Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. Обзор литературы 18
1.1. Социально-гигиенические и эпидемиологические аспекты брюшного тифа... 18
1.2. Заболеваемость брюшным тифом в регионе Средней Азии 21
1.3. Этиопатогенез брюшного тифа 22
1.4. Современное представление о клинике и диагностике брюшного тифа .28
1.5. Характеристика тяжелого течения брюшного тифа 41
1.6. Поражение отдельных органов и систем при брюшном тифе 46
1.7. Осложнения брюшного тифа 50
1.8. Терапия брюшного тифа .55
ГЛАВА II. Материал и методы исследования...
2.1. Клиническая характеристика больных .61
2.2. Методы исследования 66
ГЛАВА III. Анализ эпидемиологической ситуации в Республике Таджикистан
3.1. Заболеваемость брюшным тифом у населения Республики Таджикистан и военнослужащих РФ в период 1990-2015гг 72
3.2. 3.1.1. Заболеваемость брюшным тифом населения Республики Таджикистан и военнослужащих РФ в предэпидемическом (1990-1995 гг.) и эпидемическом периоде (1996-1999 гг.) . 72
3.2.2 Заболеваемость брюшным тифом населения Республики Таджикистан и военнослужащих РФ в постэпидемический период (2000-2015гг.) 80
3.3 Анализ показателей качества воды Республики Таджикистан в период 1990-2015 гг 84
3.4. Эпидемиологическая характеристика водных ресурсов - воды бассейна рек Варзоб и Кафирниган .94
3.5. Комплекс мероприятий по снижению заболеваемости брюшным тифом военнослужащих .114
3.5.1. Своевременное активное выявление больных. 114
3.5.2. Круглосуточное обеспечение кипячённой водой. 114
3.5.3. Вакцинация личного состава 115
ГЛАВА IV. Особенности течения брюшного тифа у военнослужащих и населения в республике таджикистан 116
4.1. Анализ течения разных по тяжести форм брюшного тифа 121
4.2.Особенности течения разных по тяжести форм брюшного тифа у военнослужащих и населения 124
4.3. Анализ поражения органов и систем при брюшном тифе, их особенности в эпидемическом и постэпидемическом периодах 134
4.4.Особенности течения брюшного тифа в эпидемическом и постэпидемическом периоде среди населения и военнослужащих Минобороны России,
дислоцированных в Республике Таджикистан 173
4.5.Динамика некоторых иммуологических показателей при брюшном тифе у военнослужащих .183
ГЛАВА V. Сочетанные инфекции и сопутствующие патологии при брюшном тифе у военнослужащих и населения .185
5.1. Анализ сочетанных с брюшным тифом инфекций 185
5.2. Брюшной тиф в сочетании с вирусным гепатитом «А» 187
5.3. Брюшной тиф в сочетании с малярией
5.4. Брюшной тиф в сочетании с амебиазом 199
5.5. Брюшной тиф в сочетании с бактериальной дизентерией 207
5.6. Брюшной тиф в сочетании с туберкулезом легких 211
5.7. Сопутствующие патологии при брюшном тифе у военнослужащих .214
ГЛАВА VI. Осложнения, рецидивы и летальность при брюшном тифе в эпидемическом и постэпидемическом периодах 225
6.1. Анализ осложнений брюшного тифа 225
6.2. Рецидивирующая форма брюшного тифа 243
6.3. Анализ причин летальности при брюшном тифе 245
ГЛАВА VII. Сравнительная оценка способов терапии брюшного тифа 250
Заключение 283
Выводы 293
Практические рекомендации 296
Сокращения, использованные в тексте .299
Список литературы
- Характеристика тяжелого течения брюшного тифа
- Заболеваемость брюшным тифом населения Республики Таджикистан и военнослужащих РФ в предэпидемическом (1990-1995 гг.) и эпидемическом периоде (1996-1999 гг.) .
