Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 16
1.1. Распространенность и классификация поражений миокарда у детей при острых кишечных и респираторных инфекциях в России и за рубежом 16
1.2. Этиология, патогенез и морфологические изменения при инфекционных поражениях миокарда 25
1.3. Клиника, диагностика, лечение и профилактика поражений миокарда, развившихся на фоне острых инфекционных заболеваний у детей 35
Глава 2. Клинические наблюдения, материалы и методы исследования 70
2.1. Клиническая характеристика больных 70
2.2. Материалы эксперимента 86
2.3. Методы исследования 87
2.4. Статистическая обработка результатов 100
Результаты исследования 102
Глава 3. Распространенность поражений миокарда среди госпитализированных детей, больных сальмонеллезом и ротавирусной инфекцией 102
Глава 4. Патогенетические основы изменений миокарда на фоне острой инфекции в эксперименте 123
Глава 5. Критерии оценки инфекционных изменений миокарда 131
5.1. Изменения миокарда у детей при острых кишечных инфекциях 131
5.2. Алгоритм диагностики инфекционных поражений миокарда у детей 137
5.3. Инфекционные маски миокардитов и кардиомиопатий у больных острыми кишечными и острыми респираторными инфекциями 142
Глава 6. Клинические, лабораторные, электрокардиографические и ультразвуковые характеристики состояния миокарда у детей, больных сальмонеллезом и ротавирусной инфекцией 148
6.1. Особенности состояния миокарда у детей, больных сальмонеллезом 148
6.2. Особенности состояния миокарда у детей, больных ротавирусной инфекцией 185
6.3. Особенности состояния миокарда у детей при сочетанной инфекции 225
6.4. Сравнительная оценка поражений миокарда, развивающихся при сальмонеллезе, ротавирусной и сочетанной сальмонеллезно-ротавирусной инфекции 267
6.5. Течение острых кишечных инфекций при развитии поражения миокарда 276
Глава 7. Результаты катамнестического наблюдения за больными с инфекционными поражениями миокарда 278
7.1. Течение поражений миокарда, развившихся при сальмонеллезе 278
7.2. Течение поражений миокарда, развившихся при ротавирусной инфекции 286
7.3. Течение поражений миокарда, развившихся при сочетанной сальмонеллезно-ротавирусной инфекции 294
7.4. Отдаленные последствия перенесенных инфекционных миокардитов и кардиомиопатий. Группы риска неблагоприятного прогноза 296
7.5. Значение синдрома соединительнотканной дисплазии в развитии инфекционных поражений миокарда 313
Глава 8. Сравнительная оценка эффективности различных терапевтических подходов при инфекционных поражениях миокарда 317
Обсуждение результатов исследования 323
Заключение 344
Выводы 345
Практические рекомендации 3 47
Список использованной литературы
- Клиника, диагностика, лечение и профилактика поражений миокарда, развившихся на фоне острых инфекционных заболеваний у детей
- Статистическая обработка результатов
- Алгоритм диагностики инфекционных поражений миокарда у детей
- Особенности состояния миокарда у детей при сочетанной инфекции
Клиника, диагностика, лечение и профилактика поражений миокарда, развившихся на фоне острых инфекционных заболеваний у детей
Почти у 80% больных различными острыми инфекционными заболеваниями выявляют те или иные изменения сердечно-сосудистой деятельности [138]. Большинство из них представляет собой закономерную функциональную реакцию организма на воздействие возбудителя и полностью исчезают в результате лечения основной патологии. Однако в некоторых случаях в сердце развивается самостоятельный патологический процесс, способный оказывать непосредственное влияние не только на течение инфекции, её продолжительность и исход, но и определять качество и продолжительность жизни [133, 281, 347].
Практический опыт, результаты последних исследований и эпидемиологические данные указывают на увеличение частоты неревматической некоронарогенной патологии в последние годы, как в России, так и за рубежом [18, 19, 41, 156, 213, 259, 367]. Благодаря разработанной программе первичной и вторичной профилактики ревматизма, количество ревматических кардитов в настоящее время резко снизилось [23, 369]. В то же время анализ заболеваемости за прошедшее столетие, проведенный в Соединенных Штатах Америки, показал сохранение общего числа заболевших миокардитами и кардиомиопатиями на том же уровне к концу XX века, что и был в начале, несмотря на значительные достижения современной медицины [259].
