Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1 Диагностика и лечение пневмонии и острого респираторного дистрсс-синдрома у беременных с гриппом А(Н1N1)pdm09 (Обзор литературы)
1.1.Клинические проявления и изменения лабораторных показателей при гриппе А(Н1N1)pdm09 у беременных 13
1.2. Характеристика клинико-лабораторных и инструментальных проявлений гриппа А(Н1N1)pdm09, осложненного пневмонией и ОРДС, у беременных 26
1.3. Тактика ведения тяжелой формы гриппа А(Н1N1)pdm09, осложненного пневмонией, у беременных 32
ГЛАВА 2 Методы исследований и статистической обработки 37
2.1. Дизайн исследования и принцип формирования клинических групп 37
2.2. Лабораторное исследование крови
2.2.1. Общеклиническое исследование крови .38
2.2.2. Биохимическое исследование крови
2.3. Бактериологическое исследование мокроты и бронхоальвеолярной жидкости .42
2.4. Инструментальное обследование больных
2.4.1. Пульсоксиметрия .43
2.4.2. Импендансная кардиография (ИКГ) 44
2.4.3. Рентгенография органов грудной клетки 44
2.4.4. Фибробронхоскопия 45
2.5. Методы статистической обработки результатов исследования .46
ГЛАВА 3 Клинико-лабораторная характеристика различных форм гриппа А(H1N1)pdm09 у беременных .48
3.1.Клиническая характеристика больных с гриппом А(Н1N1)pdm09 48
3.1.1. Клинические особенности пневмонии и ОРДС при гриппе А(Н1N1)pdm09 у беременных 64
3.2. Изменения лабораторных показателей при гриппе А(Н1N1)pdm09 . 69
3.3. Течение и исходы беременности при гриппе А (Н1N1)pdm09 74
ГЛАВА 4 Характеристика лабораторных и инструментальных показателей гриппа а(н1n1)pdm09, осложненного пневмонией и острым респираторным дистресс-синдромом, у беременных .78
4.1. Изменения лабораторных показателей 78
4.2. Рентгенологическая характеристика пневмонии и острого респираторного дистресс-синдрома 83
4.3. Результаты бактериологического исследования мокроты и бронхоальвеолярной жидкости .86
4.4. Особенности центральной гемодинамики и газового состава крови .87
4.5. Математическая модель прогнозирования пневмонии у беременных при гриппе А(Н1N1)pdm09 .100
ГЛАВА 5 Результаты лечения гриппа А(H1N1)pdm09, осложненного пневмонией и острым респираторным дистресс-синдромом, у беременных .107
5.1. Тактика ведения беременных с гриппом A (H1N1)pdm 09, осложненным пневмонией и острым респираторным дистресс-синдромом 107
5.2. Отдаленные результаты лечения беременных с гриппом A(H1N1)pdm 09, осложненным пневмонией 114
Заключение .117
Выводы .134
Практические рекомендации .137
Перспективы дальнейшей разработки
Темы диссертации 138
Список литературы .1
- Характеристика клинико-лабораторных и инструментальных проявлений гриппа А(Н1N1)pdm09, осложненного пневмонией и ОРДС, у беременных
- Общеклиническое исследование крови
- Изменения лабораторных показателей при гриппе А(Н1N1)pdm09 .
- Отдаленные результаты лечения беременных с гриппом A(H1N1)pdm 09, осложненным пневмонией
Введение к работе
Актуальность темы исследования. Пандемия гриппа, вызванного А(H1N1), в 2009 г. поразила население России в 1,6 раза больше по сравнению с соответствующим показателем сезонного гриппа 2008 г. [Кравчук Т.А., 2010], при этом количество беременных женщин среди госпитализированных больных составило 7–10 %.
В качестве наиболее важных факторов риска тяжелого течения гриппа А(Н1N1)pdm09 для Российской Федерации выделены: беременность (риск летального исхода повышается в 6 раз), особенно во третьем триместре, ожирение, возраст до двух лет, наличие хронических болезней легких, включая астму [Покровский В.И., Киселев О.И., 2008, Сологуб Т.В., 2012].
В ущербе от пандемии 2009/2011 гг. гибель беременных женщин является самым значительным и драматическим событием, сравнимым с описанием таких же явлений в период «испанки» 1918 года [Киселев О.И. Покровский В.И., 2010-2011, Harris J.W., 1919].