- Анализ поражения органов и систем при брюшном тифе, их особенности в эпидемическом и постэпидемическом периодах
- Брюшной тиф в сочетании с малярией
Характеристика тяжелого течения брюшного тифа
Сложная социально-экономическая ситуация во многих республиках бывшего Союза привела к заметному подъему инфекционных заболеваний за счет активизации местных очагов инфекции или завоза возбудителей извне [71, 72, 132, 133, 141, 145]. Активность эпидемического процесса проявлялась в виде спорадических местных случаев заболеваний на ранее благополучных территориях или эпидемиями, в частности в республиках Центральной Азии, в том числе в Таджикистане [1, 21, 29, 38, 135]. В Республике Таджикистан, в связи с высокой заболеваемостью, широким распространением болезни, тяжелым ее течением, частыми осложнениями, проблема брюшного тифа продолжает оставаться актуальной. Последний подъем (1996-1999 гг.) заболеваемости в Таджикистане, имевший повсеместное распространение, был наиболее высоким по сравнению со всеми предыдущими годами. Начало увеличения показателей заболеваемости брюшным тифом отмечалось в конце 1995 года, а в 1997 году ее уровень возрос до эпидемического пика, когда было зарегистрировано около 30 тысяч заболевших.
Возникновению эпидемии брюшного тифа в республике способствовал ряд неблагоприятных условий: вооруженные конфликты, повлекшие за собой массовую миграцию людей; резкое ухудшение водоснабжения; снижение доступа к медицинским услугам (из-за развала системы здравоохранения, связанной с уходом всококвалифицированных медицинских работников из республики); снижение социально-экономических условий жизни людей; отсутствие контроля за санитарно-гигиеническим состоянием внешней окружающей среды.
Республика Таджикистан (РТ) традиционно относится к гиперэндемичному региону по заболеваемости брюшным тифом с типично водной инфекцией. Она не случайно является зоной высокой активности эпидемического процесса ряда инфекций кишечной группы, что объясняется климатическими и географическими особенностями, способствующими передаче их водным путем, и большой миграцией населения. Здесь, как и в других местах, при низком уровне санитарно-коммунальных пунктов благоустройства и неудовлетворительном водоснабжении сложились все условия для активной реализации фекально-орального и урино-орального механизма передачи инфекции [3, 16, 118].
Как отмечают авторы этих работ, фекально-оральный механизм передачи возбудителей болезни человеку чрезвычайно сложен и все его разнообразие обычно объединяют в три группы, с вариантами внутри каждой из них: водный; пищевой; контактно-бытовой.
Кроме того, вода может оказаться не конечным, а промежуточным фактором передачи возбудителя на посуду и пищу. По данным [138], значительное число заболевших брюшным тифом (62%) регистрируется при острых водных эпидемических вспышках. Как правило, они возникают в сельской местности, охватывая относительно небольшую часть населенных пунктов, расположенных на одной из ветвей ирригационной сети. В результате брюшным тифом заболевают десятки, а иногда и более сотни человек. При этом, как отмечают авторы [28, 29, 71, 72, 74, 87, 157, 232], водные вспышки брюшного тифа протекают относительно легче, чем пищевые, с продолжительным инкубационным периодом и более низкой летальностью. Для тифо-паратифозных инфекций характерна сезонность болезни [105]. Так, например, в республиках Центральной Азии характерным является подъем заболеваемости в летне-осеннее время года [72, 116, 117, 121].
Брюшной тиф чаще регистрируется у людей с наиболее активным образом жизни (16-40 лет), что характерно для водного механизма заражения. Чаще всего очаги кишечных инфекций формируются преимущественно в небольших населенных пунктах с неупорядоченным хозяйственно-бытовым водоснабжением и санитарной очисткой [72]. Несоответствие качества воды, используемой населением в питьевых нуждах, санитарно-гигиеническим требованиям ведет к постоянной угрозе широкого распространения кишечных инфекций и инвазий [44, 48, 284].