На сегодняшний день считается, что от 1 до 5% всех больных острыми респираторными заболеваниями, в том числе гриппом, имеют признаки инфекционного миокардита [138, 153, 306, 355]. Истинную частоту установить очень сложно, поскольку латентные и легкие формы, наиболее характерные для детского возраста, составляют от 24 до 33%, редко диагностируются и завершаются самостоятельно в отсутствии какого-либо специального лечения или трансформируются в хронический процесс с неспецифичной симптоматикой [153, 230, 339, 352]. Считается, что при жизни правильный диагноз ставится лишь четверти пациентов. На большую частоту недиагностированных миокардитов указывает тот факт, что, по данным патологоанатомических исследований, среди умерших от случайных травм воспалительные изменения в миокарде обнаруживают в 1-3% случаев [232]. Среди погибших от различных инфекционных заболеваний этот показатель составляет до 10% [232]. Как причина смерти миокардит указывается в 0,2-0,4% от всех вскрытий в многопрофильных больницах, хотя воспалительные признаки обнаруживают в 4-9% всех аутопсий [40]. Среди детей, умерших от так называемого синдрома внезапной смерти, признаки миокардита находят намного чаще: от 9 [28, 280, 347] до 42% из числа вскрытий, по данным Doolan A. et al и Basso C. et al [236, 326]. По некоторым данным, кардиомиопатия обнаруживается более чем в 90% среди внезапно умерших молодых людей [35, 36].
Неревматические инфекционные миокардиты могут возникать в любом возрасте, однако этому заболеванию более подвержены дети первых трех лет жизни. Считается, что чаще заболевают мальчики. Осложнения могут наблюдаться как в острый период, так и во время реконвалесценции. В соответствии с международной классификации болезней Х пересмотра (МКБ-Х), при инфекционных процессах можно диагностировать следующие нозологические формы поражений миокарда: острый инфекционный миокардит (I40.0), миокардит при вирусных болезнях (I41.1), миокардит при бактериальных болезнях (I41.0), миокардит при других инфекционных и паразитарных болезнях (I41.2) [23, 53]. В связи со сложностью диагностики миокардитов не только в России, но и в других развитых странах Европы и Америки, неспецифичностью симптомов и отсутствием на сегодняшний день общепринятых критериев диагноза, комитетом экспертов ВОЗ в 1997 году было предложено в практике использовать термин «inflammatory cardiomyopathy» - воспалительная кардиомиопатия [274]. Этим термином было рекомендовано обозначать все случаи инфекционных поражений миокарда, их последствия, все острые и хронические миокардиты, в том числе, аутоиммунные, все случаи дилатационной кардиомиопатии [23, 53, 306]. Воспалительную кардиомиопатию, в зависимости от преобладающего звена патогенеза, было предложено подразделять на три формы: инфекционную, аутоиммунную и идиопатическую. Кардиомиопатия при инфекционных и паразитарных болезнях включена в международную классификацию болезней Х пересмотра (I43.0). На сегодняшний день большинством специалистов признан факт постепенной трансформации острого миокардита в дилатационную кардиомиопатию [92, 188, 221, 230, 243, 285, 368].
В научной и в учебной литературе, как российской, так и зарубежной, нет единой общепринятой классификации некоронарогенных заболеваний миокарда, развивающихся при различных инфекциях. В результате нет однозначного представления об этой патологии и в практическом здравоохранении, что нередко приводит к полному игнорированию проблемы и запоздалой диагностике [4, 143].
