Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 13
1.1. Распространенность инфекции ВГЧ-6 в детской популяции 13
1.2. Современные представления о патогенезе инфекции ВГЧ-6 16
1.3. Клиническая картина заболевания 19
1.4. Современные аспекты диагностики инфекции ВГЧ-6 у детей 25
1.5. Возможности терапии активных форм инфекции ВГЧ-6 у детей 33
Глава 2. Материал и методы исследования 39
2.1. Дизайн исследования, характеристика групп 39
2.2. Лабораторная и инструментальная диагностика 47
2.3. Статистическая обработка данных 50
Глава 3. Частота встречаемости инфекции ВГЧ-6 у детей, госпитализированных в стационар с клиническими проявлениями острой респираторной инфекции 51
Глава 4. Клинические особенности течения активных форм инфекции ВГЧ-6 62
4.1. Клиническая характеристика различных форм инфекции ВГЧ-6 у детей, госпитализированных с проявлениями острой респираторной инфекции 62
4.2. Фебрильные судорожные приступы 78
4.3. Внезапная экзантема 82
Глава 5. Сравнительный анализ различных методов диагностики активных форм инфекции ВГЧ-6 84
5.1. Эффективность молекулярно-генетического, вирусологического и серологического методов диагностики ВГЧ-6 - инфекции 84
5.2. Выделение антигенов и ДНК ВГЧ-6 в крови у детей, госпитализированных с проявлениями острой респираторной инфекции и клинически здоровых 90
5.3. Выделение антигенов и ДНК ВГЧ-6 в материале мазка из ротоглотки у детей, госпитализированных с проявлениями острой респираторной инфекции и клинически здоровых 99
Глава 6. Анализ эффективности различных схем терапии и разработка алгоритма ведения пациентов с активными формами ВГЧ-6 - инфекции 106
6.1. Сравнительный анализ эффективности противовирусной терапии ВГЧ-6 - инфекции у детей с острой респираторной инфекцией 106
6.2. Алгоритм ведения пациентов с активными формами инфекции ВГЧ-6 117
Заключение 130
Выводы 147
Практические рекомендации 148
Список литературы 149
- Клиническая картина заболевания
- Лабораторная и инструментальная диагностика
- Фебрильные судорожные приступы
- Алгоритм ведения пациентов с активными формами инфекции ВГЧ-6
Введение к работе
Актуальность темы исследования
В 1999 году Всемирная Организация Здравоохранения объявила о пандемии герпетической инфекции в мире (Исаков В.А. 2013). В настоящее время доказана роль 8 типов герпесвирусов в патологии человека (Каражас Н.В. 2012, Исаков В.А. 2013). Вирус герпеса человека 6 типа (ВГЧ-6) является одним из самых распространенных вирусов группы (Flamand L. 2010). Несмотря на то, что инфицированность ВГЧ-6 достигает 90% (Каражас Н.В. 2012, Touserkani F. M. 2017), диагностика различных форм инфекции затруднена. Не разработаны критерии, позволяющие определить необходимый набор маркеров для установления активной инфекции, требующей лечения, а также латентных форм, при которых рекомендуется длительное наблюдение и профилактика реактивации.
За 30-летнюю историю изучения вируса герпеса человека 6 типа описаны основные формы заболевания (внезапная экзантема как проявление острой первичной инфекции, также обсуждается роль вируса в развитии фебрильных судорожных приступов) (Калугина М.Ю. 2009, Мухин К.Ю. 2010, Flamand L. 2010, Каражас Н.В. 2012, Agut H. 2015). Основными методами диагностики на современном этапе являются выделение дезоксирибонуклеиновой кислоты (ДНК) вируса (метод полимеразной цепной реакции, ПЦР) и антител (серологический метод) (Каражас Н.В. 2012, Боковой А.Г. 2013, Исаков В.А. 2013, Agut H. 2015). Разработаны методики выделения вируса в клеточных культурах. Обнаружение вируса доказывает наличие вирусных белков, которые синтезируются на разных этапах цикла репликации (Калугина М.Ю. 2009, Васильев А.Н. 2012, Каражас Н.В. 2012, Agut H. 2015).
За рубежом для терапии ВГЧ-6 – инфекции у иммуносупрессированных пациентов применяются препараты нуклеозидов и их аналоги: ганцикловир, валацикловир, фоскарнет, цидофовир (Dohna-Schwake C. 2011, Bounaadja L. 2013, Imataki O. 2015). Обсуждается вопрос об эффективности различных аналогов нуклеозидов в зависимости от уровня тимидинкиназы (Piret J. 2014). Однако, применение данной группы препаратов ограничено в детской практике. В педиатрии из препаратов аномальных нуклеозидов разрешен только ацикловир, эффективность которого в отношении ВГЧ-6 дискутируется (Мюкке Н.А. 2006, Najima Y. 2008, Piret J. 2014, Вашура Л.В. 2014, Agut H. 2015). В России для терапии герпесвирусных инфекций (ГВИ), в том числе, инфекции ВГЧ-6, предлагаются препараты рекомбинантного человеческого интерферона альфа-2-бета (рчИФН-2) в ректальных формах. До настоящего времени проводились единичные клинические исследования эффективности данной группы препаратов при ВГЧ-6-инфекции на малых группах пациентов (Околышева Н.В. 2015).
Степень разработанности темы
Основанием для проведения исследования послужила актуальность описания клинических форм, разработки схем диагностики и терапии активной ВГЧ-6 инфекции у детей.
