Анемии новорожденных : Клинико-лабораторные варианты, дифференцированная лечебная тактика Жетишев, Рашид Абдулович

Введение к работе

Актуальность темы. Различные формы тяжелой перинатальной патологии сопровождаются анемией, связанной с геморрагическим синдромом, гемолизом эритроцитов и нарушением гемопоэза (Мося-гина Е.Н., 1969: Калиничева В.И., 1983; Торубарова НА. и соавт., 1993; Шабалов Н.П, 1995,2002; Папаян А.В., Жукова Л.Ю., 2001).

Наибольшая частота клинически значимой анемии, требующей заместительной терапии эритроцитной массой (ЭМ) отмечается у новорожденных детей, находящихся в отделениях реанимации и интенсивной терапии (Widness J.A. et al., 1996; Maier R. F. et al., 2000; Donato H. et al., 2000). Это обусловливает необходимость изучения состояния эри-трона в зависимости от причины возникновения анемии для последующей разработки оптимальных методов профилактики и лечения.

Определение ведущего патофизиологического механизма развития анемии, оценка характера и степени адаптации новорожденного невозможна без комплексного изучения эритрона и всех других систем, участвующих в транспорте кислорода.

Наиболее частыми причинами развития анемии в неонатальном периоде являются инфекционно-септический процесс, геморрагичег ский синдром, гемолитическая болезнь новорожденного (ГБН) (Эст-рин В.В., 1989; Stockman, J. A. Ill, Pochedly, С, 1988; Wacker H.J., 1999; Schwartz E., 2000; Ohls R. K. et al., 2001), однако характеристика анемии в динамике данных состояний остается недостаточно изученной.

После введения в лабораторную практику автоматических счетчиков крови повысилась точность измерения параметров красной крови (Байдун Л.В. и соавт., 1996: Луговская С.А. и соавт., 1996; Ко-зинец Г.И., Макаров В.А., 1997; Walka М.М., 1998). Новые технические возможности, позволяют более объективно оценить динамику эритроцитарных показателей (Гуревич B.C., 1993; Кузнецова Е.В. и соавт., 1996; Торубарова Н.А. и соавт., 2000; Walters М.С., 1996). При этом анализ литературных данных показал, что динамика эритроцитарных показателей крови в раннем неонатальном периоде, определенная с помощью автоматических гематологических анализаторов остается недостаточно исследованной.

Количественный анализ субпопуляций эритроцитов различных объемов позволяет с большей точностью судить как о состоянии кроветворения, так и о функциональном состоянии циркулирующих клеток (Леонова В.Г., 1987; Зубрихина Г.Н. и соавт., 1993; Алабова СМ., 1996; Jiang M.etal., 2001).

Однако работ, посвященных изучению популяционного состава эритроцитов и его динамики у здоровых новорожденных детей, перенесших хроническую гипоксию плода, больных сепсисом, ГБН, мы не обнаружили.

Решение вопроса о трансфузии эритроцитной массы (ЭМ) особенно сложно в периоде новорожденности (Аграненко В.А., 1995, 1996; Widness J.A., 1996; Ohls R.K., 2000). Самостоятельное значений имеет характеристика анемии и показания для переливаний ЭМ у детей, находящихся на искусственной вентиляции легких (ИВЛ), так как признаки анемии трудно распознать, гематокрит не всегда коррелирует с массой эритроцитов (Hudson I.R. et al, 1990; Hume H., 1997; Mock D.M., 2000). Все это определяет противоречивость мнений относительно критериев для оценки необходимости трансфузий и показаний к их применению (Widness J.A. et al., 1996; Bednarek F. J. et al., 1998; Walka M.M. et al., 2000; Ohls R. K. et al., 2001). Поиск простого неинвазивного маркера физиологически значимой анемии продолжается (Alverson D. С, 1995; Shannon К., 1995; Strauss R.G., 1995; Roth P., 1996; Gajdos V., Lenclen R., 2000).

Цель исследования. Целью настоящего исследования было изучение в динамике характера анемии при различных формах тяжелой перинатальной патологии для оптимизации терапии.

Задачи исследования:

1. Определить частоту и характер анемии у доношенных и недоношенных новорожденных детей, находящихся в отделении реанимации и интенсивной терапии.

2. Изучить особенности параметров красной крови у здоровых новорожденных различных климато-географических регионов (г. Санкт-Петербург и г. Архангельск) в динамике первой недели жизни для получения нормативных данных.