В 2009 г. материнская смертность (МС) в РФ от гриппа и его осложнений составила 83 случая (15,8% от общего показателя), а в таких странах, как Азербайджан, Армения, Молдавия, Украина, в структуре МС грипп составил 30– 44% [Жаркин Н. А., Подобед Н. Д., 2010].
На пике пандемии в отдельных регионах России заболели 14,1 % беременных, состоящих на диспансерном учете, при этом тяжесть заболевания у беременных превосходила таковую у других контингентов больных; умерли от осложнений 0,22–0,30 % женщин [Жаркин Н.А., Подобед Н.Д., 2010; Линева О.И. и др., 2009].
Материнское инфицирование вирусом гриппа является причиной
антенатальной гибели плода и новорожденного [Hartern T.V., Neuzil K.M., Shintani A.K. et al., 2003, Белокриницкая Т.Е, 2010].
В Самарской области заболеваемость гриппом А(Н1N1)pdm09 в период эпидемического подъема 2009-2010 гг. составила 386,5 на 100 тыс. населения.
Степень разработанности темы исследования
Имеются противоречивые мнения по поводу механизмов развития мультиорганной дисфункции при тяжелом течении гриппа у беременных. По мнению одних авторов (Chowell G., et al., 2009), наиболее частой причиной мультиорганной дисфункции является сепсис, обусловленный вторичной бактериальной инфекцией. По другим данным (Исаков В.А. и др., 2010) ведущее место принадлежит вирусемии и генерализации инфекции.
В настоящее время имеется недостаточно данных о клинико-лабораторных и
инструментальных особенностях гриппа А(H1N1)pdm09, осложненного
пневмонией и ОРДС, у беременных характеризующих нарушения центральной
гемодинамики, ведущие к развитию полиорганной недостаточности, что
затрудняет целенаправленное интенсивное лечение этой категории больных с
учетом нарушений кровообращения и вентиляционно-перфузионных отношений в
легких. Несмотря на имеющиеся данные об изменениях лабораторных показателей
при гриппе А(Н1N1)pdm09, остаются недостаточно изученными их
корреляционные связи в качестве предикторов развития пневмоний и ОРДС. В настоящее время не уточнены значения прокальцитонина, С-реактивного белка, показателей рабдомиолиза и др. и их связь со степенью повреждения легочной ткани, позволяющие предполагать тяжелое течение заболевания и развитие летального исхода.
Для снижения фатальных исходов чрезвычайно важно точное определение показаний к интенсивной терапии. Однако существующие в настоящее время показания для госпитализации в отделения реанимации не отличаются для беременных и небеременных.
В связи с этим, актуальным является проведение комплексного изучения гриппа А(H1N1)pdm09, осложненного пневмонией и острым респираторным дистресс-синдромом, у беременных и разработка общедоступного способа раннего прогнозирования риска развития пневмонии.
Цель исследования. Оценить клинические, лабораторные и
инструментальные показатели, а также их взаимосвязь у беременных с гриппом А(H1N1)pdm09, осложненным пневмонией и острым респираторным дистресс-синдромом.
Задачи исследования
-
Выявить клинико-лабораторные особенности гриппа А(H1N1)pdm09 у беременных в зависимости от степени тяжести заболевания.
-
Дать клинико-лабораторную характеристику гриппа А(H1N1)pdm09, осложненного пневмонией и острым респираторным дистресс-синдромом, у беременных.
-
На основании изучения изменений клинических и лабораторных показателей создать математическую модель раннего прогнозирования развития пневмонии и оценить ее диагностическую значимость.
-
Изучить изменения центральной гемодинамики и вентиляционно-перфузионных отношений при гриппе А(H1N1)pdm09 и их значимость в развитии полиорганной недостаточности.
-
Научно обосновать тактику ведения беременных с гриппом А(H1N1)pdm09, осложненным пневмонией и ОРДС и изучить отдаленные исходы заболевания.
Научная новизна исследования
Установлено, что грипп А(H1N1)pdm09, осложненный пневмонией и острым респираторным дистресс-синдромом, у беременных приводит к развитию системной воспалительной реакции с присоединением вторичной бактериальной инфекции на фоне вирусемии, следствием чего является развитие полиорганной дисфункции.
Установлены особенности центральной гемодинамики при пневмонии и
остром респираторном дистресс-синдроме как осложнении гриппа А(H1N1)pdm09
у беременных, заключающиеся в увеличение ЧСС, снижение ударного индекса,
АДс на фоне низкого индекса системного сосудистого сопротивления и индекса
доставки кислорода (DO2) с повышенным содержанием свободной
внутриторакальной жидкости, что соответствуют торпидной стадии инфекционно-токсического шока.
