Введение к работе
Актуальность проблемы.
Современные данные о ведущей роли иммунной системы в патогенезе ряда тяжелых глазных заболеваний и развитие хирургических методов лечения делают необходимость изучения иммунопатогенеза раневого процесса в условиях хирургической травмы глазного яблока актуальной (Пучковская Н.А., 1983; Лебедев О.И., 1993; Бездетко П.А. с соавт., 1996).
До настоящего времени недостаточно выяснено влияние факторов травмы на иммуносупрессию, подчеркивающую значительную роль аутосенсибилизации в развитии осложнений раневого процесса (Макарова СМ., 1972; Lennon V.A., 1994).
В последние годы увеличивается количество оперируемых больных с измененной иммунологической реактивностью в результате различных факторов (Зайцева Н.С., 1991; Сидоренко Г.И. с соавт., 1992; Бутенко Г.М., 1993; Sarkies N.J., 1985). Наличие сенсибилизации населения подтверждается у практически здоровых жителей Европейской территории в 21-33% (Добродеева Л.К., 1990; Федосеев Г.Б. с соавт., 1995). Важная роль при этом отводится факторам аутоиммунизации измененными антигенами тканей глаза, других органов, а также вирусами и бактериями (Слепова О.С. с соэет., 1992; 1994; Singh V.K.et al., 1989; 1990).
"Травматический иммунодефицит" (Кожевников B.C. с соавт., 1991), сопровождающий любое повреждение тканей , недостаточно освещен при глазной патологии. Наряду с традиционными факторами неспецифического иммунитета, (лизоцимом, С-реактивным белком), появились данные о новом биохимическом маркере воспалительного процесса - лейкоцитарной эластазе, которая выполняет ведущую роль в патогенезе тромбогеморрагических осложнений (Доиенко В.Л., с соавт., 1994; Egbring R., Havemann К., 1978).Однако, в литературе отсутствуют сведения об участии этого фермента при глазных заболеваниях .
Дискуссионным остается вопрос о взаимосвязи иммуносупрессии с хирургической инфекцией. Некоторые авторы указывают на пострав-матический иммунодефицит в качестве причины развивающейся инфекции (Федорищева Л.Е., 1995; Чиркин В.В., 1995).
Появившиеся сообщения о молекулярной мимикрии антигенов тканей глаза и других органов, белков некоторых вирусов и микроорганизмов делают важным аспект изучения перекрестно-реагирующих антигенов в плане развития аутосенсибилизации при глазной патологии
(Княжева О.В. с соавт., 1988; Слепова О.С. с соавт., 1994; Singh Vijay К. et al., 1989) .
Современыми исследованиями доказано, что глаукома и катаракта относятся к многофакторным, генетически-детерминированным заболеваниям с пороговым эффектом и являются выражением синдрома дезадаптации к условиям повышенного напряжения адаптационно-приспособительных механизмов не только в тканях глазного яблока, но и во всех клетках организма, частными проявлениями нарушения иммунного гомеостаза и сопровождаются развитием аутоиммуноагрессии (Захарова И.Д., 1988; 1992; Стукалов С.Е., 1991; Максименко С.Ф. с соавт., 1995; Merck К.В. et al., 1993; Wax М.В., 1994). Учитывая частое (17-30%) сочетанное развитие глаукомы и катаракты (Кашинцева Л.Т. с соавт., 1990), общность некоторых иммунологических механизмов патогенеза, недостаточную изученность вопросов аутоиммунитета, мы сочли возможным использовать данные модели для клинико-имунологических исследований.
Цель работы.
Исследование некоторых механизмов патогенеза при прободных ранениях глазного яблока, а также в условиях хирургической травмы на глазах с глаукомой и катарактой, разработка метода хирургической коррекции наружных склеральных фистул как локального проявления синдрома вторичной иммунной дезадаптации. Основные задачи исследования.
-
Разработать эритроцитарные диагностикумы к антигенам глаза: хрусталику, стекловидному телу, увеаретинальной ткани для выявления сывороточных аутоантител в тест-системе РИГА.
-
Исследовать иммунологические показатели: уровень Т- и В-лимфоцитов и их популяций, иммуноглобулинов, циркулирующих иммунных комплексов, аутоантител к глазным и внеглазным антигенам, С-реактивного белка, лизоцима слезы и крови, при изучаемых состояниях.
-
Исследовать биохимический маркер воспаления - лейкоцитарную эластазу при различных формах течения послеоперационного периода у больных с катарактой и глаукомой.
-
Изучить механизмы образования аутоантител к тканевым антигенам глаза, исследуя спектр перекрестно-реагирующих антигенов тканей глаза, внутренних органов и некоторых микроорганизмов, наиболее часто сопровождающих раневой процесс в глазу.
-
Разработать хирургический метод коррекции осложнений (наружных склеральных фистул) с применением задних слоев гоморогови-цы в качестве пластического материала при операциях у больных с нарушением иммунного гомеостаза.
Научная новизна к практическая значимость.
