Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современные представления о преэклампсии, периферической и центральной гемодинамике во время беременности. Современные аспекты диагностики (обзор литературы) 22
1.1 Влияние физиологической беременности на функциональные параметры сосудистой стенки артериального типа. Современные методы диагностики периферической и центральной гемодинамики .22
1.2 Преэклампсия и параметры периферической и центральной гемодинамики 29
Глава 2. Клиническая характеристика обследованных пациентов в обеих группах 43
2.1 Клиническая характеристика женщин с физиологической гестацией 43
2.2 Клиническая характеристика женщин с преэклампсией 50
Глава 3. Оценка эффективности клинических и инструментальных методов исследования при физиологической беременности и преэклампсии 54
3.1. Результаты исследования параметров жесткости сосудистой стенки артериального типа при физиологической беременности и в послеродовом периоде .54
3.1.1. Результаты параметров функционального состояния сосудов .54
3.1.2 Оценка эхокардиографических параметров при физиологической беременности 60
3.1.3 Результаты суточного мониторирования артериального давления при физиологической беременности .62
3.1.4 Оценка параметров липидограммы при физиологической беременности 65
3.2 Результаты исследуемых параметров при беременности, осложненной преэклампсией, и в послеродовом периоде 66
3.2.1 Оценка параметров функции сосудов 66
3.2.1.1 Оценка индекса аугментации .66
3.2.1.2 Оценка скорости распространения пульсовой волны 69
3.2.1.3 Оценка времени распространения отраженной волны 71
3.2.1.4 Оценка индекса резистентности артерий .73
3.2.1.5 Обобщенный анализ полученных данных артериальной жесткости 75
3.3 Результаты параметров эхокардиографического исследования в группах обследования 89
3.4 Результаты параметров суточного мониторирования артериального давления в группах обследования .92
Глава 4. Обсуждение 98
Заключение 108
Выводы .110
Практические рекомендации 111
Список сокращений .112
Список литературы 114
- Влияние физиологической беременности на функциональные параметры сосудистой стенки артериального типа. Современные методы диагностики периферической и центральной гемодинамики
- Клиническая характеристика женщин с физиологической гестацией
- Оценка скорости распространения пульсовой волны
- Результаты параметров суточного мониторирования артериального давления в группах обследования
Влияние физиологической беременности на функциональные параметры сосудистой стенки артериального типа. Современные методы диагностики периферической и центральной гемодинамики
Одним из ведущих факторов, обеспечивающих нормальное течение беременности, рост и развитие плода, являются гемодинамические процессы в единой функциональной системе мать-плацента-плод. [79; 40; 108; 77]. При прогрессировании физиологической беременности происходит физиологическая гипертрофия левого желудочка, увеличение минутного объема, незначительно повышение сосудистого тонуса и учащение пульса [96]. На протяжении последних десяти лет опубликованы работы, сообщающие о высокой прогностической ценности исследования показателей центральной гемодинамики беременных [111; 112; 96]. Снижение функциональных гемодинамических параметров объема сердца и выраженное повышение периферического сосудистого сопротивления могут предшествовать появлению клинических симптомов акушерских осложнений, таких как синдром плацентарной недостаточности и преэклампсия (ПЭ), осложняющихся невынашиванием, преждевременной отслойкой плаценты, синдромом задержки роста плода. [51; 72; 109].
В отличие от физиологической беременности преэклампсия характеризуется увеличением сопротивления сосудов и общей вазоконстрикцией [109]. Измерение периферического давления с использованием сфигмограммы в сочетании с оценкой артериальной жесткости может предоставить дополнительную информацию о риске развития преэклампсии. Если при физиологической беременности колебания артериальной жесткости носят адаптивный характер и в послеродовом периоде соответствуют уровню, характерному до беременности, то у женщин с ПЭ эти показатели могут сохраняться после родов и являться факторами риска развития сердечно сосудистых заболеваний [40; 51]. Жесткости артериальной стенки является одной из значимых характеристик сосудов эластического типа, которая определяет способность артериальной стенки к сопротивлению деформации.
