Введение к работе
Актуальность проблеми. Бактериальные гнойные менингиты и менингоэнцефалиты - наиболее частая форма нейроинфекций у детей (Покровский В.И.. Покровокая Н.Н., 1986, 1991; Бондаренко Е.С., фрейдков В.И., 19ВЧ). Среди заболевших гнойными менингитами более половины - дети в возраста до 2 лет. В последние годы наблпдается рост заболеваемости менингитами не только менингококковой этиологии, но и вызванными пневмококками, гемофильной палочкой, условно-патогенной флорой (Ильина Т.В., 1990; Демина А.А., 1966; Benaon A.G., 1986).
Неомотря на то, что основным-диагностическим признаком бактериальных гнойных менингитов является исследование ликво-ра, возможности отого метода далеко не исчерпаны. Известна широкая вариабельность цигоморфологической характеристики клеточного состава лихвора при бактериальных нейроинфекциях (Oehmiehen м., 1983). Однако, значение клеточных реакций, возникающих в разные стадии менингита у детей, остается не раскрытым как в плане патогенеза, так и исхода заболевания. Особенно ото іасаетоя осложненных, затяжных форм инфекции, при которых в остром периоде развивается оиндромы вклинения, оубдураяьный выпот, вентрикулит, инфаркт мозга, что определяет тяжесть течения и, нередко, резидуальнуїі нвврологическув оимптоматику (Сорокина И.Н., I99Ij Horwite s, et al.,I990; Reband P. et al., 1988).
Исследования последних лет показали, что на только состояние клеточного и гуморального иммунитета организма, но к характер активации иммунных реакций в центральной нервной оиатеме (ЦНС) влияот на исход бактериальных гнойных менингитов (БГМ). Полагают, что реализация нейроимиунных взаимодействий связана с образованием как клетками ЦНС (астроцитами, микроглией), так и иммунокомпетентными клетками (ИНК) крови регуляторных пептидов - цитокинов, из которых наиболее важными при неЯроинфекционнои процеосе считается фактор некроза опухоли (Ш-«б ) (Петров Р.В., 1990; Fletcher W.H., 1987; Зпеа-Ьогчпп et el., 1990).
По данным ряда авторов (sohmidt Я.М.,1990; Frei К., 1989, Forg j. ct «і., 1988) при бактериальных нейроинфекциях микробные эндотоксины (липополисахариди, пептидогликаны), воздействуя на ИКК крови,- нейроглию, индуцируют дозозависимуп продукцию цитокинов, в частности $10-ed , опосредующего.развер-
- г -
тывание каскада воспалительных реакций в ЦНС.
Однако, механизмы взаимосвязей Ші-j. и клеточных реакций ликвора и их роль в развитии воспалительного процесса при БГМ у детей изучены недостаточно.
Цель исследования; изучить типы клеточных реакций и накопление ШО-J в ликворе при разных по этиологии и тяжести БГМ у детей для своевременной оценки характера течения, прогнозирования исходов заболевания и совершенствования методов терапии.
Задачи исследования;
провести цитоморфологическое исследование цереброспинальной жидкости (ЦЯ) при БГМ у детей в динамике заболевания;
определит* содержание SiO-^J в крови и ликворе в динамике заболевания;
выявить корреляции между клиническим проявлением БГМ
у детей, особенностями клеточных реакций ликвора и содержанием SKK/ в ликвора и крови;
- определить прогностическое значение клеточных реакций
ликвора и содержания ШО-j. в нем для оценки течения и исхо
да заболевания.
