Введение к работе
Актуальность проблемы.
Любое воздействие окружающей среды, а тем более экстремальные ситуации в жизни человека: травма. операция, острая инфекция, токсико - аллергическая реакция или любой другой стресс оказывают выраженное воздействие на иммунную систему организма, в значительной степени изменяя динамику и тяжесть заболеваний.
Несмотря на успехи, достигнутые за последние годы в Фундаментальной и прикладной иммунологии, остаются недостаточно изученными механизмы и оценка степени нарушения иммунных реакций, определяемых в ургентных состояниях, обусловленных как гиперчувствительностью организма к экзогенным аллергенам, так и проявлениями иммунологической недостаточности, а особенно при сочетании аллергии и иммунодефицита.
В настоящее время стало совершенно очевидно, что одни и те-же механизмы защиты принимают участие в борьбе организма как с инфекционными, так и с неинфекционными агентами.
При любом заболевании, независимо от нозологической Формы, отмечается прямая связь степени нарушения различных звеньев иммунитета от тяжести патологии. выражености нарушения гомеостаза организма, проявлений экэо- и/или эндотоксикоза (Чиркин В.В.. 1995. Брискин Б.С, 1996).
Однако, в практическом здравоохранении, у больных, поступающих в отделение реанимации и интенсивной терапии, как правило, отсутствуют исходные сведения о состоянии иммунной системы, в связи с чем врачам чрезвычайно сложно оценить динамику и степень выраженности нарушений в иммунном статусе у данного конкретного больного и выбрать правильную схему иммунокоррекции.
Серьезной проблемой в последние годы является рост осложнений лекарственной терапии, что может быть объяснено как увеличением и доступностью широким слоям населения большого арсенала медикаментов, так и изменением аллергической реактивности, приводящей к повсеместному увеличению аллергоэаболеваемости.
В настоящее время у б - 15* больных, находящихся на стационарном лечении, отмечаются те или иные побочные реакции на медикаменты, однако только у 5-10 из них непереносимость лекарственных препаратов обусловлена участием истинных аллергических реакций ( Andersen G.A., 1987, ГольдштейН М.М., 1985. Brown
Л.К..1995. Златанов 3. 1985. Лусс Л.В., 1993. Федосеев Г.Б.. 1995)
К, наиболее тяжелым и грозным осложнениям аллергических реакций на медикаменты относится анафилактический шок. летальность при котором достигает 12% и более, острые токсико-аллергические реакции (ОТАР) на медикаменты и др.
ОТАР на медикаменты проявляется развитием распрастраненных буллезных дерматозов, наиболее тяжелым из которых является острый распространенный эпидермальный некролиз (синдром Лайелла. TEN), смертность от которого по данным разных авторов достигает 20-70% ( Saig P.. Roujean J.С. et al.. 1988. 1990. Ramussen J.E. 1900. 1989. Taylor J.A.. 1989, Wall is С 1995). В настоящее время известно более ста медикаментов, вызывающих TEN (Miraller E.S.. 19 95). из наиболее часто встречающиеся - сульфаниламиды и нестероидные противовоспалительные (Guillaume J.С.. Roujean J.C.et al. 1987. 1990).
Потеря защитной Функции пораженной кожи и слизистых, интоксикация, иммунологические реакции повреждающего действия на ткани и другие причины у больных ОТАР 3-4 ст.тяжести, способствуют развитию вторичного иммунодеФицнтного состояния, на Фоне которого у больного развиваются тяжелые септические состояния. Они могут быть усугублены и назначением глюкортикостероидов (ГКО (Roujean J.С. 1990. Moncada В.. , 1994) Аллергия, иммунодефицит и ГКС - порочный круг, из которого сложно найти выход. В связи с чем выбор адекватной тактики лечения этой категории больных. в том числе выбор Формы, дозы и способа введения ГКС, правильно подобранная иммунокоррекция позволяют не только снизить летальность и инвалидизацию, но и добиться выраженного клинического эФФекта. вернуть трудоспособность и качество жизни пациентам.
Развитие лекарственных осложнений утяжеляет течение основного заболевания, осложняет выбор терапии, а в ургентних ситуациях часто приводит к неразрешимой проблеме выбора адекватной схемы лечения.
В настоящее время в интенсивной терапии и реанимации в комплеке лечения широко используются эфферентные методы терапии, такие как диализ. гемокарбоперФузия. плазмаФерез и др. Эти методы обладают как выраженным деэинтоксикационным действием. так и непосредственным воздействием на иммунологическую реактивность
организма. Учитывая полученные данные, эти методы стали применять и у больных терапевтического и хирургического профиля с резистентными к базисной терапии Формами заболеваний, однако, наряду с положительными эффектами, о которых имеется много публикаций, эти методы могут иметь и осложнения, недооценка которых может приводить к тяжелым последствиям, вплоть до летального исхода. Поэтому актуальность определения места, значимости, пока заний и противопоказаний для их применения в базисной терапии совершенно очевидна.
