ВПЧ вследствие деформированной способности элиминировать ВПЧ. У женщин с низким содержанием CD4-лимфоцитов (например, менее 200 клеток/мкл) фиксируется самый высокий показатель распространенности ВПЧ-инфекции, и чаще всего это именно типы высокого онкогенного риска [51]. В связи с этим такая группа подвергается большему риску развития РШМ. У данной категории больных также высок риск цервиковагинальной коинфекции (герпес, кандидоз, бактериальный вагиноз), наличие которой препятствует элиминации вируса [30, 51].
Анормальные значения ПАП-теста встречаются в десять раз чаще у ВИЧ-инфицированных женщин, нежели у женщин общей популяции. Однако ПАП-тесты у этих пациентов имеют низкую чувствительность и прогностическую ценность. Таким образом, у них наблюдается цитогистологическая диспропорция.
При количестве CD4-лимфоцитов менее 500 клеток/мкл нередко встречаются ложноотрицательные результаты, хотя по заключению некоторых исследователей, частота CIN увеличивается при снижении количества CD4-лимфоцитов. В некоторых источниках отмечено снижение риска развития дисплазии у ВИЧ-инфицированных женщин при снижении РНК ВИЧ на фоне антиретровирусной терапии (АРТ) [31, 32, 53, 63, 79, 81, 98].
РШМ является во всем мире ведущей причиной смерти от рака у 20 миллионов женщин с ВИЧ. Peterson S.D. et al. сделали сравнение его исходов в зависимости от статуса инфицирования ВИЧ. В исследование было включено 348 случаев женщин, страдающих этим заболеванием, в том числе 231 (66,4%) с ВИЧ и 96 (27,6%) без ВИЧ. Большая часть (81,8%) женщин с ВИЧ получали антиретровирусную терапию до постановки диагноза рака. Медиана CD4-лимфоцитов у ВИЧ-инфицированных женщин равнялась 397 клеток/мкл. Трехлетняя выживаемость для ВИЧ-инфицированных женщин составила 35%, и для женщин без ВИЧ – 48%. По результатам скорректированной оценки, ВИЧ-инфекция значительно повышала риск смерти. Неблагоприятное влияние ВИЧ на выживаемость было выше у женщин с более низким числом CD4-лимфоцитов [90].
Значительное количество смертей от РШМ можно предупредить с помощью цервикального скрининга. Все впервые диагностированные ВИЧ-инфицированные женщины должны быть осмотрены врачом-гинекологом. у них следует собрать сексуальный и гинекологический анамнез и сделать ПАП-тест. Некоторые ученые советуют, чтобы ВИЧ-инфицированные женщины проходили скрининг РШМ два раза в течение первого года после установления диагноза ВИЧ-инфекции, а затем регулярно, раз в год, в случае если результаты предыдущих исследований были в норме. Женщины с высоким количеством ВПЧ обязаны проходить цитологию шейки матки каждые полгода. По другим сведениям, обследование рекомендуется проходить каждые три года после начала половой жизни или каждые три года после наступления возраста в 21 год [32, 42, 77, 94]. Некорректность ПАП-тестов и высокая скорость прогрессирования заболеваний вынудили врачей рекомендовать кольпоскопическое исследование в качестве скрининга при первичной оценке. Однако выполнение данного исследования при последующих визитах поддерживается не всеми. Британская ассоциация рекомендует всем пациенткам с аномальным значением ПАП-теста проходить кольпоскопию не только шейки матки, но и влагалища и вульвы [32, 78, 84].
В рекомендациях CDC (Centers for Disease Control and Prevention) от 2009 года предложено осуществлять кольпоскопию всем ВИЧ-инфицированным женщинам с изменениями в цитологии (например, ASCUS, ASC-H, ACG, LSIL, HSIL) [68].
А в рекомендациях CDC от 2017 года предложено использование ВПЧ-тестирования с определением не менее 13 высокоонкогенных типов ВПЧ. Для ВИЧ-инфицированных женщин младше 30-летнего возраста основным способом для скрининга РШМ является ПАП-тест. Скрининг для ВИЧ-позитивных женщин должен начаться в течение одного года после начала половой жизни независимо от наличия или отсутствия АРВТ.