Научная новизна. Впервые установлено значение различных типов клеточных реакций ликвора при БГМ у детей в зависимости от этиологии, тяжести течения заболевания и формирования резидуальной неврологической симптоматики. Выявлено, что прогностически наиболее неблагоприятным типом ранней клеточной реакции ликвора является нейтрофидьная, которая в периоде выздоровления отличается персистированием макрофагальной реакции и коррелирует с частым развитием резидуальной неврологической симптоматики. Более благоприятным является нейтрофиль-но-моноцитарный тип ранней клеточной реакции ликвора, вавер-иающийся переходом в лимфоцитарнс-моыоцитарный или лимфоцит арный, что свидетельствует о купировании воспалительного процесса в ЦНС. Развитие в остром периоде смешанной или моноци-тарной реакции является проявлением раннего вовлечения в защитный процесе системы моноыукдеарних фагоцитов, очевидно, не"только крови/ но и мастного происхождения, что позволяет прогнозировать быструю санацию ликвора и полное выздоровление у-детей. Показано,-что отсутствие содержания Ш0-/. в ликворе или его значение до 1000 пкг/мл чаде встречается при благо-.
приятном течении менингита, тогда как повышение аго величины выше 2000 пкг/мл и особенно более 5000 mcr/мл коррелирует о развитием нейтрофильной клеточной реакции в ЦСЖ, явлениями отека головного мозга (ОГМ), а в стадии реконвалесценции - о формированием резидуальных поражений, мозга.
Практическая значимость работа. Показано, что цитоморфо-логичеокое исследование ликвора у детей о БГМ различной этиологии дает возможность уточнить тип клеточной реакции, что необходимо учитывать при оценке тяжести заболевания и выборе адекватных способов лечения. Описаны различные типы клеточных реакций ликвора у детей с менингококковым менингитом (ММ) и БГИ другой этиологии (пневмококковой, гемофильной и др.) «При благоприятном течении инфекции ранняя нейгрофильная, нейгро-фильно-моноцитарная или смешанная клеточные реакции сменяйся моноцитарно-макрофагальной реакцией с последущим нарастанием количества лимфоцитов и плазмоцитов, завершающих воспалительный процесс в ЦНС. Затяжные и осложненные формы заболевания характеризуется нарастанием и/или перс йотированием мак-рофагальной реакции ликвора, накоплением в нем высоких концентраций ffl}-u. , что коррелирует с частотой развития резидуальных поражений мозга. Показана целесообразность применения способов ликворотерапии, положительно влияющих на динамику клеточных реакций ликвора и содержание в нем ЙЮ-« .
Апробация и внедрение результатов исследования. Основные положения диссертационной работы доложены на заседании научного общества инфекционистов (С.-Петербург, 1992), на Всероссийской конференции детских невропатологов И психиатров (Самара, 1993), на итоговой научно-практичеокой конференции НИЩИ (С.-Петербург, 1993), на научной конференции "Интенсивная те- ралия инфекционных больных" (С.-Петербург, 1993). Изданы 2 методические рекомендации: "Ликворотерапия в лечении оверхост-рых и тяжелых форм нейроинфекций у детей" (С.-Петербург, 1992) и "Диагностическое значение клеточных реакций и белка ликвора при гнойных менингитах у детей" (С.-Петербург, 1993), опубликовано информационное письмо "Диагностическое и прогностическое значенио цитологических исследований ЦЯ при гнойных менингитах у детей (С.-Петербург, 1993), находится на рассмотрении в НИИГПЗ изобретение "Способ прогнозирования резидуальных поражений мозга при бактериальных менингитах у детей"(1993).
- ч -
Положения, выносимые на защиту.
-
Определение типа клеточных реакций ликвора путем его. цитоморфологического исследования при БГМ у детей в динамике заболевания позволяет диагностировать и прогнозировать течение и исходы неЙроинфекций, '
-
Сопоставление содержания Шї-j, в ликворе с его цито-морфологическим исследованием и клинико-неврологическими особенностями БГМ у детей свидетельствует о значительной роли этого цитокина в патогенезе бактериальных нейроинфекций и его взаимосвязи о характером клеточных реакций ликвора.
-
Проведение комплексной антибактериальной и патогенетической терапии с использованием способов ликворотерапии благоприятно влияет на динамику клеточных реакций в ЦСЖ и содержание ШО-Л .
Объем и структура диссертации. Диссертация, изложена на ^Р^страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 5 глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 36 таблицами, 13 рисунками, 13 выписками из историй болезни. Указатель литературы включает 139 отечественных и 107 иностранных источников.