Введение к работе
Актуальность темы исследования
Иксодовый клещевой боррелиоз (ИКБ) – полиэтиологическая группа трансмиссивных зоонозных спирохетозов, вызываемых боррелиями из группы Вorrelia burgdorferi sensu lato и характеризующихся склонностью к затяжному и хроническому течению (Коренберг Э.И., 1996; Козлов С.С., 2000; Лобзин Ю.В., 2000; Ананьева Л.П., 2002; Усков А.Н., 2003; Деконенко Е.П., 2009; Малеев В.В., 2015). В последние годы в Российской Федерации ИКБ является самым распространенным заболеванием среди клещевых инфекций, с заболеваемостью от 6 000 до 10 000 случаев в год, достигая в гиперэндемичных регионах показателя 70-90 на 100 000 населения (Веригина Е.В., 2012; Ефимов А.Р., 2015). По данным Роспотребнадзора, на территории РФ зарегистрировано 79 очагов ИКБ, расположенных от Калининградской области (Перминова Л.А., 2015) до Приморья (Лобзин Ю.В. и др., 2000; Симакова А.И., 2006; Гордейко Н.С. и др., 2012; Иванис В.А. и др., 2016).
Среди субъектов Южного федерального округа наиболее неблагополучным по заболеваемости ИКБ является Краснодарский край (Малецкая О.В. и др., 2014; Куличенко А.Н. и др., 2016), где ИКБ диагностируется с 2003 года (Блажняя Л.П. и др., 2005; Тарасова Л.С. и др., 2006; Жукова Л.И. и др., 2010; Авдеева М.Г. и др., 2014) и имеет тенденцию к росту: по официальным данным Роспотребнадзора показатель заболеваемости ИКБ в Краснодарском крае в 2003 году составлял 0,25; в 2010 – 1,31; в 2015 году – 1,92 на 100 тыс. населения.
Известно, что боррелиоз протекает как в эритемной, так и в безэритемной формах с вовлечением в патологический процесс сердца, опорно-двигательного аппарата, центральной и периферической нервной системы (Бондаренко А.Л. и др., 2003; Ющук Н.Д. и др., 2010; Баранова Н.С. и др., 2010; Куимова И.В. и др., 2014; Емельянова А.Н. и др., 2015; Аитов К.А. и др., 2015; Steere A.C. et al., 2001; Pachner A.R. et al., 2007; Fallon B.A. et al., 2010; Chang B.L. et al., 2010).
Восприимчивость людей к боррелиозу высокая. Предполагается, что способность боррелий к внутриклеточному персистированию и развитие иммунопатологических реакций лежат в основе поражения нервной системы, суставов и формирования хронических форм заболевания (Лобзин Ю.В. и др., 2010; Silberer M. et al., 2000; Bolz D.D. et al., 2004; Ghosh S. et al., 2005; Steere A.C. et al., 2011; Kowacs P.A. et al., 2013).
Поиск иммуноопосредованных механизмов повреждения при иксодовом клещевом боррелиозе ведется с момента его идентификации. Показано участие дендритных клеток в инициации воспаления, вызванного боррелиями (Filgueira L. et al., 1996; Suhonen J. et al., 1998; Beermann C. et al., 2000; Lee W.Y. et al., 2010). Центральным звеном иммунных реакций при инфекционном процессе являются лимфоциты (Шубич М.Г. и др., 1996; Москалев А.В., 2006; Авдеева М.Г. и др., 2010; Белозеров Е.С. и др., 2011; Хаитов Р.М., 2013) и вырабатываемые ими провоспалительные и
противовоспалительные цитокины. Связь воспалительного процесса, инициируемого боррелиями, с продукцией ряда цитокинов, трактуется неоднозначно (Симакова А.И., 2006; Бедарева Т.Ю. и др., 2010; Бараулина А.С. и др., 2010; Бургасова О.А. и др., 2010; Попонникова Т.В. и др., 2010; Скрипченко Н.В. и др., 2012; Бондаренко А.Л. и др., 2015; Миноранская Н.С. и др., 2015; Oksi J.et al., 1996; Murthy P.K. et al., 2000; Glickstei L. et al., 2003; Widhe Mona, 2005; Lazarus J.J. et al., 2006; Pancewicz S.A. et al., 2007; Buffen K. et al., 2013). В эксперименте установлена преимущественная роль Т-клеток при неполноценном ответе нейтрофилов и макрофагов (Пирогова Н.П. и др., 2003; Izycka A. et al., 2000; Hartiala P. et al., 2008), при этом с недостаточностью функции макрофагов связывают поражение миокарда (Montgomery R.R. et al., 2007). Неоднозначно трактуется при боррелиозе роль цитотоксических лимфоцитов и естественных киллеров (Brown C.R. et al., 1998; Tupin E. et al., 2008; Becker A.M. et al., 2010).
