Бактериальные гнойные менингиты: актуальные проблемы патогенеза, диагностики и лечения Нагибина Маргарита Васильевна

Содержание к диссертации

Введение

Часть 1. Обзор литературы 22

Глава 1. Современное состояние проблемы бактериальных гнойных менингитов 22

1.1 Заболеваемость бактериальными гнойными менингитами в мире и России 25

1.2 Патогенетические особенности бактериальных гнойных менингитов различной этиологии 29

1.3 Причины тяжелого течения и осложнения бактериальных гнойных менингитов 32

1.4 Летальность при бактериальных гнойных менингитах 35

1.5 Диагностические исследования при бактериальных гнойных менингитах

1.5.1 Особенности клинической диагностики бактериальных гнойных менингитов 36

1.5.2 Специфические методы исследования спинномозговой жидкости при бактериальных гнойных менингитах 37

1.5.3 Неспецифические методы исследования спинномозговой жидкости при бактериальных гнойных менингитах 1.6 Особенности иммунного ответа при бактериальных гнойных менингитах различной этиологии 55

1.7 Принципы антибактериальной терапии бактериальных гнойных менингитов различной этиологии 57

1.8 Антибиотикорезистентность основных возбудителей бактериальных гнойных менингитов 61

Часть 2 Собственные наблюдения 64

Глава 2 Материалы и методы исследования 64

2.1 Общая характеристика больных 64

2.2 Анализ летальности больных бактериальными гнойными менингитами в ИКБ № 2 г. Москвы 71

2.3 Характеристика контрольной группы и групп сравнения 74

2.4 Методы лабораторного исследования

2.4.1 Общеклинические методы исследования спинномозговой жидкости и крови 75

2.4.2 Специальные методы исследования спинномозговой жидкости и крови 76

2.4.3 Методы этиологической диагностики бактериальных гнойных менингитов 77

2.4.4 Методы исследования клеточного и гуморального иммунитета

2.5 Статистическая обработка данных 82

Глава 3 Клинико-диагностические особенности больных бактериальным гнойным менингитом на догоспитальном и стационарном этапе диагностики

3.1 Особенности догоспитальной диагностики бактериальных гнойных менингитов 84

3.2 Диагностические алгоритмы бактериальных гнойных менингитов на догоспитальном этапе 93

3.3 Клинико-лабораторная характеристика бактериальных гнойных менингитов различной этиологии в стационаре

3.3.1 Сравнительная клинико-лабораторная характеристика наиболее распространённых бактериальных гнойных менингитов 97

3.3.2 Клинико-патогенетические особенности пневмококкового менингита 103

3.3.3 Клинические особенности менингита гемофильной этиологии 112

Глава 4 Диагностика бактериальных гнойных менингитов в стационаре 120

4.1 Диагностические клинико-лабораторные алгоритмы 120

4.2 Исследования спинномозговой жидкости и крови больных бактериальными гнойными менингитами различной этиологии для дифференциальной диагностики и прогноза болезни в зависимости от тяжести течения 1 4.2.1 Значение определения уровня ликворного давления при бактериальных гнойных менингитах 122

4.2.2 Рутинные исследования крови и спинномозговой жидкости больных бактериальным гнойным менингитом при поступлении в стационар 124

4.2.3 Клиническое значение содержания фракций белков в спинномозговой жидкости и крови больных бактериальным гнойным менингитом различной этиологии 128

4.2.4 Клиническое значение определения уровня лактата спинномозговой жидкости и крови при бактериальных гнойных менингитах различной этиологии и степени тяжести 134

4.2.5 Клиническое значение определения уровня рН, рСО2, рО2 спинномозговой жидкости и крови больных бактериальным гнойным менингитом 141

4.2.6 Клиническое значение определения концентрации D-ДФ в крови и спинномозговой жидкости больных бактериальным гнойным менингитом 148

4.2.7 Активность лактатдегидрогеназы и её изоформ в спинномозговой жидкости и крови больных бактериальным гнойным менингитом 159

4.3 Иммунологические исследования спинномозговой жидкости и крови при бактериальных гнойных менингитах 166

4.3.1 Роль клеточного звена иммунитета (популяционного /субпопуляционного состава лимфоцитов) крови и спинномозговой жидкости при бактериальных гнойных менингитах 166

4.3.2 Роль иммуноглобулинов А, М, G и ИЛ-1 в крови и спинномозговой жидкости

при различных бактериальных гнойных менингитах 172

4.3.3. Сравнительная характеристика иммунологических параметров крови и спинномозговой жидкости 174

4.3.4 Сравнительная характеристика иммунологических параметров крови и спинномозговой жидкости в зависимости от этиологии и тяжести течения больных бактериальным гнойным менингитом 176

4.4 Этиологическая диагностика бактериальных гнойных менингитов 189

4.4.1 Микробиологическая диагностика бактериальных гнойных менингитов 190

4.4.2 Роль реакции латекс-агглютинации для определения возбудителей бактериальных гнойных менингитов 193

4.4.3 Полимеразная цепная реакция – диагностика бактериальных гнойных менингитов и сравнительный анализ различных методов диагностики. 194

4.4.4 Мониторинг чувствительности возбудителей бактериальных гнойных менингитов к антибактериальным препаратам 205

Глава 5 Лечение больных бактериальных гнойных менингитов различной этиологии 210

5.1 Особенности антимикробной терапии бактериальных гнойных менингитов различной этиологии 210

5.2 Критерии эффективности, замены и отмены антибактериальной терапии при лечении больных бактериальным гнойным менингитом

5.3 Причины неэффективности антибактериальной терапии у больных бактериальным гнойным менингитом, осложненным отек-набуханием головного мозга 228

Заключение 231

Обсуждение 231

Выводы 253

Практические рекомендации 256

Список сокращений и условных обозначений 258

Список литературы 260

• Причины тяжелого течения и осложнения бактериальных гнойных менингитов
• Анализ летальности больных бактериальными гнойными менингитами в ИКБ № 2 г. Москвы
• Клинико-лабораторная характеристика бактериальных гнойных менингитов различной этиологии в стационаре
• Критерии эффективности, замены и отмены антибактериальной терапии при лечении больных бактериальным гнойным менингитом

Введение к работе

Актуальность исследования. Бактериальные гнойные менингиты (БГМ)
занимают одно из ведущих мест в структуре нейроинфекций [Пилипенко В. В.,
2011; Королева И. С. и соавт., 2014; Weisfelt M. D.et al., 2007; S. et al.,
2012; Et al., 2013]. Эпидемиологические проблемы БГМ
определяются их повсеместной распространенностью [Покровский В. И. и
соавт., 2005; Платонов А. Е. и соавт., 2007; Делягин В. М., 2011; Феклисова
Л. В., 2015; Kastenbauer S.et al., 2003; Hoogman M. et al., 2007; Jensch I. et al.,
2010; Kwang Sik Kim, 2010; et al., 2012; Jafri R. Z. et al., 2013], а
также увеличением в последние годы числа больных тяжелыми менингитами
пневмококковой и стафилококковой этиологии [Богомолов Б. П., 2007; Харит
С. М., 2009; Таточенко В. К., 2010; Делягин В. М., 2011; Белошицкий Г. В. и
соавт., 2011; Лобзин Ю. В. и соавт., 2013; Corless C. E.et al., 2001; Pai R., 2006;
Jansen S. S. et al., 2010]. Несмотря на наличие большого выбора
антибактериальных препаратов, на протяжении последних 40–50 лет летальность
остается высокой: в развитых странах 3–19%, в развивающихся странах – от 37
до 69% и зависит от возраста, клинических форм болезни и этиологии БГМ
[Arda В. et al., 2008; Венгеров Ю. Я. и соавт., 2014; Li L.et al., 2007; Hinkerohe
D.et al., 2010]. В России по данным Референс-центра по мониторингу за
гнойными менингитами общая летальность составляет 10,4%, при