Данная опасность реальна даже при небольшом поступлении в воду фекалий, особенно в условиях ее загрязнения органическими веществами и детергентами, благоприятствующими размножению патогенной микрофлоры, в частности дизентерийных и тифо-паратифозных бактерий [33, 42, 71, 106, 235]. Рассчитывать на быстрое самоочищение водоемов не приходится, так как даже в условиях умеренного климата оно происходит в реках на удалении до 300 км от места загрязнения, а на Крайнем Севере - до двух тысяч км.
Наиболее высокая заболеваемость брюшным тифом отмечается в экономически отсталых государствах [238, 269, 273, 277, 284], странах Азии, Африки и Латинской Америки, в которых к тому же официальная статистика отражает лишь небольшую часть болеющих [36, 42, 54, 233, 235, 285, 297, 300, 305].
Большинство исследований показывает, что бытовые сточные воды содержат большое количество различных микроорганизмов, в том числе патогенных [5, 22, 283]. В частности, 18 на наличие возбудителей брюшного тифа и паратифа в 3,8 - 80% проб сточной жидкости указывает ряд авторов [72, 283]. В небольших водоемах, загрязняемых локальными отбросами бытовых сточных вод, почти повсеместно обнаруживаются возбудители тифо-паратифозных заболеваний.
С дождевыми и талыми водами, инфицированными на иловых площадках, патогенные микроорганизмы попадают в водоемы. Положение усугубляется еще и тем, что в засушливый период всасывание в дренажах происходит весьма интенсивно, вследствие чего фильтрующаяся иловая вода быстро достигает грунтового потока, с которым микроорганизмы способны мигрировать на большие расстояния [11, 27]. Период жизнеспособности патогенной микрофлоры в осадке достаточно продолжителен и составляет для бактерий дизентерии 45 суток, брюшного тифа - 1 год [122, 213]. (В.А. Горбов. Новые гигиенические вопросы применения метода обезвреживания и утилизации сточных вод и их осадка. В кн.: Сб. мат. Всесоюз. Семинара на ВДНХ. Гигиенические вопросы планирования, застройки и благоустройства городов и сельских населённых мест. М., 1973, с. 62-65). Комплексы очистных сооружений и канализации являются важнейшими объектами, соответственно «Положению о государственном санитарном надзоре в СССР» (1973), подлежат регулярному контролю с целью обеспечения гигиенической эффективности их работы [115].
Заболеваемость брюшным тифом населения Республики Таджикистан и военнослужащих РФ в предэпидемическом (1990-1995 гг.) и эпидемическом периоде (1996-1999 гг.) .
При брюшном тифе возможно применение фуразолидона. Препарат назначают в суточной дозе 0,6-0,8 г в течение лихорадочного периода и 3 дня нормальной температуры, затем 0,4-0,6 г в сутки с 4-го по 8-ой и 0,2-0,4 г 9-10-е сутки. Кроме этого, рекомендуют применять и другие антибиотики, однако данные об эффективности их применения основаны на небольших клинических наблюдениях [124, 201, 239, 240]. Авторы считают, что левомецитин остается основным этиотропным средством при брюшном тифе и необходимость альтернативной замены левомецитина может возникать при его клинической неэффективности, обусловленной устойчивостью возбудителя или неустановленными его свойствами, а также при непереносимости препарата. В этих случаях средством выбора могут служить ампициллин. Предложено повысить эффективность этиотропных препаратов путем их комбинации, например, левомецитина с фуразолидоном; левомецитина с фуразолидоном и ампициллином [22, 124]. Вместе с тем указывают, что комбинации препаратов ни по одному параметру не дают преимущества по сравнению с отдельным их применением. Если же штамм возбудителя резистентен к хлорамфениколу, то последний может препятствовать действию других препаратов, например, ампициллина. Поэтому при наличии у возбудителя устойчивости к левомецитину не следует назначать его в комбинации с другими препаратами.