Использование ряда клинических и биохимических показателей (время,
прошедшее от момента заболевания гриппом, максимальная температура тела,
концентрация ЛДГ в крови) позволило дать прогноз развития пневмонии при
гриппе А(H1N1)pdm09 у беременных с чувствительностью 91,6% и
специфичностью 90%.
Теоретическая и практическая значимость работы
Выявлена патогенетическая взаимосвязь тяжелой пневмонии и ОРДС у беременных с вирусемией, обусловленной гриппом А(H1N1)pdm09, приводящей к
нарушениями центральной гемодинамики и вентиляционно-перфузионных отношений.
Разработана математическая модель, позволяющая производить раннее прогнозирование развития пневмонии при гриппе А(H1N1)pdm09 у беременных с использованием клинических и биохимических показателей.
Использование в клинической практике предложенного алгоритма ведения беременных с гриппом А(H1N1)pdm09, осложненным пневмонией и ОРДС, способствует своевременному переводу пациенток в отделение реанимации, что в итоге повышает эффективность терапии и снижает летальность до 2,9%.
Установлено, что у 22,5% беременных имеются отдаленные последствия пневмоний в виде пневмофиброза и плевральных спаек.
Методология и методы исследования
В работе применена методология специального научного познания с
использованием системного подхода, основанного на методах доказательной
медицины. В соответствии с поставленной целью и задачами был разработан план
выполнения всех этапов диссертационной работы; выбраны объекты исследования
и подобран комплекс современных методов исследования. В процессе
исследования продуктивно применены клинические,
лабораторные,инструментальные методы, методы доказательной медицины, клинико-статистические методы оценки состояния пациента. Математическая обработка данных проводилась с использованием современных компьютерных технологий.
Положения, выносимые на защиту
-
Клинические проявления гриппа А(Н1N1)pdm09, осложненного пневмонией, характеризуются наличием следующих синдромов: лихорадочного, интоксикации, катарального и геморрагического. Беременность, особенно в третьем триместре, а также сопутствующие заболевания (метаболический синдром, сердечно-сосудистая и бронхолегочная патология) являются факторами, способствующими развитию тяжелого течения заболевания.
-
Гемодинамические особенности пациентов с ОРДС и тяжелой пневмонией состоят в повышении внесосудистого объема жидкости с формированием относительной гиповолемии, приводящей к компенсаторной тахикардии, гипертензии, снижением индекса оксигенации и ростом ИССС, что соответствует показателям центральной гемодинамики при инфекционно-токсическом шоке II степени.
-
Алгоритм ведения беременных с гриппом А(Н1N1)pdm09, осложненным пневмонией и острым респираторным дистресс-синдромом, состоит из последовательно реализуемых блоков оценки динамики клинических, лабораторных и инструментальных показателей и патогенетически обоснованной комплексной интенсивной терапии.
Степень достоверности и апробация работы
Степень достоверности результатов проведенного исследования
определяется соответствием его дизайна критериям доказательной медицины,
анализом репрезентативных выборок обследованных пациентов, достаточным
объемом выполненных наблюдений с использованием современных разноплановых
методов исследования. Примененные статистические методы адекватны
поставленным задачам, а сформулированные положения, выводы и практические
рекомендации аргументированы и логически вытекают из анализа полученных данных.
Результаты исследования доложены на II ежегодном Всероссийском
Конгрессе по инфекционным болезням (Москва, 29-31 марта 2010 г.),
7международной конференции «Актуальные аспекты экстракорпорального
очищения крови в интенсивной терапии». (Москва, 27-28 мая 2010 г.), Юбилейной научно-практической конференции, посвященной 115–летию первой в России кафедре инфекционных болезней военно-медицинской Академии имени С.М. Кирова «Инфекционные болезни: проблемы, достижения и перспективы». (Санкт-Петербург, 1-2 декабря 2011 г.), Межрегиональной научно-практической конференции «Инфекционные болезни взрослых и детей. Актуальные вопросы диагностики, лечения и профилактики». (Казань, 1-2 ноября 2011 г.), III Ежегодном Всероссийском конгрессе по инфекционным болезням. (Москва 28-30 марта 2011 г.), Всероссийскоммеждисциплинарном образовательном конгрессе «Осложненная беременность и преждевременные роды: от вершин науки к повседневной практике» (Москва, 15-17 мая 2012 г),Vежегодном Всероссийском Конгрессе по инфекционным болезням (Москва, 25-27 марта 2013 г.), конференции «Междисциплинарный подход к сохранению репродуктивного здоровья» (Братск.Октябрь 2013).