При отсутствии начала половой жизни ВИЧ-инфицированным женщинам предлагается начать проведение ПАП-теста в 21 год. Если первоначальный ПАП-тест в норме, следующий такой тест должен быть в течение двенадцати месяцев. Если результаты трех последовательных ПАП-тестов в норме, то последующее обследование рекомендуется через три года. При изменениях в ПАП-тесте и выявлении ДНК ВПЧ рекомендуется проведение кольпоскопии. При ASC-US, в случае если ВПЧ тестирование невозможно или не было сделано, рекомендовано проведение цитология через шесть и двенадцать месяцев. При выявлении более плохих результатов, чем ASC-US, требуется повторение цитологии и проведение кольпоскопии [57].
Эти рекомендации доказывают, что 21-летние ВИЧ-инфицированные женщины, ведущую активную половую жизнь, имеют высокую скорость прогрессирования интраэпителиальных поражений [86]. В отличие от принятого регламента для женщин общей популяции (проведение скрининга РШМ в возрасте 65 лет) у ВИЧ-инфицированных женщин следует осуществлять его в течение всей жизни женщины. В зависимости от экономических возможностей рекомендуется проведение у ВИЧ инфицированных женщин старше 30 лет либо только ПАП-теста или сочетание ПАП-теста и ВПЧ-тестирования. ПАП-тест в обязательном порядке необходим при постановке диагноза ВИЧ-инфекции, а затем проводится каждый год. Если результаты трех последовательных ПАП-тестов в норме, то следующее обследование рекомендуется через три года. Контроль через три года рекомендуется и при однократном нормальном ПАП-тесте и отсутствии ДНК ВПЧ.
При нормальном ПАП-тесте и выявленном ДНК ВПЧ рекомендуется контроль через год. Если обнаружено ДНК ВПЧ 16 или 16/18, то пациентке рекомендовано проведение кольпоскопии. Также рекомендовано проведение кольпоскопии при положительном ВПЧ-тесте и наличие ASC-US в ПАП-тесте (в данном случае контроль через полгода и год). При выявлении LSIL или худших прогнозов рекомендовано проведение кольпоскопии вне зависимости от выполнения ВПЧ-теста [57].
Текущие рекомендации от Американского онкологического общества (American Cancer Society) позволяют использовать ВПЧ-тестирования, совмещенного с цитологией. Отрицательный тест ВПЧ-теста предрекает длительный низкий риск развития рака. Данное тестирование позволяет обеспечить длительный интервал цервикального скрининга у ВИЧ-инфицированных женщин старше 29 лет и имеющих нормальный ПАП-тест с одновременным отрицательным ВПЧ-тестом [64, 70].
Инвазивный РШМ чаще встречается у ВИЧ-инфицированных женщин и рассматривается как СПИД-индикаторное заболевание. В соответствии с некоторыми данными у женщины с ВИЧ-инфекцией чаще регистрируют РШМ, чем у ВИЧ-отрицательных женщин, и обычно на более поздних стадиях заболевания с наименее благоприятным прогнозом. Прогрессирование рака у таких больных является более быстрым и, по мнению некоторых исследователей [27, 106], он менее восприимчив к терапии, частота рецидивов при нем повышается.
Влияние АРТ на РШМ и CIN в настоящее время остается неясным. По мнению некоторых ученых, [49], АРТ не меняет скорости развития цервикальной патологии папилломавирусной этиологии по сравнению с другими СПИД-индикаторными заболеваниями. Но группа исследователей выделяют регрессию патологических изменений шейки матки у ВИЧ-положительных женщин после назначения АРТ [28]. Возможно увеличение случаев РШМ у ВИЧ позитивных женщин в связи с успешным продлением жизни при использовании АРТ. Подавление ВИЧ-инфекции и продление жизни в целом потенциально помогают накоплению соматических мутаций, которые способствуют канцерогенезу.
В России согласно рекомендациям [16] ВИЧ-позитивных женщин при постановке на учет осматривает гинеколог, и проводится ПАП-тест. Если в течение последних (предшествующих) трех месяцев было проведено данное исследование и не было выявлено отклонений, то его не повторяют. В дальнейшем консультация гинеколога проводится каждый год один раз при уровне СД4+-лимфоцитов более 200 клеток/мкл и каждые шесть месяцев, если уровень CD4+-лимфоцитов менее 200 клеток/мкл. ПАП-тест проводят в рамках графика осмотров гинеколога. Точных рекомендаций о проведении кольпоскопии и теста на ВПЧ у ВИЧ-инфицированных женщин в России не имеется.