пневмококковом – до 24,3% [Костинов М. П., 2009; Делягин В. М., 2011;
Королева М. А. и соавт., 2014; Пилипенко В. В., 2011]. Актуальность проблемы
БГМ определяется нередкими последствиями перенесенного заболевания,
такими как потеря слуха, судорожный, атактический и гипертензионный
синдромы, у детей – когнитивные нарушения и задержка развития [Зенькова
С. К. и соавт., 2010; Белошицкий Г. В. и соавт., 2011; Скрипченко Н. В. и соавт.,
2012; Lu C. H., 2002; Chang C. J., 2004; Weiss N.et al., 2009; Koedel U.еt al., 2010].
Вследствие схожести симптомов с рядом других инфекционных и
неинфекционных заболеваний, а также снижения настороженности врачей
первичного звена БГМ нередко не диагностируются при первичном обращении
пациента за медицинской помощью [Домекин В. А., 2007; Харламова Т. В., 2009;
Учайкин В. Ф., 2013; Венгеров Ю. Я. и соавт., 2016], в результате чего в
последние годы существенно выросло число больных БГМ, госпитализируемых
в отделение реанимации и интенсивной терапии инфекционных стационаров в
тяжелом состоянии [Лобзин Ю. В., 2011; Пилипенко В. В., 2011; Gerber J., 2010;
Gene A. et al., 2012]. По данным литературы, в различных регионах России
этиология БГМ устанавливается от 8–68% случаев БГМ, что требует
дальнейшего совершенствования методов этиологической диагностики

[Цинзерлинг В. А., 2005; Тагаченкова Т. А., 2009; Шипулин Г. А. и соавт., 2009; Яковенко М. Л. и соавт., 2009; Королева И. С. и соавт., 2014; Феклисова Л. В., 2015; Pai R., 2006; Saha S.K., 2008; Polland Diederik еt al., 2011], необходимой для качественной этиотропной терапии.

Клиническая картина не всегда позволяет четко дифференцировать этиологию патологических процессов, происходящих в ЦНС. В ряде случаев и

характер изменений в спинномозговой жидкости (СМЖ) по данным рутинных
исследований при БГМ, серозных вирусных и невоспалительных заболеваний
ЦНС может быть сходным, что затрудняет дифференциальную диагностику на
ранних стадиях заболевания и соответственно выбор оптимального

антибактериального препарата. Решение важных проблем совершенствования
диагностики и лечения БГМ невозможно без углубленного изучения патогенеза
процессов, происходящих в оболочках и веществе головного мозга. В
отечественной и зарубежной литературе имеются работы по изучению
различных звеньев патогенеза БГМ. В СМЖ исследовался уровень лактата
[Венгеров Ю. Я. и соавт., 2008; Huy N. et al., 2010], D-димер фибрина
[Гильманов А. Ж., 2009; Венгеров Ю. Я. и соавт., 2011; Weisfelt M. et al., 2007;
Verhovsek et al., 2008], белки острой фазы, активность ЛДГ и её изоформ
[Молотилова Т. Н., 2012; Chatterly S. T., 1991; L. A.et al., 2011],
состояние сосудистого эндотелия у больных бактериальными и вирусными
менингитами [Кутищева И. А., 2010; Лобзин Ю. В., 2011; Пилипенко В. В.,
2011], состояние местного и системного иммунного ответа при БГМ
[Сепиашвили Р. И. и соавт., 2005, Рычкова О. А., 2010, Наср М. А., 2010; Jensen
S. S.et al., 2010; Кириенко О. С., 2011; Бельтикова А. А., 2011; Венгеров Ю. Я. и
соавт., 2016; S. et al., 2012; , 2012; Polland Diederik et al.,
2011; Holley M.M. et al., 2012; Ricci S.et al., 2013], изменения в системе
протеиназ/ингибиторов активации общей протеолитической активности и
возрастание ингибиторного потенциала в СМЖ [Сачек М. М., 2000], выявление
предикторов тяжелого течения БГМ [Пилипенко В. В., 2011]. Изучалась
диагностическая и прогностическая значимость клинических симптомов и ряда
лабораторных тестов при БГМ [Золотникова Т. В., 2002; Пилипенко В. В., 2011;
Скрипченко и соавт., 2012; Kastenbauer S. et al., 2003; Vande Beek D. et al., 2006;
et al., 2013] В то же время ценность отдельных показателей может
существенно различаться при менингитах различной этиологии и степени
тяжести, что на практике не учитывается [Сачек М. М., 2000; Кириенко О. С.,
2011; Молотилова Т. Н., 2012; Klinger G.et al., 2000; Weisfelt М. et al., 2007; Huy
N.et al., 2010]. Не изучена динамика наиболее важных показателей в зависимости
от лечения, не определено их прогностическое значение, не разработаны четкие,
доступные практическому здравоохранению, дифференциально-диагностические
критерии. Не оценена роль местного иммунитета ЦНС в зависимости от
этиологии и тяжести течения БГМ. Исследования чувствительности штаммов
возбудителей БГМ к применяемым антибактериальным препаратам носят
разрозненный характер. Несмотря на хорошо известные принципы

антибактериальной терапии [Александрова И. А., 2007; Гайдуль К. В. и соавт., 2008; Белобородов В. Б., 2008; Яковлев С. В. и соавт., 2009; Учайкин В. Ф. и соавт. 2013; Kwang Sik Kim, 2010; Kim K.S. 2009; Egermann U. et al., 2009; Wu H.M. et al., 2009; van de Beek D.et al., 2010; Pomar V. et al., 2013], не разработаны критерии ранней оценки её эффективности при БГМ, особенно при осложненном течении. Недостаточно изучена роль биологической доступности возбудителя как причины важного фактора эффективности антибактериальной терапии [Королева И.С. и соавт., 2009; Hyams C. еt al., 2010; Gene A. et al., 2012].

Таким образом, изучение патогенеза БГМ, ответных реакций организма, их
влияние на особенность течения и исход болезни, разработка критериев тяжести,
прогноза заболевания, создание алгоритмов ранней догоспитальной

диагностики, разработка стандартов этиотропного лечения и критериев оценки его эффективности являются актуальными для совершенствования медицинской помощи больным БГМ, снижения летальности и частоты неблагоприятных последствий.

Все исследования проводились на базе ГБУ ИКБ № 2 ДЗ г. Москвы (главный врач – Краснова С. В.), кафедре инфекционных болезней и эпидемиологии Московского государственного медико-стоматологического университета им. А. И. Евдокимова (зав. кафедрой – акад. РАН, д. м. н., проф. Ющук Н. Д.), ЦНИИЭ МЗ РФ (директор – академик РАН, д. м .н., проф. Покровский В. И.).

Степень разработанности проблемы. Основными направлениями в
изучении проблемы БГМ являются вопросы эпидемиологии и профилактики,
особенно это касается менингококковой инфекции [Костинов М. П., 2009;
Скрипченко Н. В., 2012; Polland Diederik, 2011; Ricci S., 2013; Schuurman T.,
2014]. Не уделяется внимание вопросам ранней диагностики БГМ на
догоспитальном этапе. Отсутствуют публикации о причинах, приводящих к
осложненному течению болезни и повышению летальности. Со времени
широкого применения антибиотиков частота бактериологического

подтверждения диагноза снизилась до 8–40%, поэтому изучаются и усовершенствуются дополнительные методы этиологической диагностики менингитов, в частности реакция латекс-агглютинации, ПЦР [Платонов А. Е., 2009; Миронов К. О., 2014; Skattum L. еt аl., 2011], но эти сообщения носят в основном статистический характер, не изучена сравнительная диагностическая значимость этих методов, не достаточно изучено влияние предшествующей антибиотикотерапии на результаты исследования.