На изменения, происходящие в сердце при различных инфекционных заболеваниях, было обращено внимание достаточно давно. В книге французского патологоанатома Ж.Н. Корвизара (J.N. Corvisart) «Органические заболевания и повреждения сердца и крупных сосудов», изданной в 1806 году, впервые было описано «воспаление мышцы сердца, приводящее к прогрессирующей сердечной недостаточности и внезапной смерти» [228]. В XIX веке Догелем были описаны симптомы поражения миокарда при брюшном тифе. Термин «миокардит» впервые употребил И.Ф. Собернгейм (I.F. Sobernheim) в 1837 году [343]. В 1887 г. русским врачом Абрамовым С.С. было представлено описание своеобразного заболевания сердечной мышцы, сопровождавшегося выраженной сердечной недостаточностью, тяжелым прогрессирующим течением и последующим летальным исходом. При макроскопическом исследовании сердца им была обнаружена выраженная дилатация полостей, тромбы внутри камер, участки истонченного миокарда с очагами кардиосклероза. Непосредственной связи с инфекцией им установлено не было. В 1899 году немецкий врач А. Фидлер определил при микроскопическом исследовании препаратов воспалительную инфильтрацию и выделил это заболевание в отдельную форму: идиопатический миокардит. В последующих исследованиях, проведенных в XX веке, было показано, что изменения при этом процессе, как правило, соответствуют вирусному поражению миокарда, иногда с развитием аутоиммунных реакций [27]. Филатов Н.Ф. в своей работе описал симптоматику поражения сердца при скарлатине, называя выявленные нарушения миокардитом. В последующем были проведены исследования состояния вегетативной нервной системы в острую фазу инфекционного процесса и в период реконвалесценции Молчановым В.И. и Лебедевым Д.Д. [83]. На основании полученных результатов Колтыпиным А.А. был предложен термин «инфекционное сердце», долгое время просуществовавший в практике. В последующих работах Осиновского Н.И., Ширвинда Б.Г., Березиной Е., Молчанова В.И. и Лебедева Д.Д. обращалось внимание на то, что далеко не все выявляемые изменения можно всегда объяснить закономерными процессами в вегетативной нервной системе [27]. В части случаев имеется непосредственное поражение миокарда с возможным формированием стойких органических нарушений. Исходя из этого, предложенный термин «инфекционное сердце» не отражает сути заболевания и не может быть рекомендован для практики.
Статистическая обработка результатов
Согласно Даласским критериям, «золотым стандартом» для диагностики миокардитов и кардиомиопатии считается эндомиокардиальная биопсия [78, 104, 159, 193, 226, 277, 310, 312, 314]. Несомненно, её большое значение в дифференциальной диагностике вирусного, бактериального, аутоиммунного или какого-либо другого поражения [37, 159, 178, 183, 217, 272, 350]. Однако, полной гарантии точного диагноза, по мнению большинства зарубежных и российских исследователей, она не дает, поскольку высока вероятность попадания для гистологического исследования неизмененных участков, неправильного выбора времени исследования или затруднений при интерпретации полученной картины [199, 325]. Опыт многих авторов показывает, что из-за частого получения ложноотрицательных результатов миокардит подтверждается только у 17 – 37% больных [22, 104, 199, 369]. При анализе большого числа участков максимально число подтвержденных диагнозов достигает 90%. У остальных пациентов типичная клиническая картина миокардита, подтверждаемая по ЭКГ и лабораторным данным, развивается в течение ближайших дней, наиболее вероятно, в ответ на инвазивное вмешательство. Ученые отмечают и возможность ложноположительных результатов, так как показано, что у здоровых лиц в миокарде могут быть обнаружены единичные лимфоциты, а интерпретация в этих ситуациях зависит от исследователя [293]. Частота различных осложнений колеблется от 0,06 до 2,5%, что достаточно много для диагностического метода. Тем не менее, согласно Даласским критериям, диагноз миокардита можно считать подтвержденным только при наличии положительного результата эндомиокардиальной биопсии как «золотого стандарта». Однако, по рекомендациям ведущих кардиологов, в настоящее время это не означает безусловной необходимости применения этого метода для диагностики миокардитов, особенно, в детской практике [16, 230, 341].
Результаты современных высокотехнологичных методов: магнитно резонансной томографии с контрастированием парамагнитными препаратами [32, 111, 211, 289, 223]; томосцинтиграфия миокарда с использованием галлия–67, технеция–99–гексаметилпропилен-аминоксима [67, 119, 289], кардиотропного технеция–99–тетрафосфамина и технеция-99m–пирофосфата, моноклональных антител к актомиозину, меченых индием–111–оксим, рекомендуются для подтверждения диагноза миокардит или кардиомиопатия в качестве альтернативной или дополнительной методики [230]. Однако получаемые данные часто противоречивы, чувствительность и диагностическая точность составляет от 36% до 75% [289, 369]. Кроме этого, в практике детских острых инфекционных болезней их применение затруднительно.
