Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Респираторный микоплазмоз у детей (обзор литературы) 12
1.1. Значение Mycoplasma pneumoniae в развитии пневмоний и острых респираторных инфекций на современном этапе 12
1.2. Патофизиологические и иммунологические особенности развития микоплазменной пневмонии . 16
1.3. Клинические особенности и методы диагностики микоплазменной пневмонии и других форм респираторного микоплазмоза 22
1.4. Лечение и профилактика респираторного микоплазмоза и микоплазменной пневмонии 30
Глава 2. Материалы и методы исследования 33
2.1. Объект исследования 33
2.2. Методы исследования 48
2.3. Статистические методы анализа 53
Глава 3. Место микоплазменной инфекции в структуре ОРИ у госпитализированных детей 57
Глава 4. Клинико-лабораторные особенности микоплазменной пневмонии у детей 65
4.1 Клинические особенности микоплазменной пневмонии у детей в зависимости от их возраста и эпидемического процесса (при спорадических случаях и на вспышке микоплазмоза) .65
4.2 Особенности лабораторных показателей при микоплазменной пневмонии у детей 77
4.3 Дифференциально-диагностические признаки микоплазменной пневмонии и пневмоний другой этиологии у детей и разработка компьютерной дифференциально-диагностической программы 90
Глава 5. Факторы риска и меры профилактики микоплазменной пневмонии в условиях вспышки инфекции 103
5.1 Оценка факторов риска и эффективности плановых и экстренных профилактических мероприятий, разработка модели прогнозирования развития микоплазменной пневмонии в условиях вспышки респираторного микоплазмоза в детском коллективе .103
5.2 Оценка эффективности раннего назначения макролидов в развитии микоплазменной пневмонии 114
Обсуждение 117
Выводы 133
Практические рекомендации 135
Перспективы дальнейшей разработки темы .136
Список литературы 137
- Патофизиологические и иммунологические особенности развития микоплазменной пневмонии
- Место микоплазменной инфекции в структуре ОРИ у госпитализированных детей
- Особенности лабораторных показателей при микоплазменной пневмонии у детей
- Оценка эффективности раннего назначения макролидов в развитии микоплазменной пневмонии
Патофизиологические и иммунологические особенности развития микоплазменной пневмонии
Проникновение M. Pneumoniae в организм человека происходит через респираторный тракт. С помощью хемотаксиса микроорганизм преодолевает слизистый слой и попадает в клетки эпителия дыхательных путей, к которым обладает выраженным тропизмом [5, 116]. Происходит адсорбция возбудителя на слизистой оболочке верхних отделов респираторного тракта.
Данный процесс включает в себя две фазы. Первая – фаза неспецифического взаимодействия: при беспорядочном движении микоплазмы происходит случайное столкновение с клетками-мишенями, после чего запускается вторая фаза – лиганд-рецепторное взаимодействие. В данной фазе большую роль играют терминальные структуры микроорганизма (белок Р1 с молекулярной массой 160 kD), которые обеспечивают тесный межмембранный контакт [84, 87, 94, 117]. Также было проведено исследование, где с помощью конфокальной микроскопии было показано, что микоплазмы персистировали в перинуклеарной области клетки в течение 7 дней, при этом вопрос о возможности размножения микоплазмы внутри клетки остается открытым [173, 210]. Процесс слияния микоплазмы с клеткой рассматривается как один из важнейших факторов патогенности. При этом возникают первые клинические симптомы – такие, как гиперемия задней стенки глотки, першение в горле, явления ринита, сухость слизистой, сухой кашель.