Сравнительная характеристика результатов ВПЧ-ПАП-теста в исследуемых группах
В результате проведения ВПЧ-ПАП-теста у 69 (40,8%) из 169 пациенток с ВИЧ-инфекцией был диагностирован ВПЧ. В контрольной группе ВПЧ был обнаружен у 60 женщин (14,8%) из 406. Распространенность ВПЧ в контрольной группе статистически ниже, чем в группе ВИЧ-инфицированных (2=46.534; р 0,01).
Если проанализировать результаты в зависимости от получения пациентками АРТ, то в группе ВИЧ/АРТ у 51 пациентки (39,5%) из 129 был диагностирован ВПЧ, а в группе ВИЧ/безАРТ вирус был диагностирован у 18 пациенток (45%) из 40. Распространенность ВПЧ в группе ВИЧ/АРТ и ВИЧ/безАРТ не имеет статистически достоверных различий (2=0.377; р 0,05).
Медиана возраста женщин из контрольной группы с диагностированным ВПЧ – 32 года (min – 22, max – 66), у ВИЧ-инфицированных женщин – 34 года (min – 22, max – 57) (таб.5). Различия по возрасту в данных двух группах статистически не значимы (критическое значение t-критерия Стьюдента = 1.98, f = 127, p 0,05). Однако в группе ВИЧ-инфицированных пациенток с диагнозом ВПЧ преобладают пациентки в возрасте 21 – 40 лет – 62 (89,9%), в то время как в группе контроля на этот возраст приходится всего 38 пациенток (63%).
Распределение ВИЧ-инфицированных пациенток с диагнозом ВПЧ по возрасту и в зависимости от получения АРТ показано в таблице 6.
ВПЧ типа А9 преобладал как в группе контроля, так и в группе ВИЧ-инфицированных женщин (рис.9). Из 406 женщин группы контроля ДНК ВПЧ типа А9 был диагностирован у 38 (9%) женщин и у 42 (25%) пациенток из группы ВИЧ-инфицированных пациенток. Как в группе контроля, так и в группе ВИЧ-инфицированных женщин наблюдалась следующая тенденция: наибольшая частота выявления приходилась на ДНК ВПЧ А9, затем следовали ДНК ВПЧ А7 и А5. Различия между ДНК ВПЧ А9, ДНК А7, ДНК А5 статистически значимы (2=23.913; р 0,01). ДНК ВПЧ А7 и ДНК ВПЧ А5 в группе контроля был диагностирован соответственно у 20 женщин (5%) и 12 женщин (3%). ДНК ВПЧ А7 и ДНК ВПЧ А5 в группе ВИЧ-инфицированных женщин диагностировали реже, чем ДНК ВПЧ А9, но чаще чем ДНК ВПЧ А7 и ДНК ВПЧ А5 в группе контроля. Различия ДНК ВПЧ А7 и ДНК ВПЧ А5 статистически значимы в группах контроля и ВИЧ (2=40.566; р 0,01 и 2=19.783; p 0,01).
При этом концентрация ДНК ВПЧ А9 была более 3,0 lg/10 5 у 39 (23%) ВИЧ-инфицированных пациенток и у 31 (7,6%) женщины контрольной группы (2=26.611; p 0,01) (рис.10). Концентрация ДНК ВПЧ А7 более 3,0lg/10 5 была выявлена у 34 (20%) ВИЧ-инфицированных пациенток и у 16 (4%) женщин контрольной группы (2=39.334; p 0,01). У 21 (12%) ВИЧ-инфицированной пациентки и у 7 (1,7%) женщин контрольной группы была зафиксирована ДНК ВПЧ А5 была более 3,0 lg (2=29.502; p 0,01).
У 49 (12%) обследованных женщин контрольной группы и у 45 (26,6%) ВИЧ инфицированных женщин была обнаружена либо ДНК ВПЧ А9, либо ДНК ВПЧ А7, либо ДНК ВПЧ А5 (рис.11). Полученные различия статистически достоверны (2=4.392; p 0,05). Сочетание двух ДНК ВПЧ (А9 и А7, или А9 и А5, или А7 и А5) было выявлено у 11 (2,7%) пациенток контрольной группы и у 16 (9,5%) ВИЧ-инфицированных пациенток (2=0.457; p 0,05). У 8 (4,7%) ВИЧ-инфицированных пациенток было зафиксировано сочетание ДНК ВПЧ А9, ДНК ВПЧ А7 и ДНК ВПЧ А5. Сочетание трех ДНК ВПЧ (А9, А7 и А5) достоверно чаще встречается у ВИЧ-инфицированных пациенток (2=7.416; p 0,01).