Показано, что в условиях эндотоксикоза отмечается снижение или полная блокада чувствительности иммунокомпетентных клеток к иммуномодуляторам. вводимым in vivo, что определяет необходимость разработки методов лечения с целенаправленным иммунотроп-ным эффектом при отсутствии контроля макроорганизма.
Все вышеизложенное определяет актуальность выбранного направления исследований.
Целью настоящей работы является разработка методических подходов к назначению иммунокоррекции в условиях интенсивной те -рапии тяжелых аллергических и иммунопатологических состояний, разработка принципов патогенетической терапии острых лекарственных осложнений с учетом результатов дифференциальной диагностики, определение строгих показаний для использования эфферентных методов лечения в комплексной этиопатогенетической терапии ал-лергоиммунопатологических состояний.
Для выполнения цели настоящего исследования были поставлены следующие задачи:
-
Оценить значение параметров иммунного статуса у ургентних больных с аллергоиммунопатологическими состояниями.
-
Разработать наиболее оптимальную тактику иммунокоррекции у этой категории больных.
-
Разработать показания, противопоказания, дать оценку месту и значимости эфферентных методов лечения больных с аллергоиммунопатологическими состояниями, выработать наиболее оптимальные схемы их использования.
-
Изучить эффективность метода иммунокоррекции, созданного
на основа адаптивного переноса аутологичных Фармакологически модифицированных клеток-регуляторов иммунной системы при различных аллергоиммунопатологических состояниях.
5. Представить клинико-иммунологическую и аллергическую характеристику наиболее тяжелых лекарственных осложнений: острые токсико-аллергические реакции на медикаменты всех степеней тяжести, разработать принципы терапии, иммунокоррекции. дифференциальной диагностики.
Научная новизна работы:
Впервые проведен динамический анализ различных групп больных с аллергоиммунопатологическими состояниями (ОТАР на медикаменты, бронхиальная астма, системные заболевания соединительной ткани. первичные иммунодеФициты. септические состояния и др.) в условиях интенсивной терпии и реанимации, проведена оценка значимости иммунологического обследования у этой категории больных в момент поступления, показано что иммунологический дисбаланс, доступный для определения в широкой практике врачей в настоящее время, в большей степени зависит от тяжести основного заболевания, выраженности экзо и/ или эндотоксикоза, выраженности нарушения гомеостаза организма, а не от нозоологической Формы, кроме первичных иммунодеФицитов. где эти дефекты выражены более значимо и порой определяют тактику ведения этих больных.
Показано, что правильный выбор иммунокоррегирующей терапии. п первую очередь, зависит от правильно установленного диагноза и клинической оценки больного. Разработана схема подхода к иммунокоррекции в условиях интенсивной терапии и реанимации.
Впервые проведен тщательный анализ историй болезни больных. где применение методов эфферентной терапии не только не облегчало течение основного заболевания. но и приводило к тяжелым последствиям. Показано, что основной ошибкой в тактике ведения этих больных являлся неправильно проведенный дифференциальный диагноз, следствием чего - недооценка возможных осложнений, что приводило к утяжелению заболевания, а иногда и к летальному исходу.
Разработаны принципы терапии острых токсико-аллергичеких реакций на медикаменты всех степеней тяжести с учетом дифференциальной диагностики.
Проведена сравнительная характеристика эффективности парен -теральных Форм ГКС короткого и длительного действия у больных аллергоиммунопатологией, определен наиболее рациональный выбор и дозы этих препаратов у конкретной группы больных.
Оценено место и значимость экстракорпоральных методов лечения (гемокарбоперФузии. плазмаФереза. цитоФереза, цитоплазмаФе-реэа) в комплексной этиопатогенетической терапии аллергоиммуно-патологических состояний, их отдаленные результаты воздействия на базисную терапию, особое место уделено возможным осложнениям и их профилактике.
Впервые применен метод экстракорпоральной иммуноФармакоте-рапии (ЭИФТ) у больных с аллергоиммунопатологией. Разработаны показания к ее применению, схемы для различных групп больных, оценено ее место в базисной терапии.
Практическая значимость работы.
впервые на большом клиническом материале показано практическое значение показателей отдельных параметров иммунного статуса у больных с аллергоиммунопатологией в условиях реанимации и интенсивной терапии;
разработаны схемы наиболее оптимальных методов иммунокор-рекции у данной категории больных;
впервые научно обоснованы принципы терапии наиболее тяжелой группы больных с ОТАР на медикаменты, позволившие снизить летальность до 5.7 в группе больных III-IV степени тяжести и снизить процент осложнений со стороны глаз и других органов и систем, которые являются основной причиной инвалидизации этих
бОЛЬНЫХ;
доказана клиническая эффективность ЭИФТ с диуциФоном в условиях эндотоксикоза у различных групп с гнойно-септическими осложнениями, что позволило в одних случаях добиться более продолжительной ремиссии, в других - полного выздоровления:
разработаны рекомендации по профилактике возможных обострений хронических гнойных инфекций у больных с тяжелыми аллерго-иммунопатологическими состояниями при использовании плазмаФереза и ЭИФТ с преднизолоном и В12;
впервые представлены показания и прбтивопоказания к наз-
- б -
начению эфферентных методов терапии у больных с тяжелыми аллергическими и другими иммунопатологическими состояниями и разработаны способы устранения и профилактики осложнений, развивающихся при использовании этих методов.