После поражения верхних дыхательных путей возбудитель размножается и активно спускается по слизистой оболочке в нижние дыхательные пути [5, 16]. На поверхности мерцательного эпителия прикрепление происходит слабее, что обусловлено активностью ресничек, но достаточно большая концентрация возбудителя вызывает нарушение функциональности ресничек (цилиостаз), после чего, как было установлено Collier, Clyde, Denny (1960, 1971), происходит разрушение терминальных перемычек клеток эпителия, дезорганизация тканевой архитектоники [84, 94, 167]. Конечным этапом распространения микоплазмы являются альвеоциты, которые, в свою очередь, претерпевают ряд морфологических изменений, приводящих к гибели клетки. Кроме того, в настоящее время установлено, что M. Pneumoniae выделяет специфический CARDS токсин (communityacquired respiratory distress syndrome toxin), который обладает прямым цитотоксическим действием на эпителиальные клетки слизистой оболочки респираторного тракта и вызывает перибронхиальное и периваскулярное воспаление [159, 178, 224].
Таким образом, на данной стадии развития заболевания Mycoplasma pneumoniae нарушает защитную функцию реснитчатого эпителия, оказывает цитопатическое действие, нарушает эвакуаторную функцию эпителия, изменяет метаболизм клеток [35, 151, 165].
Уже в момент адсорбции микоплазмы в клетках эпителия верхних дыхательных путей начинает развиваться активный ответ иммунной системы. Происходит активация продукции мембранного белка, который является поликлональным стимулятором В-клеток, результатом является местный антителогенез, также активизируются механизмы клеточного иммунитета [84, 94, 117]. Уже в первые сутки инфицирования клеток M. Pneumoniae в подслизистом слое появляются плазмоциты, которые продуцируют IgM, позже начинается выработка IgG и IgA [84, 94, 117]. Иммуноглобулины класса А играют роль опсонинов, стимулирующих фагоцитоз, белки нарушают процессы адсорбции микоплазмы на мембранах эпителиальных клеток, тем самым уменьшают заселение мембран возбудителем, а также IgA препятствуют выработке токсических веществ [94]. В настоящее время выявлена корреляционная связь между тяжестью и выраженностью клинических симптомов и содержанием IgA, по другим классам иммуноглобулинов подобная информация отсутствует [43].
Иммуноглобулины класса G связывают комплемент на мембране микоплазмы, что облегчает макрофагоцитоз. В активации фагоцитирующей функции макрофагов также большую роль играют вырабатываемые лимфоцитами лимфокины [84, 94]. Ответный антителогенез является важнейшим компонентом иммунологической защиты, а также влияет на развитие специфических патологических клеточных реакций. При взаимодействии микоплазмы с продуцируемыми антителами, комплементом, лимфокинами в очаге воспаления происходит накопление мононуклеарных и полинуклеарных лейкоцитов, которые являются основной массой воспалительного экссудата. В процессе разрушения микоплазм макрофагами высвобождаются антигены и биологически активные вещества, которые индуцируют развитие местной воспалительной реакции, которая со временем усиливается за счет иммунного ответа на чужеродные антигенные компоненты [124, 94]. Данный комплекс клеточных реакций, особенности гистологических изменений в перибронхиальных, периваскулярных воспалительных инфильтратах позволяют отнести иммунные изменения к реакциям, протекающим по типу гиперчувствительности замедленного типа [94].
Морфологические особенности возбудителя, внутриклеточное расположение микоплазмы обеспечивают механическую защиту от фагоцитов [5, 95]. Имеются данные, что, помимо устойчивости к фагоцитозу, микоплазмы способны делится на фагоцитарных клетках, которые не опсонизированы антителами комплемента [172, 202]. Способность возбудителя избегать фагоцитоз является благоприятным фактором для развития хронической персистирующей инфекции.
