Введение к работе
з Актуальность проблемы
Важнейшей задачей клинической иммунологии является установление иммунологических нарушений при воспалительных заболеваниях внутренних органов и определение рациональных методов их коррекции. В индустриально развитых странах неспецифические воспалительные заболевания легких (НВЗЛ) и ишемическая болезнь сердца (ИБС) по-прежнему занимают ведущее место среди неинфекционных заболеваний по своей медицинской и социальной значимости из-за их широкого распространения и того положения, которое они удерживают в структуре смертности и инвалидизации взрослого населения. (Р.Г.Оганов 2000, А.Г.Чучалин, 2001). Установлено, что нарушения в системе иммунитета лежат в основе патогенеза этих заболеваний и определяют их течение и прогноз. (Р.М.Хаитов, с соавт., 2000, Л.В.Ковальчук, 2002, А.В.Караулов, 2002, J. P. Collet, 2005). Необходимость дальнейшего углубленного развития этого направления очевидна в связи с разработкой новых методов иммунологического мониторинга и возможности изучения клеточных и молекулярных механизмов развития иммунологических нарушений.
В эпоху медицины доказательств изменились и цели иммунотерапии больных НВЗЛ и ИБС. В центре внимания иммунологов оказалась оценка влияние иммуномодуляторов на конечный результат лечения, включая качество жизни и замедление прогрессирования хронических заболеваний.
Серьезные успехи достигнуты в восстановительном лечении этих заболеваний. Иммунореабилитация больных НВЗЛ и ИБС остается важнейшей проблемой, требующей дальнейших исследований по
применению различных комбинаций современных
иммуномодуляторов (Р.И.Сепиашвили, 2001). Многие традиционные методы лечения несовершенны и не позволяют достичь длительной ремиссии и предупредить прогрессирование этих хронических заболеваний.
Новые методы иммунологического мониторинга позволяют оценить все фазы иммунного ответа, разработать схемы направленной иммунотерапии и обосновать уже известные методы комплексной терапии. Исследованиями последних лет определены основные закономерности действия иммуномодуляторов на различных экспериментальных моделях (А. А. Воробьев, 2004; И.Б.Семенова, 2004) и при отдельных заболеваниях (Р.М.Хаитов, Б.В.Пинегин, 2000, 2003). Это позволяет всесторонне оценить эффективность и безопасность комбинированных методов лечения в условиях реальной клинической практики и разработать новые схемы иммунокоррекции. Цель исследования
Цель исследования состоит в углублении понимания патогенеза,
разработки методов иммунодиагностики и прогнозирования течения
неспецифических воспалительных заболеваний легких и
ишемической болезни сердца, оптимизации их лечения и реабилитации на основе методов направленной иммунокоррекции. Задачи исследования: 1. Установить значение комплекса показателей клеточного иммунитета, повреждения ДНК лимфоцитов и их способности к репарации этих повреждений у больных острой пневмонией и обосновать методы иммунореабилитации с использованием иммуномодуляторов бронховаксома и имунофана.
2. Выявить особенности системного и местного иммунитета у
больных хроническим бронхитом и провести сравнительный
анализ клиническо-иммунологической эффективности
комбинированных методов иммунотерапии (включая ИРС-19 и
имунофан) в условиях длительного диспансерного наблюдения.
-
Провести изучение эффективности комплексной иммунопрофилактики у больных с рецидивирующими респираторными инфекциями (РРИ) с использованием иммуномодуляторов различного механизма действия (ликопид, имунофан, умкалор).
-
Исследовать комплекс дифференцировочных антигенов на мембранах лимфоцитов и нейтрофилов больных ИБС при развитии хронической сердечной недостаточности (ХСН) и на фоне иммунотерапии имунофаном.
-
Провести мониторинг мембранных дифференцировочных антигенов лимфоцитов и нейтрофилов у больных ХСН I - Ш функционального класса (ФК) по NYHA на фоне медикаментозной терапии.
6. Оценить действие триметазидина на иммунологический
фенотип, апоптоз нейтрофилов и качество жизни у больных
ХСН.