Клиническая картина болезни и результаты исследования СМЖ часто не позволяет в ранние сроки дифференцировать бактериальные и вирусные менингиты, вторичные асептические менингиты при субарахноидальном кровоизлиянии, невоспалительные клеточные реакции при черепно-мозговых травмах, новообразованиях головного мозга и отеке-набухании головного мозга. В последние годы диагностическую значимость приобретают неспецифические ликворологические методы исследования. В литературе имеются единичные публикации, посвященные определению в крови и СМЖ лактата, лактатдегидрогеназы и её изомеров, глобулиновых фракций как интегральных показателей метаболических нарушений и выраженности генерализованной воспалительной реакции, однако, не установлена их роль в патогенезе, не определено клиническое значение этих показателей в СМЖ при БГМ различной этиологии и степени тяжести, не проводилось сопоставление уровней этих показателей в СМЖ и крови, не установлено их значение для оценки эффективности терапии и прогнозирования исхода болезни.

Любой воспалительный процесс сопровождается активацией системы гемостаза, фибринообразование способствует созданию зоны бионедоступности

возбудителя действию антимикробных препаратов, нарушению циркуляция
СМЖ, что может препятствовать процессам саногенеза. Установлено, что
активация фибринолиза приводит к накоплению в СМЖ основного продукта
лизиса фибрина – D-димера фибрина. Однако углубленные сведения о роли D-
димера фибрина при БГМ и других поражениях ЦНС носят единичный
разрозненный характер. Отсутствуют данные о динамике процесса образования
и лизиса фибрина в оболочках головного мозга и их прогностическом значении
при БГМ различной этиологии и тяжести течения, не установлена роль в
прогнозе заболевания. Нет сведений об исследовании рН, рСО₂ и рО₂ в СМЖ как
показателей воспалительного процесса в оболочках мозга при БГМ, значение их
для оценки тяжести течения болезни, и эффективности антибактериальной
терапии. Иммунологические исследования, в основном, крови при БГМ
представлены единичными сообщениями в отечественной и зарубежной
литературе [Наср М. А., 2010; Klein M. et al.,2008; Jensen S. S., 2010; de Graaf
M. T., 2011], однако отсутствуют данные об соотношениях этих показателей в
СМЖ и крови при менингитах пневмококковой и менингококковой этиологии в
зависимости от тяжести течения с точки зрения их роли в процессе саногенеза.
Недостаточно разработаны критерии оценки эффективности антибактериальной
терапии, особенно у больных с тяжелым, осложненным течением болезни, когда
рутинные ликворологические критерии мало эффективны. Не разработаны
стандарты лечения в зависимости от результатов мониторинга

антибактериальной резистентности возбудителей БГМ [Королева И. С., 2006; , 2010; Daniels C. C. et al., 2010].

Таким образом, недостаточно освещены вопросы диагностики на догоспитальном этапе больных бактериальными гнойными менингитами, ранней комплексной лабораторной диагностики, дифференциальной диагностики, особенно в ранние сроки, на фоне применяемой антибактериальной терапии, при осложненном течении болезни. Не разработаны четкие критерии оценки эффективности антибактериальной терапии, критерии замены и отмены антибиотиков у этой категории больных, что и явилось целью настоящего исследования.

Цель исследования: повышение эффективности лечения больных
бактериальными гнойными менингитами путем разработки критериев ранней
клинико-лабораторной диагностики, дифференциальной диагностики и

эффективности лечения.

Задачи исследования

1. Изучить особенности этиологической структуры и летальности бактериальных гнойных менингитов в мегаполисе (Москва) за 2008–2014 гг. по данным ИКБ № 2.

2. Провести анализ качества клинической диагностики бактериальных гнойных менингитов на догоспитальном этапе и выявить ошибки, имеющие прогностическую значимость в течении и исходе болезни.

3. Изучить клиническую ценность различных методов диагностики бактериальных гнойных менингитов (бактериологический, РЛА, ПЦР) для

быстрой верификации возбудителя и выбора тактики ведения больных в стационаре.

4. Проанализировать результаты мониторинга чувствительности возбудителей бактериальных гнойных менингитов различной этиологии за 2008– 2014 гг. для выявления возрастающей резистентности к антибактериальным препаратам и разработать стандарты этиотропной терапии на догоспитальном и госпитальном этапах.

5. Изучить изменения дополнительных биохимических показателей СМЖ (белок и его фракции, лактат, ЛДГ и её изомеры, рН, рСО₂, рО₂, D-димер фибрина) у больных бактериальными гнойными менингитами различной этиологии и степени тяжести, оценить их дифференциально – диагностическую, прогностическую роль и обосновать значимость для ранней оценки эффективности антибактериальной терапии у больных с осложненным течением болезни.

6. Изучить выраженность изменений общего и местного иммунного ответа в крови и СМЖ (основные популяции (Т-клетки, В-клетки, натуральные киллеры) и субпопуляции Т-лимфоцитов (Т-хелперы, Т-ЦТЛ), ИРИ, ИЛ-1, Ig класса А, М, G) и обосновать его роль в саногенезе при менингитах различной этиологии и тяжести течения.

7. На основании выявленных клинических, лабораторных и патоморфологических данных определить особенности течения и причины высокой летальности менингита пневмококковой этиологии.

8. На основании проведенных исследований разработать алгоритмы диагностики и лечения, критерии ранней оценки эффективности антибактериальной терапии.

Научная новизна исследования. На основании большого клинического материала инфекционного стационара г. Москвы:

впервые доказаны в сравнительном плане недостатки и преимущества реакции латекс-агглютинации и ПЦР перед бактериологическим методом для диагностики БГМ. Установлено, что ПЦР позволяет обнаруживать фрагменты генома возбудителя до 4 суток антибактериальной терапии. Впервые методом ПЦР выявлены фрагменты генома возбудителя в СМЖ при отсутствии признаков воспалительных изменений в рутинных исследованиях, что важно для ранней диагностики и не исследовалось ранее;

установлено, что при БГМ в отличие от серозных вирусных менингитов и невоспалительных поражений ЦНС происходит раннее повышение уровня лактата в СМЖ, указывающего на биологическую активность возбудителя, т. к. он продуцируется возбудителем в результате анаэробного гликолиза, что позволяет использовать данный маркер с диагностической целью. Доказана зависимость динамики лактата от этиологии БГМ и эффективности антибактериальной терапии;

- доказано, что при БГМ в отличие от серозных вирусных менингитов и
невоспалительных поражений ЦНС происходит резкое повышение активности
ЛДГ в СМЖ, в основном за счет её изомеров ЛДГ4 и ЛДГ5 (в норме не
определяются), которые участвуют в процессе превращения лактата в пируват.

Установлено, что при эффективной терапии и хорошем прогнозе заболевания происходит снижение активности ЛДГ4 и ЛДГ5, что позволяет использовать этот показатель как дифференциально-диагностический тест и маркер эффективности антибактериальной терапии;

впервые доказано, что при БГМ в отличие от серозных вирусных менингитов и невоспалительных поражений ЦНС, в СМЖ происходит потребление О₂ (снижение рО₂), нарастание рСО₂ и снижение вследствие этого рН, зависящие от тяжести течения болезни и при эффективной терапии данные показатели нормализуются, что позволяет использовать их с диагностической целью и для оценки эффективности терапии;

выявлено, что при БГМ в отличие от серозных вирусных менингитов и невоспалительных поражений ЦНС происходит увеличение в СМЖ содержания белка, преимущественно за счет 1- и 2-глобулиновых фракций, которые являются белками ранней фазы гнойного воспаления и элиминируются из СМЖ при эффективном лечении к 7–10 дням. Доказано, что уровень этих фракций существенно выше при осложненном течении болезни, что позволяет использовать эти показатели для ранней диагностики БГМ, оценки тяжести течения и эффективности терапии;

выявлено впервые при БГМ повышение уровня D-димера фибрина в СМЖ, обусловленное лизисом фибринозно-гнойного экссудата. Установлено резкое повышение уровня D-димера фибрина у больных БГМ в отличие от серозных и невоспалительных поражений ЦНС, доказано, что его уровень при динамическом исследовании зависел от этиологии менингита и эффективности терапии, что позволило использовать данный показатель с целью ранней диагностики и оценки эффективности лечения;