Считается, что чувствительность макроорганизма к микоплазме определяется его генетическими особенностями [116]. Кроме того, микоплазмы могут вызывать хромосомные аберрации в инфицированных клетках, воздействуя на предшественники аминокислот и ферменты, которые участвуют в их биосинтезе. Аберрации представляют собой дицентрики (слияние хромосом) и разрывы хроматид [81, 82]. Хроматидные разрывы обнаруживаются в лимфоцитарных клетках, наиболее часто в локусах короткого плеча шестой хромосомы, которые связаны с системой HLA и главным комплексом гистосовместимости, обусловливающими иммуногенетические реакции организма [122, 123, 209, 218]. В связи с этим из-за неадекватных реакций иммунной системы не всегда происходит восприятие микоплазм как чужеродного объекта [93]. Также считается, что геном микоплазм способен взаимодействовать с генами клеток человека по типу гомо/гетерологической рекомбинации. Об этом свидетельствует наличие в геноме микоплазм повторяющихся последовательностей нуклеотидов, в том числе подвижных элементов Tn и IS, а также последовательностей, гомологичных генам человека [154]. Имеет место предположение о возможной интеграции генов микоплазмы в участки короткого плеча шестой хромосомы человека [121, 122]. Данные аберрации могут определять персистенцию возбудителя в организме человека, а также развитие патологии в различных органах и системах.
Помимо этого, микоплазмы могут быть митогенами – фактором, стимулирующим митоз клеток и дифференцировку лимфоцитов [164]. Поликлональная активация Т-лимфоцитов приводит к увеличению содержания Т-супрессоров [86, 130]. У многих пациентов во время острой фазы инфекции, вызванной M. Pneumoniae, отмечалась временная анергия иммунокомпетентных клеток, которая проявлялась в виде отрицательных реакций на туберкулиновые пробы, а также сниженной реактивностью лимфоцитов больных in vitro. [195, 207]. В организме человека система Т супрессор-Т-хелпер-В-лимфоцит сбалансирована. В результате воздействия микоплазм на Т-супрессорное звено происходит нарушение дифференцировки В-лимфоцитов и возникает толерантность иммунной системы в отношении различных антигенов, развивается временный иммунодефицит [146]. Данный механизм может быть реализован путем увеличенной выработкой Т-супрессорами простогладинов группы Е, которые воздействуют на NK-клетки, функциональное выключение которых препятствует активации В-лимфоцитов, подавляя тем самым выработку антител.
При воздействии на рецепторы В-клеток микоплазмы активируют не только пролиферацию клеток, но и дальнейшую дифференцировку с образованием плазматических клеток, что приводит к образованию поликлональных антител к антигенам [142, 202, 211]. Множественная продукция антител различных классов, происходящая на фоне увеличенной продукции цитокинов, может привести к срыву толерантности иммунной системы в отношении собственных антигенов [134, 161, 205, 217]. Также аутоиммунизация организма возможна вследствие структурного сходства мембран микоплазмы и клеток организма человека. При этом реакция антиген-антитело происходит на клетках эпителия, что также приводит к их повреждению. Данный цитопатогенный механизм имеет несколько фаз. Первая – происходит накопление базофильных элементов в цитоплазме и в цитоплазматических мостиках клеток Hela. Через 48 часов (вторая фаза) образование колониеподобных комплексов, которые расположены вне- и внутриклеточно, приводит к нарушению целостности клеточных мембран, начинается дегенерация клеток. Через 72-86 часов происходит резкая дегенерация клеток [41].
Место микоплазменной инфекции в структуре ОРИ у госпитализированных детей
Проанализирована этиологическая структура острых респираторных инфекций у детей в период с 2009 по 2015 годы, госпитализированных в БУЗ Воронежской области «Областную детскую клиническую больницу № 2». В стационар госпитализировались дети из города и области. Этиология ОРИ при острой респираторной патологии за 7 лет расшифрована у 1311 больных (табл. 15).
За период наблюдения в регионе внедрены новые методы обследования, что позволило расширить спектр исследуемых возбудителей и отразилось на изменении этиологической структуры заболеваний. Так, с 2015 года в регионе используются ОРВИ-скрининговые тест-системы на РНК/ДНК 9 респираторных вирусов, и с этого периода регистрируются такие инфекции, как метапневмовирусные, бокавирусные, коронавирусные.