Жесткость сосудистой стенки зависит от возраста, выраженности атеросклеротических изменений, скорости и степени возрастной инволюции важнейших структурных белков эластина и фибулина, возрастного повышения жесткости коллагена, генетически обусловленных особенностей эластиновых волокон и от уровня артериального давления (АД). Классическим маркером артериальной жесткости/эластичности крупных сосудов является скорость распространения пульсовой волны (СРПВ). Величина этого показателя в значительной степени зависит от отношения толщины стенки сосудов к радиусу просвета сосуда и эластичности стенки сосуда. Чем растяжимее сосуд, тем медленнее распространяется и быстрее ослабевает пульсовая волна и наоборот – чем ригиднее/жестче и толще сосуд и меньше его радиус, тем выше СРПВ [5; 16; 109; 13].
К перспективным неинвазивным способам жесткости артериальной стенки у беременных относится метод аппланационной тонометрии; безопасный для матери и плода, позволяющий изучать скорость распространения пульсовой волны по сосудам и оценивать состояние сосудистой стенки. В последние годы для оценки степени адаптации сердечно-сосудистой системы матери к беременности используют такие показатели жёсткости артерий, как индекс аугментации (ИА), время распространения отраженной волны (ВРОВ), индекс ригидности артерий (ИРА) и указанный ранее параметр - скорость распространения пульсовой волны (СРПВ, СПВ) [64; 73].
При оценке параметров жесткости сосудистой стенки и ее адаптивных возможностях судят по изменению эластических свойств таких артерий, как лучевая и бедренная, лодыжечная. Плече-лодыжечная скорость распространения пульсовой волны наиболее точно характеризует жесткость аорты и считается «золотым стандартом» оценки артериальной жесткости с доказанной прогностической значимостью [115]. Однако, поиск предикторов артериальной жесткости в комбинациях, имеющих высокую достоверность у беременных с преэклампсией, остается в кругу интересов.
Кроме изменения жесткости сосудов, к известным факторам риска развития сердечно-сосудистых заболеваний относятся и изменения геометрии левого желудочка, выявляемые с помощью эхокагдиографического исследования. По данным В. Vasapolo и соавт., (2005), Е. Llurba и соавт., (2009) к факторам, приводящим к неблагоприятному исходу беременности, а именно, повышению риска развития сердечно-сосудистых заболеваний относят сочетание повышения резистентности в маточных артериях, изменения жесткости крупных артерий и геометрии левого желудочка [90; 92; 40; 93; 94; 95]. Не всегда существует возможность своевременного расчета рисков, к тому же на сегодняшний день не существует ни одного теста, обладающего достаточной чувствительностью и специфичностью, обеспечивающего раннюю диагностику развития ПЭ [5; 69; 77; 97; 112].
Таким образом, не уделено достаточное внимание связи параметров артериальной жесткости с клиническими проявлениями преэклампсии и отдаленными последствиями. Актуальным остается решение задачи прогнозирования тяжести преэклампсии, последствий и отдаленных исходов, влияния данного заболевания на сердечно-сосудистую систему после родов, особенно у тех пациенток, у кого не производилась ранняя диагностика.
Снижение перинатальной и материнской заболеваемости и смертности остается основной задачей акушеров-гинекологов. Ее решение невозможно без надежных методов прогноза течения беременности и состояния новорожденных, предполагающих своевременное применение лечебно-профилактических мероприятий для исключения неблагоприятных исходов беременности и родов [16]. Состояние сердечно-сосудистой системы, являющейся основой жизнедеятельности организма, во многом определяет течение, и исход беременности для матери и плода [84].
Физиологическая беременность оказывает существенное влияние на организм женщины, вызывая изменения в сердечно-сосудистой системе матери. Данные изменения направлены на обеспечение благоприятного исхода для беременной и плода и носят адаптивный характер [3,79,5].
Гемодинамические изменения, возникающие при физиологической беременности, являются адаптацией к совместному существованию организма матери и плода.
Одним из ведущих факторов, обеспечивающих нормальное течение беременности, рост и развитие плода, являются гемодинамические процессы в единой системе мать-плацента-плод.
Перестройка гемодинамики организма матери при беременности характеризуется интенсификацией кровообращения в сосудистой системе матки [84,79,64,73,109,40,108].
