Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 16
1.1. Этапы старения женской репродуктивной системы 16
1.2. Менархе – фактор женского здоровья 19
1.3. Осложненная беременность – фактор риска развития сердечно-сосудистых заболеваний у женщин 23
1.4. Ключевые риски развития сердечно-сосудистых заболеваний в постменопаузе 25
1.5. Современный взгляд влияния половых гормонов на сердечно-сосудистую систему женщин 31
1.6. Теории старения. Биомаркеры старения 33
1.7. Роль биологии теломер в развитии возраст-ассоциированных заболеваниях 38
1.8. Влияние менопаузальной гормональной терапии на длину теломер у женщин в
постменопаузе 40
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 42
2.1. Общая характеристика исследуемых групп 42
2.2. Методы исследования 44
2.3. Статистическая обработка данных 51
ГЛАВА 3. Результаты клинико-лабораторного обследования пациенток с факторами риска развития ССЗ 53
3.1. Клиническая характеристика обследованных пациенток 53
3.2. Анализ специфических и традиционных факторов риска развития ССЗ у женщин 57
3.3. Взаимосвязь специфических и традиционных факторов риска развития ССЗ у женщин 61
3.4. Взаимосвязь специфических для женщин факторов риска развития сердечнососудистых заболеваний с длиной теломер и активностью теломеразы 72
3.5. Оценка взаимосвязи традиционных факторов риска развития ССЗ с уровнем половых гормонов у женщин в разных возрастных группах 77
3.6. Взаимосвязь уровней половых гормонов с длиной теломер и активностью теломеразы у женщин в разных возрастных группах 82
ГЛАВА 4. Обсуждение полученных результатов исследования 85
Выводы 112
Практические рекомендации 114
Список сокращений и условных обозначений 115
Список литературы 118
- Осложненная беременность – фактор риска развития сердечно-сосудистых заболеваний у женщин
- Методы исследования
- Взаимосвязь специфических и традиционных факторов риска развития ССЗ у женщин
- Оценка взаимосвязи традиционных факторов риска развития ССЗ с уровнем половых гормонов у женщин в разных возрастных группах
Введение к работе
Актуальность проблемы
По данным последнего доклада ВОЗ от 2012 г. сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) являются основной причиной смерти во всем мире.
На долю неинфекционных хронических заболеваний в мире приходится 68% всех случаев смерти и 48% из них составляет сердечно-сосудистая смертность (ССС), в Европе – 87% и 58%, в РФ – 82% и 62% соответственно (World health statistics 2014). В Европе смертность от сердечно-сосудистых заболеваний у женщин до 75 лет составляет 42% всех смертей и 38% смертей у мужчин.
У современной пятидесятилетней женщины риск развития в последующем ишемической болезни сердца (ИБС) составляет ~ 45% и смертность – около 30%.
У женщин перименопаузального возраста, страдающих симптомами климактерического (менопаузального) синдрома, частота развития артериальной ги-пертензии возрастает до 52,4%. Это, в свою очередь, повышает риск развития ИБС в 3 раза, инсульта – в 7 раз. С каждым последующим десятилетием жизни частота смерти женщин от сердечно-сосудистых заболеваний возрастает в 3–5 раз.
В связи с этим большое значение приобретает выявление факторов риска до и на ранних этапах развития сердечно-сосудистой патологии. Основные усилия специалистов направлены на модифицируемые (традиционные) факторы риска, такие как: курение, сахарный диабет, артериальная гипертензия (АГ), дислипиде-мия, избыточная масса тела.
Продолжительность жизни женщины неразрывно взаимосвязана с ее репродуктивным здоровьем. Учитывая эти данные, особый интерес представляет выявление специфических для женщин факторов риска развития сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), связанных с ее репродуктивной и генеративной функцией.
К специфическим факторам риска, предположительно оказывающих влияние на продолжительность жизни и развитие ССЗ относят: возраст менархе, количество беременностей, их течение, количество родов в анамнезе, искусственное прерывание и невынашивание беременности, наступление менопаузы. Возможно,
раннее выявление всех этих факторов в совокупности играет большую роль в
предупреждение развития ССЗ. Основным показателем возрастных изменений сердечно-сосудистой системы принято считать степень выраженности старения сосудов. Старение сосудистой системы связано с различными структурными и функциональными изменениями.
