Содержание к диссертации
ВВЕДЕНИЕ 6
ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ 12
1.1. Общие вопросы патогенеза перитонита 12
Роль иммунной системы и нейро-иммунно-эндокринной 13 регуляции в патогенезе перитонита
Взаимосвязь функциональных возможностей 17 иммунокомпетентных клеток и их структурно-метаболических характеристик
Принципы лечения перитонитов 21
Методы индивидуального подбора иммунокорригирующих 26 препаратов
1.6 Заключение 28
СОБСТВЕННЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ 30
ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 30
Материал исследования 30
Методы исследования 38
Общеклинические методы 38
Иммунологические методы 40
Выделение лимфоцитов из периферической крови 40
Исследование жирнокислотного спектра лимфоцитов 41
Определение содержания катехоламин-рецепторных 42 комплексов в лейкоцитах периферической крови
Определение активности внутриклеточных ферментов 43 лимфоцитов
Инкубация лимфоцитов с иммунотерапевтическими 45 препаратами
Оценка экономической эффективности внедрения метода 46 индивидуального подбора метаболических иммунокорректоров для лечения больных перитонитом
2.2.9 Статистическая обработка результатов 47
ГЛАВА 3. ИЗМЕНЕНИЯ КЛИНИКО-ИММУНОЛОГИЧЕСКИХ 48
ПОКАЗАТЕЛЕЙ И ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ ПАРАМЕТРОВ
ЛИМФОЦИТОВ БОЛЬНЫХ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ТЯЖЕСТИ
ПЕРИТОНИТА
Показатели периферической крови и состояние вегетативной 48 регуляции у больных перитонитом разной степени тяжести
Особенности иммунного статуса больных распространенным 51 перитонитом
Особенности липидного состава лимфоцитов больных 53 распространенным перитонитом
3.4 Изменения активности внутриклеточных дегидрогеназ 58
лимфоцитов больных распространенным перитонитом
ГЛАВА 4. МЕТАБОЛИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ ИММУНОКОРРЕКЦИИ 63
У БОЛЬНЫХ ПЕРИТОНИТОМ
Влияние лекарственных препаратов на показатели 63 внутриклеточного метаболизма лимфоцитов в тестах in vitro
Метод индивидуального подбора иммунокорректоров для лечения 72 больных перитонитом
ГЛАВА 5. Клинико-иммунологические показатели больных перитонитом 78 до и после иммунокоррегирующей терапии
5.1 Влияние традиционной иммунокоррекции на клиническую 78
картину перитонита
Изменения вегетативной регуляции и лабораторных 78 показателей под влиянием традиционной иммунокоррекции
Структурно-метаболические перестройки лимфоцитов 83 больных контрольной группы после иммунокоррекции
5.2 Влияние иммунокоррекции с использованием метода 90
индивидуального подбора метаболических препаратов на
клиническую картину перитонита
Течение перитонита до и после курса метаболической 90 иммунокоррекции с использованием метода индивидуального подбора препаратов
Структурно-метаболические перестройки лимфоцитов 93 после курса метаболической иммунокоррекции с использованием метода индивидуального подбора препаратов
Результаты лечения больных перитонитом в зависимости от 97 метода подбора иммунокорректоров и вероятные механизмы действия метаболической иммунокоррекции
Оценка экономической эффективности применения метода 104 индивидуального подбора метаболических иммунокорректоров для лечения больных перитонитом в клинике
ЗАКЛЮЧЕНИЕ 105
ВЫВОДЫ 113
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 114
СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ 115
Введение к работе
Прогрессивное развитие хирургии и интегрированных с ней медицинских дисциплин привело к повышению возможностей терапии критических состояний. Вследствие этого тяжесть состояния курабельных больных, находящихся на стационарном лечении, в целом возросла. Среди наиболее патогенетически сложных нозологических единиц хирургии перитонит занимает ведущее место [82].