Одним из перспективных методов, в особенности, для выявления нарушений метаболизма миокарда, является позитронно-эмисионная томография [23]. Для оценки энергетического резерва используется деоксиглюкоза, меченая фтором-18, которая накапливается кардиомиоцитами пропорционально активности гликолиза. Для определения активности цикла Кребса проводится динамическое исследование с помощью ацетата, меченого углеродом-11, который поступает в митохондрии, где превращается в ацетил-СоА. Существенно ограничивает применение данного метода его высокая стоимость. Вместе с тем, выявляемые изменения не отличаются высокой специфичностью для какой-либо патологии миокарда.
Поиск новых лабораторных тестов, позволяющих однозначно подтвердить характер поражения миокарда, на сегодняшний день не принес желаемых результатов. Ряд предложенных методов оценки иммунологических показателей: определение CD4, CD4/CD8, CD22, IgM, IgG, IgA и циркулирующих иммунных комплексов [271] не показали достаточной специфичности для диагностики воспалительных изменений миокарда.
Из других вариантов лабораторной диагностики сегодня изучается возможность оценки состояния миокарда с помощью определения метаболитов. Одним из них считается гомоцистеин, при накоплении которого происходит повреждение эндотелия сосудов. Отмечено, что его уровень возрастает при симптомах миокардита.
Обнаружение антимиокардиальных антител подтверждает перенесенный или текущий миокардит [98, 118, 161]. Однако, многие авторы указывают на их позднее появление, к концу 3-й недели от начала заболевания, всего лишь примерно у трети больных [37, 146].
Рентгенологическая диагностика на сегодняшний день в кардиологии уступила свое место более информативным и безопасным ультразвуковым методикам. В ряде случаев изменения на рентгенограммах, сделанных с целью уточнения легочной или костной патологии, могут свидетельствовать о заболеваниях сердца. У детей при кардитах тень сердца расширена в поперечнике, кардиоторакальный индекс более 60%, при врожденных процессах нередко шаровидной формы [18, 65]. Изменения не имеют специфичности, такие же признаки могут присутствовать и при различных врожденных или приобретенных пороках. Levi D. et Alejos J. подчеркивают, что нормальные размеры сердца и его конфигурация на рентгенограммах не исключают диагноза воспалительной кардиомиопатии, в том числе и миокардита [299].
По мнению многих авторов [13, 22, 138, 277], ни один из существующих на сегодняшний день методов диагностики не дает возможности провести точный дифференциальный диагноз миокардиодистрофии (кардиомиопатии) с инфекционным миокардитом, особенно, если процесс имеет очаговый, а не диффузный характер. Однако, в соответствии с современными представлениями о воспалительной кардиомиопатии, результаты дополнительных исследований позволяют определить преобладающий на данный момент тип поражения миокарда и в соответствии с ним назначить адекватное лечение. В детской практике методы требуют дальнейшего совершенствования и уточнения показаний к их проведению.
Алгоритм диагностики инфекционных поражений миокарда у детей
Реже диагностировали функциональные изменения: инфекционную гиперферментемию, тахикардию, соответствующую повышенной температуре тела и эмоциональному состоянию, брадиаритмию в период реконвалесценции и функциональные шумы. Они были выявлены достоверно чаще при микст инфекции (у 5 пациентов – 12%), и РВИ (у 41 пациента - 6%), чем при сальмонеллезах (55 пациентов - 4%). Вместе с этим достоверных различий по распространенности функциональных изменений между группами с ротавирусной и микст-инфекцией не получено. Реже, чем миокардиты и функциональные изменения, единственной причиной впервые выявленных отклонений были малые аномалии развития сердца: аномально расположенные хорды, трабекулы, пролапсы клапанов. Эти больные были выделены в группу риска по разрыву хорд на фоне вероятного прогрессирования при текущем инфекционном заболевании, что отмечалось у 4 детей за время наблюдения и требовало срочного хирургического лечения. У детей с признаками миокардита, по данным ЭХО-КГ, их выявляли часто: у 60-64%. пациентов. Малые аномалии развития сердца были выявлены достоверно чаще при микст-инфекции и РВИ, чем при сальмонеллезе (р=0,0003 и 0,00001 соответственно). Это может быть связано, по-видимому, как следует из данных литературы [169], с более активным усилением потока крови в камерах сердца на фоне выраженной интоксикации и, вероятно, нарушений водно-электролитного баланса при микст-инфекции. В связи с этим ранее немые хорды и трабекулы становились причиной появления новых шумов. Однако, в группе детей с РВИ большая частота впервые выявленных малых аномалий развития сердца (5% - 30 детей, больных РВИ, в то время как среди детей, больных сальмонеллезом, - 1% - 18 детей) связана с преобладанием детей в возрасте до одного года. Так же, как и по распространенности функциональных изменений, достоверных различий между группами больных с ротавирусной и микст-инфекцией получено не было, что представлено в таблице 14.