Более глубинный уровень старения сосудов – клеточное старение, т.е. потеря способности клеток к делению. Большое внимание уделяется клеточным маркерам старения организма, к которым в числе прочих относят концевые участки хромосом – теломеры. Одна из основных теорий клеточного старения связана с укорочением длины теломер.
Теломера – элемент эукариотической хромосомы, расположенный на ее конце. Она необходима, как полагают, для стабильности хромосомы в ее митоти-ческом цикле. Укорочение теломеры приводит к развитию репликативного старения, и ее длина служит индикатором нормального старения клетки. Основной механизм поддержания длины теломер заключается в достраивании теломерных повторов дезоксирибонуклеиновой кислоты (ДНК) ферментом теломеразой.
Сокращение длины теломер является признаком многих возраст-ассоциированных заболеваний. В настоящее время во многих исследованиях доказано, что для сахарного диабета 2-го типа и нарушенной толерантности к глюкозе характерно укорочение длины теломер (Adaikalakoteswari A., et al., 2007).
В проведенных ранее работах показано, что в клетках человека с возрастом происходит укорочение теломер (Aviv A., Chen W., Gardner J.P., 2009; Steenstrup T., Hjelmborg J.V., Mortensen L.H., et al., 2013). Одной из основных причин укорочения теломер является окислительный стресс и все взаимосвязанные с ним состояния (ожирение, курение, хронический стресс). Уменьшение длины теломер связано с развитием ишемической болезни сердца (ИБС), хронической сердечной недостаточностью. Длина теломер является прогностически значимым фактором смертности от ССЗ и других неинфекционных заболеваний. Возможно, именно длина теломер и активность теломеразы играют ведущую роль в определении продолжительности жизни.
Процесс клеточного старения изучался в основном в экспериментах на животных и в культурах клеток, клинические исследования единичны.
Дальнейшие клинические исследования позволят определить взаимосвязь специфических для женщин факторов риска развития ССЗ с биологией теломер, что позволит разработать эффективные меры профилактики, а возможно и внести вклад в увеличение продолжительности жизни женщин.
Степень разработанности темы исследования
Изучению биологии теломер посвящено значительное количество исследований в области кардиологии и онкологии, однако исследований, посвященных взаимосвязи специфических для женщин факторов риска развития ССЗ с длиной теломер и активностью теломеразы (теоретически на возможную продолжительность жизни женщины) не проводилось. На сегодняшний день показано, что биология теломер может рассматриваться как один из основных маркеров развития сердечно-сосудистых заболеваний у женщин. Нами впервые установлена и проведена оценка взаимосвязи длины теломер и активности теломеразы со специфическими для женщин факторами риска развития ССЗ.
Выявлена достоверная взаимосвязь длины теломер с ранним возрастом менархе, набранным весом во время беременности 12 кг и более и наступлением менопаузы. Предложен комплекс профилактических мероприятий для поддержания стабильности биологии теломер.
Цель исследования
Разработать комплекс профилактических мероприятий для поддержания стабильности биологии теломер, путем изучения ее взаимосвязи со специфическими факторами риска развития сердечно-сосудистых заболеваний у женщин.
Задачи исследования
-
Уточнить связь между специфическими и традиционными факторами риска развития ССЗ у женщин в разных возрастных группах, путем корреляционного и дисперсионного анализов.
-
Провести оценку взаимосвязи специфических для женщин факторов риска развития ССЗ, длиной теломер и активностью теломеразы.
-
Определить влияние возрастных особенностей изменений уровней половых гормонов на развитие артериальной гипертонии, дислипидемии, нарушений углеводного обмена.
-
Оценить возможную связь гормональных изменений у женщин с длиной теломер и активностью теломеразы.
-
По результатам проведенного исследования обосновать комплекс профилактических мероприятий для снижения сердечно-сосудистого риска и поддержания стабильности биологии теломер.
