Введение к работе
1
Актуальность. В большинстве случаев диагноз туберкулеза легких
удается установить на основании совокупности клинико — рентгено —
лабораторных данных. Однако, у части больных возникают
существенные сложности диагностики и оказывается необходимым
проводить дифференциальную диагностику с другими заболеваниями,
используя целый ряд дополнительных методов. В частности, при наличии
так называемых округлых образований в легких туберкулезные
поражения приходится дифференцировать со злокачественными и
доброкачественными новообразованиями, кистами, очаговой
пневмонией, эхинококкозом и рядом других заболеваний (Хоменко А.Г., 1981, 1995 : Путов-Н.В., и др., 1984,1987 ; Палеев Н.Р. и др. 1985,1989; Приймак А.А., Кучеров А.А., 1995; Bass J et.al. 1990; O'Reily L, Daborn C, 1995.)
Иммунологические методы уже многие годы занимают существенное _место в комплексе "дополнительных" исследований, применяемых для диагностики туберкулеза (Авербах М.М. и др., 1976, 1992; Чернушенко Е.Ф., 1981, 1993; Литвинов В.И., и др., 1988,-1995 Daniel Т, Debanne Н, 1987; Amicosante М. et.al 1993, 1995, Bothamley G 1995).
Существует три основных подхода,-которые издавна используются в иммунодиагностике туберкулеза и других болезней легких :
во —первых, — оценка состояния иммунологической и неспецифической реактивности и определение комплекса их параметров, характерных для разных заболеваний легких ;
во —вторых,— определение специфического противотуберкулезного клеточного и гуморального иммунитета ;
И, в третьих, — постановка различных туберкулино — провокационных тестов.
По данным разных авторов каждый из этих подходов имеет определенные преимущества, что зависит от технической оснащенности исследователей, групп обследованных больных и ряда других причин. Вместе с тем, в литературе отсутствуют работы, в которых бы были проведены клинико —иммунологические сопоставления с применением всех вышеуказанных подходов и использованием современных методов иммунодиагностики с целью осуществления выбора оптимального способа иммунодиагностики туберкулеза для разных клинических ситуаций.
Цель. Определить значение различных традиционных способов и - современных иммунологических методов в комплексной диагностике округлых образований в легких туберкулезной и нетуберкулезной природы-Задачи.
1. Определить значение традиционных методов клинико —
рентгено — лабораторной диагностики округлых образований в легких в
современных условиях.
2. Изучить диагностическое значение методов оценки
иммунологической и неспецифической реактивности при округлых
- образованиях в легких.
3. Охарактеризовать возможности оценки антигенемии и
специфической (антимикобактериальной) реактивности клеточного и
гуморального типа в комплексной диагностике туберкулом и
инфильтративного туберкулеза.
-
Изучить значение различных туберкулино — провокационных тестов в диагностике округлых образований в легких туберкулезной природы.
-
Определить возможности использования разных комплексов иммунологических методов в комплексной дифференциальной
диагностике округлых образований в легких туберкулезной и нетуберкулезной природы.
Научная новизна. Проведено сравнительное изучение возможностей использования традиционных способов и современных методов иммунодиагностики в дифференциальной диагностике округлых образований в легких туберкулезной и нетуберкулезной природы. Изучены возможности использования трех основных подходов, применяемых для иммунодиагностики туберкулеза (изучение иммунологической и неспецифической реактивности, оценка специфического противотуберкулезного иммунитета и постановка .туберкулине-— провокационных. тестов) в комплексной диагностике "округлых образований туберкулезной природы (туберкулом и округлых инфильтратов) и дифференциальной диагностике этих форм туберкулеза с другими округлыми образованиями в легких.
Показано, что нарушения Т клеточного иммунитета (снижение числа Т лимфоцитов и их реакции на ФГА, сдвиг соотношения Т хелперы/Т супрессоры в пользу последних) наиболее характерны для рака легкого, однако, они определяются и при эхинококкозе, туберкулезе и нетуберкулезных воспалительных процессах. В — клеточный иммунитет имеет некоторую тенденцию к усилению и " увеличению числа В клеток и уровня IgG при туберкулезе и других воспалительных заболеваниях легких. Увеличение числа НК клеток более характерно для рака легкого и эхинококкоза. Уровень СЗс и активность нейтрофилов в некоторой степени увеличиваются при воспалительных заболеваниях — туберкулезе, эхинококкозе, очаговых пневмониях, нагноившихся кистах. При этом, ни один из указанных показателей не изменялся существенно более чем у 50% больных при любой исследованной патологии и в связи с этим не может иметь дифференциально — диагностическое значение.
Наличие микобактерпальной антигенемпн (антигены в сыворотке крови, в первую очередь, в иммунных комплексах) является характерным (специфическим) признаком округлых образований в легких туберкулезной природы.
Реакции специфического противотуберкулезного иммунитета, развиваются в достоверно большей степени и чаще при туберкулезе, чем при другой легочной патологии. При этом формирующийся гуморальный иммунитет более специфичен, реакции клеточного иммунитета развиваются реже и обладают меньшей специфичностью.
Положительные результаты туберкулинопровокационных тестов (с учетом изменений клеточного иммунитета, иммунологически активных белков и индивидуальных белков сыворотки крови) с разной .степенью чув ствительн ости и специфичности характерны для округлых образований в легких туберкулезной природы, они закономерно бывают отрицательными при другой легочной патологии.