По нашим данным и по данным многих авторов [9, 79, 108, 109, 127, 146, 173, 193], ципрофлоксацин и его комбинации остаётся на сегодняший день препаратом выбора при брюшном тифе, особенно в условиях Таджикистана, как во время эпидемии, так и в постэпидемическим периоде [80, 139, 196, 181, 188, 223, 242]. Также имееются данные о резистентности брюшнотифозных вобудителей к ципрофлосацину [229, 303]. В настоящее время чем ципрофлоксацин, цефтриаксон (роцефин) является более эффективным и перепаратом первого ряда при лечении современного брюшного тифа [82, 198, 270, 281, 287, 288, 289, 290, 291, 292].
Патогенетическая терапия. Дезинтоксикационные мероприятия при среднетяжелых и особенно, при тяжелых формах брюшного тифа обеспечиваются преимущественно инфузионной терапией. Инфузии жидкостей при наличии выраженной интоксикации проводятся в дезинтоксикационных и гемодинамических целях, для коррекции нарушений кислотно-основного состояния, водно-минерального обмена, для парентерального белкового питания и частичного обеспечения энергетических потребностей организма [6, 52, 53, 56, 58, 84, 137, 160]. Применяют растворы кристаллоидов, коллоидов, плазму, альбумин, гидролизаты белка. При выборе того или иного препарата следует учитывать количественные (волемические), качественные (реологические) и опосредованные (метаболические) последствия инфузии [55].
При тяжелом течении брюшного тифа, сопровождающемся лихорадкой, интоксикацией, расстройством гемодинамики и обезвоживанием, имеет место внутрисосудистая агрегация эритроцитов (сладжинг), нарушения кислотно-основного состояния.
При введении кристаллоидных растворов с такой же, как в крови, удельной остмотической концентрацией ионов, в сосудистом русле остается лишь четверть введенного объема, а остальная часть распределяется в пределах интерстициального пространства. Применение солевых растворов приводит к снижению концентрации коллоидов крови и уменьшению ее вязкости, то есть дает положительный реологический эффект.
Хорошими реологическими, антиагрегационными свойствами обладают растворы низкомолекулярных коллоидных плазмозаменителей. Они улучшают микроциркуляцию и центральную гемодинамику, нарушения с их стороны имеют место при брюшном тифе [31, 38, 52, 59, 64]. Разжижение крови (гемодилюция) – важный метод повышения эффективности сердечной деятельности [55], в результате которой сердечный выброс увеличивается вдвое (с 8 до 15-16 л/мин) без повышения энергозатрат миокардом. По мере устранения нарушений гемодинамики и сладжинга усиливается клубочковая фильтрация и уменьшается канальцевая реабсорбция, и в результате диурез становится форсированным.
Исходя из этих предпосылок, при высокой лихорадке, интоксикации, снижении артериального давления и диуреза, присущих тяжелому течению брюшного тифа, программа инфузионной терапии должна предусматривать введение (внутривенно капельно) вначале полиионных растворов типа квартасоль, ацесоль, хлосоль, трисоль в объеме 400-800 мл, затем 400-500 мл 5% раствора глюкозы с 5-6 ЕД инсулина (1 ЕД на 4-5 г глюкозы). После уменьшения гиповолемии, повышения артерального давления следует стимулировать диурез введением 300-400 мл низкомолекулярных коллоидных плазмозаменителей типа реополиглюкина, гемодеза, неокомпенсана. Затем целесообразно ввести 250 - 100 мл 5-10% раствора альбумина и после этого 1-2 мл лазикса или 0,5-1 г/кг маннитола [61]. При тяжелом и длительном течении брюшного тифа показано введение аминокислотных смесей и гидролизатов белка. В основе их клинического эффекта лежит включение содержащихся в них аминокислот в процесс биосинтеза белка, а также довольно выраженные дезинтоксикационные и стимулирующие свойства [7, 31, 47, 38, 52, 248].