Научная новизна исследования
Впервые в России выделены и изучены специфические для женщин факторы риска развития ССЗ. Самыми значимыми из них являются: раннее менархе, прибавка веса во время беременности 12 кг и более, гестационная артериальная гипертензия, наступление менопаузы. Впервые показана и изучена взаимосвязь специфических и традиционных факторов риска развития ССЗ у женщин. Установлена взаимосвязь биологии теломер (длина теломер и активность теломеразы) со специфическими для женщин факторами риска развития ССЗ и половыми гормонами. Продемонстрирована возможность использования длины теломер как одного из основных маркеров развития сердечно-сосудистых заболеваний у женщин. Показано, что наступление менопаузы можно рассматривать как триггерный механизм в развитии сердечно-сосудистых заболеваний.
Теоретическая и практическая значимость работы
Длина теломер и активность теломеразы являются одними из значимых и доступных показателей состояния сосудистого старения, которые можно рассматривать как важнейшие маркеры развития сердечно-сосудистых заболеваний.
На основании проведенного исследования выявлены специфические факторы риска развития сердечно-сосудистых заболеваний у женщин, к которым относятся: ранний возраст менархе, набранный вес 12 кг и более во время беременности, гестационная артериальная гипертензия, наступление менопаузы. Установлена взаимосвязь длины теломер со специфическими факторами риска развития ССЗ с: ранним менархе, набранным весом во время беременности 12 кг и более и наступлением менопаузы, что позволяет предположить, что длина теломер может претендовать на роль раннего маркера развития ССЗ у женщин. Возможно, выявляя установленные факторы еще на ранних этапах репродуктивного развития, мы сможем влиять на продолжительность жизни конкретной женщины.
Особое внимание гинекологам, эндокринологам и кардиологам должно быть уделено здоровью женщин в возрастной группе после 45 лет и наступлению менопаузы, в связи с возрастанием риска развития сердечно-сосудистых заболеваний в 2 раза. Снижению частоты развития CCЗ у женщин могут способствовать следующие профилактические мероприятия: коррекция избыточного веса девочек к моменту наступления менархе и веса набранного во время беременности (более 12 кг), контроль и стабилизация АД во время беременности, применение менопау-зальной гормональной терапии (МГТ).
Методология и методы исследования
Комплексное обследование включало сбор и анализ анамнестических данных (начало менархе, количество беременностей, течение беременности, количество родов в анамнезе, количество абортов, невынашивание, наступление менопаузы), объективный осмотр (антропометрические измерения), выявление и определение традиционных факторов риска развития ССЗ у женщин в разных возраст-7
ных группах. Оценивались результаты общепринятого клинического и лабораторного обследования, а также инструментальных методов исследования (данные ультразвукового исследования органов малого таза и молочных желез, маммографии, онкоцитологического исследования соскоба из шейки матки).
Нами проводилось измерение относительной длины теломер на геномной ДНК методом ПЦР в реальном времени. Осуществлялось определение активности теломеразы на чисто выделенной моноцитарной фракции клеток крови (примесь эритроцитов мешает анализу), 10000 клеток на анализ.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту
1. Частота традиционных факторов риска развития ССЗ у женщин тесно
связана с возрастом и составляет до 45 лет 22%, а после 45 лет возрастает в 2 раза
(44%). Выделены специфические для женщин факторы риска развития ССЗ.
Наиболее значимыми из них являются: ранний возраст менархе, гестационная ар
териальная гипертензия, набранный вес во время беременности 12 кг и более,
наступление менопаузы. Установлена корреляционная взаимосвязь специфиче
ских и традиционных для женщин факторов риска развития ССЗ.
-
Длина теломер достоверно связана с возрастом и укорачивается после 45 лет. Основными специфическими для женщин факторами риска развития ССЗ, с которыми выявлена связь длины теломер являются: раннее менархе, набранный вес во время беременности 12 кг и более, наступление менопаузы. Корреляционная зависимость активности теломеразы установлена только с набранным весом во время беременности 12 кг и более.
-
Показана важная роль уровней половых гормонов и уменьшения длины теломер в риске развития ССЗ. Изменения уровней ФСГ, ЛГ и эстрадиола до пе-рименопаузальных значений коррелируют с традиционными факторами риска развития ССЗ: содержанием общего ХС, ЛПНП, триглицеридов, гликированного гемоглобина, глюкозы венозной плазмы, уровнем САД и показателями ИМТ. При
проведении множественной линейной регрессии установлена разнонаправленная зависимость длины теломер от уровней половых гормонов.