установлена важная роль в процессе саногенеза при БГМ автономной иммунной системы ЦНС, которая проявляется в отличие от серозных и невоспалительных поражений ЦНС повышением абсолютного и относительного количества Т-лимфоцитов (СD3+), в основном за счет увеличения числа цитотоксических Т-лимфоцитов (СD3+/СD8+), снижением естественных киллеров (СD16+/СD56+), снижением ИРИ, резким повышением ИЛ-1 и появлением IgG в СМЖ, что свидетельствует об активации местного иммунитета при БГМ. Между активностью отдельных показателей иммунной системы в крови и СМЖ установлено отсутствие корреляции, что требует дальнейшего изучения активности местного иммунитета СМЖ;

доказано, что тяжесть течения пневмококкового менингита в отличие от менингококкового обусловлена ранним развитием энцефалитических очагов (клинические данные и данным аутопсии), способствующих развитию ОНГМ, затяжного течения воспалительного процесса о чем свидетельствуют: высокое и длительное содержание 1- и 2-глобулиновых фракций, низким уровнем -глобулина, уровня D-димера фибрина, лактата, изоформ ЛДГ4 и ЛДГ5 указывающих на длительное сохранение возбудителя в ЦНС и в целом, более слабым местным иммунным ответом, по сравнению с менингококковым менингитом.

Практическая значимость работы

1. Установлена роль догоспитальной медицинской помощи в тяжести
течения и исходе БГМ, выявлены наиболее частые диагностические ошибки при
первичном обращении за медицинской помощью, разработаны алгоритмы
ранней диагностики и эмпирического лечения на догоспитальном этапе.

2. Динамическое наблюдение БГМ различной этиологии установило, что
наиболее распространенными являются менингиты менингококковой,
пневмококковой, гемофильной этиологии и с 2008 г. – увеличение числа
больных менингитами стафилококковой, клебсиеллезной и листериозной
этиологии, что позволило ввести в обязательное исследование СМЖ методом
ПЦР с обязательным использованием тест-систем для обнаружения фрагментов
генома стафилококка (качественно и количественно), листерий и клебсиеллы в
режиме реального времени в комплексе с бактериологическим методом.

3. Разработаны на основе комплекса дополнительных биохимических показателей СМЖ (рН, рСО₂, рО₂, лактат, D-димер фибрина, 1-, 2-глобулиновые фракции белка, ЛДГ и её изомеры ЛДГ4, ЛДГ5, клинико-лабораторные алгоритмы для ранней дифференциальной диагностики БГМ с серозными вирусными менингитами и невоспалительными заболеваниями ЦНС.

4. Разработаны дополнительные лабораторные критерии ранней оценки эффективности (3–5-й день) антибактериальной терапии у больных осложненным течением БГМ на основании динамического изменения показателей СМЖ – рН, рСО₂, рО₂, лактат, 1-, 2-глобулиновые фракции белка, ЛДГ и её изомеры ЛДГ4, ЛДГ5, что позволяет своевременно корректировать антибактериальную терапию.

5. Разработаны стандарты этиологической диагностики БГМ с обязательным включением ПЦР в комплексе с бактериологическим методом и реакцией латекс-агглютинации, что позволило повысить верификацию БГМ с 75% в 2008г. до 91% в 2014г.

6. Разработаны схемы эмпирической и этиотропной терапии, основанные на многолетнем мониторинге чувствительности штаммов возбудителей БГМ в Московском регионе к применяемым антибактериальным препаратам, что способствовало снижению летальности при БГМ в 2,6 раз с 10,2% в 2008 г. до 3,9% в 2014 г. (ММ – с 6,6 до 2,1%, ПМ – с 24,0 до 8,3%, HIbМ 1,7% в 2007г. – до 0%, МНЭ – с 5,2 до 1,3%).

7. Разработанные стандарты диагностики и лечения включены в «Протокол ведения больных «Вариант формы № 1. Менингококковая инфекция. Менингит (с моделями пациентов)». Внесен: ГБОУ МГМСУ им. А. И. Евдокимова, МЗ России, кафедра инфекционных болезней и эпидемиологии /М. В. Нагибина, Ю. Я. Венгеров, И. В. Шестакова, принят и введен в действие: Код протокола 91500. 11. А39/А39.0. 01 – 2015г., – 70 с. и в Методических указаниях № 1 ДЗ г. Москвы от 13.01.2015г. «Бактериальные менингиты: клиника, диагностика и лечение на догоспитальном этапе» / Венгеров Ю. Я., Нагибина М. В. и др., – М., 2015, – 60 с.

Внедрение результатов работы в практику

Полученные данные использованы при создании рекомендаций по диагностике и лечению менингококкового менингита у взрослых больных (с моделями пациентов) МЗ РФ (2015г.).

Разработан и применяется врачами скорой и неотложной медицинской помощи им. А. С. Пучкова ДЗ г. Москвы протокол оказания медицинской помощи больным БГМ на догоспитальном этапе (2008, 2012гг.).

Полученные данные использованы при создании методических указаний по клинике, диагностике и лечению бактериальных гнойных менингитов на догоспитальном этапе ДЗ г. Москвы (2015г.).

Полученные результаты исследования используются в практике отделений нейроинфекции и отделения реанимации и интенсивной терапии клинической инфекционной больницы № 2 ГБУ ДЗ г. Москвы (Акт о внедрении результатов диссертационной работы от 29.06.2016г. № 1-22-973).

Методики дополнительных биохимических исследований СМЖ больных БГМ с 2008 г. внедрены в плановое обследование экспресс-лаборатории ИКБ № 2 ГБУ ДЗ г. Москвы (Акт о внедрении результатов диссертационной работы от 29.06.2016г. №1-22-973).

С 2012 года у всех больных БГМ используется ПЦР-диагностика СМЖ в режиме реального времени, больным, госпитализированным в ОРИТ – определение микробной нагрузки.

Полученные результаты используются в изучении соответствующих тем
курса инфекционных болезней для студентов лечебного факультета,
последипломной подготовки врачей инфекционистов (ординантура,

интернатура, сертификационные циклы по инфекционным болезням)

Московского государственного медико-стоматологического университета им. А. И. Евдокимова; использованы в соответствующих главах учебника «Инфекционные болезни» для медицинских вузов под редакцией академика РАН, проф. Ющука Н. Д. и проф. Венгерова Ю. Я. (Акт о внедрении результатов диссертационной работы от 30.05.2016г.).

Полученные данные использованы при составлении программы для последипломной подготовки по нейроинфекции врачей скорой медицинской помощи, терапевтов поликлиник и стационаров, врачей приемного отделения и педиатров (Акт о внедрении результатов диссертационной работы от 12.01.2017г.).

Основные положения, выносимые на защиту

1. Тяжелое состояние при госпитализации (осложненное течение в 48,8%) больных БГМ, обусловлено поздним (31%) поступлением (3,5 ± 0,2 день болезни) и соответственно не своевременным оказанием специализированной медицинской помощи вследствие диагностических ошибок при типичном течении болезни (32%), непрофильной госпитализации (23,4%), недооценки тяжести состояния при наличии признаков ОНГМ (16%), отсутствия антибактериальной и патогенетической терапии на догоспитальном этапе (30,8%), что способствует повышению летальности до 10,6% в ОРИТ и требует создания диагностических и лечебных алгоритмов на догоспитальном этапе,

внедрения в обучающий курс по инфекционным болезням цикла по нейроинфекции.

2. Установлено, что ПЦР является наиболее эффективным методом этиологической диагностики БГМ, даже на фоне применения антибактериальной терапии (86–84%) (р > 0,05) и позволяет в комплексе с бактериологическим методом и реакцией латекс-агглютинации повысить верификацию БГМ с 75% в 2008 г. до 91% в 2014 г. (р < 0,001) и указывает на необходимость включения ПЦР в стандарты диагностики БГМ.