Во время беременности происходит значительная нагрузка на системы организма матери, что требует значимых адаптационных возможностей, обеспечивающих, с одной стороны, приспособление организма матери к изменившимся условиям, а с другой, возможность правильного развития плода [84,40].
Одним из важных показателей здоровья женщины является масса тела [51,42,91]. Недостаточная, либо избыточная масса тела является фактором риска нарушения репродуктивной системы и увеличивает перинатальные осложнения и рождения детей с низкой массой тела [16,110]. В период гестации в организме беременной происходят значительные, но обратимые гемодинамические и функциональные изменения сердца, обусловленные повышенной нагрузкой на сердечно-сосудистую систему, связанные с усилением обмена веществ, увеличением объема циркулирующей крови, увеличением сосудистой сети с включением фето-плацентарного кровообращения. Немаловажным при этом является увеличение в крови эстрогенов, прогестерона, простагландинов Е, Е2, постоянно нарастающая масса тела беременной. По мере роста матки ограничивается подвижность диафрагмы, повышается внутрибрюшное давление, изменяется положение сердца в грудной клетке, что в конечном итоге приводит к изменениям условий работы сердца. Происходит физиологическая гипертрофия левого желудочка, увеличение минутного объема, некоторое повышение сосудистого тонуса и учащение пульса [96].
Вышеизложенные изменения в организме беременной изучены у здоровой женщины с нормальной конституцией. На протяжении последних десяти лет было опубликовано немало сообщений о высокой прогностической ценности исследования показателей центральной гемодинамики беременных женщины [111; 112; 96]. Снижение объемных гемодинамических параметров и выраженное повышение периферического сосудистого сопротивления могут предшествовать появлению клинических симптомов патологии течения беременности, таких как преэклампсия, задержка роста плода, угроза невынашивания, преждевременная отслойка плаценты [113,51,72]. Учитывая, что основные изменения гемодинамики формируются в течение первого триместра беременности, высказываются предположения о возможности прогнозирования течения и исходов беременности на основании оценки ряда показателей материнской гемодинамики, проведенной в ранние сроки. [96; 72]. Патологические изменения тонуса сосудов связаны с дезадаптацией регуляторных механизмов сердечно-сосудистой системы, что приводит к различным осложнениям течения беременности [111,96,51].
Клиническая характеристика женщин с физиологической гестацией
Все исследования были одобрены комитетом по этике ФГБУ «НМИЦ им. В.А.Алмазова». Исследование проспективное, контролируемое, сравнительное. После отбора женщин соответственно критериям включения/исключения и подписания ими информированного согласия, пациентке выдавался индивидуальный лист с датами посещения акушера-гинеколога в рамках исследования.
Обследование проводилось у женщин в обеих исследуемых группах (сравнения и наблюдения), начиная с первого визита. Женщинам было предложено воздерживаться от алкоголя, кофеина и сигарет. Все исследования проводились в специализированном помещении, с достаточной звукоизоляцией, с минимальным искусственным освещением, и температурой 22-24C.
Для выполнения поставленных целей и задач скринированы 268 женщина при сроке беременности от 24-28 недель за период с 2014 по 2017 год, включены в исследование 119 женщин, составивших 2 группы: 60 с физиологически протекающей беременностью и 59 с беременностью осложненной преэклампсией. Для постановки диагноза «физиологически протекающей» беременности (исключения патологии) при отборе пациенток в соответствии с критериями включения/исключения руководствовались Международной Классификации Болезней 10-го пересмотра.
Клиническое обследование беременных проведено в объеме планового обследования в женских консультациях. Пациентки поступали в амбулаторном порядке, либо на стационарное лечение на отделения ФГБУ «НМИЦ им. В. А. Алмазова» Федеральный Специализированный Перинатальный Центр: клинико диагностическое отделение ПЦ, отделение патологии беременности, послеродовое отделение, отделение функциональной диагностики. Проводился анализ анамнеза и оценка состояния здоровья беременной и плода в момент обследования. Оценивались следующие характеристики: возраст, вес, перенесенные соматические заболевания, операции; данные акушерско-гинекологического анамнеза: число беременностей и родов, особенности их течения. Объем исследования в группах представлен в таблицах 4 и 5.