4. Комплекс профилактических мероприятий по снижению риска развития ССЗ помимо общепринятых должен включать: коррекцию избыточного веса девочек к моменту наступления менархе, контроль веса и АД во время беременности, применение менопаузальной гормональной терапии.
Степень достоверности и апробация результатов
Степень достоверности полученных результатов достигнута за счет использования адекватной программы и объема исследования, современных методов диагностики, использования адекватных и многочисленных статистических методов, позволивших выделить не только традиционные, но и специфические для женщин факторы риска ССЗ на доклиническом этапе. Разработан способ прогнозирования изменения биологии теломер и взаимосвязи специфических и традиционных факторов риска развития ССЗ у женщин в разных возрастных группах. Для оценки эффективности предлагаемых методов обследовано 162 пациентки с соблюдением всех предусмотренных законом юридических аспектов.
Апробация диссертации проведена 28.03.2017 г. на заседании ученого совета ГБУЗ МО МОНИИАГ.
Личный вклад автора в проведенное исследование
Личный вклад автора состоит в выбранном направлении исследования, постановке цели и задач, в сборе анамнестических данных по индивидуально разработанной анкете, самостоятельном проведении всех исследований. Автором самостоятельно проводились систематизация, статистическая обработка, анализ полученных результатов, определение научной новизны и практической значимости работы. Лично автором подготовлены и опубликованы научные работы по теме диссертации.
Внедрение результатов работы в практическое здравоохранение
С 2017 года в ФГБУЗ ЦКБ РАН успешно применяется научно-практическая разработка поликлинического отделения ГБУЗ МО МОНИИАГ «Взаимосвязь специфических факторов риска развития сердечно-сосудистых заболеваний у женщин с биологией теломер». В результате внедрения научно-практической разработки установлен риск развития ССЗ у женщин репродуктивного, пери- и постменопаузального периодов. Были разработаны профилактические мероприятия для снижения сердечно-сосудистого риска у конкретной женщины. Результаты исследования и основные практические рекомендации используются при обучении клинических ординаторов, аспирантов и практических врачей Москвы, Московской области и Российской Федерации.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 7 научных работ, из них в изданиях, рекомендованных Перечнем ВАК Минобрнауки РФ – 6.
Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на 149 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы (1 глава), собственных исследований (2, 3 главы), обсуждения результатов (4 глава), выводов, практических рекомендаций. Работа содержит таблицы (17). Список литературы состоит из 249 источников, из них отечественных – 74 и зарубежных – 175.
Осложненная беременность – фактор риска развития сердечно-сосудистых заболеваний у женщин
Климактерий (климактерический период) – возрастное физиологическое состояние организма, переход от репродуктивного периода к менопаузе. Он обусловлен инволюционной перестройкой высших отделов ЦНС, приводящей к нарушению цикличности и интенсивности секреции гонадотропных гормонов гипофизом, в результате чего возникает недостаточность функции половых желез.
По данным Федеральной службы государственной статистики, в 2013 г. Россия достигла самого высокого в истории страны показателя продолжительности жизни женщин 76,5 лет [69].
Наряду с характерной для современного общества тенденцией – ростом продолжительности жизни женщин, увеличивается число женщин, находящихся в климактерии, а также риск развития возраст-ассоциированных заболеваний. Сердечно-сосудистые заболевания остаются главной причиной смерти женщин. Согласно данным АНА (American Heart Association) от 2012 г., более трети взрослых женщин имеют те или иные сердечно-сосудистые заболевания [202]. В отличие от мужчин, у женщин, уже в перименопаузе определяется множество факторов риска развития ССЗ.