Мы также проанализировали распределение ДНК ВПЧ А9, А7 и А5 в группе ВИЧ-инфицированных женщин в зависимости от получения АРТ, но не получили достоверных различий. (рис.12). ДНК ВПЧ А9 был диагностирован у 31 (24%) пациентки группы ВИЧ/АРТ и у 11 (27,5%) пациенток группы ВИЧ/безАРТ (2=0.197; p 0,05). ДНК ВПЧ А7 был выявлен у 29 (22,5%) пациенток группы ВИЧ/АРТ и у 9 (22,5%) пациенток группы ВИЧ/безАРТ (2=0; p 0,05). ДНК ВПЧ А5 был диагностирован у 15 (11,6%) пациенток группы ВИЧ/АРТ и у 6 (15%) пациенток группы ВИЧ/безАРТ (2=0.319; p 0,05).
При этом концентрация ДНК ВПЧ А9 была более 3,0 lg/10 5 у 29 (23%) пациенток ВИЧ/АРТ и у 10 (25%) пациентки ВИЧ/безАРТ (2=0.109; p 0,05). Концентрация ДНК ВПЧ А7 более 3,0lg/10 5 была выявлена у 26 (20%) пациенток ВИЧ/АРТ и у 8 (20%) женщин группы ВИЧ/безАРТ (2=0; p 0,05). У 15 (11,6%) пациенток ВИЧ/АРТ и у 6 (15%) пациенток группы ВИЧ/безАРТ была зафиксирована ДНК ВПЧ А5 (2=0.319; p 0,05).
У 33 (25,6%) обследованных женщин группы ВИЧ/АРТ и у 12 (30%) женщин группы ВИЧ/безАРТ была обнаружена либо ДНК ВПЧ А9, либо ДНК ВПЧ А7, либо ДНК ВПЧ А5 (2=0.305; p 0,05). Сочетание двух ДНК ВПЧ (А9 и А7, или А9 и А5, или А7 и А5) было выявлено у 11 (8,5%) пациенток группы ВИЧ/АРТ и у 5 (12,5%) пациенток группы ВИЧ/безАРТ (2=0.562; p 0,05). У 7 (5,4%) пациенток группы ВИЧ/АРТ, и у 1 (2,5%) пациентки группы ВИЧ/безАРТ было зафиксировано сочетание ДНК ВПЧ А9, ДНК ВПЧ А7 и ДНК ВПЧ А5 (2=0.580; p 0,05).
В группе контроля у 46 женщин (11,3%) был зафиксирован один генотип ВПЧ, в группе ВИЧ-инфицированных женщин один генотип ВПЧ был выявлен у 38 (22,5%) (2=11.90; p 0,01). Регулярнее всего это было сочетание двух генотипов (10 женщин, 2,5%); сочетание трех (4 женщины, 1%) встречалось чаще, чем сочетание трех и более генотипов (рис.13).
У ВИЧ-инфицированных пациенток сочетание нескольких генотипов ВПЧ было зафиксировано у 37 обследованных (21,9%), микст включал от двух до шести генотипов. В отличие от группы контроля у ВИЧ-инфицированных женщин чаще выявляли микст из двух генотипов – 17 (10%) женщин (2=15.386; p 0,01) и трех генотипов – 5 (3%) женщин (2=3.016; p 0,05). В группе контроля не было зафиксировано микстов из четырех и более генотипов ВПЧ в отличие от группы ВИЧ-инфицированных женщин – 15 (8,9%) женщин.
В обеих группах нами не было обнаружено сочетания 16 и 18 генотипов ВПЧ
Нами было проанализировано количество случаев выявления следующих генотипов ВПЧ: 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 68. Несмотря на кажущиеся отсутствие различий в количестве случаев выявления генотипа 16 в группе контроля и в группе ВИЧ-инфицированных женщин, при расчете мы получили, что различия статистически достоверны (2=7.408; p 0,01). В группе ВИЧ-инфицированных женщин чаще встречаются генотипы ВПЧ 18, 31, 35, 45, 51, 52, 56, 58, 59 и 68 (рис.14). Различия статистически достоверны для 18 генотипа (2=3.879; p 0,05), в то время как для генотипов 31, 35, 45, 51, 52, 56, 58, 59 и 68 различия статистически не значимы (соответственно у2=Ъ.65Ъ, р 0,05; х2=0.736, р 0,05; х2=0.224, р 0,05; х2=0.990, р 0,05; х2=0.056, р 0,05; Х2=2.687, р 0,05; х2=0.289, р 0,05; 2=1.586, р 0,05; х2=2.908, р 0,05).