Научная новизна
Впервые дана комплексная характеристика изменений иммунитета у реконвалесцентов острой пневмонией (ОП) и обоснован новый метод метод их иммунореабилитации на основе применения иммуномодуляторов имунофана и бронховаксома. Установлен новый механизм развития иммунологической недостаточности при ОП,
связанный с накоплением повреждений ДНК лимфоцитов, повышением их коммитированности к апоптозу и развитием латентной лимфопении. Впервые на основании комплексного изучения системы иммунитета и апоптоза и сравнительной оценки действия имуномодуляторов различной природы у больных хроническим бронхитом обосновано применение комбинированной терапии. Показано, что имунофан в отличие от традиционной терапии снижает число лимфоцитов, несущих CD95, а ИРС-19 восстанавливает содержание slgA. Проведенные наблюдения в течение пяти лет убедительно свидетельствуют об эффективности разработанных методов иммунореабилитации у больных хроническим бронхитом с использованием бактериальных лизатов и имунофана.
Впервые сформулированы показания и разработаны методы комбинированной иммунокоррекции пациентов с рецидивирующими респираторными инфекциями. Предложены и реализованы эффективные схемы иммунокоррекции с использованием ликопида, имунофана и умкалора в сочетании с пробиотической терапией.
Впервые показано, что развитие ХСН у больных ИБС сопровождается увеличением числа CD24+, CD16+, CD25+, CDllb+ и HLA-DR+ клеток, а ее дальнейшее прогрессирование - CD95+ и СБ50+лимфоцитов и CDllb+ нейтрофилов. Назначение имунофана приводило к снижению триглицеридов и увеличению а - холестерина, снижению относительного числа CD24+ и относительного и абсолютного числа CD18 + лимфоцитов. Напротив, количество CD72+ гранулоцитов после назначения препарата значительно возросло. Впервые установлены возможности триметазидина в направленной иммунокоррекции у больных ХСН.
Впервые обоснована целесообразность клинического применения иммуномодуляторов в профилактики формирования синдрома ХСН.
7 Применение иммунотропных препаратов в плане комплексной патогенетической терапии при НВЗЛ и ИБС обосновано результатами выполненного исследования, демонстрирующего позитивный эффект при этих заболеваниях. Научно-практическая значимость проведенных исследований
Практическую ценность имеет создание новых терапевтических подходов к лечению неспецифических заболеваний легких и ишемической болезни сердца с использованием комбинированных методов иммунокоррекции. Изучение структуры ДНК и апоптоза лимфоцитов и гранулоцитов периферической крови, динамики экспрессии молекул клеточной адгезии и других дифференцировочных антигенов позволяет разработать количественные критерии оценки степени развития иммунологических нарушений при этих заболеваниях и оценить степень эндогенных генотоксических воздействий.
Разработанные схемы комбинированной иммунокоррекции и иммунореабилитации позволяют улучшить результаты лечения больных с изученными патологиями. В комбинации с этиотропными лекарственными средствами, изученные методы иммунокоррекции могут быть использованы для патогенетического лечения как хронических, так и острых заболеваний. Комбинация бронховаксома и имунофана эффективна при реабилитации больных ОП, ИРС-19 с имунофаном в иммунопрофилактики респираторных инфекций у больных ХБ, применение ликопида, имунофана и умкалора в комбинации с пробиотиками у больных РРИ. Имунофан рекомендован для коррекции иммунных нарушений и улучшения липидного спектра при ИБС, а триметазидин для профилактики прогрессирования ИБС и улучшения качества жизни при ХСН.
8 Основные положения, выносимые на защиту
1. При острой пневмонии обнаружены повреждения генома
лимфоцитов, которые коррелировали со степенью изменения
ключевых звеньев иммунного ответа. Иммунореабилитация с
использованием иммуномодуляторов различного механизма
действия приводит к полному выздоровлению больных.
2. Больные ХБ характеризуются нарушениями как местного, так
и системного иммунитета и их базисная терапия должна быть
дополнена назначением бактериальных лизатов локального
действия (ИРС-19, имудон) и иммуномодуляторов системного
действия.
3. Комбинированная иммунокоррекции больных РРИ с
использованием иммуномодуляторов и пробиотиков является
эффективным методом профилактики вирусных и
бактериальных инфекций. Объем и длительность
иммунопрофилактики определяется наличием хронических
заболеваний и степенью адаптации к быстрой смене климато-
географических условий.