Повышение риска развития ССЗ выявляется у 37,2% женщин в возрасте 40–59 лет, 71,9% женщин в возрасте 60 –79 лет и 86,7% женщин в возрасте 80 лет и старше [202]. В РФ распространенность метаболических факторов риска среди женщин представлена следующим образом: у 48,4% женщин наблюдается повышенное АД, избыточная масса тела у 62,8%, ожирение у 32,9%, повышенный уровень общего холестерина выше 5 ммоль/л встречается у 56,4% [73, 187]. Все эти патологические состояния приводят к формированию менопаузального метаболического синдрома (ММС). В настоящее время метаболический синдром рассматривают как важнейший фактор риска развития атеросклероза и сахарного диабета (СД) 2 типа, являющихся главными причинами фатальных ССЗ, цереброваскулярных осложнений, ранней смертности женщин. Главные его проявления – абдоминальное ожирение, дислипидемия и нарушение углеводного обмена. К основным клинико-лабораторным показателям ММС относятся: увеличение окружности талии (более 80 см), гипертриглицеридемия (более 1,7 ммоль/л), низкий уровень холестерина липопротеинов высокой плотности (ЛПВП) (менее 1,29 ммоль/л), повышение АД (более 130/85 мм рт. ст.), увеличение уровня глюкозы в плазме крови натощак (более 6,1 ммоль/л), нарушение толерантности к глюкозе [14, 16]. Недооценка роли эстрогенного дефицита в развитии этих патологических состояний у женщин, в последнее время сменилась значительным ростом интереса исследователей. Наличие центрального (абдоминального) ожирения и 2-х из дополнительных критериев (нарушение толерантности к глюкозе /инсулинорезистентность, повышение уровня триглицеридов (ТГ), снижение ХС-ЛПВП и АГ) является основанием для постановки диагноза менопаузального метаболического синдрома (ММС), который выявляется у 13,7-41,5 % женщин старшего возраста [122, 190].Сопутствующие метаболические расстройства могут маскировать клиническую картину ССЗ, тем более, что основные симптомы нестабильной стенокардии и даже ранние признаки острого инфаркта миокарда (ОИМ) у женщин часто носят атипичный характер. Вероятно, причиной диагностических трудностей является быстро развивающаяся на фоне эстрогенного дефицита эндотелиальная дисфункция и нарушение процессов микроциркуляции в сердечной мышце еще до появления структурных атеросклеротических изменений в стенке коронарных сосудов.
Практически все метаболические нарушения, возникающие после наступления менопаузы, взаимосвязаны и еще более усугубляют неблагоприятное влияние дефицита половых стероидов на сердечно-сосудистую систему. Особенно это касается инсулинорезистентности, которая считается ключевым признаком ММС и практически всегда сочетается с абдоминальным ожирением. Известно, что женские половые гормоны контролируют обмен жиров и углеводов в организме, ускоряя расщепление жиров и подавляя синтез липидных фракций, способствующих развитию атеросклероза. Постепенное снижение уровня эстрогенов в перименопаузе приводит к нарушению липидного обмена атерогенного характера – достоверному повышению содержания в крови общего холестерина, триглицеридов и липопротеинов низкой плотности (ЛПНП) при снижении ЛПВП и формированию инсулинорезистентности, что и обусловливает склонность к увеличению массы тела в климактерический период [62, 85]. Висцеральная жировая ткань оказывает непосредственное влияние на печень и является метаболически более активной, чем подкожная клетчатка, в ней происходят как процессы липогенеза, так и процессы липолиза. Прямое поступление свободных жирных кислот, а также других биологически активных субстанций, секретируемых висцеральной жировой тканью, в печень, по мнению ряда исследователей, представляет собой один из патогенетических механизмов развития инсулинорезистентности [5].
Методы исследования
Определение активности теломеразы. Анализ теломеразной активности мы определяли на чисто выделенной моноцитарной фракции клеток крови (примесь эритроцитов мешает анализу), 10000 клеток на анализ. Клетки моноцитов лизировались буфером с мягким детергентом, отделялся экстракт. Для этого клетки, полученные из моноцитарного кольца на градиенте плотности Ficoll и промытые буфером PBS ресуспендировались в лизирующем буфере (10 мМ Tris-HCl или 10мМ HEPES-KOH, рН 7.5, 1.0 мМ MgCl2, 1 мМ EGTA, 5 мМ -меркаптоэтанол, 5% глицерин, 0.5% CHAPS, 0.1 мМ PMSF), 1 мл на 0,1-10 млн клеток, в зависимости от необходимой концентрации. Инкубировали 30 минут во льду. Центрифугировали 10 минут при 4С на 15000 об/мин и отбирали надосадочный раствор. Экстракт делили на аликвоты и замораживали в жидком азоте. С полученным экстрактом проводилась теломеразная полимеразная реакция. Готовилось 28 мкл смеси 1: 1х TRAP-буфер (1х TRAP-буфер: 20 мM HEPES-KOH pH 8.3, 1,5 мM MgCl2, 63 мM KCl, 1мM EGTA, 0,1 мг/мл BSA, 0,005% v/v Tween-20), по 20 мкM dNTP, 10 пмоль олигонуклеотида TS (AATCCGTCGAGCAGAGTT) и экстракт моноцитов или клеток контрольных клеточных линий. Реакционную смесь инкубировали 30 минут при 25C. Полученные продукты амплифицировались с помощью ПЦР в реальном времени. К смеси добавляли 1,5 ед. Taq-ДНК полимеразы (“Хеликон”), 10 пмоль олигонуклеотида ACX (GCGCGGCTTACCCTTACCCTTACCCTAACC) и Sybr Green I до 0.2x концентрации в финальной смеси и проводилась ПЦР-рв на приборе CFX-96: 35 c 94C, 35 с 50C 90 с 72C (30 циклов, амплификатор Mastercycler (“Eppendorf”, Германия).
