Введение к работе
АКТУАЛЬНОСТЬ ГРОБЛЕУЫ. В настоящее время в структуре профессиональной легочной патологии одно из первых мест оанимает силикоз, частота осложнения которого туберкулезом достигает 50% ( В. П. Дубинина, 1978; А. Г. Голь де ль ман, Д. М.5лслин, а98Є). В свкви с улучшением работы по раннему виявленим туберкулеза и снижением запыленности воздуха рабочей зоны на предприятиях многих отраслей промышленности, силикотуберкулез, как правило, выявляется б виде ограниченных малых 'Форм, удельный вес которых среди впервые выявленных больных достигает 80 - 95% ( Д. Л Савенков и др., 1989; В. А. Ватолина и др., 1991). В контингентах диспансеров больные ограниченными формами еиликотуберкулеэа также составляют большинство. . Диагностика активности специфического процесса при этих формах заболевания представляет значительные трудности. Особенностям определения фазы силикотубер-кулеэа при мальм его формах посвя:цгны единичные работы. Очевидно поэтому гипо - или гипердиагностика активности специфического процесса допускается в 30 - 35Х, что может приводить к неадекватной терапии и неверному выбору тактики диспансерного наблюдения.
Анализ работ последнего десятилетия по дайной проблеме позволяет сделать следующие выводы. Рентгенологическое исследование являясь важнейшим диагностическим методом при определении фазы специфического процесса, при катах формах силикотуберкуле-за имеет ограниченные возможности. Так при первичном обследовании этих больных фаза процесса уверено диагностируется лишь в 5 - 30% случаев. Пробная терапия с динамическим рентгенологическим контролем позволяет уточнить характер процесса еще у Б0-7йт, больных, но при зтом срок обследования увеличивается до 5 -
6 месяцев и Солее ( В. В. Корейко и др. , 1990; В. А. Соколов и др., \990),
Бактериовыделение обнаруживается в 2 - 6% случаев.
Ориентация на наличие субъективных симптомов интоксикации при оценке активности сшшкотуберкулеза не совсем оправдана из - за большой распространенности сопутствующей патологии (Н. А. Сенкевич, 1974; Г. Г. Мордовской, 1987, 3. Д. Репницкая И др. 1988; D. Е. Snider 1978).
Значение клиника - лабораторных тестов оценивается довольно противоречиво. Болыпинство авторов единодушны в том, что для достоверной оценки фазы специфического процесса должно быть использовано одновременно не менее 15 - 20 различных диагностических тестов ( В. IL Скиба и др.; 1984Е. А. Гудзь, 1985). Необходимость использования большого количества показателей и отсутствие единого подхода к оценке результатов обследования усложняет принятие решения об активности сшшкотуберкулеза и снижают его достоверность.
В течение последнего времени в диагностике заболеваний органов дыхания большое значение придается исследованию бронхо-альвеолярного смыва ( БАС), информативность которого не уступает трансбронхиальной биопсии легкого ( В. ЕФиллипов, 1990; Е. Э. Чернова и др., 1991; P. 'Szule, 1984). Работ, посвяшенньи использованию этого метода при определении активности сшшкотуберкулеза мы не встретили.
В последнее время внимание исследователей привлекает связї предрасположенности к различным заболеваниям с антигенам основного кошлекса гисгосовместшостк человека - HLA. Имеетсг больное количество работ, посвященных частоте факторов HLA прі различных формах неосложненного силикоза и туберкулез? ( В. И. Литвинов и др. ,1987; К. В. Ползик и др. , 1988; А. М. Борисова
и лр. , 1991; Н. Koskenen et al. , 1983). Имуногенетике силикотуберкулеза посвящены единичные работы, касающиеся различий в распределении антител системы HLA у больных силикозом и еилико-губеркулезом ( Б. А. Канцельсон и др., 1Й91; А. И. Клейнер А. И. и др. , 1992; N. Gualde et al., 1977).