Автор [101] указывает на хороший эффект гемотрансфузий при брюшном тифе, что выражается в снижении интоксикации, нормализации температуры тела до нормальных цифр. Этот эффект гемотрансфузии назван «обрывающим терапевтическим эффектом» гемотрансфузии. Имеются литературные данные об эффективности эндолимфатической антбиотикотерапии при лечении тяжёлих форм брюшного тифа [28]. При лечении брюшного тифа может возникать необходимость в применении глюкокортикостероидных гормонов. К настоящему времени выработаны патофизиологические обоснования глюкокортикоидной терапии острых инфекционных болезней. Основным показанием для их назначения при инфекционных заболеваниях является недостаточность функции коры надпочечников, когда выброс гормонов не обеспечивает потребностей организма. При брюшном тифе, как и других инфекционных заболеваниях эндотоксинового эффекта, истощение функции коры надпочечников может наступить при тяжелом и длительном течении болезни.
Заключение. Несмотря на значительное количество литературных данных, посвященных брюшному тифу, недостаточно изучены основные вопросы данной проблемы, в частности: - характеристика санитарно-гигиенических и эпидемиологических особенностей Республики Таджикистан и их влияние на основные закономерности течения нынешнего брюшного тифа среди гражданского населения и военнослужащих; - особенности течения и исход брюшного тифа у местного населения и военнослужащих; - клинико эпидемиологические особенности брюшного тифа у военнослужащих в Таджикистане; - особенности клиники течения сочетанной инфекции и сопутствующей патологии в республике, среди местного населения и военнослужащих; - разработка и описание рациональных методов лечения, в том числе комплексной интенсивной терапии этого заболевания.
Анализ поражения органов и систем при брюшном тифе, их особенности в эпидемическом и постэпидемическом периодах
В связи с этим и были изучены условия водоснабжения и коммунального благоустройства населения Таджикистана в городах Куляб, Курган-Тюбе и Душанбе, где дислоцированы военнослужащие РФ.
Исследования показали неудовлетворительное санитарное состояние населенных мест и необеззараженность хозяйственно-питьевых стоков, загрязняющих реки, оросительные каналы и арыки, являющиеся основным источником водоснабжения в Таджикистане. Исследование воды рек позволило установить, что высокая скорость и бурное течение способствуют смешиванию, деструкции, диспергированию, растворению и аэрации воды.
Низкая цветность (0-6), пониженная прозрачность (3-13 см) и большое содержание взвешенных веществ (218-2380 мг/л) свидетельствуют о загрязнение рек мелкодисперсной взвесью, что отражается на снижении эффективности работ очистных водопроводных сооружений.
Содержание кислорода в воде (от 90 до 116%) ограничивает присутствие углекислоты, тем самым, сохраняя рH=8,3 и создает благоприятные условия для некоторых патогенных микробов, низкая температура воды (2-13С) сохраняет их жизнеспособность [135]. Качество воды определялось по коли-титру и данными об обсемененности сапрофитной микрофлорой. Зимой поступление стоков в реки минимальное, реки менее инфицированы, фиксированы, в остальные периоды года загрязненная почва интенсивно смывается в реку атмосферными осадками.
Удельный вес проб воды, с коли-индексом превышающий уровень ГОСТа, составлял 80-90%, а пробы, в которых были обнаружены сальмонеллы тифа и паратифов, составили 4-10%. Лабораторные исследования проб воды из подземных источников централизованного хозяйственно-питьевого водоснабжения выявили высокое содержание показателей качества воды (коли-титр, аммиак, нитриты, нитраты) в период эпидемии брюшного тифа 1996-1998 гг. и, особенно в осенне-весенний периоды, когда увеличивался объем сточных вод, протекающих через территории водозаборных сооружений.