К инструментальным методам исследования относились: - Ультразвуковое исследование органов малого таза, которое проводилось с помощью продольных и поперечных сечений аппаратом Voluson 730 PRO с трехмерным высокочастотным вагинальным датчиком (GeneralElectric) частотой 3,5–6 МГц. - Маммография. Все пациентки до включения в исследование проходили рентгенографию молочных желез в прямой и косой проекциях. - Ультразвуковое исследование молочных желез. - Регистрация ЭКГ, с помощью электрокардиографа SCHILLER CARDIOOVIT AT-10. Все инструментальные исследования проводились в «ГНИЦ ПМ». и МО ГБУЗ «МОНИИАГ».
Всем обследуемым, которые соответствовали критериям включения/исключения по итогам проведенного скрининга, были проведены основные методы исследования. При выявлении критериев исключения участник выбывал из исследования на любом этапе. Протокол исследования был одобрен этическим комитетом, и все участники дали письменное информированное согласие на участие в исследовании. 2.3. Статистическая обработка данных
Полученные в ходе исследования результаты наблюдения и обследования вносились в электронную таблицу MS Exсel. Каждая строка рабочей таблицы Exсel содержала данные одной из пациенток, столбцы таблицы соответствовали исследуемым параметрам. Такое представление позволило провести статистическую обработку полученных данных при помощи пакета прикладных Statistica 10 фирмы StatSoft. Было получено графическое представление, позволяющее визуально оценить близость распределения к нормальному. На следующем этапе проводился анализ однородности выборки, то есть оценивалась возможность сопоставимости групп по следующим показателям: рост, вес, ИМТ, окружность талии, окружность бедер, индекс ОТ/ОБ. На начальном этапе был проведен анализ распределения исследуемых параметров, в ходе которого путем использования процедур описательной статистики были получены следующие числовые характеристики выборки: число наблюдений, среднее, минимальное, максимальное значения, стандартное (среднее квадратическое) отклонение. Для сравнения средних по независимым выборкам использовался t-критерий Стьюдента. Но если требуется сравнить выборочные средние трех и более совокупностей, нужен другой подход, который реализуется в дисперсионном анализе-методе, разработанном английским статистиком Р.А. Фишером. Однофакторный дисперсионный анализ позволяет оценить влияние некоторого фактора (одного) на результат эксперимента. F-тест в однофакторном дисперсионном анализе устанавливает, значимо ли различаются средние нескольких независимых выборок. Нулевая гипотеза для F-теста в данном случае утверждает, что k генеральных совокупностей, представленных k выборками, имеют одно и то же среднее значение. Альтернативная гипотеза заключается в том, что не все средние равны между собой, т.е., по крайней мере, у двух совокупностей средние различны. Если мы отвергаем нулевую гипотезу на некотором уровне значимости, то тем самым установлен факт наличия различий между средними. Однако F-тест не дает ответа на вопрос, какие средние различаются значимо. Для ответа на этот вопрос используется метод, основанный на t-критерии средней разности между выборками. Проблема состоит в том, что выполняется t-тест для каждой пары выборок, и групповая ошибка может быть выше, даже если вероятность отдельной ошибки остается на уровне 0,05. Какие пары различаются, более четко высчитается при помощи теста наименьшего значимого различия. Проводился также корреляционный анализ: линейные корреляции Пирсона, ранговые корреляции Спирмена, а также проводился множественный линейный регрессионный анализ с построением регрессионных моделей. При этом оценивался и уровень значимости p. При оценке достоверности выявленных различий и связей статистически достоверными считали различия с р 0,05. По общепринятой терминологии утверждения, имеющие вероятность ошибки р 0,05, называются достоверными; утверждения с вероятностью ошибки р 0,01 — очень достоверным, а утверждения с вероятностью ошибки р 0,001 — максимально достоверными.