3. Провести количественную оценку состава эритроцитов на основе анализа гистограмм распределения их по объему при различных формах неонатальной патологии.

4. Исследовать состояние эритропоэтической активности крови у новорожденных детей при различных формах и степени тяжести патологических состояний.

5. Разработать тест для оценки состояния адаптации сердечнососудистой и дыхательной систем при разных по механизму развития и степени тяжести анемиях у недоношенных детей.

6. Разработать показания для проведения трансфузии эритро-цитной массы недоношенным детям с анемией, находящимся в отделении реанимации;

7. Изучить эффективность использования эпокрина при тяжелой неонатальнои патологии, сопровождающейся гипорегенератонои анемией.

Научная новизна работы:

1. Изучена частота и структура анемии у детей реанимационного отделения.

2. Впервые разработаны нормативы эритроцитарных показателей крови с использованием гематологических анализаторов у детей 1-6 суток жизни, родившихся в г. Санкт-Петербурге и г. Архангельске. Установлены особенности динамики эритроцитарных показателей, популяционного состава эритроцитов в раннем неонатальном периоде у здоровых новорожденных детей. Определены уровни эритропоэтина в пуповинной крови у здоровых новорожденных в двух, отличных климатогеографических регионах.

3. Впервые проведена количественная оценка распределения эритроцитов по объему у детей, развивавшихся в условиях хронической внутриутробной гипоксии.

4. Впервые выявлены клинико-лабораторные особенности анемии при двух вариантах неонатального сепсиса.

5. Впервые разработан тест для оценки состояния кардио-респираторной системы у недоношенных новорожденных с тяжелой неонатальнои патологией.

6. Разработаны показания для проведения трансфузии эритро-цитной массы недоношенным детям с анемией, находящимся в отделении реанимации.

7. Впервые показана эффективность эпокрина при проведении профилактики и лечения ранней анемии недоношенных.

8. Впервые разработаны показания для использования эпокрина при лечении поздней гипорегенераторной анемии, развившейся на фоне гемолитической болезни новорожденного.

Практическая значимость:

1. Полученные с использованием автоматических анализаторов крови эритроцитарные показатели у детей раннего неонатального периода г. Санкт-Петербурга и г. Архангельска используются в качестве нормативов.

2. Полученные данные содержания эритропоэтина в пуповин-ной крови, определенные у здоровых детей г. Санкт-Петербурга и г. Архангельска, могут быть использованы для оценки состояния эри-тропоэза в раннем неонатальном периоде.

3. Результаты количественного анализа гистограмм распределения эритроцитов по объему в динамике дают новый методический подход для оценки эритрона при различных формах тяжелой перинатальной патологии.

4. Предложенный метод количественной оценки числа фраг-ментированных эритроцитов, позволяет оценить характер и особенности течение ДВС-синдрома, что может являться основой для дифференцированной терапии.

5. Проведена клиническая апробация эпокрина при ранней анемии недоношенных, показана эффективность его использования.

6. Разработаны показания для использования эпокрина при поздней гипорегенераторной анемии, развившейся на фоне гемолитической болезни новорожденного.

7. Разработанные показания для проведения трансфузии эрит-роцитной массы недоношенным детям, находящимся в отделении реанимации, позволяют оптимизировать данный вид заместительной терапии.

Положения выносимые па защиту:

1. В динамике первой недели жизни имеются выраженные изменения характера эритрона, отражающие переходные состояния: рост числа эритроцитов объемом менее 67,5 фл на третьи сутки жизни, вследствие фрагментации и гемолиза фетальных эритроцитов, появление к концу раннего неонатального периода новой популяции эритроцитов. Климато-географические особенности двух регионов (г. Санкт-Петербург и г. Архангельск) не приводят к различиям показателей красной крови у новорожденных детей.

2. В отделении реанимации анемия развивается у 2/3 новорожденных. Более чем в 70 % ее появление отмечается в первые две недели жизни, из них недоношенные дети со сроком гестации менее 33-х недель составляют свыше 60 %. Наиболее частыми причинами анемии у детей в отделении реанимации являются: полостные оперативные вмешательства, внутриутробные инфекциии, неонатальный сепсис, гемолитическая болезнь новорожденного, внутрижелудочковые кровоизлияния. В первые две недели жизни у глубоконедоношенных детей частота и тяжесть анемии коррелирует с объемом флеботомических потерь.