3. Установлено, что при БГМ достоверно чаще в СМЖ наблюдается увеличение содержания 1-, 2-глобулиновых фракций, уровня лактата, D-димера фибрина, активности ЛДГ и её изоформ ЛДГ4 и ЛДГ5, снижение рН и рО₂ изменения показателей местного иммунитета (повышение СD3+/СD8+ и снижение СD16+/СD56+ лимфоцитов, повышение ИРИ, ИЛ-1 и появление IgG), чем при серозных вирусных менингитах и невоспалительных заболеваниях ЦНС, что позволяет использовать их для дифференциальной диагностики, оценки тяжести, прогноза, эффективности лечения в ранние сроки при осложненном течении и требует включения данных показателей в комплексное исследование СМЖ больных БГМ при поступлении в стационар и в динамике лечения.

4. Тяжелое течение пневмококкового менингита (ПМ) в отличие от менингококкового (ММ) обусловлено ранним формированием энцефалитических очагов, что проявляется большей частотой развития менингоэнцефалита 48,6 ± 3,1% (при ММ – 6,9 ± 1,5%), ОНГМ в 32,6 ± 2,4% (ММ – 12,2 ± 1,7%), остаточных явлений – 20,4 ± 1,5% (ММ – 2,3 ± 1,1%), выявлением в 81% очагов размягчения вещества головного мозга на аутопсии и пролонгированным воспалительным процессом в оболочках мозга, проявляющееся достоверно длительным сохранением (3–7-е сутки лечения) более высокого содержания 1-, 2-глобулиновых фракций, уровня лактата, D-димера фибрина, ЛДГ и её изоформ ЛДГ4 и ЛДГ5 и слабым местным иммунным ответом (меньшим уровнем ИЛ-1, ИРИ, IgM, IgA, IgG), приводящим к длительному сохранению ОНГМ и повышению летальности до 8,3% (ММ – 2,1%), а по данным аутопсии – формированием гнойно-фибринозного экссудата, в котором сохраняется возбудитель (в 13% выделен постмортально на фоне антибактериальной терапии).

Соответствие содержания диссертации паспорту специальности, по
которой она рекомендуется к защите. В диссертационной работе,
выполненной в соответствии с формулой специальности 14.01.09 –
Инфекционные болезни и областям исследования, занимающимся изучением
этиологии, патогенеза, патофизиологии и патоморфологии, диагностики,
клиники, прогнозирования исходов и лечения инфекционных болезней у
человека. В ходе работы доказано влияние свойств возбудителей БГМ при
взаимодействии с организмом человека на иммунологические,

патоморфологические, биохимические, патофизиологические изменения в организме в процессе болезни и на результат лечения, что соответствует п.1 – в остром периоде болезни в СМЖ у всех больных БГМ в отличие от серозных вирусных менингитов и невоспалительных поражений ЦНС происходит раннее

повышение уровня лактата; активности ЛДГ, в основном за счет её изомеров ЛДГ4 и ЛДГ5; потребление О₂ (снижение рО₂), нарастание рСО₂ и снижение рН; увеличение содержания белка, преимущественно за счет 1- и 2-глобулиновых фракций; повышение уровня D-димера фибрина. Установлена важная роль при БГМ автономной иммунной системы ЦНС, которая проявляется в отличие от серозных и невоспалительных поражений ЦНС повышением абсолютного и относительного количества Т-лимфоцитов (СD3+), снижением ИРИ, резким повышением ИЛ-1 и появлением IgG в СМЖ. Согласно п.2 - клинические проявления инфекционного процесса - проанализированы особенности клинической картины, диагностики и лечения на разных этапах обращения за медицинской помощью больных БГМ различной этиологии. В ходе работы показаны наиболее частые диагностические ошибки на догоспитальном этапе, которые отражаются на тяжести состояния и на исходе болезни, определены дифференциально-диагностические критерии болезни. Разработаны стандарты этиологической диагностики БГМ с обязательным включением ПЦР в комплексе с бактериологическим методом и РЛА, что позволило повысить верификацию БГМ с 75% в 2008г. до 91% в 2014г., что соответствует п.3 – диагностика. Согласно п.4 – лечение - разработаны схемы эмпирической и этиотропной терапии, основанные на мониторинге чувствительности штаммов, что способствовало снижению летальности при БГМ в 2,6 раз с 10,2% в 2008г. до 3,9% в 2014г. (ММ – с 6,6 до 2,1%, ПМ – с 24,0 до 8,3%, HIbМ 1,7% в 2007г. – до 0%, МНЭ – с 5,2 до 1,3%).

Апробация работы и публикации

1. Проведение диссертационного исследования одобрено Комитетом по этике научных исследований и утверждено на Ученом совете МГМСУ им. А. И. Евдокимова (выписка из протокола №08-14 от 18.09.2014г.)

2. Апробация докторской диссертации в завершенном виде состоялась на расширенном совместном заседании кафедры инфекционных болезней и эпидемиологии МГМСУ им. А. И. Евдокимова (протокол № 21 от 29.06.2016г.).

3. Основные положения и результаты работы доложены и обсуждены на:

Российской научно-практической конференции «Инфекционные болезни: актуальные вопросы в клинике и эксперименте» (г. Махачкала, 2007, 2009, 2011, 2013, 2015гг.);

Международном Евро-Азиатском Конгрессе по инфекционным болезням (г. Витебск, 2008г.; г. Астана, 2010; г. Екатеринбург, 2014г., С.-Петербург, 2016г.);

Научно-практической конференции «Инфекционные болезни и антимикробные средства» (Москва, 2008, 2010, 2012, 2014, 2015гг.);

Городском обществе инфекционистов г. Москвы (2008, 2010, 2016гг.);

Обществе эпидемиологов г. Москвы (2009г.);

Российском национальном Конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2010, 2013, 2016гг.);

Российской научно-практической конференции «Человек и его здоровье» (С.-Петербург, 2008г.);

- Российской научно-практической конференции «Инфекционные болезни:
проблемы здравоохранения и военной медицины» (С.-Петербург, 2009г.);

- Всероссийском Конгрессе по инфекционным болезням «Инфекционные
болезни» (Москва, 2009, 2013, 2015гг.);

Научно-практической конференции «Инфекционные болезни: современные проблемы диагностики и лечения» (С.-Петербург, 2008г.);

Российской научно-практической конференции «Актуальные проблемы бактериальных и вирусных менингитов» (Москва, 2012г.);

Всероссийской научно-практической конференции Юга России с международным участием «Актуальные вопросы инфекционной патологии» (г. Краснодар, 2013, 2015гг.);

Межведомственной научно-практической конференции «Инфекционные болезни – актуальные проблемы, лечение и профилактика» (Москва, 2015, 2016г.);

Х Всероссийской ежегодной конференции с международным участием «Проблема инфекции при критических состояниях (Проблема ИКС)» (Москва, 2016г.)

По материалам диссертации опубликовано 53 печатных работы, в том числе 20 публикаций в научных рецензированных изданиях, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ.

Личный вклад автора. Автором осуществлены планирование и
проведение исследований, сформулированы цели и задачи, определены объем и
методы исследований, проведены клинические исследования, разработаны
рекомендации для участвующих в реализации проекта медицинских работников;
осуществлен подбор и обследование лиц из групп сравнения (здоровые лица и
больные серозными вирусными менингитами и невоспалительными

поражениями ЦНС); проведена статистическая обработка полученных данных.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 278 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 5 глав собственных исследований, обсуждения, 8 выводов, 4 практических рекомендаций, списка литературы, включающего 375 источников (150 отечественных и 225 зарубежных авторов). Работа иллюстрирована 70 таблицами, 55 рисунками, 3 диаграммами и 13 выписками из историй болезни.