Тогда же наблюдалось значительное ухудшение бактериологических показателей проб воды: если микробное число воды летом было в пределах 1-3, коли-титр не менее 400-500, то весной и осенью он повышался до 10300-15543 и выше.
Изложенное объясняется тем, что многие годы не проводились мероприятия по охране подземных источников, были нарушены специальные режимы зон санитарной охраны, которые работали с нарушением технологического режима, и вода подавалась в городскую систему водоснабжения без предварительной очистки и обеззараживания.
Большое внимание в республике уделяется решению вопросов улучшения водоснабжения населения, особенно сельского, и в настоящее время работает свыше 600 водопроводов, подающих питьевую воду в населенные пункты (рисунок 3.3.1). Вместе с тем, вследствие неудовлетворительного санитарно-технического состояния большинства водопроводов, снабжающих население питьевой водой, и неудовлетворительной водоподготовки (на многих источниках централизованного водоснабжения населения отсутствуют условия для обеззараживания воды; в республике до последнего времени не было централизованного снабжения сельских водопроводов хлорной известью и не велась подготовка кадров – хлораторщиков), вода хозяйственно питьевых водопроводов отличается очень низким качеством и не отвечает требованиям ГОСТа 2874-82 «Вода питьевая» как в городской, так и в сельской местности. 50 40 30 20 10 9,8
Как видно из данных таблицы 3.3.1, в городах по сезонам года вода не отвечает санитарным требованиям по бактериологическим показателям и очень низкого качества. Вода хозяйственно-питьевых водопроводов в 39,0%-47,8% исследованных проб не отвечает требованиям ГОСТа 2874-82 «Вода питьевая».
На селе качество воды еще хуже, и частота несоответствия требованиям в стандартных пробах может колебаться от 57,0 до 70,1%. Положение усугубляется дефицитом воды, особенно в жаркое время года, которая подается населению лишь в течение нескольких часов в сутки (режимная подача воды). На фоне изношенности водопроводных сетей происходит не только большая потеря воды, но и ее загрязнение в результате «подсоса» нечистот. Низким качеством и количеством характеризуется вода колодцев в сельской местности, вследствие чего население вынуждено использовать грязную воду ирригационных каналов, в том числе арыков. Таблица.
В целом по Республике Таджикистан вода представляет собой реальную эпидемическую угрозу для населения. Это положение усугубляется тем, что его значительная часть (до 45%) постоянно используют для хозяйственно-питьевых целей воду открытых водоемов, из которых часто выделяют патогенные энтеробактерии, в том числе брюшнотифозные.
Природно-климатические условия Республики Таджикистан способствует развитию одной из основных отраслей ее экономики – хлопководству. Однако обводнение обширных территорий привело к значительному повышению уровня залегания грунтовых вод, используемых в питьевых целях и, как следствие, к их сильному загрязнению. Привлечению многих тысяч сельских и городских жителей (студентов, рабочих и служащих) к осенним полевым работам по уборке хлопка, изнуряющие условия работы (жара) при отсутствии доброкачественного водоснабжения создают дополнительные условия, повышающие активность водного пути передачи возбудителей кишечных инфекций. Все это, учитывая низкий уровень санитарно-коммунального благоустройства большинства населенных пунктов и серьезные недостатки в водоснабжении населения и канализовании территорий, позволяет сделать заключение о высокой степени потенциальной эпидемической опасности (СПЭО) этих социальных факторов. С эпидемических позиций понятно, что в Республике Таджикистан исключительно активен так называемый хронический водный фактор, часто находящий выражение в виде эпидемических вспышек и оказывающий решающее влияние на эпидемический процесс при кишечных инфекциях.
