Введение к работе
Актуальность исследования
Проблема лечения туберкулёза позвоночника, осложненного спинномозговыми нарушениями, продолжает сохранять свою актуальность, что обусловлено значительным удельным весом инвалидности среди больных, несвоевременной диагностикой и особыми трудностями лечения этого заболевания. По данным различных авторов, частота спинальных нарушений при туберкулезном спондилите колеблется в пределах 11-45% / Нигай Г.А., Ахметов А.А.,1983; Ченских Е.П.,1983; Гарбуз А.Е. 1987; Тиходеев С.А.,1987; Олейник В.В., 1994/.
В настоящее время установлено, что в патогенезе формирования указанного осложнения ведущая роль принадлежит компрессионному синдрому, связанному с увеличением объема деструкции тел позвонков и деформацией позвоночного канала.
С развитием хирургического метода лечения туберкулеза позвоночника возникла необходимость более детального изучения топографии и характера патологических включений в спинномозговом канале с целью уточнения генеза спинномозговых нарушений, определения показаний и объема оперативных вмешательств на позвоночном канале, а также оценить эффективность хирургического лечения /Тиходеев С.А. 1986; Коваленко К.Н., 1995; Советова Н.А., 1998; Dahl-strom К. 1985, Krause D., 1987/.
Анализ данных литературы свидетельствует, что традиционные методы исследования (ликвородинамическая проба, пневмомиелотомо-. графия, веноспонддлография), используемые при туберкулезном спондилите для топической диагностики спинномозговых расстройств, дают ориентировочную информацию, поскольку не всегда выявляют причину и объем сдавления спинного мозга. Вместе с тем в литературе ряд авторов указывает на высокую разрешающую способность компьютерной томографии (КТ) и магнитно-резонансной томографии (МРТ) при туберкулезном спондилите (В.Н.Соколов, 1986; А.В.Холин, 1992 и О.В.Безмельницин, 1992). однако работ посвященных изучению их информативности у больных со спинальными нарушениями при ту-беркулзном спондилите, единичны ( К.Н.Коваленко с соавт., 1995, J.Bruns, P.Maas, 1989).
Поэтому изучение ценности этих методов исследования в клинике туберкулезного спондилита, осложненного спинномозговыми нарушениями, также является весьма актуальной проблемой. Это позволит уточнить уровень компрессии спинного мозга, что необходимо для определения предстоящего хирургического вмешательства на позвоночнике и позвоночном канале и, несомненно, положительно скажется на результатах оперативного лечения.
Б лечении спинномозговых расстройств при туберкулёзном спондилите ведущая роль принадлежит хирургическим методам, благодаря которым при данной патологии были достигнуты определённые ус-
пехи: применены чрезполостные доступы к различным отделам позвоночника, а также радикальное вмешательство в тела позвонков с реконструкцией позвоночного канала и использованием костной пластики /Корпев П.Г.,1972; Ракитянская А.Ф, 1977; Коваленко Д.Г, 1980; Э.Н.Беллендир, 1985; Гарбуз А.Е., 1988; Вестерманис В.О.,1997/. Казахстанские учёные тоже внесли свой вклад в разработку данных хирургических методов лечения при туберкулёзном спондилите / Нигай Г.А.,1979,1983; Ахметов А.А.,1988/.
Однако вопросы о показаниях, характере и объёме оперативных вмешательств на позвоночном канале по поводу спинномозговых расстройств не получили достаточно полного решения, не нашёл должного отражения также вопрос о пределах резекции поражённых тел, не до конца разработаны доступы при одномоментных вмешательствах на поясничном отделе позвоночника и органах мочевой системы.
Многие авторы отмечают, что у определённой части больных с данной патологией хирургическое лечение положительного эффекта не оказывает, особенно при распространённых формах спондилита, а в некоторых случаях имеет место усугубление неврологических расстройств, остается временная симптоматика поражения спинного мозга и восстановительный период бывает продолжительным /Ченских Е.П., 1983; Гарбуз А.Е, 1986; Олейник В.В., 1993; Jovender S., 1988/.