3. Анализ гистограмм распределения эритроцитов по объему у детей с неонатальным сепсисом позволяет выделить два варианта изменений эритрона: с преобладанием фрагментации эритроцитов, и сдвигом кривой в сторону микроцитоза, и с развитием агрегации и сдвигом в сторону макроцитоза. Они соответствуют клинико-лабораторным вариантам сепсиса - гипоэргическому и гиперэргическому.

4. Применение эпокрина у глубоконедоношенных детей с ранней анемией недоношенных и у новорожденных с поздней гипорегенератор-ной анемией, развившейся на фоне гемолитической болезни новорожденного оказывает стимулирующее действие на эритропоэз, в результате чего снижается потребность в переливаниях эритроцитной массы.

Апробация и внедрение результатов работы в практику. По материалам диссертации опубликовано 16 работ. Издано практическое руководство для врачей. Данные диссертационной работы используются на семинарских и практических занятиях кафедры педиатрии ФПК и ПП Санкт-Петербургской государственной педиатрической медицинской академии (СПбГПМА) и кафедры неонатологии Архангельской государственной медицинской академии (АГМА).

Результаты исследования апробированы и внедрены в практику работы отделений реанимации, патологии новорожденных ДГБ № 1, роддома № 16 г. Санкт-Петербурга, Областной клинической больницы г. Архангельска, Республиканской детской клинической больницы КБР, г. Нальчик.

Метод количественной оценки популяционного состава эритроцитов и определения числа фрагментированных эритроцитов используется в научных разработках на кафедре педиатрии ФПК и ПП СПбГПМА.

Обоснование структуры диссертации. Структура диссертации обусловлена поставленной целью. Работа состоит из введения, 10 глав, включающих: 1] обзор литературы, 2] описания материалов и методов исследования, 8 разделов собственных исследований, обсуждение, выводы, практические рекомендации и список литературы, включающего 129 работ отечественных и 303 иностранных авторов. Диссертация изложена на 278 страницах машинописного текста, иллюстрирована 56 таблицами, 26 рисунками, 6 выписками из историй развития и историй болезни новорожденных.

Объектом данного исследования явилось 634 ребенка периода новорожденное. Помимо этого был проведен ретроспективный анализ 1232 историй болезни детей, поступивших в отделение реанимации новорожденных, на предмет наличия анемии, 268 историй болезни новорожденных с установленной анемией были детально проанализированы.

Первую группу исследования составили 87 здоровых доношенных новорожденных детей, родившихся в родильном доме № 16 г. Санкт-Петербурга. Вторая группа, состоявшая из 327 здоровых детей, была обследована в родильном отделении областной клинической больницы г. Архангельска. Обследование проводили у детей 1-6-х суток жизни. Забор артериализированнои капиллярной крови выполняли у каждого ребенка однократно, за исключением 15 детей из г. Санкт-Петербурга, у которых исследование было сделано в первые и третьи сутки жизни. Для уточнения влияния времени перевязки пуповины и положения ребенка после рождения была обследована группа 3. Ее составили 15 здоровых доношенных детей, родившихся в г. Архангельске. В отличие от детей группы 2 сразу после рождения этих новорожденных выкладывали на живот матери, а не на выдвижной столик кровати Рахманова, таким образом, положение их относительно плаценты было выше. Взятие пуповинной крови у 12 детей Санкт-Петербурга и 27 детей Архангельска для определения уровня эритропоэтина осуществлялось путем кордоцентеза после отделения ребенка от матери. Объем пуповинной крови взятой для анализа не превышал 1 мл.

Четвертую группу составили 27 клинически здоровых детей, родившихся у женщин, беременность которых осложнилась гестозом второй половины беременности. Обследование новорожденных проводилось в 1-е и 5-е сутки жизни. Помимо этого определяли уровень эритропоэтина в пуповинной крови.

Здоровые новорожденные обследовались с разрешения администрации родильных домов и с согласия родителей.

Пятую группу изучения составило 22 ребенка с неонатальным сепсисом. С учетом особенностей течения инфекционного процесса она была разделена на 2 подгруппы: 12 детей - с гипоэргическим клинико-лабораторным вариантом сепсиса (А), и 10 детей - с гиперэргическим (Б). Обследование детей данной группы проводилось при постановке диагноза и при улучшении клинической картины заболевания.