Данные, полученные в результате проведенного исследования, внедрены в лечебно-диагностическую работу инфекционных отделений Клиник ФГБОУ ВО СамГМУ.
Материалы диссертационного исследования используются при чтении лекций и проведении практических занятий на кафедре инфекционных болезней с курсом эпидемиологии ФГБОУ ВО СамГМУ.
По материалам диссертации опубликовано 14 научных работ, в том числе 4– в журналах, рекомендуемых ВАК Министерства образования и науки РФ, для публикаций основных результатов диссертаций на соискание ученой степени кандидата медицинских наук. Получен патент на изобретение.Получен диплом 2 степени Всероссийской конференции с международным участием «Молодые ученые - медицине» Аспирантские чтения Самара 2012 г.
Личное участие соискателя в получении результатов, изложенных в диссертации
Автор провел сравнительный анализ и выполнил исследование взаимосвязей
основных клинико-лабораторных и инструментальных показателей при различной
степени тяжести заболевания. Диссертант самостоятельно планировал исследование,
принимал участие в обследовании и ведении беременных с гриппом,
ретроспективном анализе исходов беременности. Автор самостоятельно
сформировал базу данных, провел статистическую обработку и обобщил полученные результаты.
Объем и структура диссертации
Характеристика клинико-лабораторных и инструментальных проявлений гриппа А(Н1N1)pdm09, осложненного пневмонией и ОРДС, у беременных
Клиническая картина пандемического гриппа при легкой и среднетяжелой формах заболевания не отличается от сезонного гриппа и протекает с типичными симптомами гриппозной инфекции [Эсауленко Е.В., 2012, Spokes P.J. et all. 2010].
В большинстве случае заболевание протекает легко, тяжелые случаи могут сопровождаться пневмонией и стремительным прогрессированием респираторного дистресс-синдрома взрослых. Более тяжелое течение болезни наблюдается у беременных, детей младше 5 лет, людей молодого возраста и у лиц любого возраста, имеющих хронические заболевания [Эсауленко Е.В., Сологуб Т.В., 2012]. Как известно, тяжесть клинических проявлений гриппа зависит от множества факторов: общего состояния здоровья, преморбидного фона, возраста, наличия контакта с данным типом вируса ранее [Величко Т.В., 2006]. В качестве наиболее важных факторов риска тяжелого течения гриппа для Российской Федерации были выделены: беременность (риск летального исхода повышается в 6 раз), особенно во время третьего триместра, ожирение, возраст до двух лет, наличие хронических болезней легких, включая астму [Покровский В.И., Киселев О.И., 2008].
Грипп у беременных необходимо рассматривать как инфекционный процесс, протекающий в условиях острой иммуносупрессии, когда связанная с беременностью физиологическая иммуносупрессия, является фоном, на который накладывается воздействие вирусов на иммунную систему матери [Киселев О.И., 2010, Hartern T.V., 2003], что в свою очередь приводит к высокой частоте развития осложнений, таких как пневмония, острая дыхательная недостаточность, острый респираторный дистресс-синдром взрослых, самопроизвольные выкидыши, хориоамнионит, врожденные пороки развития плода [Белокриницкая Т.Е. 2010, Малой В.П., Андрейчин М.А., 2012].
В клинической картине гриппа выделяют три основных синдрома: интоксикационный, лихорадочный и катаральный с поражением дыхательных путей [Эсауленко Е.В., Сологуб Т.В., 2012]. Синдром интоксикации уже с первых часов болезни характеризуется резкой головной болью с преимущественной локализацией в лобной и височной областях, ломотой в мышцах, болью при движениях глазными яблоками, светобоязнью, выраженным астеническим синдромом.
При гриппе, вызванном пандемическим штаммом вирусом, значительно чаще отмечается повышение температуры тела выше 39С и длительный (более 5 дней) лихорадочный период, в отличие от сезонных сезонных его вариантов [Волощук Л. В., Осидак Л. В., 2011, Орлова С. Н., Шибачева Н. Н., 2010, Чучалин А.Г., 2010]. В то же время, по данным ВОЗ, у 15% пациентов лихорадка может отсутствовать.