4. У больных ИБС применении иммунокорригирующей терапии
с использованием имунофана оказывает благоприятное
воздействие на липидный обмен и функциональный статус
больных. Триметазидин модулирует уровень апоптоза
нейтрофилов больных ХСН I-II класса, что приводит к
улучшению качества жизни больных.
5. Изучение структуры ДНК лимфоцитов и гранул оцитов, их
апоптоза и экспрессии мембранных дифференцировочных
антигенов при воспалительных заболеваниях различной
природы являются важными методами как диагностики
иммунологических нарушений, так и контроля проводимого лечения. Практическое внедрение полученных результатов
Материалы диссертации используются в учебном процессе на кафедре клинической иммунологии и аллергологии ФППОВ ММА им. И.М.Сеченова. Результаты работы включены в 3 учебных пособия, утвержденных УМО по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов России. Разработанные подходы и методы иммунотерапии и иммунореабилитации внедрены в клиническую практику 2-ой поликлиники Лечебно-санаторного Объединения Мэрии г. Москвы и 83-й КБ Федерального Медико-биологического агентства России. Апробация работы
Апробация диссертации состоялась 1 ноября 2004 года на совместной научной конференции кафедры клинической иммунологии и аллергологии ММА им. И.М.Сеченова, лаборатории клинической иммунологии НИИ физико-химической медицины МЗ и СР РФ и иммунологического центра КБ № 83 МЗ и СР РФ. Основные положения диссертации представлены и обсуждены на V Всероссийском съезде терапевтов (Москва, 1982), III Международном конгрессе восстановительной медицины (Москва, 2000г.), Третьей Международной Ассамблеи « Новые медицинские технологии » (Москва, 2001г.), Конференциях УД МИД РФ « Актуальные вопросы клинической медицины» (Москва, 2001г.,2002г.), I - IV Московских научных конференциях «Успехи клинической иммунологии и аллергологии» (Москва, 2000, 2001, 2002, 2003гг.), « Медико-Фармацевтическом Форуме» (Москва, 2002г.), XXI конгрессе Европейской Академии аллергологии и клинической иммунологии, Неаполь, 2002), научной конференции « Опыт интеграции научных исследований НИИ-ВУЗ-
Клиника» (Москва 2002), научной конференции ММА им. И.М.Сеченова
«Иммунология и клиническая медицина», I Российском конгрессе
«Реабилитационная помощь населению в Российской Федерации»
(Москва, 2003 г.), Объединенном иммунологическом форуме
(Екатеринбург, 2004г.), Третьем Всероссийском конгрессе по
медицинской микологии (Москва, 2005г.), II Российской конференции по иммунотерапии и иммунореабилитологии (Москва, 2005г.). Публикации
По материалам диссертации опубликовано 42 работы, в том числе 28 статей и 3 учебных пособия, утвержденные УМО по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов России. Структура и объем диссертации
Диссертационная работа изложена на 266 страницах машинописного текста и состоит из следующих разделов: введение, обзор литературы, материалы и методы, результаты собственных исследований и их обсуждение, заключение, выводы, практические рекомендации, список литературы.Работа иллюстрирована 26 таблицами и 19 рисунками. Список литературы включает 419 источников, из них 183 отечественных. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Для решения поставленных задач в исследование включены 410 больных обоего пола в возрасте от 30 до 84 лет. Из них 306 пациента НВЗЛ в возрасте от 28 до 63 лет находились под диспансерным наблюдением в течение одного - семи лет, тридцать пациентов острой пневмонией (ОП) и хроническим бронхитом (ХБ) исследованы в течение пребывания в стационаре. Группа больных НВЗЛ включала в себя 68 больных ОП (в том числе 48 наблюдали в течение двух лет), 150 больных с ХБ и 118 пациентов с РРИ. Больные ИБС в количестве 74 человека в возрасте от 48 до 84 лет исследованы преимущественно в стационарных
условиях. У больных первой группы диагносцирован группы (17 пациентов) диагносцирована ИБС без развития ХСН, у 21 - ХСН I - II ФК, у 36 больных ХСН III ФК. Для суждения о нормальных параметрах изучаемых показателей суммарно было исследовано 144 практически здоровых лиц среднего возраста 44,3+1,3 лет, тщательное обследование которых позволило исключить ИБС и другую нозологию, способную повлиять на изучаемые показатели. Исследования проводили в разное время в течение ряда лет одновременно с изучением иммунологических и других показателей больных.