Первое место в этиологической структуре острых респираторных инфекций у детей в 2009-2015 гг. (суммарно) занимал грипп. На его долю пришлось 28,2% (370 пациентов) всех уточненных заболеваний. При этом среди гриппозной инфекции лидировал грипп А, что было наиболее заметно в 2009 году и связано с пандемией гриппа АH1N1sw2009, когда половина случаев острых респираторных вирусных заболеваний у госпитализированных детей пришлась на этот вирус. Парагрипп диагностирован у каждого пятого ребенка с уточненной этиологией ОРИ (20,5%), что соответствует второму месту после гриппа. Третье место в структуре ОРИ уточненной этиологии составила микоплазменная инфекция, установленная у 15,7% детей (206 пациентов).
Этиологическая структура острых респираторных инфекций менялась в разные годы, что зависело от особенностей эпидемического сезона (рис. 3, табл. 15). В 2009 году во всем мире превалировал грипп АH1N1sw2009 и среди госпитализированных пациентов детского инфекционного стационара он составил 53,5% (131 ребенка). В последующие годы выраженного превалирования вируса гриппа не отмечалось, что, вероятно, связано с достаточно широким введением вакцинации, усилением проводимых противоэпидемических мероприятий и периодичностью развития эпидемий гриппа. С 2012 года в структуре гриппа А стал преобладать вирус АH3N2 и постепенно нарастала доля детей с гриппом, вызванном вирусом гриппа В, что особенно заметно в 2011 и 2015 годах.
Парагрипп устойчиво занимал лидирующую позицию в структуре ОРИ у детей с 2010 по 2014 годы, уступая гриппу в 2009, 2011 и 2015 годах.
Респираторный микоплазмоз диагностировался до 2012 года в 2,9-7,8% случаев, уступая аденовирусной и респираторно-синцитиальной инфекциям. Однако с 2012 года отмечается значительный рост доли респираторного микоплазмоза в структуре острых респираторных заболеваний уточненной этиологии - до 25,2%. В этот эпидемический сезон микоплазменная инфекция вышла на второе место, незначительно уступая парагриппу, который составил 28,9%. С этого года респираторный микоплазмоз практически не уступает парагриппу, а в 2015 году на фоне роста выявления гриппа и аденовирусной инфекции, которые одинаково часто приводили к госпитализации детей, опережал парагрипп в 2 раза. При этом по абсолютному количеству госпитализированных в стационар детей с респираторным микоплазмозом за последние годы нет тенденции к снижению (40-47 ребенка в год). Вместе с респираторным микоплазмозом с 2012 года в регионе отмечается устойчивый рост респираторно-синцитиальной инфекции: так, в 2011 году она составляла 2,4%, к 2015 году возросла до 16,7%.
Если сравнивать у госпитализированных детей частоту встречаемости респираторного микоплазмоза с частотой хламидийной инфекции, то становится очевидным, что до 2012 года среди внутриклеточных возбудителей в 3,9 раза преобладали хламидии, а с 2013 года в 3,1 раза чаще отмечался микоплазмоз.
Проведен анализ частоты госпитализации детей с микоплазменной инфекцией в зависимости от времени года (рис. 4). Наибольшая частота госпитализации детей пришлась на осенний период – 41,1% - с максимумом в октябре-ноябре, в другие периоды она не превышала 21%. Пик поступления в стационар отмечался в октябре и составил 19% от всех детей с респираторным микоплазмозом. Развитие вспышек респираторного микоплазмоза в детских коллективах в 2013 году в Воронежской области также зафиксировано в октябре-ноябре.
Известно, что M. Pneumoniae мало устойчива к различным факторам окружающей среды: так, высушивание на воздухе приводит к гибели микроорганизма, кроме того, микоплазмы не растут на средах с недостаточной влажностью [84, 94]. В связи с этим были изучены метеорологические условия в городе Воронеже в эпидемические сезоны 2012 и 2014 годов. Оказалось, что средние показатели относительной влажности в 2012 году в осенние месяцы (сентябрь, октябрь, ноябрь) составили 83% [107, 135], температура 8,8oС [3,5, 13,6], а в 2014 году относительная влажность воздуха в регионе была значительно ниже – 68% [52, 84], температура 6,3oС [0,3, 12,8] (p=0,0001 и 0,001 соответственно). Не исключено, что изменение климатических условий в 2014 году повлияло на сглаживание сезонного повышения заболевания и распространения M. Pneumoniae в детской популяции. Мы провели анализ этиологии острых респираторных инфекций у детей различных возрастных групп. Выявлено, чем старше возраст ребенка госпитализированного с ОРИ, тем чаще причиной поражения респираторного тракта является микоплазменная инфекция. Наглядно это представлено на рисунке 6.
