Значение йодной дотации при беременности у пациенток с аутоиммунным тиреоидитом Капустина Екатерина Юрьевна

Содержание к диссертации

Введение

Глава 1. Обзор литературы

1.1. Акушерские и перинатальные аспекты аутоиммунного тиреоидита .12

1.2. Профилактика осложнений беременности у пациенток с аутоиммунным тиреоидитом 24

Глава 2. Материалы и методы исследования 37

2.1. Общая клиническая характеристика групп наблюдения .37

2.2. Методы исследования .41

2.3. Методики лечения 49

2.4. Методы статистической обработки и анализа

Глава 3. Оценка распространенности тиреоидной патологии у беременных г. Перми

Глава 4. Влияние антенатальной йодной профилактики на качество течения беременности, родов и послеродового периода у пациенток с аит .58

4.1 Клиническая характеристика групп наблюдения 58

4.2 Особенности течения беременности у пациенток с АИТ .68

4.3 Особенности течения родов и послеродового периода у пациенток с АИТ

Глава 5. Особенности тиреоидного статуса при беременности у пациенток с аутоиммунным тиреоидитом .91

5.1 Динамика тиреоидного статуса у беременных с АИТ на протяжении периода гестации 91

5.2 Качество йодного обеспечения беременных с аутоиммунным тиреоидитом ...107

5.3 Лечение гипотиреоза при беременности

Глава 6. Влияние антенатальной йодной профилактики у беременных с аутоиммунным тиреоидитом на показатели здоровья младенцев 115

Заключение 133

Выводы 147

Практические рекомендации .148

Список основной использованной литературы 149

• Профилактика осложнений беременности у пациенток с аутоиммунным тиреоидитом
• Методы статистической обработки и анализа
• Особенности течения беременности у пациенток с АИТ
• Качество йодного обеспечения беременных с аутоиммунным тиреоидитом

Введение к работе

Актуальность проблемы. Известно, что заболевания эндокринной системы, в том числе, щитовидной железы, входят в пятерку лидеров среди экстрагенитальной патологии при беременности [Ногаева М.Г., 2011]. Одной из распространенных форм тиреопатий является аутоиммунный тиреоидит (АИТ), частота которого в популяции составляет 3-4 % [Дедов И.И., 2002; Caturegli Р., 2014]. Описан широкий спектр патологических состояний у беременных и новорожденных, ассоциированный с аутоиммунным тиреоидитом: невынашивание, угроза прерывания беременности, преэклампсия, плацентарная недостаточность, гипоксия плода и др., у детей - перинатальное поражение ЦНС, кардиопатия, морфофункциональная незрелость, нарушение интеллекта и др. [Зильбер Н.А., 2009; Касаткина Э.П., 2005; Колендо С.А., 2012; Мельниченко Г.А., 2003; Мусаева Т.Т., 2009; Шаповал, 2011; Boogaard Е., 2011; Lazzarin N., 2012]. Это объясняет повышенный интерес к проблемам ведения беременных женщин с данной патологией. Поиск путей совершенствования медицинской помощи пациенткам с АИТ осуществляется по нескольким направлениям: внедрение скрининга на тиреоидную патологию, оптимизация схем заместительной гормональной терапии гипотиреоза, разработка референсных диапазонов для тиреоидных гормонов в период гестации, решение вопроса о целесообразности назначения препаратов йода при беременности и др.. [ШилинД.Е., 2009; Debieve F., 2009; Lazarus J.H., 2014; Lepoutre Т., 2012]. Последний вопрос является крайне актуальным для беременных с АИТ, проживающих в йоддефицитных регионах. С одной стороны, известно, что в условиях дефицита йода имеется высокий риск спонтанного прерывания беременности и врожденных аномалий плода, а у родившихся детей - гипотиреоза и отставания физического и умственного развития [Баранова Т.И., 2010; Дедов И.М., 2006; Курмачева Н.А., 2011; Никитина И.Л., 2007; Brantseter A.L., 2013; Breathnach F.M., 2013]. С другой стороны, известны данные о стимулирующем влиянии избытка Йода на развитие аутоиммунных заболеваний щитовидной железы [Latrofa F., 2013; Leung А.М., 2014]. Так, отмечена высокая частота аутоиммунного тиреоидита в регионах с высоким потреблением йода [Miranda D., 2014; Teng X., 2008]; установлен факт повышения заболеваемости тиреотоксикозом и аутоиммунным тиреоидитом после массовой йодной профилактики в эндемичных районах [Laurberg Р., 2006; Leung 2012]; в экспериментах на животных показана возможность йод-индуцированного тиреоидита [Bonita R.E., 2003; Vecchiatti S.M., 2013]. Все это определяет неоднозначное отношение эндокринологов и акушеров-гинекологов к вопросу йодной профилактики у пациенток с аутоиммунным тиреоидитом. В частности,