В последние годы активно изучалось течение острых первичных форм ВГЧ-6 инфекции у детей раннего возраста (Мюкке Н.А. 2006, Околышева Н.В. 2014), показана
роль как острой первичной, так и реактивированной ГВИ (в том числе ВГЧ-6) в
этиологии инфекционного мононуклеоза (Новосад Е.В. 2008, Хмилевская С.А. 2010),
рассмотрено участие герпесвирусов в формировании патологии нервной системы (Agut
H. 2015, Вашура Л.В. 2016). Дискутируется вопрос о клинических проявлениях
латентной инфекции ВГЧ-6 как у лиц с нормальным иммунитетом, так и у реципиентов костного мозга и солидных органов (Shiohara T. 2007, Chapenko S. 2009, Karlidag T. 2012, Боковой А.Г. 2014, Agut H. 2015), возникновении рецидивирующих инфекций органов респираторного тракта у детей (Боковой А.Г. 2007, Левина А.С. 2014). Лекарственно-индуцированный синдром гиперчувствительности (DRESS-синдром) также связывают с ВГЧ-6 инфекцией (Shiohara T. 2007, Tohyama M. 2007).
На данный момент нет единого мнения о том, какие методы выявления ДНК и белков ВГЧ-6 и в каких средах необходимо использовать для диагностики активных форм инфекции и подбора противовирусной терапии у детей. Обсуждаются недостатки и преимущества качественных и количественных методов выделения ДНК ВГЧ-6. Часть авторов (Мюкке Н.А. 2006, Околышева Н.В. 2014) подчеркивают важность количественного определения ДНК ВГЧ-6 в слюне у детей раннего возраста, тогда как «золотым стандартом» верификации активных форм инфекции в зарубежной литературе принято считать определение степени виремии (Agut H. 2015). Не описаны клинические проявления хронической реактивированной инфекции ВГЧ-6 в зависимости от возраста. Определения особенностей течения различных форм инфекции ВГЧ-6 у детей старше 3х лет также не проводилось.
Терапия инфекции, вызванной ВГЧ-6, не стандартизирована. Препараты прямого противовирусного действия, имеющие доказанную эффективность in vitro, ограничены к применению в детской практике из-за выраженной токсичности. Таким образом, изучение различных клинических проявлений ВГЧ-6 – инфекции в зависимости от стадии процесса, возраста пациента, а также анализ диагностической ценности различных методов выявления маркеров инфекции ВГЧ-6 и отработка схем терапии являются актуальной проблемой инфектологии и педиатрии на современном этапе (De Bolle L. 2005, Мюкке Н.А. 2006, Pohlmann C. 2007, Савенкова М.С. 2012, Bounaadja L. 2013, Околышева Н.В. 2015, Боковой А.Г. 2016).
Цель исследования
Оптимизация диагностики и терапии детей, госпитализированных с острым респираторным заболеванием и активной ВГЧ-6 – инфекцией.
Задачи исследования
-
Оценить частоту встречаемости активной ВГЧ-6 инфекции среди детей с острыми респираторными заболеваниями и наличие лабораторных маркеров ВГЧ-6 инфекции у клинически здоровых детей.
-
Изучить клинические особенности активной инфекции ВГЧ-6 у детей на фоне острой респираторной инфекции (ОРИ) в возрастном аспекте.
-
Провести сравнительную оценку эффективности современных методов лабораторной диагностики инфекции ВГЧ-6 у детей с ОРИ.
4. Оценить динамику клинических проявлений респираторного заболевания и
лабораторных показателей на фоне различных схем терапии у детей с ОРИ и ВГЧ-6 -
инфекцией.
5. Разработать алгоритм ведения детей с ОРИ и активными формами инфекции ВГЧ-6.
Научная новизна
-
Впервые установлены клинические особенности реактивированной инфекции ВГЧ-6 у детей с острой патологией органов респираторного тракта в зависимости от возраста.
-
Впервые продемонстрировано, что у детей старше 3-х лет с активными формами ВГЧ-6 инфекции и острым респираторным заболеванием преобладают неспецифические симптомы.
-
Впервые показано, что для острой первичной инфекции ВГЧ-6 у детей с острой респираторной инфекцией (ОРИ) характерен наиболее высокий суммарный количественный показатель выявления ДНК в крови по сравнению с пациентами с реактивированной инфекцией ВГЧ-6 и ОРИ.
-
Впервые показано уменьшение клинических проявлений и лабораторных признаков реактивации ВГЧ-6-инфекции в случае своевременного назначения противовирусной и иммуномодулирующей терапии при выявлении активных форм ВГЧ-6 инфекции у детей с ОРИ. Усовершенствован алгоритм диагностики и терапии активных форм ВГЧ-6 инфекции на основании комплексной диагностики заболевания у пациентов с ОРИ.
Теоретическая и практическая значимость исследования
-
Установлена высокая частота выявления активных и латентных форм ВГЧ-6 инфекции на основании комплексного обследования с использованием метода ПЦР в режиме «реального времени» для количественного определения ДНК ВГЧ-6 и выявления серологических маркеров методом ИФА у пациентов, госпитализированных с острой респираторной патологией.