Так же для определения исследуемых показателей вне беременности в исследование включена группа женщин согласно критериям включения/исключения во вторую фазу менструального цикл (n=32).
Состояние плодов оценивалось по данным ультразвукового исследования (ЧСС, характер кривой тока крови) и кардиотокографического наблюдения.
Как видно из таблицы 6 соотношение первобеременных к повторнобеременных составляет 3:1 из общего числа женщин, так же процент повторнородящих составляет 14,2%. В группе сравнения обследованы 60 соматически здоровых женщин со спонтанно наступившей беременностью. Из анамнеза: 39 женщины – первобеременные, 11 – повторнобеременные первородящие, 10 – повторнобеременные повторнородящие. Средний возраст в группе составил 26 лет (±3,7), 53 женщины до 30 лет, 7 женщин в возрасте 30 и старше. Первородящие старшего возраста составили 3 человека. Результаты комплексного исследования наблюдаемых беременных группы сравнения показали, что артериальное давление в среднем значении составило систолическое 78 мм рт.ст. (±10), диастолическое 112 мм рт.ст. (±11,5). Асимметрия артериального давления на правой и левой руках составила не более 5-10 мм рт.ст.
В основной группе из 59 женщин: 37 – первобеременные, 15 повторнобеременные первородящие, 7 – повторнобеременные повторнородящие. Средний возраст в группе составил 29 лет (±3,9), 68 женщины до 30 лет, 19 женщин в возрасте 30 и старше. Первородящие старшего возраста составили 7 человека.
У повторнородящих группы сравнения при предыдущих родах у 5 (8,3%) женщин была преэклампсия. У повторнобеременных в 11 случаях предыдущие беременности закончились абортом без осложнений.
У повторнородящих основной группы при предыдущих родах 4 (6,7%) женщин была преэклампсия в анамнезе, у одной женщины преэклампися регистрировалась ранее в 2 предыдущих беременностях и однократно завершилась путем операции кесарева сечения в плановом порядке в связи с отсутствием эффекта от проводимой терапии тяжелой преэклампсии. У повторнобеременных в 15 случаях предыдущие беременности закончились абортом без осложнений.
Акушерско-гинекологическая патология в группах распределилась согласно таблице 6, преобладающей патологией явилась эктопия шейки матки, остальные показатели не выходили за 5% от общего числа женщин в каждой группе (таблица 8, 9, 10).
60 беременных из группы сравнения родоразрешены в ФСПЦ. У 57 женщин произошли роды через естественные родовые пути, у 3 женщин роды завершились операцией кесарева сечения: из них в 2 случаях в связи со слабостью родовой деятельности и в 1 случае по начавшейся гипоксии плода в родах. У 17 рожениц была произведена перинеотомия в связи с угрозой разрыва промежности. Роды в срок произошли у всех женщин из данной группы.
Оценка скорости распространения пульсовой волны
К 24-28 неделям беременности СРПВ в подгруппе с преэклампсией умеренной степени тяжести незначительно (+2,7%) отличались от группы сравнения, однако в подгруппе с преэклампсией тяжелой степени разница составила + 19%. Выраженная динамика наблюдается при переходе от второго (24-28 недели гестации) к третьему триместру беременности (32-34 недели гестации) и составляет + 7,5% в подгруппе с преэклампсией умеренной степени тяжести и + 3,2% в подгруппе с преэклампсией тяжелой степени и составляет 9,2 (±0,6) м/с и 8,0 (±0,9) м/с в группе с преэклампсией умеренной степени тяжести соответственно (p 0,05). Разница между подгруппами составила 13% (p 0,05).
Через 6 месяцев после родов в подгруппе с преэклампсией умеренной степени тяжести значения СРПВ снизились до 7,7 (±0,5) м/с, в подгруппе с преэклампсией тяжелой степени до 8,2 (±0,6) м/с, что является самым большим изменением между точками измерения (-12,2%.) в сравнении с другими группами. Так же, в подгруппе с преэклампсией тяжелой степени отмечается тенденция снижения СРПВ через 6 месяцев после родов (8,2 м/с) ниже исходных значений, соответствующих 24-28 неделям гестации (8,9 м/с), разница 5,6%. Значения в подгруппах с преэклампсией умеренной степени тяжести и преэклампсией тяжелой степени значимо выше значений группы сравнения p 0,05 (таблица 21, рисунок 11).