Как видно из предыдущего изложения, для для диагностики активности силикотуберкулеза применяется значительное число методов и большое количество тестов. При этом информативность как отдельных тестов, так и их комплексов не изучалась пи при сили-котуберкудеэо з целом, ни при малых его формах. Отсутствует также единое мнение о диагностическом гначении ряда методов.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ. Повышение достоверности диагностики активности ограниченных фэрм силикотуберкулеза и сокращение продолжительности диагностического обследования.
1. Уточнить клинике - рентгенологические варианты современного силикотуберкулеза.
?.. Обосновать с помощью математических методов точки разделения диагностических тестов активности специфического процесса при малых формах еиликотуберкулева
-
Разработать .алгоритм диагностики активности на основе последовательной статистической процедуры принятия решения.
-
Оценить информативность комплексного исследования БАС в определении активности малых форм силикотуберкулеза.
-
Изучить влияние некоторое генетических факторов на характер течения силикотуберкулеза.
1. Предложен новый способ диагностики активности специфического процесса гри силикотуберкулезе путем определения количества (Ь.п?.х)ресциру'-::''оі< ііякрофагов в ВАС при их специальной ок-
раске ( А. С. М 1749831).
-
При ограниченных формах сшшкотуберкулеза предложен оптимальный диагностический комплекс из шести тестов, позволяющий с вероятностью в 91% диагностировать фазу специфического процесса .
-
Разработан алгоритм диагностических действий при определении активности специфического процесса ограниченных форм си-ликотуберкулеза, сокращающий объем и продолжительность обследования больного при высокой точности диагностики.
-
Впервые изучены генетические различия больных в зависимости от характера течения заболевания по системе HLA, что мо-мзт .бить испольвовано для прогнозирования течения заболевания.
-
Уточнение клинико - рентгенологических вариантов современного силикотуберкулеэа и предложенная схема активности специфического процесса позволяют конкретизировать действия врача на любом этапе диагностики и лечения.
-
Применение диагностического алгоритма в зависимости от варианта рентгенологической картины силикотуберкулеэа позволяет сократить число используемых тестов и уменьшить продолжительность обследования больных с 5 - 6 месяцев до 8 - 4 недель.
-
Использование последовательной статистической процедуры принятия решения с учетом разработанных критериев активности и расчитанных точек разделения 70 тестов позволяет расширить диапазон практических лечебных учреждений, где возможна достоверная диагностика характера процесса.
1. Современный силикотуберкулез характеризуется умеренным развитием пневюфиброза и' малыми ( ограниченными) формами туберкулеза, медленным прогрессирующим течением, что затрудняет
оценку фазы процесса не только при однократном обследовании больных, не и при динамическом наблюдении н-ч основе стандартных рентгенологических и клинлко - лабораторньпе тестов.
-
Выделение трех вариантов течения силикотуберкулеза ( активный быстро- дли медлско прогрессирующий силикотуберкулеэ и неактивный стабильный силикотуберкулеэ) позволяет избирать оп-тпмальнуз тактику обследования на основе диагностического алгоритма, и значительно сократить число используемых методов.
-
.Диагностика активности специфического процесса при малых формах силикотуберкулеза на основе последовательной статистической процедуры принятия решения сокращает сроки обследования и повышает его достоверность до 932. -
Основные положения диссертаций внедрены в практику работы Уральского НИИ фтизиопульмонологии. Екатеринбургского городского противотуберкулезного диспансера и городского прсфпатологи--ческого центра. Подготовлены методические реіюмендации государственного уровня гнедреніїя " Диагностика активности специфического процесса при силикотубернулезе".
Основные положения работы доложены на пленуме правления Всесоюзного научного общества фтизиатров ( Свйрдловск, 1990), втором и третьем национальных конгрессах по болезням органов дькзния ( Челябинск, 1891; Санкт Петербург, 1992). По материалам-диссертации опубликовано 10 работ, получено автерское свидетельство Nr Г?49831.
Диссертация наткана на русском языке и состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, указателя литературы, Еключа-кмаго IV? отечественную v SO иностранных источников. Материал
изложен на 126 страницах машинописного теиста. Содержит 6 рисунков и таблиц.