Степень разработанности темы
Основанием для проведения диссертационного исследования явилась недостаточная изученность особенностей течения различных клинических форм ИКБ и отсутствие единого мнения о характере клеточных и гуморальных реакций со стороны иммунной системы. ИКБ является новым природно-очаговым заболеванием для Краснодарского края, ранее исследование клинико-эпидемических особенностей заболевания на данной территории не проводилось. Практически отсутствуют исследования по цитохимическому анализу лимфоцитов крови у больных ИКБ. Данные по исследованию цитокинового статуса при боррелиозе в различных литературных источниках противоречивы. Позднее появление специфических антител к боррелиям, характерное для заболевания, затрудняет своевременную диагностику и лечение, в связи с чем, важным является прогнозирование течения иксодового клещевого боррелиоза и предупреждение органных поражений. В связи с этим были сформулированы цель и задачи исследования.
Цель исследования – разработать критерии прогноза течения и исходов ИКБ на основе изучения клинико-лабораторных особенностей, цитохимических показателей лимфоцитов в сопоставлении с уровнем цитокинов в сыворотке крови у больных с различным течением заболевания.
Задачи исследования:
-
Изучить преобладающие клинические проявления ИКБ у людей в Краснодарском Крае и республике Адыгея.
-
Провести оценку активности кислой фосфатазы и -нафтилацетат эстеразы лимфоцитов у больных эритемной формой ИКБ при остром и подостром течении заболевания.
-
Определить содержание в сыворотке крови интерлейкина (ИЛ)-1, ИЛ-2, ИЛ-4, ИЛ-10, ИФН- у больных эритемной формой ИКБ при остром и подостром течении заболевания.
4. Дать оценку показателей цитокинового профиля и цитохимической активности лимфоцитов крови у больных ИКБ как лабораторных тестов прогноза течения и исходов заболевания.
Новизна исследования
В настоящем исследовании установлено:
Среди заболевших ИКБ преобладают женщины (62,4%) и лица старше 40 лет (55,4%); клинически заболевание проявляется преимущественно острым течением (85,1%), эритемной формой (74,7%), на стадии подострого течения заболевания выявляются 10,8% больных, на стадии хронического - 4,1%.
Установлено, что для острого течения эритемной формы ИКБ характерно достоверное повышение уровня ИЛ-і до 17,7±1,56 пг/мл, ИФН- до 31,7+2,84 пг/мл и ИЛ-4 до 8,6+1,01 пг/мл, при сохранении в большинстве случаев нормальных значений ИЛ-2 - 6,1 ±0,69 пг/мл и низких значений ИЛ-10 - 7,1+1,31 пг/мл; повышение уровня ИЛ-2 ассоциировано с лихорадкой, поражением сердца; при подостром течении сохраняется повышенный уровень ИЛ-і - 15,8+1,37 пг/мл, ИФН- - 38,8±6,32 пг/мл, нормальные значения ИЛ-2 и низкие значения ИЛ-10 7,4+1,04 пг/мл;
Установлена низкая активация метаболических процессов в лимфоцитах при остром течении эритемной формы ИКБ по результатам исследования уровня активности -нафтилацетат эстеразы - 1,5±0,02у.е. и кислой фосфатазы - 2,2±0,03у.е.; проведение антибактериальной терапии приводит к восстановлению активности ферментов;
Показана взаимосвязь уровня ИНФ- с патологией нервной системы и определены критерии риска развития осложнений со стороны нервной системы в зависимости от уровня ИНФ-. Риск 1 степени установлен при значении ИФН- - 20,0-34,99 пг/мл, риск 2 степени 35,0-79,99 пг/мл, риск 3 степени - при уровне ИФН- 80,0 пг/мл.
Теоретическая и практическая значимость работы
состоит в повышении качества клинико-лабораторной диагностики иксодового клещевого боррелиоза и прогноза течения заболевания по данным оценки цитохимических показателей активности кислой фосфатазы и -нафтилацетат эстеразы лимфоцитов в сопоставлении с уровнем про- и противовоспалительных цитокинов.
Выявлена низкая метаболическая активность лимфоцитов при остром течении эритемной формы по уровню лизосомальных ферментов -нафтилацетат эстеразы и кислой фосфатазы, восстанавливающаяся после антибактериальной терапии.
Показана корреляция повышенного уровня ИНФ- с риском поражения нервной системы.