-
Определены клинические особенности ВГЧ-6 – инфекции у детей в возрастном аспекте. Клинические проявления ВГЧ-6 у детей младше 3- х лет имеют более специфические черты и чаще представлены острыми первичными формами ВГЧ-6 инфекции. После 3-х лет специфическим проявлением ВГЧ-6 инфекции является синдром мононуклеоза, в форме реактивированной инфекции. В большинстве случаев ВГЧ-6 инфекция у детей старше 3-х лет имеет неспецифическую симптоматику и протекает в форме острых лихорадочных состояний с явлениями гепато- и спленомегалии, полилимфоаденопатии.
-
Оптимизировано лечение детей с ВГЧ-6 инфекцией на основании анализа изменений клинических проявлений заболевания, а также динамического контроля результатов вирусологических и молекулярно-генетических тестов, что улучшило исходы и прогноз заболевания.
-
Представлены рекомендации по использованию диагностических тестов для верификации активных форм ВГЧ-6 и интерпретации полученных результатов у детей
с острым респираторным заболеванием, а также по лечению детей с ОРИ и активной формой ВГЧ-6 – инфекции.
Методология и методы исследования
В ходе диссертационного исследования осуществлено последовательное применение общенаучных и специальных методов научного познания. Работа выполнена в соответствии c поставленной целью и задачами, для решения которых были использованы современные клинико-лабораторные, инструментальные, аналитические и статистические методы.
Положения, выносимые на защиту
-
Серологические маркеры и ДНК в крови и мазке из ротоглотки свидетельствуют о наличии различных форм ВГЧ-6 инфекции у 80% пациентов с острой респираторной инфекцией и 56% клинически здоровых детей.
-
Острую первичную ВГЧ-6 инфекцию переносят преимущественно дети младше 3-х лет (82%), у детей старше 3-х лет возрастает доля реактивированной инфекции (65%).
-
У каждого третьего ребенка с острой первичной и реактивированной ВГЧ-6 – инфекцией выявляется острое лихорадочное состояние с лимфоаденопатией, гепато- и спленомегалией и, в периоде реконвалесценции, нейтропенией в клиническом анализе крови.
-
Количественное определение ДНК ВГЧ-6 в крови и мазках из ротоглотки методом ПЦР в режиме «реального времени» способствует раннему установлению этиологического диагноза у пациентов групп риска и оптимизации дальнейшей тактики их ведения. Дополнительное исследование крови быстрым культуральным методом на выявление ранних антигенов вируса герпеса человека 6 типа при обнаружении ДНК ВГЧ-6 в крови детей с клиническими проявлениями ОРИ менее 100 копий/105 клеток позволяет повысить эффективность диагностики активных форм ВГЧ-6 инфекции.
-
Раннее начало терапии ведет к уменьшению лабораторных проявлений активности ВГЧ-6-инфекции у пациентов с ОРИ. При отсутствии противовирусной и иммуномодулирующей терапии более чем у половины детей с активной ВГЧ-6 – инфекцией через месяц после купирования клинических проявлений выявляются антигены и ДНК вируса в крови.
Степень достоверности и апробация результатов исследования
Группы пациентов, представленные в диссертации репрезентативны, объемы выборок достаточны. В исследовании использованы комплексные методы диагностики, статистическая обработка данных производилась с применением компьютерного обеспечения и актуальных статистических методов. Таким образом, полученные данные, сделанные выводы и рекомендации достоверны.
Результаты исследований внедрены в практику 10 инфекционного отделения Детской городской клинической больницы №9 им. Г.Н. Сперанского г. Москвы (главный врач доктор медицинских наук, профессор Корсунский Анатолий Александрович), а
также детского инфекционного отделения Химкинской центральной клинической больницы (главный врач Власов Андрей Валерьевич), используются во время подготовки интернов, ординаторов и аспирантов в Клиническом отделе инфекционной патологии Центрального научно-исследовательского института эпидемиологии Роспотребнадзора. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на конференциях:
-
VI Ежегодный Всероссийский конгресс по инфекционным болезням (Стендовый доклад в рамках конкурса молодых ученых), г. Москва, 2014;
-
VII Всероссийская научно-практическая конференция «Инфекционные аспекты соматической патологии у детей», г. Москва, 2014;
-
XII Российская конференция «Педиатрия и детская хирургия в Приволжском федеральном округе», г. Казань, 2015;
-
Всероссийский ежегодный конгресса "Инфекционные болезни у детей: диагностика, лечение и профилактика", г. Санкт-Петербург, 2015;
-
XIX Конгресс педиатров России, г. Москва, 2016;
-
IV ежегодная Межрегиональная конференция «Избранные вопросы инфекционной патологии у детей», г. Нижний Новгород, 2016;
-
VIII Ежегодный Всероссийский Конгресс по инфекционным болезням, г. Москва, 2016;
-
IX Ежегодный Всероссийский Конгресс по инфекционным болезням, г. Москва, 2017.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 14 печатных работ, в том числе 5 статей в
журналах, которые рекомендованы ВАК для публикации основных научных результатов
диссертаций на соискание ученой степени кандидата наук, 1 методические
рекомендации. Подана заявка на выдачу патента на изобретение RU 2017112071 с
приоритетом от 10.04.17 «Способ определения показаний к проведению
противогерпетической терапии при инфекции ВГЧ-6 у детей с острыми респираторными заболеваниями».
Личное участие автора
Личное участие автора заключается в непосредственной организации всех этапов исследования: осмотре, сборе анамнеза и ведении больных, а также работе с медицинской документацией, разработке и апробации схем лечения. Полученные данные подвергнуты статистической обработке и проанализированы автором с использованием современных компьютерных программ. Публикации по теме исследования подготовлены автором самостоятельно.