Таким образом, если у детей до года респираторный микоплазмоз диагностировался только в 8,3% случаев, то среди детей старше 7 лет почти каждый третий ребенок, госпитализированный с клиникой ОРИ, имел микоплазменную этиологию заболевания (p 0,05). По данным наших наблюдений, ни в группе детей, госпитализированных при спорадической случаях болезни, ни в очаге респираторного микоплазмоза гендерных различий получено не было (рис. 7).
Респираторный микоплазмоз может протекать в разных формах - от катарального поражения верхних отделов респираторного тракта до микоплазменной пневмонии. У госпитализированных детей в 2012-2015 годах респираторный микоплазмоз протекал в виде пневмонии у 32,5%, на долю бронхитов пришлось 45%, у 22,5% детей инфекция поражала только верхние дыхательные пути. Такое распределение отмечено при спорадическом поступлении пациентов. Проявлениями респираторного микоплазмоза при вспышке в школьном коллективе, произошедшей в 2013 году в одной из школ Воронежской области, где в течение месяца заболело 80,9% школьников, были: катаральная форма у 52% (против 22,5% при спорадических заболеваниях, p 0,05), бронхит у 16,2% (против 45%, р 0,05), а пневмония у 31,8% (против 32,5%, р 0,05), то есть достоверно чаще диагностировалась катаральная форма и бронхит и с той же частотой – пневмонии.
Особенности лабораторных показателей при микоплазменной пневмонии у детей
Нами изучено состояние гемограммы у 55 детей с МП из вспышки микоплазменной инфекции и 22 детей при спорадических заболеваниях в острый период микоплазменной пневмонии и при стихании клинической симптоматики на этапе ранней реконвалесценции при клиническом выздоровлении.
Пределы нормальных колебаний гематологических и биохимических параметров уточнены по данным обследования 26 здоровых детей того же возраста. У всех детей на 6 [5; 8] день заболевания (при госпитализации в стационар) и на 16 [13; 18] (при наступлении клинического выздоровления) осуществлялся забор периферической крови для проведения общего анализа.
У всех обследованных детей, как в острый период заболевания, так и на этапе реконвалесценции, отклонений по показателям уровня гемоглобина, количества эритроцитов, тромбоцитов зафиксировано не было.
Нормализованные показатели здоровых детей, взятые за единицу измерения, в сравнении со средними значениями показателей периферической крови детей с микоплазменной пневмонией в острый период и в период стихания клинических проявлений представлены на рисунках 10, 11.
В острый период микоплазменной пневмонии у всех детей отмечалось повышение абсолютного количества палочкоядерных нейтрофилов до 12 норм от уровня здоровых детей (группы контроля). У 85,7% детей количество палочкоядерных форм было выше 6%. Повышение скорости оседания эритроцитов у 88,3% (68) детей регистрировалось выше 15 мм/час, максимальное увеличение данного показателя было до 47 мм/ч.
Проведен сравнительный анализ общего анализа крови в острый период болезни при спорадических заболеваниях МП и при развитии вспышки инфекции. У детей со спорадическими заболеваниями в 26,6% отмечался лейкоцитоз (выше возрастных норм) и в 40,0% сдвиг лейкоцитарной формулы влево, при развитии вспышки инфекции таких детей было 9% (р 0,005) и 3,6% (р 0,001) соответственно. Среди детей школьного возраста лейкоцитоз выявлялся у 26,6% детей, сдвиг формулы влево у 40,0%, в то время как у дошкольников увеличение лейкоцитов отмечалось у 71,4% (р 0,001), сдвиг формулы влево у 28,5% (р 0,05).