Причины тяжелого течения и осложнения бактериальных гнойных менингитов

Бактериальные гнойные менингиты (БГМ) не относятся к числу широко распространенных инфекционных болезней, однако в структуре нейроинфекций занимают ведущее место и по тяжести течения остаются потенциально смертельными заболеваниями [14; 63; 108; 311; 322; 358]. Сведения о заболеваемости БГМ по России являются приблизительными, так как обязательному учету подлежат только генерализованные формы менингококковой инфекции, при которых гнойный менингит развиваются у 90% больных. Только с 2006 года в форму № 1 Федерального статистического наблюдения внесена «Гемофильная инфекция», без типирования, что не позволяет судить об истинной распространенности HIb-менингита [46; 102; 107]. Поскольку в соответствие с приказом Минздрава РФ № 375 в нашей стране нет обязательной регистрации гнойных менингитов другой этиологии (пневмококковой, листериозной, стафилококковой), а также вторичных гнойных менингитов (оториногенных, септических, постравматических, послеоперационных), то объективная статистика заболеваемости БГМ во многих административно-территориальных образованиях Российской Федерации практически отсутствует [49; 112; 123]. Такая ситуация негативно влияет на организацию эффективной специализированной врачебной помощи больным гнойными менингитами.

По данным Роспотребнадзора РФ, заболеваемость БГМ на протяжении последних 10 лет в России находится в пределах 0,83–1,5 на 100 тысяч населения и зависит от года и региона, что является довольно высоким показателем по сравнению с развитыми странами [49; 91]. Тем не менее, по данным Референс-центра по мониторингу за бактериальными менингитами, созданному на базе ФГУН «Центральный НИИ эпидемиологии» Роспотребнадзора, в РФ за период 2010–2014 гг. определен показатель заболеваемости БГМ – в среднем 1,2 на 100 тыс. населения, менингококковым в среднем – 1,0 на 100 тыс. населения, пневмококковым менингитом – 0,18 на 100 тыс. населения, гемофильным – 0,09 на 100 тыс. населения и БГМ неменингококковой и неуточненной этиологии – 1,2 на 100 тыс. населения [49; 311]. В крупных мегаполисах ежегодно БГМ регистрируются: в С.-Петербурге от 105 до 165 случаев [51; 62; 94; 95; 123; 127], в Москве 250–400 случаев в год [14].

Длительные наблюдения показывают, что за последние 20 лет заболеваемость в мире БГМ регистрируется только как спорадическая или в виде вспышек, в основном менингококковой этиологии особенно в странах «менингитного пояса» – Центральной и Южной Африке. В мире заболеваемость ГФМИ колеблется в пределах 0,3–14,0 на 100 тысяч населения в зависимости от географического региона, времени и развитости государства [14; 15; 16; 164; 170; 194]. В период эпидемий менингококковой инфекции заболеваемость гнойным менингитом может возрастать до 1000 на 100 тыс. или 1% населения [108; 310]. Показатель заболеваемости ГФМИ в целом по Москве варьировал у детей 2,49– 7,30, у взрослых 0,75–1,82 на 100 тыс. населения за 2008–2014 гг. по данным Роспотребнадзора РФ [12; 47; 71; 84]. Удельный вес детей в общей заболеваемости составляет в среднем 64,6% и зависит от вида возбудителя БГМ [17; 21; 33; 251; 270]. Наиболее пораженной возрастной группой по данным эпидемиологических исследований являются дети от 1 мес. до 5 лет – удельный вес их в общей заболеваемости БГМ составляет 47,8–83% [86; 102; 117; 316].

В Китае, Турции и других странах, где пока еще не введена массовая вакцинация против HIb-инфекции, заболеваемость гемофильным менингитом составляет 11 случаев на 100 тыс. детей до 5 лет [32; 48; 107; 119; 128; 169; 316]. По данным литературы, средняя частота пневмококковых менингитов в странах Западной Европы у детей в возрасте до 2 лет составляет 8,7 случаев на 100 тыс. [181; 182; 252]. В США, в период до внедрения в медицинскую практику пневмококковой конъюгированной 7-валентной вакцины, частота пневмококковых менингитов у детей в возрасте до 2 лет составляла 10,16 случаев на 100 тыс. [252; 316]. При этом авторы отмечают, что наибольшая заболеваемость приходится на возраст до года и от 25 до 64 лет [49; 51; 127].

Следующими по частоте возбудителями БГМ являются стафилококки, главным образом, St.аureus, удельный вес которых в последние 10 лет в России заметно вырос. Количество гнойных менингитов стафилококковой этиологии, которые в 91% наблюдаются у наркоманов, 66% из них – ВИЧ-инфицированные [14; 31; 32; 147; 286; 299; 363]. Стафилококковый менингит, который в большинстве случаев развивается вторично, как проявление стафилококкового сепсиса у пациентов, где источником могут быть шунты, метизы в суставах, искусственные клапаны сердца или при эндокардите, когда развиваются септические тромбоэмболии сосудов оболочек и вещества головного мозга с выраженной очаговой неврологической симптоматикой. При этом возможно развитие разлитого гнойного менингита, клинически недифференцируемого от первичных БГМ. В остром периоде болезни тяжесть состояния больного в этих случаях чаще обусловлена внецеребральной патологией. Данные о заболеваемости стафилококковым менингитом крайне разноречивы, т. к. о наличии гнойного менингита можно судить только по данным конкретных отделений [14; 123; 124; 135; 182; 219; 246; 286; 293; 317; 363].

По данным ряда авторов менингиты другой этиологии встречаются значительно реже и регистрируются чаще у детей до 3 лет или у иммуносупрессивных взрослых пациентов [63; 86; 135; 147; 178; 182; 193; 223]. Редкими возбудителями БГМ являются: стрептококки группы В. Listeria, Klebsiella, Е.coli, Рroteus, Enterococcus, Pseudomonas aeroginosae [32; 50; 62; 93; 95; 162; 213; 268; 351], которые составляют от 1–6% всех БГМ. Листериозный менингит, вызываемый Listeria monocytogenes, встречается редко, не более 1–5% всех бактериальных менингитов и протекает на фоне тяжелых сопутствующих заболеваний (онкологических, иммуносупрессивных состояний, ВИЧ-инфекции, после лучевой терапии, приема кортикостероидов или трансплантации органов). Поражение ЦНС является одним из наиболее распространенных, встречается чаще всего у детей до 3 лет и у пациентов старше 50 лет [25; 26; 71; 198; 261; 268].

К числу других гнойных менингитов редкой этиологии можно отнести менингиты, которые, как правило, являются следствием кишечной инфекции, принимающей септическое течение, вторичными, развивающимися при колонопроктологических операциях, после катетеризации сосудов и вызываются патогенными (S. enteritidis и S. typhimurium, Ps. aeroginosaе) и условно патогенными бактериями (Esherichia coli, Рroteus vulgaris), чаще у ослабленных детей, особенно грудных, и реже у взрослых [19; 32; 124; 138; 270; 280; 334; 366]. Клебсиеллезный (Kl. pneumoniae) менингит развивается как следствие клебсиеллезного сепсиса с множественными микроабсцессами в головном мозге и пиемическими очагами в легких, печени, что наблюдается при аутопсии в последние 5 лет при постмортальном исследовании больных ВИЧ-инфекцией [12; 14; 19; 32; 63; 125; 311; 313; 363].