в национальном руководстве по акушерству [Айламазян Э.К., 2009] в разделе, касающемся медикаментозного лечения гипотиреоза в исходе аутоиммунного тиреоидита при беременности, рекомендуется использовать только левотироксин, «так как препараты Йода могут активизировать аутоиммунный процесс». Таким образом, отсутствие единого подхода в вопросах коррекции йодного статуса у беременных с аутоиммунным тиреоидитом требует более углубленного изучения всех аспектов этой проблемы, что обуславливает актуальность настоящей работы.

Цель исследования. Оценить значение йодной дотации в профилактике акушерских и перинатальных осложнений у беременных с аутоиммунным тиреоидитом. а также ее влияние на характер течения заболевания.

Задачи исследования:

1. Оценить распространенность тиреоидной патологии, в том числе аутоиммунного тиреоидита, у беременных города Перми; сопоставить реальный и регистрируемый уровень заболеваемости.

2. Определить потребность в йодной дотации у беременных с аутоиммунным тиреоидитом, проживающих в условиях природного йодного дефицита.

3. Изучить особенности течения беременности и родов у пациенток с аутоиммунным тиреоидитом в зависимости от времени начала применения йодида калия.

4. Оценить показатели здоровья детей, рожденных у пациенток с аутоиммунным тиреоидитом, в раннем неонатальном периоде и в течение первого года жизни в зависимости от длительности антенатальной йодной профилактики.

5. Изучить динамику тиреоидного статуса на протяжении периода гестации у пациенток с аутоиммунным тиреоидитом, проживающих в условиях умеренного йодного дефицита, в зависимости от времени начала антенатальной йодной профилактики.

Научная новизна.

Впервые после принятия современных критериев диагностики заболеваний щитовидной железы при беременности (2011-2012 г.г.) проведена оценка распространенности тиреопатий у беременных г. Перми, а также дана характеристика степени йодной обеспеченности беременных г. Перми.

На основании данных йодурии впервые проведена оценка потребности в йодной дотации у беременных с аутоиммунным тиреоидитом, проживающих в йоддефицитном регионе.

Впервые научно обоснована целесообразность проведения антенатальной йодной профилактики у пациенток с аутоиммунным тиреоидитом: показано положительное значение йодной дотации в профилактике акушерских и перинатальных осложнений при отсутствии ее стимулирующего влияния на

активность аутоиммунного процесса в щитовидной железе. Подтверждена зависимость эффективности антенатальной йодной профилактики от своевременности ее назначения.

Дополнены данные о влиянии аутоиммунного тиреоидита при беременности на здоровье детей: показано, что дети имеют более низкую оценку по Апгар при рождении, чаще подвергаются внутриутробному инфицированию, имеют большую склонность к инфекционно-воспалительным заболеваниям в младенчестве и входят в группу риска по развитию субклинического гипотиреоза в раннем детском возрасте.

Получены новые данные о положительном влиянии препаратов йода на эффективность лечения гипотиреоза у беременных с аутоиммунным тиреоидитом.

Практическая значимость.

Результаты предварительного исследования, показавшие высокую заболеваемость щитовидной железы у беременных г. Перми (29,6 %), являются основанием для планирования полноценного эпидемиологического исследования в Пермском крае.

Подтверждена необходимость проведения лабораторного скрининга на гипотиреоз у беременных и женщин, планирующих беременность, проживающих в условиях крупного промышленного города, расположенного в зоне природного йодного дефицита.

Разработаны рекомендации по оптимизации ведения беременных с аутоиммунным тиреоидитом, которые включают коррекцию дозы левотироксина для достижения низконормальных значений ТТГ накануне беременности, коррекцию йодного статуса путем назначения йодида калия в дозе 200 мкг/сут начиная с прегравидарного этапа, ведение пациенток с АИТ в группах риска по невынашиванию, преэклампсии, внутриутробному инфицированию и несвоевременному родоразрешению. Выполнение предложенных рекомендаций позволит снизить частоту осложнений беременности у пациенток с аутоиммунным тиреоидитом и улучшить исходы для плода.