Брюшной тиф в сочетании с малярией
Следует отметить, что среди больных с тяжёлой формой течения у населения длительность лихорадочного периода была у 50% до 60 дней, у 25% до 45 дней и более. У обратившихся в более ранние сроки болезни больных, в большинство случаях, отмечалось легкое течение, а кто обрашался в более поздних сроках заболевание часто имело тяжелое течение (позднее 15 дней у 62% среди населения). Длительная по срокам лихорадка отмечалась у больных со средней тяжестью и тяжелым течением в основном среди населения по сравнению с военнослужащими. Продолжительность лихорадочного периода определяла тяжесть течения брюшного тифа и эндогенной интоксикации, исход и сроки выздоровления больных зависели от этого критерия, который являлся основным в симптомокомплексе заболевания.
Особенности течения легкой формы брюшного тифа Больные с легкой формой заболевания при поступлении в стационар предъявляли жалобы: - на озноб, боли в суставах, потливость, отсутствие аппетита; - на насморк, сухой кашель, боли при глотании; - на кашель со слизисто-гнойной мокротой; - на боли в области грудной клетки, отсутствие аппетита; - на боли в поясничном отделе позвоночника, общую слабость; - на нарушение сна, раздражительность и плаксивость. В период разгара у больных с легкой формой заболевания имели место следующие симптомокомплексы: - боли в грудной клетке, кашель в вечернее время, одышка; - озноб, изменение цвета мочи, боли в глазных яблоках, отсутствие аппетита; - гнойные выделения из носа, тяжесть в правом подреберье, першение в горле; - головокружение, тяжести в правом подреберье, общая слабость; - отсутствие аппетита, тошнота, неоднократная рвота; - насморк, слабость, головная боль и боли при глотании; - боли в эпигастрии, мелкоточечная сыпь на внутренней поверхности бедер, похудание; - беспокоили озноб, загрудинные боли, жидкий стул и последующий запоры; - схваткообразные боли в животе, рвота, жидкий и частый стул; - озноб, потливость, тошнота, рвота, слабость, недомогание, головокружение, снижение артериального давления;
-некоторые больные госпитализированы с другим диагнозом в другие отделения, где получали лечение без эффекта, после осмотра инфекциониста был установлен брюшной тиф.
Легкую форму течения брюшного тифа устанавливали при наличии умеренно выраженной интоксикации, которой характерны умеренная общая слабость, тяжесть в голове, незначительное снижение аппетита, нарушение сна. При этом наблюдалось повышение температуры тела до 38,0С и длительность лихорадки не более 7 суток с момента начала заболевания. При легкой форме течения брюшного тифа гепатолиенальный синдром слабо выражен, увеличение печени незначительное, край печени всего на 1-2 см выступает из подреберья. При этом край печени безболезненный при пальпации, селезенка не увеличена.
Особенности средней тяжести течения брюшного тифа При поступлении у больных брюшным тифом средней тяжести имели место следующие симптомы. Общая слабость, головная боль, понижение аппетита, озноб, бледность кожных покровов. Сухой кашель, вздутие живота, боли в правой подвздошной области. Жидкий стул более 2-х раз в сутки, сухость языка, отсутствие аппетита, гиперемия зева. Рвота, насморк, ломота по всему телу, урчание в животе, боли в горле. Гиперемия кожи лица и шеи, похудание, боли в суставах, боли в грудном отделе позвоночника, боли в поясничном отделе позвоночника, желтушность склер, герпетическая сыпь. Вышеуказанные симптомы оказались более выраженными у населения по сравнению с военнослужащими. Среднетяжелая форма брюшного тифа отличается сравнительно значительной интоксикацией, при которой имеет место более выраженная общая слабость, головная боль, нарушение сна и снижение аппетита по сравнению с легкой формой течения брюшного тифа. При среднетяжелой форме брюшного тифа температура тела держится в пределах от 38,1 до 39,5 С и характеризуется большей продолжительностью лихорадки до 10-14 суток.