Анализ летальности больных бактериальными гнойными менингитами в ИКБ № 2 г. Москвы

Исследование крови и СМЖ для установления этиологии БГМ осуществлялось следующими методами:

В литературе приводятся данные о высокой чувствительности (92%) микроскопического исследования при окрашивании по Граму или метиленовой синькой мазка СМЖ при БГМ различной этиологии [103]. Бактериоскопический метод относится к методам предварительной диагностики, позволяющий начать эмпирическую антибиотикотерапию. Достоинствами этого метода являются легкость, быстрота выполнения, однако результаты его носят ориентировочный характер, так как под воздействием неблагоприятных условий (антител СМЖ и крови, антибиотиков) возбудители значительно меняют свою морфологию, что затрудняет интерпретацию данных микроскопии и может привести к диагностическим ошибкам. Б) Бактериологическое исследование крови и СМЖ при БГМ Бактериологическое исследование проводили согласно «Методическим указаниям по микробиологической диагностике менингококковой инфекции и бактериальных менингитов». Данный метод включает в себя первичный посев на среды – шоколадный, сывороточный агар, селективные среды с антибиотиками, далее выделение чистой культуры и потом идентификация чистой культуры по свойствам: изучение морфологии, посев на «пестрый ряд», определение антигенной структуры, серотипирование культуры и определение чувствительности к антибиотикам. Достоинствами этого метода являются достоверная верификация возбудителя, определение его патогенных свойств и чувствительности к антибиотикам. С другой стороны, бактериологическое исследование характеризуется большой продолжительностью (3–5 дней и дольше), трудоемкостью и высокой себестоимостью. Помимо этого, его чувствительность снижается при раннем применении антибактериальной терапии и также зависит от времени лечения антимикробными препаратами в стационаре. Исследования ряда авторов показали невысокую эффективность культуральных методов, позволивших расшифровать этиологию гнойных менингитов в 34–41-64% случаев [127; 143]. В) Иммунологические методы диагностики БГМ (РЛА)

Реакция латекс-агглютинации (РЛА) с применением коммерческого набора Slidex Meningite Kit 5 Bio Merieux, позволяет выявлять антигены четырех возбудителей: H. influenzae тип b, S. pneumoniae (83 серотипа), N. meningitidis серогрупп А, В, С, W-135. Методы, основанные на выявлении антигена при наличии стандартных диагностических антител. Учитывая относительно высокие характеристики РЛА, данный метод нашел применение в практике, что позволяет довести уточнение этиологии БГМ до 60-70% [102,123]. Иммунодиагностика и бактериологическое исследование выполнены в лаборатории ИКБ №2. Г) Генетическая диагностика этиологии БГМ (ПЦР)

ПЦР-диагностика крови и СМЖ больных БГМ выполнена на базе Федерального научно-методического центра МЗ РФ по профилактике и борьбе со СПИДом при ЦНИИ эпидемиологии МЗ РФ (директор – академик РАМН, д. м. н. профессор В. И. Покровский), в группе молекулярной диагностики под руководством с. н. с. Г. А. Шипулина. СМЖ больных забирали при поступлении в стационар в пробирки типа «Эппендорф» и хранили при –70oС. Повторно исследовали СМЖ тех больных, у которых при анализе ликвора, взятого при поступлении, методом ПЦР был получен положительный результат. При выявлении в ликворе ДНК менингококка определялась его принадлежность к серогруппе А, В, С и W-135. Помимо обнаружения ДНК возбудителей в СМЖ в режиме реального времени определяли и «бактериальную нагрузку» – количество копий ДНК менингококков в СМЖ. СМЖ больных также тестировалась на наличие вирусов герпетической группы: HSV-1, HSV-2, HHV-6, CMV, EBV, EV. ДНК возбудителя в СМЖ выявляли, используя методику сорбции ДНК на сорбенте по Boom R. с соавт., 1990 [49; 103; 130; 148].

Д) Определение чувствительности возбудителя к антимикробным препаратам

Чувствительность определяется с помощью Е-теста. Отличие от диско-диффузионного метода состоит в том, что вместо диска с антибиотиком используют полоску Е-теста, содержащую градиент концентраций антибиотика от максимальной к минимальной (Рисунок 7). В месте пересечения эллипсовидной зоны подавления роста с полоской Е-теста получают значение минимальной подавляющей концентрации (МПК).

На основании получаемых количественных данных (диаметра зоны подавления роста антибиотика или значения МПК) микроорганизмы подразделяют на чувствительные, умеренно резистентные и резистентные. Для разграничения этих трех категорий чувствительности (или резистентности) между собой используют так называемые пограничные концентрации (breakpoint) антибиотика (или пограничные значения диаметра зоны подавления роста микроорганизма). Минимальная подавляющая концентрация (МПК) – наименьшая концентрация антибиотика (мг/л или мкг/мл), которая in vitro полностью подавляет видимый рост бактерий.

Клинико-лабораторная характеристика бактериальных гнойных менингитов различной этиологии в стационаре

Больная С., 51 года, и/б № 2013 находилась на лечении с 22.03.2014 по 04.04.2014 с диагнозом пневмококковый, менингит, н/долевая правосторонняя пневмония (выделение Str.pneumoniae из СМЖ, РЛА-, ПЦР+). Осложнение – ОНГМ. Поступила переводом из другого стационара на 7-й день болезни. Несмотря на проводимую терапию цефтриаксоном 4 г/сутки и ванкомицином 3 г/сутки (согласно данным антибиотикочувствительности), исход заболевания – letalis на 14-й день нахождения в стационаре. Исследование СМЖ на 10 день лечения показало повышение D-ДФ, лактата, белка и цитоза. Сводные данные исследования СМЖ больных ПМ отображены в Таблице 15. Таблица 15 – Показатели СМЖ у больных ПМ в динамике лечения в зависимости от исхода болезни Группы, больные Д. леч. Цитоз Белок Глюкоза D-ДФ Лактат Норма до 15 кл. в 1 мкл до 0,4 г/л 1,5-2,0 ммоль/л до 0,5 мкг/мл 1,2-2,1 ммоль/л Больной И., 48 лет, ПМ, средней тяжести (выздоровление) 1 4800 2,64 0,7 16,3 8,7 5860 2,9 2,5 19,5 10,1 2900 2,9 1,7 19,8 10,0 930 1,4 2,2 8,3 4,0 20 0,44 2,2 3,61 2,0 Больная С., 55 лет, ПМ, н/долевая пневмония (летальный исход) 1 1375 5,65 2,1 20,2 10,6 1205 5,76 0,05 21,6 14,1 920 4,8 0,4 25,2 12,8 1050 1,2 4,2 16,4 12,6 1550 1,63 1,4 20,52 12,0

Из представленных биохимических показателей СМЖ двух больных ПМ различной степени тяжести, сроков поступления и исхода видно, что при раннем поступлении в стационар и эффективной терапии практически все показатели к 9-му дню лечения имеют стойкую тенденцию к снижению. При позднем поступлении и неэффективности антибактериальной терапии при ПМ с летальным исходом показатели СМЖ, говорящие о сохранении возбудителя, воспалительного процесса в оболочках мозга, о медленной резорбции фибрина, сохранялись на высоком уровне на 10-й день лечения. Неэффективность проводимой антибактериальной терапии ввиду, по-видимому, бионедоступности возбудителя доказывают и результаты аутопсии. На аутопсии – твёрдая мозговая оболочка напряжённая, сероватая, блестящая. В синусах небольшое количество жидкой крови. Мозг при выделении разрушается, массой около 1360 г., дряблой консистенции. Обширные участки деструкции, инфильтрированные палочкоядерными лейкоцитами, перивентрикулярно глиоз, пролиферация эпендимоцитов, васкулиты, резкое полнокровие, стазы. Мягкая мозговая оболочка мутная с очагами, пропитанными зеленовато-белым гноем (более выражено у основания мозга), утолщенная за счёт отёка с рассеянными по поверхности мозга плоскими кровоизлияниями диаметром до 1 см. Извилины расширены, тусклые, легко разрушаются, борозды сужены. Желудочки расширены, содержат зеленовато-белый гной, эпендима тусклая, серая, зернистого вида с участками деструкции. На миндалинах мозжечка прослеживается странгуляционная борозда от вклинения в большое затылочное отверстие.

С целью выяснения более глубоких патогенетических особенностей ПМ мы проводили сравнительное динамическое наблюдение и других биохимических показателей СМЖ и крови (будут изложены в последующих главах), чтобы оценить состояние органов и систем, охарактеризовать клинические синдромы и выяснить механизмы их формирования, прогнозировать исход заболевания и оценить эффективность методов лечения.