На наш взгляд, разработанный Г.А. Нигаем /1979, 1983/ хирургический метод лечения спинномозговых нарушений при туберкулезном спондилите - корпоролатеральная декомпрессия спинного мозга - имеет преимущество и пдает хороший эффект, когда патологические включения располагаются в эпидуральном пространстве на строго ограниченном участке, что позволяет изъять их без дополнительного расширения канала.
Но предложенный данным автором способ хирургического лечения не обеспечивает достаточно широкого подхода к позвоночному каналу, из-за чего в неполном объеме проводится радикальное вмешательство на патологическом очаге и позвоночном канале, так как оно сводится к проведению лишь экономной некрэктомии в пределах деструктивного очага; кроме того, в послеоперационном периоде сроки восстановления функции спинного мозга более продолжительны, в среднем 4-5 месяцев.
Как свидетельствуют данные литературы и клинические наблюдения, спинномозговые расстройства чаще всего развиваются при распространенных формах спондилита /Левицкий Ф.А, 1983; Нигай Г.А., 1983; Коваленко Д.Г., 1980; Коваленко К.Н., 1987/. В связи с этим вышеперечисленные недостатки самой методики хирургического лечения по Г.А. Нигаю не дают добиться удовлетворительных результатов реабилитации у больных со спинномозговыми расстройствами при туберкулезном спондилите.
Исходя из вышеизложенного, мы пришли к необходимости совершенствования существующего хирургического вмешательства у боль-
ных туберкулезным спондилитом, осложненным спинномозговыми нарушениями.
Длительный ортопедический режим сказывается на изменении функций сердечно-сосудистой системы, внешнего дыхания, а также гепаторенальной системы за счет хронической туберкулезной интоксикации и побочных действий химиопрепаратов /Закутаева В.И., 1978;. Головенко Л.С., 1989; Иванова Т.Н., 1991/. Эти изменения влияют на скорость и степень регресса неврологических нарушений в послеоперационном периоде. Поэтому обращение к возможностям современных методов детоксикации (гемосорбции, УФО аутокрови и ГБО) позволило бы снизить риск обширного хирургического вмешательства у больных
Все сказанное выше послужило основанием для изучения проблемы диагностики и эффективности хирургического лечения данного контингента больных.
Цель исследования:
Изучить возможности повышения эффективности диагностики и хирургического лечения спинномозговых расстройств при туберкулезном спондилите.
Задачи исследования:
-
Изучить диагностическую ценность современных методов лучевой диагностики (КТ, МРТ) в сравнении с традиционными рентгенологическими исследованиями для определения уровня, объема, протяженности и характера компрессии спинного мозга при туберкулезном спондилите.
-
Обосновать дифференцированное применение современных лучевых методов исследования у больных туберкулезным спондилитом со спинальными нарушениями.
-
Уточнить показания к декомпрессивным операциям на спинномозговом канале с учетом данных диагностического комплекса.
-
Изучить эффективность методов экстракорпоральной детоксикации (гемосорбции, УФО аутокрови, ГБО) в комплексе предоперационной подготовки больных туберкулезным спондилитом, осложненным спинномозговыми нарушениями, имеющих сопутствующие заболевания.
5) Разработать методику декомпрессионного вмешательства при ту
беркулезном спондилите, осложненном спинномозговыми наруше
ниями с целью расширения объема радикальной операции и оценить
его клиническую эффективность.
Научная новизна исследования
В Республике Казахстан впервые проведено комплексное лучевое обследование больных туберкулезным спондилитом, осложненным спинальными нарушениями с применением компьютерной и магнитно-резонансной томографии. Изучена диагностическая ценность данных методов в определении характера компрессии спинного мозга при различных вариантах поражения позвоночника. Подтверждено ведущее значение передней костной компрессии спинного мозга в сочетании с эпидуральным абсцессом.
Во фтизиоостеологической практике использованы возможности методов детоксикации (гемосорбции, УФО аутокрови, ГБО) при наличии сопутствующих заболеваний с эндогенной интоксикацией, позволивших сократить на один месяц предоперационную подготовку, вдвое снизить риск хирургического вмешательства.