В итоге было проведено сравнительное изучение эффективности всех основных современных тестов иммунодиагностики округлых образований в легких туберкулезной и нетуберкулезной природы и определено их место в комплексной диагностике этой патологии.
Практическое значение работы состоит в определении диагностической ценности большого набора традиционных клинико — рентгено—лабораторных и современных методов иммунодиагностики туберкулеза для дифференциальной диагностики округлых образований в легких туберкулезной и нетуберкулезной природы. Показано, что определение "общего" иммунологического статуса и неспецифической реактивности, а также клеточного противотуберкулезного иммунитета не имеет диагностического значения при данной патологии. Установлено, что важными методами иммунодиагностики округлых образований туберкулезной природы являются модификации иммуноферментного анализа для определения микобактериальных антигенов и
противотуберкулезных антител с использованием "оригинальных" реагентов : антител (для определения антигенов) и антигенов (д\я определения антител). Установлено также, что среди различных вариантов туберкулинопровокационных тестов оптимальным 1д\я диагностики округлых образований туберкулезной природы) является определение ( до и после провокации — подкожного введения 50 ТЕ) клеточного иммунитета (РБТ и РТМ), иммуноглобулина G и одного из ингибиторов протеаз (а2 — макроглобулина). При этом последние два теста предпочтительны из —за их простоты и хорошей воспроизводимости. Показано, что для иммунодиагностики туберкулом более информативным является определение антигенов микобактернй и _ противотуберкулезных антител, а для иммунодиагностики инфильтративного туберкулеза — постановка ^туберкулино — провокационных тестов.
Положения, которые выносятся на защиту.
1. Традиционные клинико — рентгено — лабораторные методы в
современных условиях не являются достаточно информативными в
дифференциальной диагностике округлых образований в - легких
туберкулезной и нетуберкулезной природы.
-
В результате сравнительного изучения трех основных подходов и современных методов иммунодиагностики туберкулеза определен оптимальный набор методов, которые могут быть использованы при необходимости дифференциальной диагностики округлых образований в легких туберкулезной и нетуберкулезной природы^
-
Несмотря на то, что депрессия Т клеточного иммунитета и сдвиг регуляторных субпопуляций Т лимфоцитов —Т хелперы, Т супрессоры в пользу последних более характерны для рака легкого,увеличение числа НК клеток для рака и эхинококкоза. активация В клеточного иммунитета, функции нейтрофилов и комплемента — для заболеваний
6 воспалите.и>ной природы, "общая оценка" иммунитета и неспецифической реактивности ' не могут иметь существенного диагностического значения.
4. Из тестов специфического противотуберкулезного иммунитета,
применяемых в целях иммунодиагностики округлых образований
туберкулезной природы, оптимальным является определение
противотуберкулезных антител в ИФА с использованием в качестве
антигена — препарата из микобактерий туберкулеза (M.H37Rv| с мол.
массой 38 — 42 КДа. Этот тест дает 74,0 % положительных результатов
при туберкулезных поражениях, при 5,9 % ложноположительных
- результатов при другой легочной патологии и 6,7 % у здоровых лиц.
Методы оценки клеточного иммунитета (РБТ и РТМ на PPD) ..имеют
менее существенное диагностическое значениие из —за меньшего числа
положительных результатов у обследованных больных туберкулезом.
5. Еще более существенное диагностическое значение имеет
определение антигенов микобактерий (после диссоциацииии иммунных
комплексов) методом ИФА (вариант с истощением). Этот метод дает 80,0
% положительных результатов у больных туберкулезом, при 4,8 %
ложноположительных результатов при другой легочной патологий и 3,3
- % у.здоровых лиц.
6. Среди туберкулинопровокационных тестов наиболее
информативным является определение клеточного
противотуберкулезного иммунитета с помощью реакции
бласттрансформации лимфоцитов' (РБТ) и реакции торможения миграции
лейкоцитов (РТМ), а также определение иммуноглобулина G и одного из
главных ингибиторов протеаз (а2 макроглобулина). При этом,
предпочтительным является определение IgG и а2 — макроглобулина.
Эти тесты обладают практически такой же чувствительностью ц
специфичностью, как и тесты клеточного иммунитета, однако они более
просты и воспроизводимы. Определение IgG дает 76,0 % положительных
результатов при туберкулезе при 5,9 % ложно положительных результатов при нетуберкулезной патологии, а определение а.2 макроглобулина 76,0 % и 2,4 % соответственно.
7. Оценка результатов иммунологического обследования позволяет придти к заключению, что в комплексной диагностике туберкулом более информативным является определение антигенов микобактерий и противотуберкулезных антител, а инфильтративного туберкулеза — туберкулинопровокационные тесты (с определением IgG и а2 — макроглобулина).
Апробация работы: Основные положения диссертации доложены
на конференции молодых ученых КГМИ, 1995 г., симпозиуме
Центрального НИИ туберкулеза Российской А.М.Н. «Иммунодиагностика
заболеваний_ органов дыхания», посвященной памяти ^профессора
М.М.Авербаха, 1996 г., -республиканской научно — практической
конференции «О реформировании противотуберкулезной службы
республики», 1996 г. Диссертация апробирована и рекомендована к
защите на заседании кафедры микробиологии, вирусологии, и
иммунологии Кыргызской государственной медицинской академии, 1996
г., и на заседании Специализированного совета 14.9650 при Кыргызской
государственной медицинской академии. -
Публикации. По теме диссертации опубликовано 7 работ.