Все больные подвергались комплексному клинико-
инструментальному и лабораторному обследованию в динамике болезни по общепринятым методикам, используемым в практическом здравоохранении. Дополнительно проводилось аллергологическое обследование с целью определения причинно-значимых аллергенов. Иммунный статус изучался с помощью общепринятых тестов 1-го и 2-го уровня (Р.В.Петров и соавт., 1986; А.В.Караулов и соавт., 2002). Иммунологический фенотип клеток крови определяли методом имунофлуоресценции на проточном цитофлуориметре FASCan (Becton, Dickinson & Co., США). В работе использовали моноклональные антитела серии ИКО производства НПЦ «Медбиоспектр» (г. Москва) по методике разработчиков (А.Ю.Барышников и соавт., 1990). Исследовали наличие 14 маркеров на лимфоцитах и гранулоцитах. На клетках исследовали экспрессию дифференцировочныхантигенов CD3, CD4, CD8 CD24, CD 16 CD45, CD72 активационных антигенов CD25, CD71, CD95, HIA DR, молекул адгезии CDllb, CD18, CD50. Процент апоптотических клеток оценивали цитофлуориметрическим методом измерения гиподиплоидной ДНК, окрашенной пропидиум йодидом (Sigma Chemical Co., США). Количественное определение сывороточных и секреторных
иммуноглобулинов проводили методом радиальной иммунодиффузии
(Manchini G., 1965). Количественное определение уровня slgA в слюне
определеяли методом радиальной иммунодиффузии (Manchini G.,
Carbonara А., 1965) в модификации Е.В. Чернохвостовой,
С.И.Гольдерман, 1975). Оценку способности лимфоцитов периферической крови человека к репарации ДНК осуществляли на специально разработанной модели и оценивали по включению 3Н - тимидина. Отношение репаративного синтеза ДНК после тест-воздействия к спонтанному репаративному синтезу принято за меру способности лимфоцитов к репарации ДНК (Е.Ю. Москалева с соавт.,1998). Для оценки состояния структуры ДНК использовали специально разработанный для регистрации однонитевых разрывов (ОР) ДНК ядросодержащих клеток крови человека прямой флуориметрнческий метод (Е.Ю.Москалевой и соавт., 1993).
Для коррекции иммунных нарушений у обследованных больных использовали следующие иммуномодуляторы: ликопид, имунофан, бронхомунал, ИРС-19, имудон и умкалор. Ликопид назначали per os в дозе 5 мг 1 раз в сутки в течение 10 дней. Умкалор применяли в дозе 20 капель 3 раза в день на протяжении 30 дней. Имунофан (0.005% раствор) вводили внутримышечно по 1 мл ежедневно в течение 10 суток. Бронхомунал применяли по 1 капсуле утром натощак ежедневно курсами по 10 дней (всего 3 курса) с 10-дневными перерывами. ИРС-19 впрыскивали по одной дозе (1 доза = 1 короткое нажатие пульверизатора) препарата в каждый носовой ход по 5 раз в день в течение 2 недель для терапии и по 2 раза в день с целью иммунопрофилактики. Также использовали имудон до 6 таблеток в день для профилактики.
Статистическая обработка полученных данных производилась при помощи статистической программы STATISTICA for Windows 5.0
(StatSoft, Ink., 1995). Количественные данные представлены в виде М + т (среднее + стандартное отклонение), качественные - в виде доли в выборочной совокупности. Достоверность различий между двумя независимыми количественными показателями при нормальном распределенной совокупности оценивали, используя двусторонний вариант критерия Стьюдента. Анализ повторных изменений (например, сравнение признаков, установленных до и после лечения) проводили вычислением парного критерия Стьюдента или критерия Вилкоксона в зависимости от вида распределения. Для выявления различий между группами по выделенным качественным признакам использовали точный критерий Фишера и критерий %. Статистически значимыми считали различия при р<0,05. Силу связи между нормально распределенными количественными показателями и ее направленность выражали через коэффициент корреляции Пирсона (г). С помощью уравнения регрессии в рамках линейной регрессионной модели демонстрировали зависимость между некоторыми непрерывными параметрами. Коэффициент ранговой корреляции Спирмена рассчитывали при анализе порядковых признаков и переменных с ненормальным распределением (г,).