Объем и структура диссертации
Клиническая картина заболевания
Так, Калугиной М.Ю. в 2009 году маркеры ВГЧ-6 были обнаружены в органах и тканях детей, умерших от тяжелой неонатальной патологии. Наблюдалась моноинфекция (4,8%), а также сочетание с вирусом Эпштейна-Барр (ВЭБ) (9,5%), ЦМВ (33,3%), вирусом краснухи (9,5%). Антигены ВГЧ-6 определялись значительно чаще, чем антигены других герпесвирусов, выявлялись в сердечной мышце, печени и головном мозге. Проведенные исследования показали роль ВГЧ-6 и других герпесвирусов в неонатальной патологии детей. Передача вирусов от матери к ребенку возможна как за счет реализации трансплацентарного пути передачи инфекции, так и при прохождении плода по родовым путям [22,180].
Caserta M.T. и соавторы в 2014 году показали, что врожденная инфекция ВГЧ-6 не сопровождается развитием специфической клинической картины, не вызывает серьезных аномалий (в том числе потерю слуха), но, возможно, оказывает более тонкое воздействие на неврологическое развитие ребенка, что может проявиться со временем. Таким образом, врожденная ВГЧ-6-инфекция может быть связана с когнитивными нарушениями на первом году, которое отражается на показателях по шкале Бейли (индекс интеллектуального развития). Уровень отклонения от нормы сопоставим с эффектом воздействия токсинов окружающей среды [83].
Однако, в литературе описана роль вируса в развитии афебрильных неонатальных судорог (ВГЧ-6 В) [74], тяжелой органной патологии и гибели новорожденных, а также негативное влияние на дальнейшее неврологическое развитие ребенка [83].
Первичное инфицирование в постнатальном периоде может протекать без характерных проявлений, так, согласно литературным данным, большинство случаев происходит с развитием неспецифической клинической симптоматики (лихорадка, сонливость, ринорея) и только у 20% появляется экзантема [152]. В 1870 году Meigs J.F. и Pepper W. описали детские болезни, проявлением которых является экзантема, и назвали их roseola aestiva или roseola autumnalis (розеола летняя и розеола осенняя) [140]. Однако, клиническая картина первичной инфекции ВГЧ-6 (внезапная экзантема) была описана американским педиатром Zahorsky J. в 1920 году и получила название «детская розеола» («roseola infantum») [186], а в 1921 г. Американские ученые Veeder B. и Hempelmann Т. описали типичную картину крови при данном заболеванию и ввели термин «внезапная экзантема» («exanthema subitum») [182]. В 1941 году Breese B.B. описал клиническую и лабораторную картину болезни и определил возрастную группу пациентов [62]. В 1988 году Yamanishi К. было доказано, что внезапная экзантема является острой формой инфекции ВГЧ-6 [117], что подтверждено работами современных ученых [34,49].
С течением времени появились данные о роли вируса в развитии фебрильных судорожных приступов у детей [13,146]. В настоящее время установлено, что ВГЧ-6 инфекция известна как причина фебрильных судорожных приступов у детей. Фебрильные судорожные приступы развиваются у 15 % инфицированных детей [152].
На современном этапе считается доказанной роль ВГЧ-6 в развитии инфекционного мононуклеоза [19,47,61,49], который имеет свои клинические особенности по сравнению с инфекционным мононуклеозом, вызванным ЦМВ и ВЭБ. У детей инфекционный мононуклеоз, ассоциированный с ВГЧ-6, характеризуется непродолжительной лихорадкой, чаще фебрильной, не ярко выраженными симптомами интоксикации, умеренной лимфоаденопатией, ангиной, умеренным увеличением печени. У трети больных возникает сыпь. Реакция на гетерофильные антитела всегда отрицательная [32].
Реактивация ВГЧ-6 А имела место у пациентов с рассеянным склерозом [86,102], синцитиальным гигантоклеточным гепатитом у пациентов после трансплантации печени [97], тиреоидитом Хашимото [70], ВИЧ-инфекцией [70,110,149]. ВГЧ-6 А был обнаружен в крови госпитализированных с лихорадкой ВИЧ-инфицированных детей. Таким образом, ВГЧ-6А предложен в качестве ко-фактора при ВИЧ-инфекции, что подтверждается результатами исследования in vivo у макак [70]. ВГЧ-6 В связан с мезиальной височной эпилепсией и развитием эпилептического статуса [70]. В литературе имеются данные о том, что ВГЧ-6 А не способен к латенции в клетках-мишенях, в отличие от ВГЧ-6 В [113]. Однако, независимо от стадии инфекции, и по невыясненным до сих пор причинам, ВГЧ-6 В обнаруживается гораздо чаще, чем ВГЧ-6 А в мононуклеарах периферической крови и цереброспинальной жидкости [55].
Лекарственно-индуцированный синдром гиперчувствительности (DRESS-синдром), который также связывают с реактивацией ВГЧ-6 инфекции у детей и взрослых [60,170], включает такие симптомы как 1)пятнисто папулезные высыпания, появляющиеся через 3 недели и более после начала лечения определенными лекарственными средствами (фенитоин, карбамазепин, фенобарбитал и др.); 2) сохранение клинических симптомов после отмены препарата; 3) лихорадка; 4) нарушение функции печени или вовлечение других органов и систем; 5) гематологические изменения: лейкоцитоз; атипичные лимфоциты; эозинофилия; 6) лимфаденопатия; 7) реактивация ВГЧ 6 типа, определяемая на 2—3 нед. от начала симптомов по данным лабораторных исследований — серологических или ПЦР [35].