Клинические примеры
В качестве подтверждения наличия зависимости между значениями иммунного статуса, сопутствующими заболеваниями и персистенцией вируса папилломы человека приводим выписки из амбулаторных карт трех пациенток. Приведенные примеры демонстрируют различия иммунного ответа у ВИЧ-инфицированных женщин с диагностированным вирусом папилломы человека. У двух пациенток изначально низкое содержание С04-лимфоцитов, но разная ситуация по сопутствующим заболеваниям. Все больные имеют положительный вирусологический ответ на лечение от ВИЧ-инфекции.
Клинический пример № 1
Больная Б., 37 лет, находится на диспансерном учете в ФНМЦ ЦНИИЭ ПБ СПИД с 2013 года с диагнозом: ВИЧ-инфекция, стадия III (бессимптомная). Из эпиданамнеза известно, что инфицирование произошло половым путем. ИБ+ от 2013 года. Сопутствующие заболевания: ВПЧ высокоонкогенного риска с 2013 года, нарушение функции щитовидной железы со слов (гормональную терапию не получает). Получает АРТ с 25.07.2013 г. по схеме абакавир/ламивудин + лопинавир/ритонавир), на момент приема -на протяжении 21 месяца.
Анализы: С04-лимфоциты - 44%, 1214 кл/мкл, уровень РНК ВИЧ -неопределяемый, HBsAg - отрицательный, a HCV - отрицательный.
Результат ВПЧ-ПАП-теста: ДНК ВПЧ А7 в концентрации 4,7 lg/10A5, обнаружены генотипы 45, 59. Ведущий генотип 45. Цитограмма без интраэпителиальных поражений (NILM).
На амбулаторном приеме 28 апреля 2015 года: общее самочувствие хорошее, жалоб нет. При осмотре состояние удовлетворительное. Кожные покровы обычной окраски, склеры нормального цвета. Подкожно-жировая клетчатка выражена (масса тела - 101,5 кг). Слизистая оболочка ротовой полости розовая, миндалины не увеличены. Периферические лимфатические узлы не увеличены, пальпация безболезненна. Грудная клетка правильной формы, эластична. Перкуторно над поверхностью легких ясный легочный звук. При аускультации: над легкими везикулярное дыхание, хрипов нет. ЧДД 17 в 1 мин. Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС 63 уд. в мин. АД 110/70 мм рт.ст. Живот мягкий, при пальпации безболезненный. Нижний край печени определяется по краю реберной дуги, гладкий, эластичный при пальпации, безболезненный. Селезенка не увеличена. Со стороны нервной системы патологии не выявлено. Нарушения мочеиспускания нет. Моча светлая. Стул оформлен, окрашен.
St.Genitalis.
Наружные п/органы развиты правильно, оволосение по женскому типу. Влагалище: слизистая розовая, выделения обильные слизистые. Шейка матки: конической формы, с множественными кистами. Матка: в anteversioflexio, безболезненная. Придатки: придатки не увеличены, их область безболезненная при пальпации.
Расширенная кольпоскопия.
Влагалищная порция шейки матки обработана 3% раствором уксусной кислоты, на всем протяжении шейка матки покрыта многослойным эпителием. Наружный зев щелевидной формы, не деформирован. Множественные кисты наботовых желез. Эктопии нет. Лейкоплакии нет. Переходная зона с метапластическим эпителием. Сосудистый рисунок без атипичных изменений. Закрытые железы – множественные. Открытые железы отсутствуют. Ацетобелый эпителий не определяется. При обработке 2% раствором Люголя йоднегативных участков не выявлено. Окрашивание слабое. Заключение: кольпоскопическая картина оригинального сквамозного эпителия, множественных кист наботовых желез. Ультразвуковое исследование органов малого таза. Эхографических признаков патологии не обнаружено.