Впервые в Республике Казахстан разработана методика расширенного декомпрессивного вмешательства на спинномозговом канале у больных туберкулезным спондилитом, осложненным спинномозговыми нарушениями, защищенная авторским свидетельством (Авторское свидетельство 5673 от 25.04.95
Практическая значимость работы
Примененный комплекс рентгено-лучевых методик позволяет повысить информативность и эффективность диагностики компрессии спинного мозга у больных туберкулезным спондилитом, осложненным спинномозговыми нарушениями. Отработана рекомендация по рациональному обследованию больных с применением компьютерной и магнитно-резонансной томографии, для диагностики компрессии спинного мозга.
Показано, что применение в предоперационном периоде методов детоксикации (гемосорбция, УФО аутокрови, ГБО) больным с сопутствующей патологией (нарушения функции печени, почек, сахарный диабет, полиартрит) сокращает сроки лечения и снижает риск хирургического вмешательства.
Апробирован и внедрен в практику метод хирургического лечения с расширенным обнажением спинномозгового канала при туберкулезном спондилите, который привел к излечению специфического процесса в 96,7% случаев, восстановлению функции спинного мозга в 95,0% случаев.
Основные положения, выносимые на защиту:
-
Применение современных лучевых методов исследования (КТ, МРТ) в сравнении с традиционными рентгенологическими исследованиями у больных туберкулезном спондилитом, осложненным спинномозговыми расстройствами, дает возможность повысить эффективность диагностики компрессии спинного мозга на уровне пораженных позвонков.
-
С целью выявления патологических изменений в позвоночнике и позвоночном канале, а также уточнения генеза спинальных нарушений при туберкулезном спондилите предложено сочетать рентгенологическое исследование с МРТ позвоночника. Такой выбор методов исследования позволяет установить причину указанного осложнения, показания и объем операции на позвоночнике.
3)В предоперационом периоде у больных с сопутствующей патологией и эндогенной туберкулезной интоксикацией при туберкулезном спондилите применение методов сорбции (гемсорбции, УФО ауток-рови) позволяет снизить риск хирургического вмешательства и провести ранее оперативное лечение.
4) Разработанная система оперативных вмешательств при туберкулёзном спондилите, осложнённом спинномозговыми нарушениями, включает радикальное удаление специфических очагов в позвонках, расширенное обнажение позвоночного канала на уровне компрессии и в пределах выше и ниже расположенных здоровых смежных позвонков с костно-пластической коррекцией. Данный способ хирургического лечения обеспечивает излечение специфического процесса, увеличивает процент восстановления функции спинного мозга после операции в более короткие сроки (в течение месяца).
Внедрение результатов исследования в практику:
Результаты исследования и вытекающие из них основные рекомендации используются в практической работе костно-хирургического отделения Национального Центра проблем туберкулеза, внелегочных отделений областных противотуберкулезных диспансеров (Актюбипского, Кокшетауского, Шымкентского, а также Южно-Казахстанского санатория "Балыкчи").
В методических рекомендациях изложены основные принципы предоперационной подготовки и послеоперационного ведения больных.
Оформлено авторское свидетельство «Способ хирургического лечения больных туберкулезным спондилитом, осложненным спинномозговыми нарушениями от 25.04.95 г.»
Апробация работы
Диссертация апробирована на заседании Ученого совета Национального Центра проблем туберкулеза РК.
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на республиканском семинаре "Современные методы диагностики и лечения туберкулеза", г. Талгар, 1995; научно-практической конференции, посвященной 70-летию Южно-Казахстанского областного противотуберкулезного диспансера, Шымкент, 1995; конференции, посвященной Всемирному Дню против туберкулеза, г.Алматы, 1997; конференции молодых ученых-медиков стран СНГ "Лечебно-диагностические технологии в медицине", Алматы, 1998; Международной конференции по контролю над туберкулезом и V съезде фтизиатров Республики Казахстан, Алматы, і998.
Публикации:
По теме диссертации опубликовано 10 статей, получено одно авторское свидетельство на изобретение способа хирургического лечения и изданы методические рекомендации.
Объем и структура диссертации