После первичного попадания в организм ВГЧ-6 способен длительно находиться в латентном состоянии и вызывать инфекционный процесс при снижении иммунной реактивности организма. Наиболее тяжелые, связанные с поражением нервной системы, формы заболевания развиваются у больных после трансплантации органов, пациентов с гемобластозами, ВИЧ инфицированных [55]. По данным P.E. Pellett, подавляющее большинство низкоуровневых реактиваций ВГЧ-6 у иммунокомпрометированных пациентов протекает бессимптомно [68].
Лабораторная и инструментальная диагностика
Большинство детей как в основной группе (510 детей – 90%), так и в группе здоровых (92 человека - 92%) имели маркеры ГВИ, различия статистически не достоверны (p 0,05). Маркеры ВГЧ-6 выявлялись одинаково часто (p 0,05) (табл. 8).
Среди здоровых детей и пациентов стационара с ОРИ инфекция ВГЧ-6 выявляется наиболее часто по сравнению с другими вирусами группы герпеса. Среди детей, обследованных на ГВИ в основной группе (567 детей), ВГЧ-6 – инфекция встречалась в 80% случаев (454 ребенка), из них моноинфекция ВГЧ-6 составила 40%, микст – 60%. В группе здоровых ВГЧ-6 - инфекция выявлена у 56 детей (61%), 33% - ЦМВ, 50 % - ВЭБ, 20% - ВПГ-1. Сочетание ВГЧ-6 с другими ГВИ выявлено у 71% детей, что достоверно чаще по сравнению с моноинфекцией – 29%. Микст-герпесвирусные инфекции выявлены более чем у половины пациентов, как клинически здоровых, так и переносивших ОРИ.
Микст-инфекции в основной группе представлены следующими сочетаниями: ВЧГ-6 + 2 и более ГВИ – 39%, ВГЧ-6+ЦМВ – 23%, ВГЧ-6+ВЭБ – 31%, ВГЧ-6 + ВПГ-1 – 7%. В группе здоровых: ВГЧ-6 + 2 и более ГВИ – 50%, ВГЧ-6+ЦМВ – 20%, ВГЧ-6+ВЭБ – 25%, ВГЧ-6 + ВПГ-1 – 5%. Таким образом, наиболее часто определялось 3 и более маркеров ГВИ, сочетание с ВПГ-1 выявлялось редко в обеих группах. Достоверных различий по частоте микст-инфекции установлено не было (р 0,05, точный критерий Фишера). Преобладающим среди микст-инфекций оказывалось определение 3-х и более вирусов, что подтверждает широкую распространенность герпесвирусных инфекций в популяции. Сочетание ВГЧ-6 с ВПГ-1 редко устанавливается как у детей с респираторной инфекцией, так и у клинически здоровых детей.
Среди пациентов с ОРИ острую первичную инфекцию переносили 94 ребенка, реактивированную – 42, таким образом, активные формы имели место у 136 (30%) обследованных. Латентная инфекция имела место у 318 (70%) детей.
У клинически здоровых детей чаще, чем в основной группе, выявлялись неактивные формы (93%). Острая первичная инфекция отсутствовала, реактивированная была диагностирована у 7% здоровых детей. В ходе проведенного исследования было обследовано 136 детей с активной инфекцией ВГЧ-6, которые составили основную группу. Пациенты были обследованы по общепринятой схеме, а также серологическими, молекулярно-генетическими и вирусологическими методами. Все обследованные пациенты имели маркеры активной ВГЧ-6 – инфекции, по 32% - маркеры ЦМВ и ВЭБ, 13% - ВПГ-1. Среди клинически здоровых детей с ВГЧ-6 наиболее частой была ВЭБ инфекция – 54%, ЦМВ – 36%, ВПГ-1 – 18%. Достоверных различий по выявлению маркеров герпесвирусных инфекций среди здоровых детей и пациентов, госпитализированных по поводу ОРИ, не было (p 0,05, критерий Хи-квадрат). Инфекция ВГЧ-6 протекает как в виде моноинфекции, так и в сочетании с другими ГВИ. Среди пациентов отделения респираторной инфекции достоверных различий не было: моноинфекция составила 45%, микстинфекция – 55% (p 0,05, критерий Хи-квадрат). У здоровых детей микст-инфекции – 71% преобладали над моноинфекцией – 29% (p 0,05, критерий Хи-квадрат) (табл. 9).
В основной группе и группе здоровых, микст-инфекции были представлены следующими сочетаниями: наиболее часто выявлялись 3 и более ГВИ – 38% и 50% соответственно, ВГЧ-6 + ЦМВ – 32% и 20%, ВГЧ-6 + ВЭБ – 23% и 25%, ВГЧ-6 + ВПГ-1 – 7% и 5%. Достоверных различий не выявлено (p 0,05, критерий Хи-квадрат). Сочетание ВГЧ-6 + ЦМВ у больных детей выявляется чаще, чем ВГЧ-6 + ВЭБ, в отличие от здоровых детей (различия статистически не значимы, p 0,05, критерий Хи-квадрат). У пациентов основной группы по мере взросления увеличивалось число микст-инфекций. Так, среди пациентов младше 3-х лет микст-инфекции выявлялись у половины (48%). Сочетание с ЦМВ, а также микст-инфекция 3-х и более ГВИ встречались наиболее часто (по 37,5%), несколько реже обнаруживалось сочетание с ВЭБ (21%), сочетание с ВПГ было редким (4%).