Гиперпиретическая температура тела часто является причиной прерывания беременности или преждевременных родов [P.D.Griffiths et al 1980; J.P. Mullooly et al., 1986]. Ряд авторов [Авдеев, С. Н., 2000, 2010, Колобухина Л. В., Меркулова Л. Н., М. Ю. Щелканов и др. 2011] отмечают длительный, сохраняющийся в течение нескольких недель, кашель в пандемический (2009–2010 гг.) и постпандемический (2010–2011 гг.) периоды. Сопутствующая бронхолегочная патология (ХОБЛ, бронхиальная астма) может значительно усилить бронхообструкцию [ECDC, 2009]. В ряде случаев бронхообструкция может приводить к повышению давления в системе верхней полой вены, что в свою очередь, при повышенной ломкости кровеносных сосудов вызывает развитие геморрагического синдрома в виде носовых кровотечений, мелких кровоизлияний в слизистую оболочку ротоглотки, иногда на коже. При аускультации в легких выслушивается везикулярное с жестким оттенком дыхание, иногда единичные сухие хрипы. Катаральный синдром продолжается около 7-10 суток, причем, дольше всего сохраняется кашель [Покровский В.И., Киселев О.И., 2010, Чучалин А.Г., 2012].
Слизистая оболочка носа, как правило, гиперемирована с цианотичным оттенком, отечна, но количество выделений из носа при этом небольшое [Эсауленко Е.В., Сологуб Т.В., 2012].
Еще одним клиническим синдромом, отличающим пандемичный грипп А(H1N1) от его сезонного варианта является диспепсический. По данным ряда исследователей [Яковлев А.А., Полушкин Ю.С., Котлярова С.И. и др. 2010, Fitzgerald D. A., 2009], он характерен для половины больных гриппом. Основными его проявлениями являются разлитые боли в животе, жидкий стул без патологических примесей, возникновением тошноты, а иногда и рвоты. Установлено, что пандемический штамм вируса гриппа А(H1N1) тропен не только к слизистой оболочке верхних дыхательных путей и эндотелию капилляров, но и к энтероцитам. А. А. Яковлев с соавт. (2010) связывает поражение слизистой оболочки кишечника с непосредственным воздействием вируса. При проведении аутопсии при развитии летальных исходов в пандемический период выявляли острые эрозии слизистой оболочки пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки, а также некроз и кровоизлияния в слизистой оболочке желудка, а в ряде случаев – желудочное кровотечение. [Кушнакова Т. Е., Яцышина С. Б., Пархоменко Ю. Г., 2011, Черняев А. Л., 2010].
Общеклиническое исследование крови
Импедансная кардиография (ИКГ) - метод неинвазивного изучения параметров центральной гемодинамики, основанный на измерении изменений полного электрического сопротивления (импеданса) грудной клетки, связанных с динамикой кровенаполнения сердца и крупных сосудов в течение сердечного цикла. ИКГ производилась аппаратом «Niccomo» (Medis, Германия), с выполнением всех рекомендаций: введение росто-весовых данных, уровня гемоглобина, уровня инвазивного ЦВД (мм.рт.ст), расположение импендансометрических электродов (область сонных артерий, средняя подмышечная линия на уровне мечевидного отростка). Одновременно выполнялся ЭКГ-контроль и пульсоксиметрия.
Метод позволяет оценить следующие данные; среднее неинвазивное АД (АДс, мм.рт.ст.), число сердечных сокращений (ЧСС, уд/мин), ударный индекс (УИ, мл/м2), индекс доставки кислорода (DO2, мл/мин/м2), индекс системного сосудистого сопротивления (ИССС, динсексм-5м2), индекс свободной внутриторакальной жидкости (ИСВЖ, 1/кОм).
Рентгенография органов грудной клетки проводилась по жизненным показаниям, решением консилиума и оформлением информированного согласия пациентки в соответствии с требованиями, предъявляемыми к этой процедуре в отечественной литературе [Линденбратен Л.Д., Королюк И.П., 2000; Тюрин И.Е., 2006, 2008; Чернеховская Н.Е., 2007].
Рентгенография органов грудной клетки выполнялась в прямой и боковой проекции и проводилась на аппарате «Bucky Diagnost» фирмы Philips.