Из-за большей выраженности и длительности интоксикации у больных имеют место проявления поражения отдельных органов и систем, кроме этого более часто наблюдаются осложнения. У данной группы больных отмечается поражение органов дыхания, сердца и сосудов, печени, других органов и систем. В результате развивается дыхательная недостаточность I стадии, брадикардия, относительная артериальная гипотензия, гепатолиенальный синдром выражается сравнительно большим увеличением печени (она на 2-3 см выступает из подреберья) и увеличением селезенки.
Лабораторным исследованием со стороны картины крови выявлены умеренная лейкопения, лимфопения, нейтропения, анэозинофилия и положительные показатели эндотоксикоза – палочкоядерный сдвиг, высокая токсическая зернистость; со стороны коагулограммы – тенденция к гиперкоагуляции; в зависимости от выраженности интоксикации отмечено нарушение обменных процессов – гипопротеинемия, билирубинемия, креатининемия, также у некоторых больных отмечены анемия и положительная реакция на скрытую кровь в кале и другие нарушения.
Особенности течения тяжелой формы брюшного тифа У больных с тяжелой формой брюшного тифа имели место: озноб, головные боли, головокружение при изменении положения тела, головокружение в покое (в постели), вялость, психоз, сопор, носовое кровотечение, одышка, хрипы в легких, снижение артериального давления, тахикардия, отсутствие аппетита, сухость во рту, тифозный язык, тошнота и рвота, боли в животе, боли при пальпации в правой подвздошной области, положительный симптом Падалки, вздутие живота, увеличение печени, жидкий дегтеобразный стул.
Особенности течения тяжелой формы брюшного тифа выражаются в том, что некоторые симптомы становятся частыми и выраженными. Брадикардия сменяется тахикардией (особенно при возникновении осложнений), озноб встречается до 24%, носовое кровотечение до 36%, присоединяются симптомы поражения ЦНС, симптомы поражение ЖКТ - тошнота, рвота, боли в животе. Симптомы поражения органов дыхания, сердечно-сосудистой системы, почек и других органов, и систем.
Тяжелая форма брюшного тифа отличалась резко выраженной интоксикацией. У этой категории больных отмечались выраженная общая слабость, сильная головная боль, выраженная заторможенность, существенное нарушение сна, анорексия. Развитие тифозного статуса является нередким и ведущим симптомокомплексом инфекционно-токсического поражения ЦНС, часто такое состояние больных определяет тяжесть течения и исхода брюшного тифа. У этой группы больных наблюдали повышение температуры тела более чем 39,6С и выше, а длительность лихорадочного периода продолжалась более 21 суток.
Изменение органов и систем характерно для 100% больных с тяжелой формой течения брюшного тифа. Выявлено поражение органов дыхания, сердца и сосудов, органов гепатобилиарной и других систем. У больных отмечено значительное увеличение печени, край печени выступает из подреберья на 4 см и более. При пальпации отмечается плотная консистенция и болезненность печени. Увеличена селезенка, последняя легко обнаруживается при пальпации. Развитие осложнений у больных данной группы имеет наибольшую вероятность.
Известно, что ведущими факторами риска для развития перфорации брюшнотифозных язв кишечника являются нарушения диеты и режима, ранняя выписка из стационара, "амбулаторная" форма течения заболевания, парез кишечника с развитием метеоризма. Для своевременной диагностики брюшнотифозного перитонита необходимо динамическое наблюдение за состоянием больных с брюшным тифом, имеющих сомнительные симптомы "острого живота", при этом существенную помощь оказывает рентгенологическое, УЗ-исследование брюшной полости, лапароцентез и лапароскопия.
Таким образом, грозным осложнением брюшного тифа является кровотечение и перфорация брюшнотифозных язв кишечника. На основании этих примеров можно изучить все стадии и весь симптомокомплекс данной инфекционной патологии, со всеми возможными осложнениями и благоприятным исходом, поэтому мы привели подробное описание течения болезни.