Внедрение в практику.
Основные результаты работы внедрены в Институте иммунологии Минздрава России для лечения больных с аллергоиммунопатологией.
По теме диссертации изданы методические рекомендации "Острые токсико-аллергические реакции на медикаменты (клиника, лечение, профилактика)". Они используются врачами для лечения больных в клиниках г.Москвы и других городов и регионов России, а такие СНГ.
Получено авторское свидетельство " Способ лечения гнойной кожной инфекции при атопическом дерматите" N 1311738. МКИ А61 К45/05, 6ЮЛ. N 19. 1987г.
Экстракорпоральная иммуноФармакотерапия (ЭИФТ) с диуциФоном используется для лечения больных с гнойно-септическими осложнениями у больных ОТАР. при хронических холангитах. септическом эндокардите, при первичных иммундеФицитных состояниях. ЭИФТ с преднизолоном и В12 внедрен при лечении тяжелого атопического синдрома, атопической бронхиальной астмы, псориазе.
Материалы диссертации включены в лекционный курс для студентов кафедры иммунологии РГМУ и курсантов кафедры усовершенствования врачей ЦОЛИУВ по аллергологии, докладывались на заседании Московского научно-практического общества анестезиологов реаниматологов и Московского научно-практического общества аллергологов, включены в курс лекций кафедры усовершенствования врачей ЦОЛИУВ по анестезиологии и реаниматологии и кафедры детских болезней, врачам МСЧ Федерального управления медико-биологических и экстремальных проблем при Минздраве России, курсантам каФедры иммунологии Федерального управления медико-биологических и экстремальных проблем при Минздраве России.
Публикации результатов исследования и апробация работы. По теме диссертации опубликованы: 23 работы в отечественной и зарубежной литературе. в т.ч. 1 методические рекомендации и авторе-
кое свидетельство на изобретение (N 131173В. МКИ Аб] К.45/05. бил. N 19. 1987г.).
Материалы диссертации доложены на конференциях Института иммунологии Минздрава России, на заседаниях Московского науч-но-практичес кого общества аллергологов (1987г.). Московского научно-практического общества анестезиологов-реаниматологов (1988г.), на XIX Всесоюзном съезде терапевтов ( Москва.1987г.). на I Съезде иммунологов (г.Сочи. 1989г.). I Российском национальном конгрессе " Человек и лекарство" (Москва, 1992г.). 5 Национальный конгрессе по болезням органов дыхания (Москва, 1995г.)
Структура и обьем диссертации. Работа включает. I. Введе
ние; II. Обзор литературы; III. Описание материалов и методов
исследования; IV. Результаты собственных исследований. Завершают
диссертацию обсуждение, заключение и выводы. Диссертация изложе
на на страницах машинописного текста, иллюстрирована
Фотографиями, рисунками, содержит таблиц. Список
литературы состоит из источников, в том числе отечествен
ных и зарубежных.
Положения, выносимые на защиту;
-
Показатели иммунологического статуса в ургентних ситуациях не могут слуаить критериями выбора иммунокоррегирующей терапии, а показывают степень тяжести иммунологического дисбаланса.
-
Определено место, значимость, разобраны осложнения и предложена профилактика эфферентных методов лечения (гемакарбо-перФуэия. плаэмаФереэ. цитоплазмаферез и др.) в комплексе интенсивной терапии больных с аллергоиммунопатологией. как в экстренном, так и плановом порядке.
-
Показана высокая эффективность и перспектива использования метода иммунокоррекции, созданного на основе адаптивного переноса аутологичных Фармакологически модифицированных клеток-регуляторов иммунной системы при различных аллергоиммунопатологи-ческих состояниях.
-
Показано, что особенностью ОТАР является развитие острой
- о -
системной реакции организма п отпет на терапевтическую дозу медикамента, характеризующейся острым началом, быстрым прогресси-рованием. выраженными явлениями токсемии и высокой летальностью. Основным механизмов, определяющим тяжесть и прогноз этих реакций, является развитие генерализованного неспецифического вас-кулита от серозного до некротического. определяющего 4 степени тяжести реакции.
К наиболее распространенным медикаментам, вызывающим ОТАР, относятся сульфаниламиды и нестероидные противовоспалительные препараты.
5. Разработан и внедрен в практику поэтапный комплекс эти-опатогенетической интенсивной терапии ОТАР на медикаменты, с учетом дифференциальной диагностики. разработаны комплексные программы индивидуальных схем лечения.