Внедрение результатов работы в практику. Практические рекомендации по результатам диссертационного исследования внедрены в практику работы женских консультаций гЛерми: ЖК №1 и №2 ГБУЗ ПК «ГКП №5», а также медицинских центров ООО «КДЦ Профимед» и ООО «Линия жизни». Материалы исследования используются в учебном процессе кафедры акушерства и гинекологии факультета ДПО ГБОУ ВПО «Пермский государственный медицинский университет им. ак.Е.А.Вагнера» МЗ РФ.

Апробация материалов диссертации. Основные положения диссертации и результаты проведенного исследования были представлены на Научно-практических конференциях врачей акушеров-гинекологов ГКБ №6, МСЧ №4,

б

ГКБ № 2 (Пермь, 2010 г.г.), Научной сессии ПГМА им. Е.А.Вагнера (Пермь, 2011 г.), XVII Международной выставке «Медицина и здоровье - 2011» (Пермь, 2011 г.), Межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы акушерства и гинекологии» (Пермь, 2012 г.), Научной сессии ПГМА им. Е.А.Вагнера (Пермь, 2013 г.), Международной научно-практической конференции «Информационные технологии в медицине и фармакологии» (Ростов-на-Дону, 2014 г.), Краевой конференции «Актуальные вопросы экстрагенитальной патологии при беременности» (Пермь, 2015 г.), совместном заседании кафедр акушерства и гинекологии №1 и №2 ГБОУ ДПО КПМА МЗ РФ и кафедры №2 ГБОУ ВПО КГМУ МЗ РФ (Казань, 2015).

Публикации. По материалам исследования опубликовано 7 печатных работ, в том числе 4 - в изданиях, рекомендованных ВАК РФ.

Объем и структура диссертации. Работа изложена на 169 страницах машинописного текста, содержит 24 таблицы, 26 рисунков. Состоит из введения, обзора литературы, главы «Материалы и методы исследования», четырех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 78 отечественных и 117 зарубежных источников.

Профилактика осложнений беременности у пациенток с аутоиммунным тиреоидитом

Наибольшее клиническое значение при беременности аутоиммунный тиреоидит имеет в фазе гипотиреоза. Тиреотоксическая стадия АИТ в период гестации выявляется крайне редко, носит транзиторный характер и клинически малозначима. Гипотиреоз вследствие АИТ в большинстве случаев выявляется и компенсируется до наступления беременности, однако иногда его дебют совпадает с беременностью [9]. По данным Древаля А.В. [18], у 40 % женщин с гипотиреозом, развившимся в результате АИТ, происходит декомпенсация заболевания, в основном, в I триместре, значительно реже во II и III триместрах. Течение беременности зависит от тяжести и степени компенсации гипотиреоза. Манифестный гипотиреоз часто приводит к бесплодию и невынашиванию беременности. Имеется только несколько сообщений о благоприятном исходе беременности при нелеченном гипотиреозе. Вместе с тем, как свидетельствуют многие публикации, наступление беременности возможно и при явном гипотиреозе (не говоря уже о субклиническом). Описаны случаи беременности при уровне тиреотропного гормона, превышающем 40 мМе/л [64].

Причиной бесплодия и невынашивания при гипотиреозе являются следующие факторы: гиперпролактинемия, вызванная гиперпродукцией тиреотропин-рилизинг-гормона; нарушение пульсового выделения лютеинизирующего гормона, связанное с недостатком допамина на фоне дефицита трийодтиронина; изменение процессов синтеза, транспорта и метаболизма эстрогенов и андрогенов [48, 69, 156]. В последнее время появились данные о прямом влиянии гормонов ЩЖ на яичники, через рецепторы к тиреоидным гормонам в ооцитах и клетках гранулезы. Показано, что тиреоидные гормоны действуют однонаправленно с фолликулостимулирующим гормоном, оказывая прямое стимулирующее действие на функции гранулезных клеток и повышая секрецию прогестерона и эстрадиола желтым телом. Они также влияют на способность ооцитов к оплодотворению, качество и жизнеспособность эмбрионов, адекватную дифференцировку трофобласта [42].