У детей дошкольного возраста (3-6 лет) микст-инфекций значительно больше (79%), из них сочетания с ВЭБ, ЦМВ, и 3 и более ГВИ встречались одинаково часто (по 32%), с ВПГ- редко (4%). В группе детей от 7 лет микст-инфекции составили 61%, среди них преобладало сочетание нескольких ГВИ (62,5%), доля ВГЧ6 + ВПГ-1 возросла по сравнению с другими возрастными группами и достигла 25%, ВГЧ-6 + ВЭБ – 12,5%. Доля детей с микст-инфекциями увеличивается с возрастом, у детей школьного возраста преобладает сочетание 3-х и более ГВИ.
Среди пациентов младше 3 лет в основной группе моноинфекция ВГЧ-6 составила 51%, в группе контроля – 33% (p 0,05, критерий Хи-квадрат). Таким образом, моноинфекции у клинически здоровых детей выявляются достоверно реже, чем у детей с ОРИ. Сочетание с ВЭБ чаще встречалось у здоровых детей (2 – 50% от всех микстинфекций) по сравнению с больными (10 – 21%) (p 0,05, критерий Хи-квадрат). Сочетание ВГЧ-6 с ЦМВ в группе здоровых отсутствовало, среди больных составило 18 – 37,5% всех микст-инфекций (p 0,05, критерий Хи-квадрат). Различий по выявлению ВПГ-1 не было (p 0,05, критерий Хи-квадрат).
У детей 3-6 лет микст-инфекции преобладали как в основной группе (19 – 79%), так и в группе здоровых (13 – 87%). Достоверных различий по частоте выявления различных сочетаний не было (p 0,05, критерий Хи-квадрат).
Среди детей от 7 лет в основной группе преобладали пациенты с микст-инфекцией (62%), в контрольной группе - с моно-инфекцией 57%. Пациенты стационара с микст-инфекцией имели сочетание 3-х и более ГВИ – 62,5%, ВГЧ-6+ВПГ-1 – 25%, ВГЧ-6 + ВЭБ – 12,5%. Среди здоровых детей все микст-инфекции были представлены сочетанием 3х и более вирусов группы герпеса. Для выявления сезонных особенностей проявления ВГЧ-6 инфекции у детей было проведено сравнение частоты госпитализаций и клинических проявлений острого респираторного заболевания в зависимости от сезона у пациентов с ОРИ и подтвержденной первичной активной и реактивированной инфекцией ВГЧ-6 и у пациентов с ОРИ без маркеров ГВИ (группа сравнения). Сравнение проводилось в возрастном аспекте.
Как в основной группе, так и в группе сравнения, пациенты чаще поступали в стационар осенью (30% и 34% соответственно) и зимой (28% и 30%), реже весной (23% и 22%) и летом (19% и 14%). Статистически достоверных различий по сезонности поступления детей с ВГЧ-6 и без ГВИ не было (p 0,05, точный критерий Фишера). Пациенты младше 3 лет чаще поступали в стационар осенью (31%), несколько реже зимой (26%), летом (22%) и весной (21%). Пациенты 3-6 лет госпитализировались преимущественно осенью и зимой (по 33%), реже весной и летом (21% и 13% соответственно). Дети старше 7 лет болели преимущественно весной (38%), несколько реже зимой (31%), осенью (23%), летом редко (8%) (рис. 2).
Фебрильные судорожные приступы
Клинические проявления активной инфекции ВГЧ-6 различаются в зависимости от стадии процесса. ФСП чаще возникают у пациентов с острой первичной инфекцией ВГЧ-6. ИМ, согласно полученным данным, достоверно чаще выявляется у детей с реактивацией инфекции ВГЧ-6, внезапная экзантема – у пациентов с острой первичной инфекцией (табл. 19).
У каждого третьего ребенка с острой первичной и реактивированной ВГЧ-6 – инфекцией выявляется острое лихорадочное состояние с лимфоаденопатией, гепато- и спленомегалией и, в периоде реконвалесценции, нейтропенией в клиническом анализе крови. У детей до 3-х лет ВГЧ-6 инфекция имеет специфические черты в виде фебрильных судорожных приступов и внезапной экзантемы. У пациентов 3-7 лет доля специфических проявлений уменьшается (35%), сохраняются только фебрильные судорожные приступы. В группе пациентов 7-16 лет, возрастает частота инфекционного мононуклеоза микст-герпесвирусной этиологии (30%).
Для выявления лабораторных особенностей ВГЧ-6 инфекции у детей с ОРИ было проанализированы показатели клинического анализа крови у пациентов с ОРИ и активными формами ВГЧ-6 и у пациентов с ОРИ без маркеров ГВИ (группа сравнения).
Клинический анализ крови при поступлении в стационар проведен 122 из 136 пациентов. 14 пациентам по техническим причинам (выходные и праздничные дни, сбои в работе лабораторного оборудования) обследование проведено на фоне проводимой терапии, их результаты мы не учитываем при анализе данных. Результаты представлены в таблице (табл. 20).