На сегодня летальность при перитонитах колеблется в пределах 18-20%, возрастая при его распространенных формах до 30-40% [32], а при развитии несостоятельности анастомозов и стрессовых перфорациях кишечника - до 78%) [72]; некорригируемый инфекционно-токсический шок и выраженная полиорганная недостаточность приводят к летальному исходу в 60-80 случаях из ста [82, 297].
Проблемы лечения гнойной инфекции не исчерпываются борьбой с антибиотикорезистентной флорой [144] и, как показывает опыт, рациональный подбор антибиотиков и их комбинаций не определяют исход заболевания [278] и вероятность развития осложнений [230].
Именно эти причины заставляют искать критерии, влияющие на течение перитонита. Иммунная система является наиболее вовлеченным в патологический процесс структурно-функциональным образованием организма [157, 215, 304]. Кроме того, она остается относительно доступной для исследований, и достаточно информативной для оценки состояния пациента вследствие своей динамичности [41, 57]. Поражение иммунной системы при перитоните является существенным фактором в прогрессировании заболевания и развитии осложнений. Иммунодепрессия является следствием как развития патогенетических механизмов самого заболевания, так и активной хирургической тактики [61, 319].
Иммунологические поломки могут усугублять трофические нарушения органов и тканей при перитонитах [72].
Иммунокорригирующая терапия является обязательным и эффективным компонентом в комплексном лечении перитонитов [10, 21, 51, 52,55,82,214,237].
Так как потенциальные возможности ИКК определяются их
структурно-метаболическими характеристиками [14, 133, 138], управление
процессами внутриклеточного метаболизма открывает возможность
регулировать функциональную активность лимфоцитов и иммунной системы
в целом, влиять на течение и исход болезни. Действие метаболических
препаратов у больных перитонитом на уровне внутриклеточного
метаболизма иммунокомпетентных клеток изучено недостаточно, критерии
подбора этих препаратов детально не сформулированы. В связи с этим
разработка методов, позволяющих осуществлять индивидуальный подбор
препаратов для иммунокоррекции у больных перитонитом, является
актуальной и перспективной. В качестве критериев оценки воздействия
метаболических иммунокорректоров на внутриклеточный обмен
иммунокомпетентных клеток целесообразно учитывать
высокоинформативные показатели активности ферментов. Выполнение принципов индивидуального подбора иммунокорригирующих средств с учетом изменений метаболических параметров иммунокомпетентных клеток позволит улучшить результаты лечения данной категории больных.
Цель исследования
Разработать метод индивидуального подбора метаболических иммунокорректоров больным распространенным перитонитом по показателям активности ферментов в лимфоцитах периферической крови после их инкубации in vitro с различными препаратами и оценить эффективность предложенного метода.
Основные задачи исследования
Изучить зависимость активности НАД/Ф/-зависимых ферментов и жирнокислотного спектра лимфоцитов от тяжести состояния больных распространенным перитонитом.
Оценить влияние иммунокорригирующих препаратов (глутоксим, реамберин, пирацетам) in vitro на внутриклеточный метаболизм лимфоцитов практически здоровых доноров и больных распространенным перитонитом.
Разработать метод индивидуального подбора метаболических препаратов больным распространенным перитонитом различной степени тяжести по изменению наиболее информативных показателей активности внутриклеточных ферментов лимфоцитов после их инкубации с препаратами in vitro.
Оценить клиническую и экономическую эффективность применения метаболических иммунокорректоров при их индивидуальном подборе больным распространенным перитонитом.
Научная новизна
Впервые исследовано влияние различных иммунокорригирующих препаратов в пробах in vitro на метаболизм лимфоцитов здоровых лиц и больных распространенным перитонитом.
Впервые установлены особенности спектральных характеристик жирных кислот и активности дегидрогеназ лимфоцитов больных распространенным перитонитом, связанные с тяжестью состояния.
Впервые доказан разный характер метаболического ответа лимфоцитов на препараты в пробах in vitro у здоровых индивидуумов и больных в зависимости от тяжести перитонита.