С помощью рентгенографического исследования выявляли участки воспалительной инфильтрации в виде теней различной интенсивности и гомогенности с четкими или неясными границами соответственно пораженному отделу легкого (вследствие заполнения альвеол воспалительным экссудатом). Кроме того, определялось усиление легочного рисунка, обусловленное воспалительными изменениями интерстициальной ткани; а также ателектазы.
Фибробронхоскопия (ФБС) с диагностической целью, а также с целью санации трахеобронхиального дерева проводилась пациенткам с осложненным течением гриппа А(H1N1)pdm09 в условиях ОРИТ на фоне трансназальной подачи увлажненной кислородвоздушной смеси через носовые катетеры. Для проведения ФБС использовались фибробронхоскопы BFE, BF-1TE30 (Olympus, Япония). С целью премедикации использовались быстродействующие препараты не оказывающие бронхоконстрикторного действия [Штейнер М.Л., Бородулин Б.Е., Жестков А.В., Данилин А.В., 2003; Штейнер М.Л., Жестков А.В., Штейнер М.Л., 2004; Штейнер М.Л., Данилин А.В., Блашенцева С.А., Жестков А.В., 2007]. В качестве бронхолитической составляющей премедикации использовались препараты сальбутамола, ипратропиума бромида, эуфиллина, преднизолон.
Статистический анализ данных проводили с помощью статистического пакета SPSS 11.5 Microsoft Exel. В качестве описательных статистик для количественных показателей в данной работе приведены среднее арифметическое и его ошибка (M±m), для качественных признаков, таких как клинические характеристики пневмоний (например, одно- и двусторонняя), наличие сопутствующих заболеваний, приведены абсолютные значения и относительные частоты (проценты) [Реброва О.Ю., 2006; Тукшаитов Р.Х., 2006; Шкарин В.В., Бесчастнов В.В., 2006; Реброва О.Ю., Шкарин В.В., Бесчастнов В.В., 2006, 2007; Абаев Ю.К., 2008; Глушаков А.И., 2009; Петри А., Сэбин К., 2009].
Перед началом анализа данных у количественных признаков исследовали закон распределения. Для этого визуально оценивали гистограммы распределения, анализировали показатели асимметрии и эксцесса, а также применяли критерий Шапиро-Уилки. Закон распределения большинства изученных показателей соответствовал нормальному закону, для некоторых выявлены те или иные отклонения, что обусловило применение как параметрических, так и непараметрических методов статистического анализа.
Сравнения двух независимых групп проводили с помощью t-критерия Стьюдента и критерия Манна-Уитни-Вилкоксона.
Для сравнения нескольких групп (3 и более) использовали однофакторный дисперсионный анализ (ANOVA) и анализ Краскела-Уоллиса. Для анализа парных взаимосвязей применяли корреляционный анализ Пирсона и Спирмена. Критическое значение уровня значимости принимали равным 0,05 (различия достоверны при р 0,05).
Применение методов многомерной статистики для изучения клинических и лабораторных показателей позволило определить их диагностическую и прогностическую значимость и создать математическую модель возможности раннего прогнозирования риска развития пневмонии.
Построение математической модели основывалось на отборе, прежде всего, наиболее значимых симптомов (синдромов). Для каждого признака определялся критерий Фишера, на основании которого оценивался количественный вклад каждого из признаков, его удельный вес при развитии пневмонии. По оси абсцисс расположены оцениваемые признаки (коэффициент Фишера для которых не менее двух), а по оси ординат – величина коэффициента Фишера, позволяющего оценить количественный вклад каждого из информативных признаков в модель заболевания. После определения наиболее значимых клинических признаков проводилось построение номограммы определения вероятностей развития пневмоний при гриппе у беременных с помощью определения значения дискриминантной функции.
Изменения лабораторных показателей при гриппе А(Н1N1)pdm09 .
Беременность в период госпитализации закончилась срочными родами у 10 женщин с гриппом А(Н1N1)pdm09, преждевременными — у 12. Остальные 154 женщины выписаны беременными. Через естественные родовые пути были родоразрешены 9 женщин, путем кесарева сечения — 13. Показаниями к абдоминальному родоразрешению явились в 3 случаях ПОНРП, в 9 случаях— ОРДС и ДН III, в 1 - антенатальная гибель плода. Несвоевременное излитие околоплодных вод было отмечено у 7 женщин, дефект последа у 2 рожениц. В послеродовом периоде в 3 случаях наблюдалась гематометра. В группе беременных с гриппом типа В начала родовой деятельность в период госпитализации не было.
