Введение к работе
і
ссрт/ціуз АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕШ. Известно более 50 заболезаний, которые могут сопровондатъся плевральным выпотом СЭ. Е. Эстис, 1981; Р. У. Лайт,188б]. Основные диагностические мероприятия при них осуществляются с помошью рентгенологического исследования [Л.С.<5омина,1977; Е С. Тюхтин. 1988; А. 0. Vladutlu, 19863. На долю туберкулезного плеврита среди других форм легочного туберкулеза приходится 6-8% СЕС.Тюхтин, 19893, а среди больных плевральным синдромом, находящихся в диагностических отделениях, туберкулез составляет около 50Х случаев [С. А.Башакид-зе,1982; Е Р. Гаффаров, 1990; Я Burgielskl, 1985]. Уменьшение удельного веса туберкулеза в структуре легочных заболеваний, диагностируемых с помощью рентгенологического метода [P. Stelnbruck.1970], а такяе сходство клинико-рентгекологи-ческих картин при плевральном выпоте разной этиологии обусловливает диагностические трудности их этиологической расшифровки [ О. В. Любинец, 1985; Г. Г. Цымбаларь и соавт., 1989]. Вследствие малой информативности клинико-лабораторных тестов в этиологической диагностике туберкулезного плеврита предлагается значительное число методических приемов и тестов, значение которых вне общего комплекса невеликоСЕ С. Тюхтин, 1984; Р. У. Лайт,198б; Л. М. Умаров, 1986; Г. В. Егорова и соавт., 1987; М. А. Алиев и соавт. ,1988;О. М.Иванкяа, 1989; 0. В. Любинец.1989; R.Loddenkonper, 19881. Поэтому в ряде случаев находит обоснование практика проведения пробной противотуберкулезной терапии ЕС.П. Слугин.1987; R.Luther,1986], что удлиняет сроки установления диагноза.
Аналиа литературы последнего десятилетия позволяет сделать оледукядне выводы: 1) ранняя диагностика л дифференциальная диагностика плеврита туберкулезной этиологии является вк-
туальной проблемой, 2) обшая схема диагностических действий при отличительном распознавании туберкулезного плеврита требует уточнения, 3) показания к биопсии плеври, сроки ее проведения и эффективность при туберкулезе имеют разную оценку.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ. Повышение достоверности и сокращение сроков этиологической диагностики туберкулезного плеврита путем разработки диагностического алгоритма и применения биопсии плевры в ранние сроки заболевания.
-
Уточнить рентгеносемиотику плеврита при туберкулезе, опухолевых поражениях, бактериальной пневмонии на основе сопоставлений с результатами торакоскопии и биопсии плевры.
-
Определить необходимый и достаточный набор тестов для диагностики туберкулезного плеврита.
-
Разработать алгоритм дифференциальной диагностики ту-Серкуле8Ного плеврита.
-
Доказана возможность этиологической диагностики туберкулезного плеврита в S6-100Z случаев на основе одновременного использования морфологического и бактериологического исследования биоптата плевры и фибрина
-
Предложен новый прием повышения частоты бактериологического подтверждения туберкулезного поражения плевры (А. С. JJ 1665801).
-
Разработан диагностический алгоритм с учетом рентгенологической картины 4 заболеваний (туберкулев, раї:, мевотелио-ма, пневмония), позволяющий в течение первого месяца болезни решать вопрос о применении биопсии плевры.
ФАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ. Применение диагностического алгоритма поеволяет систематизировать работу врача и, в первую очяредь, «оточить или установить одно ив четырех наиболее
частых заболевания, сопроводцахщигся экссудативным плевритом (туберкулез, рак, мезотелиома. пневмония). При этом в течение первого месяца болезни реиается вопрос о применении биопсии плевры при прогрессирующем или стабильном зкссудативном плев-' рите, когда нет пригнаков четырех указанных заболеваний, а также клинических и анамнестических проявлений других болезней.
В этой же ситуации при возрасте больных до.35 лет биопсия не проводится, устанавливается наиболее вероятный диагноз туберкулеза с вытекающими отсюда лечебными мероприятиями.
Отказ от терапии ex juvantibus и раннее применение биопсии, особенно у лиц старше 35 лег, позволяет, сократить сроки установления этиологического диагноза с 4-6 до 1,Б месяцев.
-
Уменьшение удельного веса туберкулеза в структуре больных с плевральным синдромом обусловливает отказ от диагностической тактики, заключающейся в первоначальном доказательстве или отрицании туберкулезного характера заболевания, и в том числе с использованием терапии ex juvantibus. Тактика одновременной реализации диагностических тестов рака, туберкулеза, пневмонии и меаотелиомы плевры является наиболее эффективной.
-
Предложенный диагностический алгоритм позволяет в течение первого месяца болезни устанавливать показания к биотической верификации диагноза для подтверждения туберкулеза, а при возрасте больных до 35 лет этот диагноз правомерен без морфологической и бактериологической верификации.
-
Достоверная морфологическая и бактериологическая верификация диагноза туберкулезного плеврита возможна в 9Й-100Х случаев в течение первых двух месяцев заболевания при свободном или частично осумкованном экссудате.
ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ. Основные положения диссертации
внедрены в практику работы Свердловского филиала НПО "Фгиэда-пудьмонология" Ю РСФЗР, кафедры рентгенологии факультета усовершенствования врачей Свердловского мединститута, Пермского областного и городского противотуберкулезных диспансеров, городской больницы N2 г. Ярославля. Изданы методические рекомендации "Диагностика и лечение серозного туберкулезного плеврита с применением, микродренирования" для республиканского внедрения.
АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ. Основные положения работы доложены на, Всесоюзной школе молодых ученых (Львов, 1985), конференции молодых ученых Московского ЮШ туберкулеза ЫЗ РСЇСР (Москва, 1985), конференции молодых ученых (Свердловск, 1988), пленарных заседаниях Свердловского областного общества фтизиатров и рентгенологов (1988, 1939). По материалам диссертации опубликовано 10 работ, направлена в печать 1 работа, получено авторское свидетельство N 1665801 на изобретение, признано рационализаторское предложение.
ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ. Диссертация написана на русском языке и состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов и указателя литературы, включающего 143 отечественных источника, 1Б0 иностранных. Ыатериал изложен на 202 страницах машинописного текста, содержит 40 рисунков и 22 таблицы.