Комплексный мониторинг факторов клеточного, гуморального, неспецифического и аутоиммунитета у больных с прободными травмами глаз и при операциях по поводу глаукомы и катаракты позволил выявить роль формирующегося иммунодефицита и связанных с ним осложнений. Выявленная корреляционная зависимость между уровнем исходного аутоантителогенеза к тканям глаза и внутренних органов и индексом лизоцим крови/лизоцим слезы соответствует клиническим показателям и влияет на характер раневого процесса.
Впервые разработаны стандартные эритроцитарные диагностикумы к тканевым антигенам глаза (хрусталику, стекловидному телу, увеа-ретинальной ткани), позволяющие выявлять аутоантитела к глазным антигенам б микро-тест-системе РИГА и осуществлять мониторинг аутоиммунитета при глазной патологии. На диагностикумы получены удостоверения о рацпредложениях N545, N546, N 547 ВНИПЧИ "Микроб" 25.05.84.
Впервые у оперированных больных с глаукомой и катарактой изучен биохимический маркер воспаления - лейкоцитарная эластаза (ЛЭ) и продемонстрирована прямая зависимость между тяжестью геморрагических осложнений и уровнем ЛЭ. Определена ее роль в качестве критерия иммукосупрессии при осложненном течении послеоперационного периода у больных с катарактой и глаукомой.
Новыми являются данные о высокой степени перекрестного реагирования между антигенами печени, почек и тимуса человека с тканью хрусталика и стекловидного тела. Экспериментально подтверждены данные о гетерогенных антигенах гемолитического стрептококка и стафилококка, имеющих общие детерминанты с тканью сердца, печени, почек, мозга, тимуса, хрусталика и увеаретинальнсй тканью глаза человека. Это расширяет наши представления об участии антигенов мимикрии в механизмах аутоиммунитета при глаукоме и катаракте, их участии в формировании синдрома вторичной иммуной дезадаптации и развитии послеоперационных осложнений.
Разработан и клиническими наблюдениями подтвержден наиболее эффективный хирургический способ лечения наружных склеральных фистул, являющихся следствием нарушения местных регенеративно-репаративных взаимоотношений в зоне оперативного вмешательства при глаукоме на фоне вторичной иммунной дезадаптации. Клинически обоснована целесообразность использования задних слоев гомороговицы как материала, позволяющего оптимизировать местные регенеративно-репаративные процессы. Способ признан приоритетным (авт. свид. N 1690745 от 5.07.91).
Внедрение в практику.
Эритроцитарные диагностикумы к тканям глаза человека используются в числе других для определения иммуннологического профиля при ожоговой болезни в лабораториях г. Саратова (акт внедрения). Способ микрохирургической коррекции наружных склеральных фистул внедрен в клиническую практику.
Апробация работы.
Материалы работы представлены и обсуждены на итоговых научных конференциях РосНИПЧИ "Микроб", Саратов, 1990, 1991, 1994; на заседаниях научного общества офтальмологов Саратовской области (Саратов, 1988, 1990, 1996); на научной конференции, посвященной 100-летию кафедры офтальмологии Ленинградского ГИДУВ, Ленинград, 1990; VIII съезде Офтальмологов УССР 3-5 октября 1990, Одесса; международном конгрессе по иммунореабилитации, 1994, Дагомыс; II Поволжской конференции офтальмологов, 1996, Саратов.
Диссертация обсуждена и одобрена на расширенной научной конференции лаборатории иммунологии Рос НИПЧИ "Микроб".
Публикации. Пс теме диссертации опубликовано 12 печатных работ (в том числе и за рубежом). Разработаны и внедрены 1 изобретение, 3 рационализаторских предложения.
Объём и структура работы. Диссертация изложена на 154 страницах машинописного текста и содержит введение, обзор литературы, материалы и методы, 4 главы собственных исследований, обсуждение результатов, выводы; иллюстрирована 13 рисунками и 2 таблицами. Указатель литературы включает 247 отечественных и 189 зарубежных источников.
Основные положения, выносимые на Защиту.
-
Уровень формирующегося иммунодефицита при прободных травмах глаза и у больных, оперированных по поводу глаукомы и катаракты влияет на течение- послеоперационного процесса и связанных с ним осложнений.
-
Разработанные стандартные диагностикумы к тканевым антигенам глаза (хрусталику, стекловидному телу, увеаретинальной ткани) позволяют выявлять аутоантитела к глазным антигенам в микро-тест-системе РИГА и осуществлять мониторинг аутоиммунитета при глазной патологии.
-
Расширены представления об участии ПР-антигенов глаза, внутренних органов и некоторых микробных антигенов в механизмах аутоиммунитета при глаукоме и катаракте и формировании послеоперационных осложнений на фоне вторичной иммунной дезадаптации при этих состояниях.
-
Пластика наружных склеральных фистул задними слоями гомо-
рогоЕицы является наименее травматичным и наиболее эффективным способом хирургической коррекции у больных с нарушением иммунного гомеостаза.