У женщин, которые были родоразрешены в период данной госпитализации, живым родился 21 ребенок. Одна беременность завершилась антенатальной гибелью плода. В среднем сроки гестации и масса тела при рождении составили 31,7 ± 5,09 нед. и 2217 ± 1070,74 г. соответственно.
У 90% детей в раннем неонатальном периоде (11 недоношенных и 8 доношенных) была выявлена следующая патология: врожденная пневмония, подтвержденная при рентгенологическом исследовании — у 2 новорожденных, церебральная ишемия — у 10, гипербилирубинемия — у 3 детей, респираторный дистресс-синдром — у 2, геморрагический синдром— у 1, судорожный синдром — у 1 ребенка. Все новорожденные получали противовирусную и антибактериальную терапию, как с профилактической, так и с лечебной целью.
У 5 детей, рожденных через естественные родовые пути, получен положительный результат при ПЦР исследовании мазков из носоглотки на вирус A(H1N1)pdm09. При гистологическом исследовании последов в 7 случаях наблюдалась, описанная и другими исследователями [Калиматова Д.М., 2014, Серебрякова О.М., 2013, Зазирняя Н.И., 2014] картина «гриппозного плацентита». При гистологическом исследовании отмечалось очаговое диссеминированное поражение преимущественно мелких терминальных ворсин хориона плаценты. В трофобласте и хориальном эпителии ворсин определялись участки с крупными светлыми ядрами и обширной слабооксифильной цитоплазмой, в которых обнаруживалось специфическое свечение с вирусами гриппа A(H1N1)pdm09. В ряде препаратов изменения наблюдались у целых ворсин, в них трофобласт представлялся утолщенным за счет выраженной лимфоцитарной пролиферации, цитоплазма становилась светлой, ядра располагались в несколько рядов. Одновременно с этим в ворсинах порой обнаруживалась значительно выраженная пролиферация цитоплазмы; клетки Лангханса увеличивались, приобретали крупные светлые ядра, отмечалось значительное превышение ядерно-цитоплазматического индекса.
Строма ворсин была отечной за счет накопления гликозаминогликанов и образования фибриноида. В сосудах ворсин разного калибра отмечалось набухание эндотелия с увеличением размеров клеток, в дальнейшем их слущивание, дистрофические изменения стенок, а также значительная пролиферация перицитов, что является морфолоическим отражением эндотелиальной дисфункции. Происходило паретическое расширение капилляров, в строме ворсин и межворсинчатом пространстве появлялись кровоизлияния.
В эпителии амниона также были обнаружены сходные изменения. В хориальной пластинке наблюдались очаги коагуляционного некроза.
В группе беременных с гриппом типа В не было зарегистрировано начала родовой деятельности в период данной госпитализации, все они были выписаны беременными.
Исходя из представленных данных следует, что у пациенток с гриппом А(Н1N1)pdm09 достоверно чаще чем у беременных с гриппом типа В развиваются осложнения беременности, такие как угроза преждевременных родов, предлежание и отслойка нормально расположенной плаценты, а также фетоплацентарная недостаточность, вероятно, обусловленная вазотропным действием вируса гриппа А(Н1N1)pdm09.
Таким образом, начало родовой деятельности в остром периоде гриппа A(H1N1)pdm09, особенно в случае преждевременных родов, оказывает неблагоприятное воздействие на плод и новорожденного, что характеризуется высоким риском антенатального инфицирования, а также нарушением адаптации в раннем неонатальном периоде.
Отдаленные результаты лечения беременных с гриппом A(H1N1)pdm 09, осложненным пневмонией
Важным признаком развития терминальной стадии ОРДС являлась неспособность пациентки эффективно использовать кислород, ингалируемый даже в высоких концентрациях, чему соответствовало прогрессивное снижение PaO2. Кроме того, у пациенток с тяжелой пневмонией и ОРДС наблюдалась выраженная секреция трахеобронхиального дерева, требующая частой каждые 5-7 часов санации.
Антибактериальная терапия имела характер эмпирической в соответствии с клиническими рекомендациями по лечению тяжелой внебольничной пневмонии Российского респираторного общества (РРО).
Назначались цефалоспорины III поколения, аминогликозиды, фторхинолоны. В случаях прогрессивного ухудшения состояния и показателей дыхательного мониторинга, особенно в случаях повышения показателей белков острой фазы воспаления и ПКТ, проводился отбор БАЛ для посева и определения чувствительности к антибиотикам.