Более чем у половины детей основной группы – 63 (52%) уровень лейкоцитов соответствовал норме, лейкоцитоз отмечался у 47 (39%) детей. Лейкопения обнаружена у 12 (10%) пациентов основной группы, в группе сравнения этот показатель значительно ниже – 3% (p 0,05, критерий Хи-квадрат). Нейтропения выявлена у 13 (11%) больных, что достоверно выше, чем у детей без ГВИ (1%) (p 0,05, критерий Хи-квадрат). Увеличение скорости оседания эритроцитов (СОЭ) более 15 мм/ч – у 39 (32%) пациентов с ВГЧ-6. Клинический анализ крови детей с активной инфекцией ВГЧ-6 характеризуется нормальным уровнем лейкоцитов в половине случаев, ускорением СОЭ у трети пациентов. Лейкопения и нейтропения выявляются у детей с ВГЧ-6 достоверно чаще, чем у пациентов без ГВИ (p 0,05, критерий Хи-квадрат).
Были проанализированы средние значения гематологических показателей при поступлении в стационар. Статистический анализ основных показателей гемограммы пациентов основной группы и группы сравнения при поступлении не выявил достоверных различий.
Показатели клинического анализа в начале заболевания у детей с острой и реактивированной инфекцией ВГЧ-6 имели различия. Так, уровень лейкоцитов ниже 4,0 109/л чаще выявлялся при острой инфекции (11 детей – 13%), чем при хронической (1 – 3%). Нейтропения также преобладала у детей с первичной инфекцией: 11 (13%) и 2 (6%) соответственно (различия статистически не значимы, p 0,05). Лейкоцитоз и увеличение СОЭ более характерны для детей с реактивацией инфекции: уровень лейкоцитов превысил 10,0 109/л у 47 (53%) детей с острой формой, у 16 (47%) – с реактивированной, СОЭ более 15 мм/час – у 25 (28 %) и 14 (41%) соответственно (p 0,05). Лейкопения и нейтропения несколько чаще наблюдаются у детей с острой первичной инфекцией ВГЧ-6, по сравнению с реактивированной инфекцией (табл. 21). Таблица 21 Лабораторные показатели в зависимости от стадии инфекции у пациентов при поступлении в стационар (%) Острая первичная инфекция(n=88) Реактивированная инфекция (n=34) Значение р1 n % n % Лейкоциты ниже нормы 11 13% 1 3% p 0,05 Лейкоциты в норме 47 53% 16 47% p 0,05 Лейкоциты выше нормы ЗО 34% 17 50% p 0,05 Нейтрофилы ниже нормы 11 13% 2 6% p 0,05 СОЭ 15 мм/час 25 28% 14 41% p 0,05 критерий Хи-квадрат
У пациентов, переносящих реактивированную инфекцию ВГЧ-6, несколько чаще развивались бактериальные осложнения (острый тонзиллит, бронхит, пневмония, отит), по сравнению с детьми, переносящими острую первичную инфекцию. В этой группе чаще встречался лейкоцитоз.
Клинический анализ крови перед выпиской из стационара проведен 106 из 136 пациентов. 30 пациентам по техническим причинам (досрочная выписка из стационара по требованию родителей) не проведено контрольное исследование крови в стационаре, рекомендовано обследование в условиях поликлиники. Результаты представлены в таблице (табл. 22)
Согласно результатам контрольного обследования, у 88 (83%) детей основной группы уровень лейкоцитов соответствовал норме, лейкоцитоз был у 14 (13%) детей. Лейкопения обнаружена у 4 (4%) пациентов основной группы. Нейтропения выявлена у 46 (43%) больных, что достоверно выше, чем у детей без ГВИ (22%) (p 0,05), преобладали дети. Увеличение СОЭ более 15 мм/ч – у 40 (38%) пациентов с ВГЧ-6, несколько реже, чем в группе сравнения
Гематологические показатели у пациентов основной группы и группы сравнения при выписке из стационара (%) Основная группа (n=106) Группа сравнения (n=64) р1 n % n % Лейкоциты ниже нормы 4 4% 4 6% 0,05 Лейкоциты в норме 88 83% 50 78% 0,05 Лейкоциты выше нормы 14 13% 10 16% 0,05 Нейтрофилы ниже нормы 46 43% 14 22% 0,05 СОЭ 15 мм/час 40 38% 38 59% 0,05 критерий Хи-квадрат статистически значимая разница (p 0,05) У детей с острой первичной инфекцией выявляли нейтропению после выздоровления в половине случаев – 40 (50%), что вдвое чаще, чем у пациентов с реактивацией ВГЧ-6 (23%) и без ГВИ (22%) (p 0,05, критерий Хи-квадрат) (табл. 23). Динамика СОЭ не показала достоверных различий между пациентами с острой и реактивированной инфекцией ВГЧ-6, а также детьми без ГВИ (p 0,05, критерий Хи-квадрат). Были проанализированы средние значения гематологических показателей перед выпиской из стационара. Статистический анализ основных показателей гемограммы пациентов основной группы и группы сравнения при поступлении не выявил достоверных различий
Алгоритм ведения пациентов с активными формами инфекции ВГЧ-6
Выделение ДНК ВГЧ-6 в мазке из ротоглотки методом ПЦР с гибридизационно–флуоресцентной детекцией результатов анализа в режиме «реального времени» у здоровых детей, как правило, отрицательная, в то время как среди пациентов с респираторной инфекцией преобладают дети с вирусной нагрузкой от 1000 до 10000 копий/мл. Как и при ПЦР-исследовании крови, наибольший процент совпадений в обеих группах наблюдался между ПЦР мазка из ротоглотки и ИФА крови. Ранние и поздние антигены определялись лишь у небольшого числа детей с активными формами инфекции ВГЧ-6 и ОРИ, что не имеет диагностической значимости при установлении стадии инфекционного процесса.