При адекватном гормональном лечении гипотиреоза беременность протекает без осложнений [9,57]. Выраженное снижение функции ЩЖ сопровождается повышенной частотой таких осложнений беременности, как угроза невынашивания (35-50 %), поздний гестоз (30-55 %), плацентарная недостаточность (70 %), отслойка плаценты (0-5 %), синдром задержки развития плода (8,7-16,6 %), хроническая гипоксия плода (22,7 %), антенатальная асфиксия (1,7-6,6 %), пороки развития плода (0-10,3 %), анемия (66 %). В родах высока частота кесарева сечения в связи с дистрессом плода, а также послеродовых кровотечений (3,5-6,6 %) [34,37,89,142,176,193]. Интересно, что если в III триместре уровень ТТГ составляет выше 2,5 мЕд/л, то такие женщины чаще имеют тазовое предлежание [129]. Патогенез развития осложнений беременности связан с отрицательным воздействием гипофункции ЩЖ на все звенья обмена веществ, микроциркуляцию, сосудистый тонус, иммунный и гормональный гомеостазы, что, в свою очередь, нарушает процессы плацентации и эмбриогенеза. Известно, что гормоны ЩЖ поддерживают функционирование желтого тела, а также оказывают стимулирующее действие на эндокринную функцию трофобласта в ранние сроки гестации. Гиполютеинизм на фоне сниженной функции ЩЖ ведет также к развитию первичной плацентарной недостаточности [64]. При исследовании гормонов фето-плацентарного комплекса (плацентарный лактоген, прогестерон, эстриол, кортизол, альфа-фетопротеин) у беременных с нарушением функции ЩЖ была выявлена зависимость содержания этих с гормонов от функционального состояния щитовидной железы. Таким образом, значение АИТ при беременности до недавнего времени рассматривалось в основном в аспекте негативного влияния гипотиреоза, который традиционно признавался ведущим звеном в патогенезе акушерских и перинатальных осложнений при аутоиммунном тиреоидите. В последнее время роль аутоиммунных тиреопатий все чаще обсуждается в контексте генерализованной иммунной дисфункции организма, следствием которой является продукция не только антитиреоидных антител, но и некоторых других, в частности, антител к хорионическому гонадотропину и антифосфолипидных антител. Наличие последних может приводить к реализации тромбофилических состояний в плаценте и, как следствие, к ее дисфункции [20,71]. Нарушение клеточного и гуморального иммунитета при АИТ может также являться причиной снижения фето-материнской толерантности [123].

Если особенности течения беременности и родов при аутоиммунном тиреоидите изучены достаточно полно, то данные о состоянии здоровья младенцев, рожденных от матерей с АИТ, немногочисленны и нередко противоречивы, а сведения об отдаленных показателях физического развития, соматического здоровья и тиреоидного статуса этих детей практически отсутствуют.

Наиболее широко в литературе освещены вопросы влияния гипотиреоза и материнской гипотироксинемии на интеллектуальное и нервно-психическое развитие детей. Известно, что дети матерей, у которых во время беременности выявляется гипотироксинемия, имеют более низкие показатели умственного развития. Гипотиреоз у беременной может привести к развитию тяжелых психоневрологических нарушений у плода в первую очередь вследствие дефицита тиреоидных гормонов на ранних сроках беременности, когда собственная ЩЖ плода еще не функционирует [189]. Тиреоидные гормоны на этапе внутриутробного развития являются главными регуляторами формирования и созревания головного мозга будущего ребенка. Закладка ЩЖ происходит на 4-5-й неделе гестации. Примерно в это же время из нервной пластинки происходит закладка центральной нервной системы – начинаются процессы дендритного и аксонального роста, а также синаптогенез, нейрональная миграция и миелинизация, которые не могут адекватно развиваться без достаточного количества тиреоидных гормонов. Установлено, что первые признаки гормональной активности ЩЖ появляются в 6-8 недель, в 9-11 недель происходит процесс дифференцировки эпителия, образуются первые единичные фолликулы. Синтез ТТГ гипофизом плода начинается с 10-12 недели, тогда же ЩЖ плода приобретает способность накапливать йод и синтезировать гормоны. К 14-й неделе завершается развитие системы гипофиз – щитовидная железа. К 16-17-й неделе ЩЖ плода полностью дифференцирована. Таким образом, эмбриогенез (примерно до 12 недель) происходит исключительно под влиянием материнских тиреоидных гормонов.