При нетяжелой пневмонии продолжительность антибактериальной терапии составляла в среднем 10±0,78 дня и завершалась при нормализации температуры тела в течение 2-3 дней и наличии признаков клинической стабилизации: ЧСС 90 уд/мин; ЧДД 24/мин, систолическое АД 90 мм.рт.ст., сатурация 96%.
Пролонгирование антибактериальной терапии или смена препарата применялись в тех случаях, когда первоначальная терапия не была активна в отношении выявленного патогена, при отсутствии признаков клинической стабилизации или при длительном (свыше 7 дней) сохранении имеющихся рентгенологических изменений, увеличении размеров фокусов инфильтрации с нечеткостью их наружных контуров, появлении в них неправильной формы полостей распада, выявлении свежих участков воспалительной инфильтрации, увеличении количества жидкости в плевральных полостях.
В связи с медленно регрессирующей аускультативной и рентгенологической картиной поражения легких, пациенткам потребовалось пролонгирование антибактериальной терапии в среднем 19,0±1,5 дня. Несмотря на отсутствие рекомендаций, ГКС в средней суточной дозировке 90 мг, а при наличии гемодинамических показателей, соответствующих торпидной фазе инфекционно-токсического шока – до 200 мг/сут, были использованы в лечении 17 пациентов, у 9 с положительным эффектом: наблюдалась коррекция гиперферментемии, снижение воспалительной агрессии, стабилизация показателей центральной гемодинамики.
Частота использования инотропной поддержки составила 47% и использовалась у 16 пациенток. Вазопрессорная поддержка дофамином в дозе до 15 мкг/кг/мин использована у 8 (22,8%) пациенток.
Всем пациенткам проводилась инфузионная терапия с целью коррекции электролитных расстройств, белковой недостаточности и гемостаза. Средний объем инфузионной терапии составил 1246,7±252,6 мл/сутки.
Необходимый объем инфузионной терапии определяли с учетом ЦВД и артериального давления, ЧСС, величины диуреза (не менее 40-60 мл/ч). Низкое ЦВД, реагирующее повышением на внутривенное введение, требовало коррекции объема вводимой жидкости.
Экстракорпоральная детоксикация (CVVHDF, Multifiltrat, Fresenius) использована у 9 пациентов. Показаниями для ее проведения были: - необходимость дегидратации в связи с высоким показателем ИСВТЖ более 16,5 1/кОм; - низкие показатели SаО2 менее 93%, ИО менее 290; - нарушения электролитного баланса; - недостаточная эффективность салуретиков. Средняя длительность процедуры составила 8,4±3,26 часа. Постоянная высокообъемная вено-венозная гемофильтрация повышала артериальную оксигенацию, снижала пиковое давление на вдохе. Что способствовало более эффективному использованию кислорода, ингалируемого в высокой концентрации. В случае неэффективности проводимой терапии консилиум врачей принимал решение о времени и методе родоразрешения. В послеродовом периоде – назначались утеротоники.
Компоненты крови переливались 6 пациенткам (СЗП 650±130,0 мл, эритроцитарная взвесь 324±50,0 мл), в связи с необходимостью коррекции гипокоагуляции и анемии после проведения операции кесарева сечения и ампутации матки вследствие гипотонического кровотечения.
Однако, несмотря на проводимые мероприятия, даже на фоне оксигенотерапии, дыхательная недостаточность прогрессировала: тахипноэ до 45 в 1 мин., акроцианоз, участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания, спутанность сознания, снижение сатурации до 80%, гипоксемия (SPO2 -65%), в связи, с чем 4 пациенткам было проведено экстренное родоразрешение путем проведения кесарева сечения на сроках 36-37 недель, родились живые дети с оценкой по шкале Апгар 5 и 7 баллов соответственно. У одной пациентки на сроке беременности 34 недели была зафиксирована антенатальная гибель плода.
Летальный исход наступил у 5 пациенток (2,9%) с тяжелым течением гриппа А(Н1N1)pdm 09 в среднем на 20-е сутки болезни. Основной причиной летальных исходов явился: у 4 пациенток острый респираторный дистресс-синдром, развившийся на фоне двусторонней пневмонии.
Несмотря на длительность заболевания и проводимую этиотропную терапию, в 100% случаев летальных исходов из секционного материала была выделена РНК вируса гриппа А(Н1N1)pdm09.