Кроме того, проведен анализ результатов ПЦР-исследования мазка из ротоглотки у детей с ОРИ, обследованных комплексно и клинически здоровых детей с маркерами ВГЧ-6 – инфекции. Результаты представлены в таблице. ДНК вируса обнаружена у 20 (44%) детей основной группы и 26 (46%) пациентов группы здоровых с маркерами инфекции (табл. 40).
Выделение ДНК ВГЧ-6 в мазке из ротоглотки методом ПЦР с гибридизационно–флуоресцентной детекцией результатов анализа в режиме «реального времени» у детей с ОРИ и клинически здоровых Клинически здоровыедети с маркерамиВГЧ-6(n=26) Дети с ОРИ иактивной ВГЧ-6 –инфекцией,обследованныекомплексно(n=20) Значение р1 n % n % 999 18 69% 5 25% 0.00672 1.000-9999 8 31% 11 55% 0.13474 10.000 0 0% 4 20% 0.04614 p1 – точный критерий Фишера - статистически значимая разница (p 0,05) Для клинически здоровых детей при выявлении ДНК ВГЧ-6 в мазке из ротоглотки методом ПЦР с гибридизационно–флуоресцентной детекцией результатов анализа в режиме «реального времени» характерны низкие цифры вирусной нагрузки (менее 1000 – 69,7%), по сравнению с детьми, переносящими ОРИ (менее 1000 – 25%). Для детей с ОРИ при выявлении ДНК ВГЧ-6 в мазке из ротоглотки методом ПЦР с гибридизационно– флуоресцентной детекцией результатов анализа в режиме «реального времени» характерны высокие цифры вирусной нагрузки (более 10000 копий/мл), не выявленные у здоровых. Различия статистически достоверны, р 0,05, точный критерий Фишера.
Таким образом, для пациентов с активными формами инфекции ВГЧ-6 характерен высокий уровень ДНК ВГЧ-6 в мазке из ротоглотки - более 10000 копий/мл, в то время как у клинически здоровых детей ДНК ВГЧ-6 в мазке из ротоглотки отсутствует или определяются невысокие уровни ДНК ВГЧ-6 (менее 1000 копий/мл).
У детей с активной инфекцией ВГЧ-6 выявляются антигены ВГЧ-6 в крови методами ПЦР, БКМ, НРИФ, а также иммуноглобулины классов М и G в диагностических титрах. Ранние и поздние белки вируса герпеса человека 6 типа в крови методами НРИФ и БКМ у здоровых детей обнаруживаются редко. Эффективным для выявления активных форм инфекции у детей с ОРИ является определение уровня ДНК в крови методом ПЦР с гибридизационно–флуоресцентной детекцией результатов анализа в режиме «реального времени» и ИФА (IgG), а также количественное ПЦР-исследование мазка из ротоглотки, продемонстрировавшее положительные результаты почти у половины обследованных. Вышеперечисленные методы позволяют установить наличие, но не всегда помогают идентифицировать стадию процесса.
Во всех возрастных группах для выявления активных форм инфекции ВГЧ-6 эффективно выделение ДНК ВГЧ-6 методом ПЦР с гибридизационно– флуоресцентной детекцией результатов анализа в режиме «реального времени» и обнаружение ранних антигенов вируса быстрым культуральным методом в крови, серологическое исследование. Выделение ДНК ВГЧ-6 методом ПЦР в мазке из ротоглотки свидетельствовало об активной инфекции только в группе детей младше 3 лет.
Количественное определение ДНК ВГЧ-6 в крови методом ПЦР с гибридизационно–флуоресцентной детекцией результатов анализа в режиме «реального времени» демонстрирует отсутствие маркеров у большинства здоровых детей. У детей без клинических проявлений инфекции ВГЧ-6 не зафиксировано выделение ДНК ВГЧ-6 в крови более 100 копий / 105 клеток. У пациентов с активными формами ВГЧ-6 инфекции на фоне ОРИ было характерно выделение ДНК ВГЧ-6 в крови методом ПЦР с гибридизационно– флуоресцентной детекцией результатов анализа в режиме «реального времени» более 100 копий/105 клеток в сочетании с обнаружением ранних и поздних антигенов ВГЧ-6. У клинически здоровых детей выявление ранних и поздних антигенов в крови не характерно. Таким образом, сочетание определения в крови ДНК ВГЧ-6 методом ПЦР с гибридизационно– флуоресцентной детекцией результатов анализа в режиме «реального времени» и обнаружения ранних антигенов ВГЧ-6 быстрым культуральным методом наиболее эффективны для диагностики активных форм инфекции у детей с острыми респираторными заболеваниями и должны применяться для установления стадии процесса и формулировки диагноза. Выделение ДНК ВГЧ-6 в мазке из ротоглотки встречается с одинаковой частотой у здоровых и больных с ОРИ. При сравнительном анализе выделения различных антигенов и уровня вирусной нагрузке по ВГЧ-6 в материале мазка из ротоглотки не выявил достоверных статистических различий. Что не позволяет рекомендовать исследование материала мазка из ротоглотки для установления активных форм ВГЧ-6 у детей с ОРИ.