Методы статистической обработки и анализа

Обследование беременных основной и контрольной групп включало следующие этапы: I. Выявление жалоб, указывающих на наличие характерных для тиреоидной патологии синдромов: астено-вегетативного, трофических нарушений кожи, расстройств терморегуляции, обменных нарушений, отечного синдрома, нарушений центральной и периферической нервной системы, желудочно-кишечных расстройств, сердечно-сосудистых нарушений. II. Изучение особенностей соматического, наследственного и акушерско-гинекологического анамнеза методом анкетирования. III. Оценка тиреоидного статуса в динамике: в I, II и III триместрах. 1. Осмотр и пальпация щитовидной железы. Для оценки размеров ЩЖ использовалась классификация ВОЗ (1994г.): Степень 0 – зоба нет Степень I – зоб не виден, но пальпируется, при этом размеры каждой из долей больше дистальной фаланги большого пальца обследуемого Степень II – зоб пальпируется и виден на глаз 2. Определение в крови уровня гормонов: ТТГ, Т4св., антител к тиреопероксидазе и антител к тиреоглобулину. Забор анализов осуществлялся утром, натощак, в состоянии физического и психоэмоционального комфорта. Исследование проводилось на иммуно-хемилюминисцентном анализаторе закрытого типа «Immulite 2000» с использованием диагностических наборов фирмы «Siemens». Референсный интервал значений ТТГ при беременности, рекомендуемый данной лабораторией, составляет 0,2 - 3,5 мкМЕ/мл (без указания триместр-специфических диапазонов), Т4св. – 0,8 - 1,9 нг/дл, антител к ТПО - 0 – 35 МЕ/мл, антител к ТГ – 0-100 МЕ/мл. При оценке уровня ТТГ мы руководствовались рекомендациями Эндокринологической Ассоциацией США (2008г.) и Американской Тиреоидной Ассоциацией (2011г.), согласно которым нормальным считается уровень ТТГ 0,1 – 2,5 мЕд/л в первом триместре, 0,2 – 3,0 мЕд/л во втором триместре и 0,3 – 3,0 мЕд/л в третьем триместре. Триместр-специфических референсных диапазонов для уровня св. Т4 в настоящее время не разработано. Известно только, что в первом триместре в условиях повышенной стимуляции щитовидной железы хорионическим гонадотропином происходит небольшой подъем уровня Т4св., в связи с чем в первом триместре нижний уровень св.Т4 может превосходить норму вне гестации на 10 %, а верхний – на 30 % [64, 75]. Диагноз манифестного гипотиреоза устанавливался нами при уровне ТТГ, превышающем триместр-специфические референсные диапазоны, в сочетании со сниженным уровнем св. Т4 (менее 0,8 нг/дл) или же при уровне ТТГ, превышающем 10 мЕд/л независимо от уровня св. Т4. Субклинический гипотиреоз выставлялся при значениях ТТГ, превышающих триместр-специфические референсные диапазоны, в сочетании с нормальным уровнем св.Т4.

Ультразвуковое исследование ЩЖ проводилось на аппарате Sonoscape SS1-5000 линейным многочастотным датчиком L 5-9 ЕС (5-9 мГц). При исследовании оценивались размеры, структура, эхогенность и васкуляризация паренхимы щитовидной железы. Измерение долей щитовидной железы проводили при продольном и поперечном сканировании. Объем ЩЖ рассчитывался по формуле J. Brunn (1981г.): VЩЖ =[( a+b+c) + (a1+b1+c1)]0,479, где a,b,c – размеры правой доли ЩЖ, а1,b1,c1- размеры левой доли ЩЖ; 0,479 – коэффициент поправки на эллипсоидность ЩЖ. Нормальным считался объем 4,4-18 см3 (согласно рекомендациям ВОЗ 2001г.). Увеличение объема ЩЖ более 18 см3 характеризовало гипертрофическую форму АИТ, уменьшение объема менее 4 см3 –атрофическую форму. Эхогенность ткани ЩЖ оценивалась как средняя, пониженная или повышенная. Наиболее патогномоничным ультразвуковым признаком AИT является неравномерное снижение эхогенности ткани ЩЖ, обусловленное наличием множественных гипоэхогенных участков различных размеров, не имеющих четких границ и определенной локализации. Обнаружение на эхограммах ЩЖ гипоэхогенных участков обусловлено появлением лимфоидноплазмоцитарных инфильтратов в тиреоидной паренхиме. Эхоструктура оценивалась как неоднородная или однородная. Для АИТ характерна неоднородность структуры ЩЖ, от мелкозернистой до грубой, связанная с локальными изменениями акустической плотности ткани ЩЖ. Помимо беспорядочно расположенных гипоэхогенных очагов к нарушению гомогенности ткани ЩЖ приводят также мелкие гиперэхогенные включения неправильной формы - зоны с повышенной акустической сопротивляемостью, являющиеся ультрасонографическим изображением участков фиброза, развивающихся вследствие соединительнотканной реакции перифолликулярной стромы ЩЖ. Выраженная активность процессов фиброзирования характеризуется появлением эхогенных тяжей на ультрасонограммах ЩЖ. Дополнительными критериями, указывающими на развитие AИT, является сглаживание границ между передним краем ЩЖ и мышцами шеи, бугристая деформация ЩЖ в области ее задней поверхности. 4. Допплерометрическое исследование ЩЖ проводилось на аппарате Sonoscape SS1-5000. Качественный анализ кровотока в паренхиме железы осуществлялся с использованием режимов цветового допплеровского картирование (ЦДК) при стандартных настройках ультразвуковых приборов в программах «Thyroid». Выделяли три степени васкуляризации паренхимы: сниженную, нормальную, усиленную.