Таким образом, важной причиной более тяжелого течения и высокой летальности при ПМ по сравнению с ММ является прежде всего свойства пневмококка: его способность быстро проникать в вещество мозга, раннее развитие ОНГМ, подавление местного иммунитета (п. 4.3.3), снижение кровотока, уменьшение пассажа антибиотиков в вещество мозга, длительное сохранение биологической активности пневмококка (сохранение повышения лактата в СМЖ), низкая биодоступность возбудителя в толще экссудата для антибиотиков (образование фибриновых сгустков в субарахноидальном пространстве).

Тяжелому течению также способствует пожилой возраст пациентов (более 50 лет), поздняя госпитализация (после 5-го дня болезни). Менингит, вызванный гемофильной палочкой типа b (HIbM), является самой распространенной клинически диагностируемой формой HIb-инфекции [15; 21; 196]. В Москве у детей на долю HIb-менингита приходится около 15% [48]. С началом плановой вакцинации заболеваемость HIbM детей в некоторых странах Европы, США практически ликвидирована [316]. Несмотря на столь существенное место HIbM в детской патологии, особенности клинической картины болезни по сравнению с менингитами другой этиологии изучены мало, публикации основаны на небольшом числе наблюдений [48; 196; 316].

Нами проведен анализ 147 случаев HIbM у детей, 130 из которых наблюдались в ИКБ № 2 г. Москвы с 1994 по 2013 гг., а 17 – в других лечебных учреждениях города. Во всех случаях диагноз подтвержден лабораторно. Для выявления особенностей HIbM в качестве групп сравнения использованы истории болезни 150 больных детей менингококковым менингитом (ММ), 51 больного пневмококковым менингитом (ПМ).

Лица женского пола среди больных HIbM составили 48,3%, мужского – 51,7%. Данные о возрастном распределении больных представлены на Рисунке 14, из которого видно, что основную массу больных составили дети до 5 лет, средний возраст – 3,2 года.

Анализ возрастной структуры показывает, что две трети больных – дети до 3 лет, что согласуется с данными литературы [15; 198]. При ММ на эти возрастные группы приходится не более 32% пациентов, а большую часть больных составили дети старше 3 лет и взрослые, при ПМ доминировали взрослые старше 50 лет, а на детей до 3 лет приходилось около 9% больных. Анализ возрастной структуры показывает, что две трети больных – дети до 3 лет, что согласуется с данными литературы [15; 198].

Критерии эффективности, замены и отмены антибактериальной терапии при лечении больных бактериальным гнойным менингитом

Больной Н., 26 лет, и/б №1267, поступил в состоянии средней тяжести на 2-й день болезни. Клинический диагноз: генерализованная менингококковая инфекция, сочетанная форма (менингококкемия, менингит), неосложненное течение (N.meningitidis, гр.А в РЛА) Антибактериальная терапия: цефтриаксон 4 г/сутки в/в. Улучшение состояния на 3 день лечения, терапия продолжалась 13 дней. Данные результатов исследования СМЖ отображены на Рисунке 30, где мы наблюдаем изменение биохимических показателей СМЖ: снижение содержания белка и уровня лактата к 3-му дню лечения, а уровень D-ДФ и на 7-й день лечения сохранялся повышенным (выше 3,4 мкг/мл) и снижался только к 12-му дню лечения. Выписан в удовлетворительном состоянии на 16-й день госпитализации

Больная Б., 49 лет, находилась на лечении в стационаре с 31.07.2015 по 23.08.2015 (23 койко-дня) с диагнозом: Сепсис клебсиеллезной этиологии: менингоэнцефалит, двухсторонняя пневмония тяжелого течения (из СМЖ и крови – рост Kl.рneumoniae, чувствительной к применяемым а/б препарата, кроме цефтриаксона). Осложнения: ОНГМ, левосторонний гемипарез. В связи с нарушением сознания (сопор) была госпитализирована в тяжелом состоянии в ОРИТ. Шкала Глазго 10 баллов. Эмпирическая а/б терапия: цефтриаксон 4 г./с. в/в. С 5-го дня лечения добавлен линезолид 120 мг/сут, моксифлоксацин 400 мг/с. в/в. С учетом длительности пребывания в стационаре и отсутствием положительного клинико-лабораторного эффекта от лечения с 13.08.2015 проведен вираж а/б терапии на тигециклин 100 мг/с. и меропенем 6г/с. в/в. Данные показателей СМЖ больной Б. в процессе лечения отображены в Таблице 41.

Несмотря на проводимую терапию и реанимационные мероприятия на 23-й день лечения – летальный исход. По данным патологоанатомического вскрытия: твёрдая мозговая оболочка напряжённая, сероватая, блестящая. В синусах небольшое количество жидкой крови. Мозг при выделении разрушается, массой около 1360 г. Мягкая мозговая оболочка мутная с очагами, пропитанными зеленовато-белым гноем (более выражено у основания мозга), утолщенная за счёт отёка с рассеянными по поверхности мозга плоскими кровоизлияниями диаметром до 1 см. Извилины расширены, тусклые, легко разрушаются, борозды сужены. Вещество мозга резко дряблое. Желудочки расширены, содержат зеленовато-белый гной, эпендима тусклая, серая, зернистого вида с участками деструкции. На миндалинах мозжечка прослеживается странгуляционная борозда от вклинения в большое затылочное отверстие. Посмертно из СМЖ выделена Kl.рneumoniae.

Все клинические примеры подтверждают важность измерения D-ДФ в СМЖ при поступлении и в динамике лечения с диагностической (при БГМ резкое повышение) и прогностической целью (отсутствие тенденции к снижению на фоне лечения прогностически неблагоприятно).

Таким образом, при БГМ нами установлено значительное и длительное повышение активности фибринолиза, особенно в очаге гнойного воспаления – в субарахноидальном пространстве. Его снижение на фоне лечения свидетельствует о завершении лизиса фибринозно-гнойного экссудата в оболочках мозга. Поскольку в сгустках фибрина биодоступность возбудителя резко снижена, а сам сгусток отрицательно влияет на функцию головного мозга, представленные данные позволяют предположить, что фибринолиз является одним из существенных факторов саногенеза при БГМ и может служить одним из критериев эффективности лечения и прогноза БГМ.

Лактатдегидрогеназа (ЛДГ), основная роль которой заключается в предотвращении ацидоза (местная «буферная роль» в клетках), путем превращения лактата в пируват, что имеет существенное значение при лактат-ацидозе, поэтому уровень её активности может отражать важные аспекты патогенеза БГМ в переключении гликолиза на глюконеогенез, регуляции окислительного статуса в клетках [83; 114].

Исследована активность общей ЛДГ и её фракций в СМЖ и крови у 85 больных менингитами различной этиологии (70 – БГМ, в том числе 15 – СМ, 22 – ММ и 18 – ПМ), 15 человек – СВМ и 15 – с невоспалительными поражениями ЦНС). Из них у 39 больных БГМ – осложненное течение и 46 –неосложненное течение). Активность общей ЛДГ в крови изложена в Главе 4.2.2. В СМЖ у 83% больных неосложненным течением БГМ на момент поступления в стационар активность ЛДГ увеличена в 3,1 раза и составляет 1100 ± 91,3 (588–1265) Ед/л (р 0,05) и на 3–7-й день лечения этот показатель снижается практически в 2 раза – 598 ± 22,1 (280 – 694) Ед/мл (см. Рисунок 31).

При осложненном течении БГМ в отличие от неосложненного течения БГМ у 91% больных активность общей ЛДГ в СМЖ при поступлении увеличена в 4,2 раза – 1605 ± 123,6 (806–1844) Ед/л (р 0,05), на 3–7-й день лечения продолжает увеличиваться в 1,5 раза, составляет в среднем 1980 ± 98,4 (1100–2015) Ед/л (р 0,05). Тенденция к нормализации происходит при благоприятном исходе болезни после 8–20-го дня лечения в отличие от неосложненного течения, при котором к 8–10-му дню общая ЛДГ в СМЖ у всех больных соответствовала нормальным показателям (см Рисунок 30).