К моменту клинического выздоровления происходила нормализация СОЭ у 75,4% детей, а сдвиг лейкоцитарной формулы влево уменьшался до 2,5 норм. Также в период клинической реконвалесценции детей выявлялись эозинофилия и моноцитоз с повышением абсолютного количества эозинофилов до 2,5, а моноцитов до 2 норм. При клиническом выздоровлении пациентов мы видели нарастание количества детей с абсолютным лимфоцитозом, что, вероятно, связано с развитием специфического иммунного ответа.
С целью определения взаимосвязи выраженности изменений лейкограммы с клиническими проявлениями микоплазменной пневмонии проведен корреляционный анализ (таблица 20). При развитии микоплазменной пневмонии у детей выявлена прямая двухсторонняя связь количества палочкоядерных клеток белой крови и длительности сохраняющейся лихорадки у ребенка. При регистрации у ребенка выраженных изменений лейкоцитарной формулы, в виде сдвига влево, возможно прогнозирование длительно сохраняющейся лихорадки в острый период болезни. Также получена достоверная двухсторонняя связь уровня повышения температуры и скорости оседания эритроцитов. Выявлена отрицательная связь уровня лимфоцитов и частоты развития у детей лимфопролиферативного синдрома: чем большее количество лимфоцитарных клеток определяется в периферической крови, тем реже развивается лимфопролиферативный синдром.
При сравнении биохимических показателей крови детей с микоплазменной пневмонией с таковыми в группе контроля отмечается достоверное (р=0,03) повышение тимоловой пробы у детей с микоплазменной пневмонией, что свидетельствует о диспротеинемии. По литературным данным [160, 196, 198], внелегочным проявлением респираторного микоплазмоза может являться развитие гепатита. В нашем исследовании у детей гепатита не было. Выявлено достоверное снижение альфа-1 глобулинов, основным белком данной фракции является альфа-1-антитрипсин. При биохимическом исследовании крови полуколичественным методом определялся С-реактивный белок. У большинства детей (70,1%) отмечалось повышение данного показателя. Наиболее часто (59,3%) С-реактивный белок повышался в два раза, максимальное повышение составило 4 нормы. Нормализация данного показателя отмечалась на 19 [17; 22] день заболевания.
Проведена оценка показателей общих иммуноглобулинов различных классов у 41 ребенка с микоплазменной пневмонией из очага респираторного микоплазмоза, забор крови осуществлялся в острый период болезни.
Количественно определены общие иммуноглобулины классов A, M, G, E. Результаты представлены в таблице 22.
Воспалительные иммунные клеточные реакции, гистологические изменения, связанные с микоплазмой, относятся к IV-типу гиперчувствительности замедленного типа [94]. Несмотря на это, исследование показало достоверное увеличение уровня IgE по средним величинам. По данным частотного анализа (рисунок 12), у всех детей отмечалось достоверное увеличение иммуноглобулинов класса Е в сравнении с контрольной группой, хотя по референтному интервалу, представляемому лабораторий, повышенные результаты отмечены только у 6 детей. Данный факт также подтверждается многими исследованиями. В связи с этим в настоящее время широко обсуждается роль микоплазменной инфекции в формировании бронхиальной астмы [46, 176, 229, 230, 231]. Стоит отметить, что только у троих детей, вошедших в исследование, имел место отягощенный аллергический анамнез, у двоих из них диагностирована бронхиальная астма, у одного ребенка пищевая аллергия. Особенностей течения микоплазменной пневмонии у этих детей выявлено не было.
При проведении частотного анализа изменения общего IgG практически не выявляются, а со стороны иммуноглобулинов классов A и М отмечается дисбаланс.
Для анализа связей клинических проявлений и уровня иммуноглобулинов сыворотки крови был проведен корреляционный анализ методами Спирмена и тау-Кендалла (табл. 23).