Для оценки эффективности антибактериальной терапии обосновано определение ИЛ-2 в сыворотке крови и -нафтилацетат эстеразы лимфоцитов.
Методология и методы исследования
Диссертационная работа является прикладным научным исследованием. Теоретической базой работы является научно обоснованные
данные об участии лимфоцитов в иммунопатологическом процессе у больных иксодовым клещевым боррелиозом. Методологической базой -диалектический метод с использованием общих (анализ и синтез) и частных научных методов (описание, измерение, сравнение).
Объектом исследования являются больные иксодовым клещевым боррелиозом. Предмет исследования – метаболическая и функциональная активность лимфоцитов у больных эритемной формой иксодового боррелиоза.
Методы исследования: клинико-эпидемиологический,
инструментальный, биохимический, молекулярно-биологический,
иммуноферментный, цитохимический, статистический (параметрический и непараметрический).
Основные положения, выносимые на защиту:
1. В Краснодарском крае и Республике Адыгея иксодовый клещевой
боррелиоз протекает преимущественно в эритемной форме (74,7%), с
локализацией эритемы на нижних конечностях (54,4%), чаще регистрируется
среди женщин в возрасте 40-50 лет. Хроническое течение с вовлечением в
процесс нервной системы и/или сердца, опорно-двигательного аппарата
среди госпитализированных с ИКБ выявляется в 4,1% случаев.
2. Установлена низкая цитохимическая активность лимфоцитов
периферической крови при остром течении эритемной формы ИКБ,
коррелирующая с выраженностью общей воспалительной реакции, и
восстанавливающаяся после проведения курса антибактериальной терапии.
3. Цитокиновый статус у больных ИКБ характеризуется дисбалансом
про- и противовоспалительных интерлейкинов, что характеризует Тh1/Тh2
тип иммунного ответа. Повышенный уровень ИНФ– позволяет определять
риск развития поражения нервной системы.
Степень достоверности результатов исследования
Достоверность полученных результатов обусловлена
репрезентативностью и достаточностью выборки пациентов, включенных в исследование, объемом проанализированного материала, адекватностью методов исследования. Методологические подходы, использованные в работе, корректны и современны. Лабораторные исследования осуществлялись на сертифицированном и проверенном оборудовании.
Апробация и внедрение результатов исследования Результаты диссертационного исследования внедрены в работу ГБУЗ СКИБ г. Краснодара и ГБУЗ РА «Адыгейская республиканская клиническая инфекционная больница».
Основные результаты работы доложены на межрегиональной научно-практической конференции, приуроченной к 110-летию ГБУЗ «СКИБ» МЗ Краснодарского края и предстоящим 22 Олимпийским зимним играм и 11 Параолимпийским зимним играм 2014 года в г. Сочи, Краснодар, 2013г.; научно-практической конференции ЮФО с международным участием «Актуальные вопросы инфекционной патологии», Краснодар, 2014 г., 2015г.;
представлены на 7 Ежегодном Всероссийском Конгрессе по инфекционным болезням с международным участием, Москва, 2015г. в виде стендового доклада; на межрегиональном форуме специалистов с заседанием профильной комиссии по специальности «Инфекционные болезни» МЗ РФ: «Актуальные вопросы инфекционной патологии юга России». Краснодар, 2016г.; представлены на 3 Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Социально-значимые и особо опасные инфекционные заболевания», г. Сочи, 2016г.
По теме диссертационной работы опубликовано 22 работы, в том числе 3 в журналах, рекомендованных Высшей Аттестационной Комиссией Российской Федерации. Получен патент на изобретение: Авдеева М.Г., Мошкова Д.Ю. «Способ прогнозирования риска развития неврологических осложнений у взрослых больных эритемной формой иксодового клещевого боррелиоза» №2611354 от 21.02.2017 г.
Степень личного участия соискателя в получении результатов, изложенных в диссертации
Самостоятельно проведен аналитический обзор отечественной и зарубежной литературы по изучаемой проблеме. Автор непосредственно участвовал во всех этапах исследования: принимал непосредственное участие в осмотре, инструментальном, лабораторном обследовании включенных пациентов. Соискателем лично выполнены обобщение и статистическая обработка полученных данных, написан текст диссертации, а также большинство публикаций по теме исследования. Личный вклад автора составляет 90% при получении результатов и 70% при оформлении публикаций по теме диссертации.
Объём и структура диссертации
Диссертация изложена на 165 страницах печатного текста, состоит из введения, 3 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций, содержит 13 рисунков и 26 таблиц. Библиографический указатель включает 199 источников отечественной и 145 – зарубежной литературы.