При сравнении частоты различных вариантов среди впервые выявленной патологии миокарда наиболее частым диагнозом был острый инфекционный миокардит, реже – функциональные изменения. Однако, как показано в таблице 15, при сравнении частоты соответствующих нозологических форм в группах достоверно чаще диагностировали малые аномалии развития сердца у больных РВИ, чем при сальмонеллезах. Очевидно, что такой результат связан с преобладанием среди госпитализированных с ротавирусной инфекцией пациентов в возрасте до одного года, не успевших пройти амбулаторное обследование.
В группах детей, не имеющих клинических признаков патологии миокарда, миокардит не был заподозрен ни в одном случае. Частота функциональных изменений и малых аномалий развития сердца при сопоставлении с соответствующей по этиологии группой сравнения существенно не отличалась.
Варианты впервые выявленной сердечно-сосудистой патологии у детей, имевших клинические симптомы заболевания миокарда на фоне ОКИ Как показано в таблице 16, среди условно здоровых детей симптомов миокардита выявлено не было ни в одном случае. Частота впервые выявленных функциональных изменений была достоверно ниже, чем в основной группе пациентов, больных сальмонеллезом. По частоте малых аномалий развития сердца достоверных различий, по сравнению с соответствующими по возрасту группами условно здоровых детей, выявлено не было.
При сравнении частоты выявления патологии миокарда среди групп больных с различными степенями тяжести основного заболевания достоверно чаще изменения соответствовали острому миокардиту при тяжелых формах (у 21% - 37 больных) сальмонеллеза, по сравнению со средней степенью тяжести (у 8% -106 больных). Как показано на рисунке 4 и в таблице 17, отсутствие патологии миокарда при тяжелом течении также наблюдали достоверно реже (у 71% - 124 пациента), чем среди детей со средней степенью тяжести (у 87% - 1099 пациентов).
При РВИ, так же, как и при сальмонеллезе, изменения соответствовали диагнозу миокардит достоверно чаще при тяжелом течении: у 37% - 7 больных, тогда как при средне-тяжелом течении – у 106 больных (18,1%). При анализе частоты других вариантов впервые выявленной патологии сердца у детей, больных РВИ, убедительной зависимости от степени тяжести выявлено не было, что представлено на рисунке 5 и в таблице 18.
Среди детей, у которых одновременно выявили РВИ и сальмонеллез, как показано на рисунке 6 и в таблице 19, достоверно меньше было детей без патологии сердечно-сосудистой системы при тяжелой форме (у 11% - 1 ребенка), чем при легкой (у которых впервые выявленных патологических изменений не было зарегистрировано ни в одном случае).
Особенности состояния миокарда у детей при сочетанной инфекции
Уровень С-реактивного белка, как показано в таблице 60, был повышен у 83% больных (43 детей) РВИ с симптомами, соответствующими миокардиту, что достоверно отличало эту группу больных от других. При функциональных изменениях ССС, диагностированных на фоне РВИ, этот показатель превышал нормальный уровень в 37% (у 6 детей), в группе сравнения в 20% (у 4 детей), а при синдроме МАРС у всех пациентов С-реактивный белок оставался в норме. У значительного числа детей с выявленным миокардитом имелись высокие значения: 12 (у 42%) – 18 (у 15%) ммоль/л, тогда как в других группах отмечали только повышение до 12 ммоль/л при ФИСС у 12%, в группе сравнения у 6%.