В шестую группу вошло 25 детей с гемолитической болезнью новорожденных (ГБН), обусловленной конфликтом по Rh принадлежности крови (14 детей) и по системе АВО (11 детей). Большинству из данной группы детей проводилось заменное переливание крови (56 %), или внутриутробная трансфузия эритроцитов (12 %), либо дробные переливания ЭМ в постнатальном периоде в связи с нарастающей анеми-^; ей (72 %). Обследование проводилось при появлении анемии и после улучшения состояния по ГБН, при отсутствии активного гемолиза.

Седьмую группу составили 48 недоношенных детей со сроком гестации, не превышающим 32 недели. Эти дети получали терапию ре-комбинантным человеческим эритропоэтином (рЭП) - эпокрином, для профилактики и лечения ранней анемии недоношенных. Контрольную группу составили максимально сопоставимые 36 детей аналогичного срока гестации (8-я группа). Исследование новорожденных 7-й группы проводили не раньше 6 суток жизни, но и не позже достижения постконцептуального возраста - 33 недели. В среднем начало исследования происходило на 13,1+0,8 сутки жизни. В дальнейшем дети обследовались еще дважды, 1 раз в неделю. Общая продолжительность терапии эпокрином составила 21 день (10 инъекций, подкожно в дозе 200 ЕД/кг три раза в неделю). Начало обследования детей группы сравнения в среднем приходилось на 13,8±0,9 сутки жизни. Также в дальнейшем обследование проводилось 1 раз в неделю, дважды.

В девятую группу были включены 10 новорожденных с ГБН. Этим новорожденным при развитии поздней гипорегенераторной анемии (в среднем на 20,7±3,4 сутки жизни) был назначен эпокрин. Для оценки эффективности терапии рЭП была набрана 10-я группа новорожденных с ГБН (9 детей), сопоставимая по основным клинико-лабораторным показателям и возрасту с детьми группы 9. Обследование новорожденных проводилось в начале исследования и далее, два* жды с интервалом в одну неделю.

Одиннадцатуюю группу больных составили 28 недоношенных новорожденных детей с анемией. Во время изучения они находились на искусственной вентиляции легких в связи с синдромом дыхательных расстройств. Обследование данной группы детей проводили до и через 8-12 часов после переливания эритроцитной массы.

За исключением групп здоровых детей, все остальные исследования выполнялись на базе отделений реанимации и интенсивной терапии новорожденных детской городской больницы № 1 и № 17 г. Санкт-Петербурга.

На проведение клинической апробации эпокрина было получено разрешение этического комитета при СПбГПМА. Программа исследования препарата была утверждена главным неонатологом г. Санкт-Петербурга - Любименко В.А., в ДГБ № 1 - главным врачом Коган А.В. и в ДГБ № 17 - главным врачом Гончаровой Г.В. Отчет о проведенном исследовании утвержден ректором ГОУ ВПО СПбГПМА МЗ РФ, д.м.н., профессором Левановичем В.В.

Клиническое использование эпокрина было разрешено в 1995 г. Фармокологическим комитетом Российской Федерации. Регистрационный номер лекарственного средства 2000/55/5, ВФС № 42-3523-99. Эпокрин широко используется у больных, находящихся на гемодиализе, у беременных и родильниц с анемией, у онкологических больных.

Помимо общепринятых в отделениях реанимации методов лабораторного анализа, нами было проведено 2181 лабораторных исследований, проанализировано 6691 показателей.

Метод автоматического анализа показателей красной крови проводили с помощью автоматических счетчиков: EZ-822 фирмы "MWI" США - в родильном доме №16 г. Санкт-Петербурга, COBAS MICROS, Roche - в родильном отделении областной больницы г. Архангельска, Digicell 800 "AVL" - в отделении реанимации ДГБ №1 г. Санкт-Петербурга. Работа всех приборов основана на принципе электрического импеданса. Коэффициент вариации показателей при использовании различных приборов у новорожденных детей по данным М.М. Walka (1998) составляет: уровня гемоглобина не более 1,1 %, количества эритроцитов - 1,7 %, гематокрита- 1 %.

Анализировали следующие эритроцитарные параметры: количество эритроцитов (RBC), гемоглобин (HGB), показатель гематокрита (НСТ), средний корпускулярный объем (MCV), среднее содержание гемоглобина в эритроците (МСН), среднюю концентрацию гемоглобина в эритроците (МСНС), качественные характеристики гистограммы распределения эритроцитов по объему.