Определение концентрации йода в моче. Экскреция йода с мочой рассматривается как основной эпидемиологический показатель, характеризующий обеспеченность йодом той или иной группы населения. Этот показатель является высокочувствительным, быстро реагирует на изменения в уровне потребления йода и поэтому имеет важнейшее значение не только для оценки эпидемиологической ситуации, но и для осуществления контроля программ профилактики йододефицитных заболеваний. С мочой выводится 80–90 % потребляемого с пищей йода. Концентрация йода в разовой порции мочи хорошо коррелирует с уровнем йода в суточной моче и отражает поступление йода в организм непосредственно на момент исследования. Таким образом, содержание йода в моче является количественным, прямым показателем йодной обеспеченности. Вместе с тем, из–за высоких индивидуальных колебаний йодурии (уровень йода в моче у конкретного лица меняется не только ежедневно, но и в течение дня), этот метод нельзя использовать для оценки величины потребления йода у отдельного человека. Показатели йодурии применимы только для эпидемиологических исследований (табл. 2.2) [188].

Особенности течения беременности у пациенток с АИТ

Наличие аутоиммунного тиреоидита, качество йодной профилактики и функциональное состояние ЩЖ не отразилось на частоте и тяжести такого осложнения, как рвота беременных, которое встречалось почти с одинаковой частотой во всех сравниваемых группах (рис. 4.10, 4.11). Данное осложнение в подавляющем большинстве случае протекало в легкой форме. Среднюю степень тяжести имели 10,4 ± 4,4 % женщин первой группы, 8,3 ± 4,6 % - второй, 6,5 ± 4,4 % - третьей. Тяжелой формы не было зарегистрировано ни в одном случае.

Частота плацентарной недостаточности была сопоставима в группах с АИТ и здоровых беременных и составила соответственно 19,0 ± 4,3 % и 16,1 ± 6,6 % (р=0,713), при этом в группе с исходным гипотиреозом данное осложнение регистрировалось в 2 раза чаще, чем в группе с исходным эутиреозом, хотя это различие не являлось статистически значимым (рис. 4.10). Своевременное назначений йодной профилактики несколько снижало риск данного осложнения, но не достоверно (рис. 4.11). Диагностика плацентарной недостаточности осуществлялась на основе данных ультразуковой плаценто- и фетометрии, допплерометрического исследования кровотока в артериях функциональной системы мать-плацента- плод и кардиотокографического исследования плода. В качестве эхографических признаков плацентарной недостаточности учитывались симптомы преждевременного созревания плаценты (появление II степени зрелости плаценты до 32 недель, III степени - до 36 недель беременности), уменьшение или увеличение толщины плаценты, структурные изменения плаценты: расширение межворсинчатых пространств, наличие кальцинатов и кист. Анализ данных II и III ультразвукового скрининга не выявил существенных различий в группах с ранней и поздней йодной профилактикой по частоте эхографических признаков плацентарной недостаточности (табл. 4.6).

Одним из важных показателей плацентарной недостаточности является состояние маточно-плацентарно-плодового кровотока, который оценивается с помощью допплерометрического исследования. У пациенток, участвовавших в нашем исследовании, анализировался кровоток в правой и левой маточных артериях, артериях пуповины, в аорте и в среднемозговой артерии плода. При этом оценивались показатели индексов сосудистого сопротивления: систоло-диастолическое отношение и индекс резистентности. По данным допплерометрии, примерно у каждой десятой пациентки с АИТ регистрировалось нарушение кровотока. При отсутствии достоверности различий отмечалась тенденция к большей частоте данного осложнения у пациенток с исходным гипотиреозом, как при ранней, так и при поздней йодной профилактике (рис. 4.12). Нарушение маточно-плацентарно-плодового кровотока ограничивалось IА и IБ степенью во всех группах. При этом в группах с исходным эутиреозом отмечалась лишь IА степень (нарушение маточно-плацентарного кровотока при сохраненном плодово-плацентарном), а в группах с исходным гипотиреозом превалировала IБ степень (нарушение плодово-плацентарного кровотока при сохраненном маточно-плацентарном), но эти различия не были статистически достоверны (р=0,304 - 0,680). Случаев нарушения кровотока II степени (одновременное нарушение маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровотока, не достигающее критических изменений), а также III степени (нулевой или реверсный диастолический кровоток) не было зарегистрировано ни в одной группе. Таким образом, в возникновении нарушений маточно-плацентарно-плодового кровотока наибольшее значение имел гипотиреоз, а не качество йодной профилактики.