Таким образом, при выявленных признаках миокардита у детей, больных ротавирусной инфекцией, уровень МВ-КК, -ГБДГ, АСТ/АЛТ был достоверно выше, чем при функциональных изменениях, синдроме МАРС и у пациентов без клинических симптомов патологии ССС. Для объективной оценки всех сдвигов и выделения группы риска рекомендуется использовать предложенный индекс цитолиза кардиомиоцитов, который был повышен у 98% больных вероятным миокардитом. Уровень тропонина I в этой группе пациентов достоверно выше, чем среди других категорий больных с сердечно-сосудистой патологией, но качественным методом экспресс-теста выявляется только у 21%. Гипокалиемия достоверно чаще была выявлена у детей с функциональными изменениями ССС. Уровень кальция у большинства пациентов (93-98%) находился в пределах нормы, без достоверных отличий между сравниваемыми группами. С-реактивный белок превышает норму у 83% детей, больных РВИ с симптомами миокардита, что достоверно чаще, чем в других группах (0-37%). Значения его выше при развитии миокардита.
Признаки повышения электрической активности одного или обоих желудочков (у 14 детей – 34%), нарушения ритма или проводимости (у 10 детей – 24%) или их сочетание (у 14 детей – 34%) были характерны для детей с функциональными изменениями сердечно-сосудистой системы. При синдроме МАРС из нарушений, выявляемых по ЭКГ, чаще отмечали изолированное нарушение ритма или проводимости (у 7 детей – 23%). Эти отклонения отмечали во всех группах, но при миокардите они сочетались с нарушениями других типов. В группе сравнения регистрировали нарушения ритма и проводимости (у 9 детей – 15%), в единичных случаях – сочетание изменений (у 3 детей – 5%) и нарушение реполяризации – у 1 ребенка (2%). Такие частота и характер отклонений, в целом, соответствуют выявляемым у условно здоровых детей.
Из нарушений ритма и проводимости наиболее часто выявляли неполную блокаду правой ножки пучка Гиса (НБПНПГ), неспецифические нарушения внутрижелудочковой проводимости, синусовую аритмию и синусовую брадикардию. Как представлено в таблице 62, достоверно чаще НБПНПГ регистрировали у детей, имевших симптомы инфекционного миокардита (у 23 больных – 20%) или функциональные нарушения (у 8 больных - 20%), чем в группе сравнения (у 3 больных – 5%). Неспецифические нарушения внутрижелудочковой проводимости чаще встречали на фоне синдрома МАРС (у 6 больных – 20%), чем у детей без клинических симптомов патологии сердца (у 3 больных – 5%). Синусовая брадикардия, миграция водителя ритма в пределах предсердий и синусовая аритмия были более характерны для больных с диагностированными функциональными изменениями. Другие нарушения ритма и проводимости: суправентрикулярную и вентрикулярную экстрасистолию, атривентрикулярную блокаду 1 степени, выявляли в единичных случаях у пациентов, имевших симптомы миокардита или функциональных изменений.
У большинства детей, имевших комплекс клинических, лабораторных и ультразвуковых симптомов миокардита при РВИ, так же, как и при сальмонеллезе, регистрировали изменения зубцов Т (нарушения реполяризации) и, реже, снижение зубца R (нарушение деполяризации), что показано в таблице 63. Достоверно чаще у этих пациентов на ЭКГ были снижение (сглаженность) зубца Т в 4 и более отведениях (у 57 пациентов – 49%), в 2-3 соседних отведениях – у 29 больных (25%), чем во всех других группах. Снижение зубца R регистрировали только у детей с подтвержденным миокардитом (у 27 пациентов – 23%). Реже у этих пациентов наблюдали элевацию сегмента ST (у 13 детей – 11%, р 0,05 при сопоставлении с больными, имеющими ФИССС и с группой сравнения). Синдром удлиненного QT регистрировался в основной группе с частотой от 7 (при МАРС) до 22% (при миокардитах) и ни в одном случае не был зафиксирован в группе сравнения, что достоверно отличало сравниваемых пациентов. Другие нарушения реполяризации: инверсию зубцов T и депрессию сегмента ST регистрировали реже (в 8% и 3% соответственно), но только в группе пациентов с признаками миокардита.
Признаки повышения электрической активности желудочков, по данным ЭКГ, выявляли во всех группах пациентов. При оценке изменений учитывались возрастные особенности с доминированием правого желудочка у детей раннего возраста. Достоверно чаще отмечали Признаки повышения электрической активности правого желудочка у детей с признаками миокардита (у 37 больных – 32%) и с функциональными изменениями (у 12 больных – 29%), чем при малых аномалиях развития сердца и в группе сравнения (по 3%), что представлено в таблице 64.