Оценка эффективности раннего назначения макролидов в развитии микоплазменной пневмонии
Помимо анализа влияния профилактических мероприятий на развитие микоплазменной пневмонии, проведено исследование профилактической эффективности раннего применения макролидов у детей при первых симптомах заболевания в очаге инфекции.
Под наблюдением находилось 98 детей из очага респираторного микоплазмоза, у которых в период вспышки выявлялись клинические проявления поражения респираторного тракта. Из них только 34 ребенка (основная группа) с первого дня заболевания получали макролиды помимо базисной терапии (жаропонижающие средства, симптоматические средства). Шесть человек принимали 16-членные макролиды (препараты джозамицина из расчета 50мг/кг в сутки за 3 приема), остальные 28 детей - 15-членные (препараты азитромицина по 500 мг однократно в течение 3 дней) по рекомендованной стандартной схеме. Группу сравнения составили 64 ребенка, которые не получали макролиды в период до уточнения этиологии вспышки.
В основной группе детей, которым с первого дня заболевания назначался антибиотик макролидового ряда, несмотря на раннее этиотропное лечение, у 17,6% (6 детей) на 6 [5, 9] день болезни была диагностирована и рентгенологически подтверждена пневмония. В группе контроля 37,5% детей (24 школьника) реализовали развитие пневмонии на 6 [4, 8] день болезни. Очевидно, при развитии респираторного микоплазмоза даже раннее применение макролидов не во всех случаях предотвращает возникновение пневмонии у детей, однако достоверно снижает риск ее развития (р=0,034).
У всех 6 детей, принимавших макролиды и развивших пневмонию, была диагностирована полисегментарная пневомния. При этом у одного из них пневмония протекала без повышения температуры, с выраженным длительным кашлем, который сохранялся 16 дней. Еще у двух детей пневмония протекала на фоне субфебрилитета, который сохранялся в течение 4 и 5 дней, длительность кашля составила 17 и 15 дней. Таким образом, у половины пациентов пневмония протекала легко и ведущим клиническим проявлением был длительный кашель без симптомов интоксикации, что является типичным для микоплазменной пневмонии.
У трех детей начало заболевания было с фебрильной температуры, максимально до 38,2оС. У двоих из них температура носила волнообразный характер - на фоне приема антибактериальных препаратов было временное снижение температуры с повторным повышением при отмене азитромицина (был назначен трехдневный курс лечения). Это потребовало повторного назначения макролидов других групп после диагностики пневмонии. Общая продолжительность лихорадки составила 8 и 7 дней. У третьего ребенка отмечался подъем температуры до фебрильных цифр в первый день болезни, фебрилитет сохранялся 2 дня, после чего в течение 3 дней регистрировалась субфебрильная температура. Длительность кашля у данных детей не превышала 16 дней. У детей с микоплазменной пневмонией, которые не принимали макролиды с первых дней болезни, продолжительность лихорадки составила 6 [5; 9] дней, кашель сохранялся до 18 [16; 20] дня от начала болезни.
Очевидно, что раннее назначение макролидов, особенно коротких курсов, не всегда предотвращает развитие пневмонии, хотя облегчает ее течение за счет снижения выраженности лихорадочно-интоксикационного синдрома, но не влияет на продолжительность кашля и выраженность поражения легочной ткани.
Группа детей, получавших 16-членные макролиды, была малочисленна (6 детей). Ни один ребенок в этой группе пневмонию не реализовал. Рассчитав абсолютный риск, можно сказать, что прием 16-членных макролидов в 4,6 раз сокращает вероятность развития пневмонии по сравнению с 15-членными макролидами. Вероятно, стандартной схемы лечения азитромицином недостаточно для эффективного лечения респираторного микоплазмоза.
Таким образом, раннее назначение макролидов, особенно 16-членных, в очаге РМ при появлении первых симптомов заболевания достоверно снижает риск развития микоплазменной пневмонии.