Впервые установлено различие в метаболических перестройках иммунокомпетентных клеток в зависимости от характера иммунокорригирующей терапии.
Практическая значимость
Разработан способ индивидуального подбора иммунокорригирующих препаратов, включаемых в комплексное лечение больных распространенным перитонитом различной степени тяжести на основании оценки активности внутриклеточных дегидрогеназ лимфоцитов в нагрузочных тестах с препаратами in vitro.
На основании результатов проведенных исследований получен патент на изобретение №2190216 «Метод прогнозирования и выявления осложнений в раннем послеоперационном периоде», по заявкам на изобретения №2002131345/14 (033182) «Метод индивидуального подбора иммунокорректоров для лечения больных перитонитом» и №2002129664/14 (031207) «Способ прогноза исхода перитонита средней степени тяжести по содержанию некоторых жирных кислот в лимфоцитах больных» получены справки о приоритете.
Включение в комплексное лечение больных распространенным перитонитом иммунокорригирующих препаратов по разработанному способу их индивидуального подбора позволило сократить у больных перитонитом средней степени тяжести число оперативных вмешательств на 1,52, длительность пребывания в стационаре на 9,74 дней и сократить летальность в этой группе больных от 31,25% до 14,29%.
Результаты исследования используются в практической работе отделения гнойной хирургии и отделения реанимации, детоксикации и эфферентной терапии Красноярского краевого гнойно-септического центра Красноярской краевой клинической больницы.
Апробация работы и публикации
Основные положения диссертации и полученные результаты исследований представлены и обсуждены на VIII Международном конгрессе по иммунореабилитации «Аллергия, иммунология и глобальная сеть» (2002),
международной конференции «Дни иммунологии в Санкт-Петербурге» (2002), на заседаниях Красноярского краевого общества хирургов (2000), Красноярского регионального отделения Российской ассоциации аллергологов и клинических иммунологов (2001), научно-практических конференциях Красноярской краевой клинической больницы (2001,2002), научно-практической конференции ГУ НИИ медицинских проблем Севера СО РАМН (2002), Всероссийской конференции хирургов, посвященной памяти В.Ф.Войно-Ясенецкого «Актуальные вопросы гнойно-септической хирургии» (2003), заседании I Сибирского конгресса «Человек и лекарство» (2003).
По теме диссертации опубликовано 16 научных работ.
Объем и структура работы
Диссертация изложена на 148 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Результаты исследований проиллюстрированы с помощью 30 таблиц и 12 рисунков. Библиографический справочник содержит 328 источника, из которых 145 отечественных и 183 - зарубежных авторов.
Положения, выносимые на защиту
Структурно-метаболические особенности иммунокомпетентных клеток отражают тяжесть состояния больных распространенным перитонитом и могут являться критериями для индивидуального подбора метаболических иммунокорректоров.
Иммунокорригирующие препараты в пробирочных тестах изменяют интенсивность и направленность реакций внутриклеточного метаболизма лимфоцитов здоровых индивидуумов и больных распространенным
перитонитом, причем характер указанных изменений зависит от наличия и тяжести заболевания.
3. Индивидуальный подбор иммунокорригирующих средств больным распространенным перитонитом, осуществляемый по оценке изменений активности ферментов лимфоцитов в пробах in vitro, позволяет получить более выраженный терапевтический эффект, чем при назначении препаратов по клинико-иммунологическим показателям.
Работа проведена на базе Красноярской краевой клинической больницы (ККБ) (главный врач - заслуженный врач Российской Федерации Маштаков Б.П.), кафедры общей хирургии (завкафедрой - д.м.н., профессор Гульман М.И.), ЦНИЛ и лаборатории кафедры клинической иммунологии (зав.кафедрой - д.м.н., профессор Булыгин Г.В.), Красноярской государственной медицинской академии (ректор - академик МАВШ д.м.н. Прохоренков В.И.).