Аналогично нарушению кровотока, хроническая гипоксия плода отмечалась также чаще у пациенток с АИТ при исходном гипотиреозе, независимо от времени начала йодной профилактики (рис. 4.11). Во всех случаях гипоксия имела легкую степень тяжести, что соответствовало не менее 6 баллам по классификации W. Fisher.

Диагноз внутриутробного инфицирования имела четверть пациенток с аутоиммунным тиреоидитом, что почти в 2 раза превышало аналогичный показатель в контрольной группе, однако это различие не было статистически значимым (р=0,102). Надо отметить, что выявленная частота данной патологии в контрольной группе (12,9 ± 6,0 %) совпадает с обобщенными литературными данными, согласно которым внутриутробному инфицированию подвергается не менее 10 % новорожденных [53]. Не было выявлено зависимости частоты ВУИ от функционального состояния ЩЖ и своевременности йодной профилактики. Диагноз внутриутробного инфицирования выставлялся на основе сочетания клинико-анамнестических данных (рецидивирующие воспалителительные заболевания уро-генитального тракта, стойкая угроза невынашивания, наличие экстрагенитальных очагов инфекции, особенно с обострением инфекционного процесса во время беременности, перенесенные при беременности острые респираторные вирусные инфекции и др.), ультразвуковых маркеров внутриутробной инфекции (патология амниона и хориона, полостные и подкожные отеки у плода, кальцификаты и изменение эхогенности внутренних органов плода, гепато- и спленомегалия у плода, структурные дефекты) (табл. 4.7) и лабораторных методов идентификации возбудителей инфекционных заболеваний.

Качество йодного обеспечения беременных с аутоиммунным тиреоидитом

Частота различных врожденных заболеваний и патологических состояний новорожденных также достоверно не различалась во всех группах (рис. 6.3). Сравнительный анализ был проведен по следующим нозологиям: родовая травма мягких тканей (кефалогематома, родовая опухоль, экхимоз), патология опорно-двигательной системы (врожденный вывих бедра, дисплазия тазобедренного сустава, косолапость, неполная синдактилия, миогенная кривошея, вальгусная деформация стоп), врожденные заболевания (дакриоцистит, крипторхизм, короткая уздечка языка), функциональная кардиопатия. Все вышеперечисленные состояния встречались у обследованных новорожденных с частотой от 0 до 13,3 %, т.е. по 1-4 случая в каждой из сравниваемых групп без достоверного различия между ними (р=0,065-0,876).

Перинатальное поражение ЦНС было диагностировано у 46,3 ± 7,8 %, 70,0 ± 8,4 % и 48,0 ± 10 % новорожденных соответственно первой, второй и контрольной групп (р1,2=0,042, р1,К=0,894, р2,К=0,097) (рис. 3). Как видно, данная патология достоверно чаще регистрировалась в группе детей, чьи матери получали йодную профилактику с позднего срока беременности. Частота перинатального поражения ЦНС в Российской Федерации по данным разных авторов варьирует от 5-30 до 715 случаев на 1000 новорожденных [7, 68]. Такие неоднозначные статистические данные обусловлены нечеткостью критериев неврологической нормы и переходных состояний от нормы к патологии применительно к новорожденным. К патологическим состояниям нередко относят транзиторные физиологические явления со стороны нервной системы новорожденных (минимальные изменения в двигательной, рефлекторной и поведенческой сферах), которые встречаются у половины здоровых новорожденных и исчезают в течение первых семи дней жизни. В нашем исследовании мы использовали данные выписки из роддома и истории развития ребенка. Выявленная частота перинатального поражения ЦНС во многом зависела от критериев диагностики, принятых в педиатрической службе г. Перми. Однако целью нашего исследования являлось не выявление частоты данной патологии как таковой, а сравнение ее в разных клинических группах. В результате, было установлено, что в группе с поздней йодной профилактикой перинатальное поражение ЦНС регистрировалось чаще, чем в группе с ранней йодной профилактикой. Подавляющее большинство случаев перинатального поражения ЦНС у обследованных новорожденных имело гипоксический генез и проявлялось синдромом двигательных дисфункций легкой и средней степени тяжести. Рис. 6.4. Заболеваемость детей от матерей с АИТ на 1-ом году жизни в зависимости от длительности антенатальной йодной профилактики