С целью уточнения характера распределения эритроцитов по объему нами был проведен математический анализ оцифрованных гистограмм. Подсчитывалось процентное содержание эритроцитов определенных объемов от их общего количества. При этом вся популяция эритроцитов условно была разделена на 5 групп. Определяли процент клеток с MCV меньше 67,5 фл (группа 1), от 67,6 до 87,5 фл (группа 2), основной части популяции эритроцитов с объемом клеток,

находящимся в диапазоне - MCV + 2 SD (стандартное отклонение) -от 87,6 до 117,5 фл (группа 3), эритроциты - макроциты, более 117,5 фл, но меньше 147,6 фл (группа 4), и эритроциты от 147,6 до 187,5 фл (группа 5).

При дополнительном исследовании было показано, что между процентом визуально определенных шизоцитов и процентом клеток, составивших на гистограмме 1-ю субпопуляцию эритроцитов отмечается сильная положительная корреляционная зависимость (г=0,77, при уровне достоверности - р=0,014). Это с одной стороны подтверждало данные A. Zomas et al. (1998); М. Jiang, et al. (2001) о том, что эритроциты объемом менее половины MCV нормального эритроцита представлены преимущественно фрагментированными клетками, а с другой - показало достоверность разработанного нами метода.

Уровень эритропоэтина в сыворотке крови определяли иммуно-ферментным методом с использованием набора реагентов для научных исследований РгоСоп ЕР024 (ООО "Протеиновый контур" ГНИЙ особо чистых биопрепаратов г. Санкт-Петербург). Активность ЭПО стандартизована против международного референс-препарата и соответственно единицы измерения - mIU/ml (международные миллиединицы).

Объем циркулирующей крови (ОЦК) и венозный гематокрит определяли с помощью индикатора дефицита циркулирующей крови (ИДЦК) фирмы "РИК".

Содержание фетального гемоглобина (HbF) определяли методой щелочной денатурации с использованием фотоэлектрокалоримет-ра. Исследование уровня карбоксигемоглобина проводили по методу М.С. Кушаковского (1968) в модификации Л.А. Даниловой (1988).

Исследование осмолярности плазмы проводили на осмометре ОМКАЩ-0І.

Оценка функциональных резервов кардио-респираторной системы у новорожденных детей, находящихся на ИВЛ проводилась с использованием разработанного нами нагрузочного теста. Помимо этого сделано 2688 измерений функциональных параметров (АД сист. и АД диаст., ЧСС, сатурация.)

Учет объема флеботомических потерь и перелитой ЭМ проводили у всех больных.

Определение уровня эритропоэтина проводили в ООО "Протеиновый контур" института особо чистых биопрепаратов (г. Санкт-

Петербург). Величины фетального и карбоксигемоглобина в крови пациентов исследованы на кафедре биохимии СПбГПМА (зав. кафедрой д.м.н., профессор Л.А. Данилова). Объем циркулирующей крови, плазмы, величину венозного гематокрита, осмолярность плазмы определяли в лаборатории кафедры педиатрии с курсами перинатологии и эндокринологии ФПК и ПП СПбГПМА. Остальные исследования проведены в гематологической лаборатории ДГБ № 1, с участием врача-лаборанта, гематолога, к.м.н. Патихоновой Н.А.

Большую помощь в сборе материала оказали: в родильном отделении областной больницы г. Архангельска - сотрудники кафедры неонатологии Архангельской государственной медицинской академии (зав. кафедрой, д.м.н., профессор Г.Н. Чумакова), в родильном доме №16 г. Санкт-Петербурга (гл. врач Хрусталева Е.Э.) - сотрудники детского отделения, в ДГБ №1 г. Санкт-Петербурга - зав. реанимационным отделением Любименко В.А, врачи-ординаторы - Панкратов Л.Г., Бондарев В.В., зав. отделением патологии новорожденых Соловьева О.А.

Статистические исследования выполнены с использованием стандартного пакета программ Statistica for Windows v. 5.77. Для статистической обработки данных использовались методы, применяемые в медико-биологических исследованиях, описанные Е.В. Гублером, А.А. Генкиным (1974), А.М. Мерковым, Поляковым Л.Е. (1974), В. Боровиковым (2001). Для сравнения двух независимых выборок применяли U критерий Манна-Уитни, для сравнения связанных выборок - критерий Вилкоксона. Анализ связи переменных проводили с вычислением коэффициента корреляции Спирмена.