Как видим, у данной пациентки, несмотря на высокое содержание абсолютных и относительных значений СД4-лимфоцитов, можно предположить персистенцию ВПЧ на протяжении нескольких лет. При этом цитограмма оставалась без интраэпителиальных поражений в течение этого времени. Возможно отсутствие патологических изменений в ПАП-тесте связано со своевременным назначением АРТ.
Клинический пример № 2
Больная К., 23 года, находится на диспансерном учете в ФНМЦ ПБ СПИД с 2014 года с диагнозом: ВИЧ-инфекция, стадия III (бессимптомная). Из эпиданамнеза известно, что инфицирование произошло половым путем. ИБ+ от 2012 года. Сопутствующие заболевания: отсутствуют. Получает АРТ с 07.02.2014 г. по схеме зидовудин + ламивудин + эфавиренз, на момент осмотра на протяжении 15 месяцев. Уровень СД4-лимфоцитов при начале АРТ был 12% – 105 кл/мкл.
Анализы: CD4-лимфоциты – 24% – 202 кл/мкл, уровень РНК ВИЧ – неопределяемый, HBsAg – отрицательный, a HCV – отрицательный.
Результат ВПЧ-ПАП-теста: ДНК ВПЧ А9 в концентрации 7,5 lg/10 5, обнаружен 31 генотип ВПЧ. Цитограмма без интраэпителиальных поражений (NILM).
На амбулаторном приеме 12 мая 2015 года: общее самочувствие хорошее, жалоб нет. При осмотре состояние удовлетворительное. Кожные покровы обычной окраски, склеры нормального цвета. Подкожно-жировая клетчатка выражена слабо (масса тела – 45,6 кг). Слизистая оболочка ротовой полости розовая, миндалины не увеличены. Периферические лимфатические узлы не увеличены, пальпация безболезненна. Грудная клетка правильной формы, эластична. Перкуторно над поверхностью легких ясный легочный звук. При аускультации: над легкими везикулярное дыхание, хрипов нет. ЧДД 17 в 1 мин. Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС 74 уд. в мин. АД 110/60 мм рт.ст. Живот мягкий, при пальпации безболезненный. Нижний край печени определяется по краю реберной дуги, гладкий, эластичный при пальпации, безболезненный. Селезенка не увеличена. Со стороны нервной системы патологии не выявлено. Нарушения мочеиспускания нет. Моча светлая. Стул оформлен, окрашен.
St.Genitalis.
Наружные п/органы развиты правильно, оволосение по женскому типу. Влагалище: слизистая розовая, выделения умеренные, белого цвета, жидкие, папилломатоз. Шейка матки: цилиндрической формы эрозирована, наружный зев точечный с явлениями цервицита. Матка: в anteversioflexio, безболезненная. Придатки: придатки не увеличены, область их безболезненная при пальпации. Заключение: эктопия шейки матки, папилломатоз влагалища.
Расширенная кольпоскопия.
Наружный зев точечной формы, с явлениями эндоцервицита. Эктопия по всей окружности. Лейкоплакия не определяется. Переходная зона с метапластическим эпителием. Сосудистый рисунок без атипичных изменений.
Закрытые железы отсутствуют. Открытые железы отсутствуют.
При обработке 3% раствором уксусной кислоты АБЭ по всей окружности шейки матки. При обработке 2% раствором Люголя йоднегативные участки по всей окружности шейки матки. Заключение: эктопия шейки матки, атипические изменения в зоне трансформации (АБЭ, ИНЗ).
Ультразвуковое исследование органов малого таза.
Эхографические признаки внутреннего эндометриоза.
Как видим, у данной пациентки АРТ начата при низких значениях СД4-лимфоцитов (как относительных, так и абсолютных значений). Несмотря на получение АРТ в течение года, уровень СД4-лимфоцитов составил 24% – 202 кл/мкл (увеличение абсолютных значений СД4-лимфоцитов практически в два раза). При этом цитограмма без интраэпителиальных поражений, но имеются атипические изменения в зоне трансформации по данным кольпоскопии. Наличие изменений по данным расширенной кольпоскопии возможно свидетельствует о наличии инфекции, лечение которой будет способствовать элиминации ВПЧ. Клинический пример № 3
Больная Ч., 37 лет, находится на диспансерном учете в ФНМЦ ПБ СПИД с 2015 года с диагнозом: ВИЧ-инфекция, стадия III (бессимптомная).