Сравнение частоты ПП ЦНС у детей в зависимости от времени начала йодной профилактики и исходного функционального состояния ЩЖ при беременности у их матерей, выявило ту же тенденцию: частота ПП ЦНС была больше при поздней йодной профилактике, как в группе с исходным эутиреозом, так и с исходным гипотиреозом у матери (рис. 6,5). Однако, достоверности различий получено не было, вероятно, в силу малочисленности групп. Заболеваемость детей от матерей с АИТ на 1-ом году жизни в зависимости от длительности йодной профилактики и исходного функционального состояния ЩЖ у матери

Анализ заболеваемости детей на первом году жизни выявил достоверно высокую распространенность внутриутробной инфекции среди детей, рожденных от матерей с АИТ: в 19,7 ± 4,7 % случаев против 7,4 ± 4,9 % в контрольной группе (р=0,026). При этом длительность йодной профилактики не оказывала значимого влияния на частоту данной патологии, которая составила 22,0 ± 6,6 % в первой группе и 16,7 ± 6,8 % во второй (р1,2=0,378) (рис. 6.4). Дети, рожденные от матерей с АИТ, достоверно чаще болели простудными заболеваниями: частота ОРВИ на первом году жизни составила 2,48 и 1,5 случаев на человека в год соответственно в основной и контрольной группах (р=0,009). При этом в группе с ранней йодной профилактикой заболеваемость ОРВИ была несколько ниже, чем в группе с поздней йодной профилактикой. Так, частота ОРВИ на первом году жизни составила в среднем 2,19 случаев на человека в год в первой группе, 2,86 – во второй группе, 1,50 - в контрольной (р1,2=0,357, р1,К=0,118, р2,К=0,009), т.е. достоверное различие отмечалось только между второй и контрольной группами. Обращает внимание также, что в группе с поздней йодной профилактикой респираторные заболевания чаще, чем в других группах, протекали в более тяжелой форме. В частности, у 26,7 ± 8,1 % детей второй группы ОРВИ осложнились бронхитом или бронхо-обструктивным синдромом, потребовавшим госпитализации, в то время как в первой и контрольной группах процент таких детей составил соответственно15,4 ± 5,8 % и 11,5 ± 6,1 % (р1,2=0,272, р1,К=0,394, р2,К=0,074). Различие между второй и контрольной группами хотя и не достоверно, но существенно. Инфекции мочевых путей достоверно чаще регистрировались также во второй группе - у 13,3 ± 6,2 % детей против 2,6 ± 2,5 % в первой и 0 ± 3,7 % в контрольной группах (р1,2=0,147, р1,К=0,323, р2,К=0,043). В целом, можно говорить о высокой склонности к инфекционным и воспалительным процессам, указывающей на несостоятельность противоинфекционной защиты, у детей, рожденных от матерей с АИТ. Одним из факторов, снижающих вероятность инфекционных заболеваний у данной категории детей, является своевременное проведение антенатальной йодной профилактики. В отношении же анемии и других соматических заболеваний достоверных различий между всеми группами выявлено не было (рис. 6.4). Наличие гипотиреоза на ранних сроках беременности у матери не оказывало значимого влияния на заболеваемость детей на первом году жизни (рис. 6.5), что, вероятно, было связано с адекватным лечением гипотиреоза при беременности.

Сравнительный анализ данных ультразвукового исследования внутренних органов детей в возрасте 1 месяца не выявил существенных различий между группами (рис. 6.6). Малые аномалии развития сердца (МАРС), такие как открытое овальное окно и дополнительная хорда левого желудочка, встречались примерно с одинаковой частотой 55-65 % во всех сравниваемых группах. Такая разновидность МАРС, как аневризма межпредсердной перегородки, была выявлена у одного ребенка из второй группы. Несколько чаще у детей от матерей с АИТ регистрировалась каликопиелэктазия: в 26-32 % случаев против 14,8 % в контрольной группе, но это различие не было достоверно (р1,2=0,566, р1,К=0,129, р2,К=0,066). Гепатомегалия, тимомегалия, дисплазия тазобедренных суставов имели место в 0-9,7 % случаев без значимого различия между группами. У двух новорожденных первой группы (4,9 ± 3,4 %) и одного – контрольной группы (4,0 ± 3,9 %) были выявлены врожденные пороки сердца: умеренный стеноз легочной артерии, коарктация аорты и дефект межжелудочковой перегородки. Аномалии развития мочевыделительной системы были выявлены по одному случаю в каждой из групп. Они были представлены удвоением почки, удвоением чашечно-лоханочной системы и обструктивной уропатией с развитием гидронефроза.