Результаты параметров суточного мониторирования артериального давления в группах обследования
При анализе суточного профиля артериального давления средние значения у беременных с преэклампсией на сроке 24-28 недель гестации составили 129 ±5,5 (n=18), на сроке гестации 32-34 недели 134 ±6 (n=59), через 6 месяцев после родов 128,3 ±4,9 (n=59) (p 0,05 при анализе параметров использована количественная оценка статистического изучения связи между явлениями, используемая в непараметрических методах). Достоверных различий внутри группы между точками не выявлено. Сохраняется гипертензивный тип параметров суточного профиля по прошествии 6 месяцев после родов (таблица 34). Наиболее выраженный рост отмечался у показателя дневных максимальных значений САД и ДАД, при этом в подгруппе с преэклампсией умеренной степени тяжести артериальная гипертензия сохранялась через 6 месяцев после родов у 18 человек (38,3%), в подгруппе с преэклампсией тяжелой степени у 10 человек (76,9%). При оценке основной группы в целом у 46,7% женщин, перенесших преэклампсию во время беременности, через 6 месяцев после родов сохранялись высокие значения САД и ДАД по данным суточного монитора АД. Стоит отметить, что у 3 женщин из группы контроля также были отмечены высокие значения чисел АД (более 140/90 мм рт.ст.) через 6 месяцев после родов, однако без каких-либо клинических проявлений.
При анализе данных по типу распределения суточной кривой на всей точках измерения преобладали пациентки с типом «Dipper», где суточный индекс составил 10-20%. Тенденция сохраняется во всех подгруппах на протяжении всего исследования (таблица 35, 36, 37, 38). У 10 из 20 женщин из основной группы сохранился характер суточной кривой по типу «non-dipper» через 6 месяцев после родов, где числа АД ночью показали недостаточное снижение, к ним присоединились 2 женщины, ранее у которых регистрировался физиологический тип суточной кривой. У 2 из 8 женщин сохранились значения, характерные для «night-peaker», а у 2 женщин ранее регистрировался вариант «non-dipper», что говорит об ухудшении показателей суточного профиля АД у ряда беременных. Вариант суточной кривой «over-dipper» через 6 месяце после родов зарегистрирован у 1 женщины из 4, оставшиеся 3 характеризовались как нормальные - «dipper».
Для количественной оценки времени, в течение которого регистрируется повышенное АД, использована концепция «нагрузки давлением». Одним из параметров, отражающих «нагрузку давлением» является Индекс времени гипертензии (ИВ) – процент времени, в течение которого АД превышает критический уровень (днем – 140/90 мм рт.ст., ночью – 120/80 мм рт.ст.) за соответствующий временной период. Этот показатель теряет свою информативность при стабильно высоких величинах АД. По данным различных исследователей, ИВ у здоровых лиц не должен превышать 10-25%. В соответствии с рекомендациями Американского гипертонического общества (American Society of Hypertension, 1996), нормальным является значение ИВ менее 15%, при этом превышение ИВ более 30% свидетельствует о, несомненно, повышенном АД.
Полученные данные, представленные в таблице 38, демонстрируют в группе контроля незначительную динамику к снижению ИВ по мере прогрессирования беременности, характерную для физиологической гестации. В группе с преэклампсией отмечено повышение ИВ на сроке гестации 32-34 недель – 26 ±2,1 %, тенденция к повышению индекса прослеживается и через 6 месяцев после родов и составляет 25 ±2,8 % (таблица 39).
Оценка параметров допплерометрического сканирования маточных сосудов с обеих сторон на сроке гестации 32 недели показало увеличение на 18-21 % индекса резистентности, пульсового индекс, систоло-диастолического кровотока в подгруппе преэклампсии тяжелой степени относительно группы контроля. В подгруппе с преэклампсией умеренной степени тяжести увеличение показателей допплерометрии составило 9-11,5%.