Взаимосвязь специфических и традиционных факторов риска развития ССЗ у женщин
Как показывают наши данные исследования выявлена положительная корреляционная связь между крупным плодом (более 4кг) в анамнезе с повышенным уровнем гликированного гемоглобина (r=0,47, р 0,05). Исследователями обнаружено, что большой вес новорожденного является ранним маркером гормонально-зависимого риска рака у их матерей, в последующем и связали эту находку с материнской гипергликемией, приводящей к гипергликемии плода и, следовательно, к гиперсекреции у них инсулина [89, 192].
В нашей работе мы рассмотрели менопаузу как отдельный специфический фактор риска развития ССЗ и выявили ряд взаимосвязей данного параметра с традиционными факторами рисками развития ССЗ. Из 162 обследованных женщин у 110 наблюдалась менопауза, при этом 108 женщин были из старшей возрастной группы, поэтому анализ проводился и учитывался у 108 женщин. У женщин в менопаузе показана взаимосвязь с: - повышенным уровнем гликированного гемоглобина (r=0,49, р 0,05); - гиперхолистеринемией (r=0,27, р 0,05); - повышенным уровнем ХС-ЛПНП (r=0,24, р 0,05); - пониженным уровнем ХС-ЛПВП (r=0,20, р 0,05); - повышенным индексом ОТ/ОБ (r=0,19, р 0,05); - АГ (r=0,17, р 0,05); - абдоминальным ожирением (r=0,16, р 0,05). Заболевания сердечно-сосудистой системы в пременопаузальном периоде являются ведущей причиной смерти в высокоразвитых странах. Если в 40-летнем возрасте частота инфарктов миокарда у мужчин значительно выше, чем у женщин, то в постменопаузальном периоде, особенно к 60 годам, частота инфаркта миокарда у мужчин и женщин почти одинакова (Савельева Г.М. и др., 2002).
Полагают, что эндогенные эстрогены играют защитную роль для сердечнососудистой системы. Эстрогены снижают уровень атерогенных фракций липидов (липопротеинов низкой и очень низкой плотности), а также благоприятно влияют на гемодинамику, снижая сопротивляемость периферических сосудов и усиливая кровоток в капиллярах. Кроме того, эстрогены воздействуют на локальные биохимические процессы в стенке артерий (перенос холестерина в интиму артерий), синтез тромбоксана, простациклина и других эндотелиальных факторов. В увеличении риска сердечно-сосудистых заболеваний могут играть роль несколько групп факторов (Сметник В.П., 2002):
1-я группа - метаболические изменения. У 90-95% женщин выявляется дислипопротеинемия, изменения обмена глюкозы и инсулина, изменения гемостаза и фибринолиза.
2-я группа - неметаболические изменения: дисфункция эндотелиальных клеток, вызванная дефицитом эстрогенов, заключаящаяся в повышении содержания эндотелина-1 и тромбоксана-А2, а также в снижении синтеза оксида азота и уровня простациклина; изменении функции сердца и гемодинамики (Сметник В.П., 2002). Установлено также, что инсулинорезистентность оказывает значительное влияние на функцию яичников, при этом может иметь важное значение изменение активности таких факторов, как инсулиноподобный фактор роста-1 и лептин (Engelis, Sharma A.M., 2000) [56].
Таким образом у женщин, находящихся в менопаузе развиваются факторы риска развития ССЗ, которые могут лежать в основе метаболических нарушений.
Таким образом самыми значимыми среди специфических для женщин факторов риска ССЗ являются: возраст менархе, гестационная артериальная гипертензия, набранный вес 12 кг и более во время беременности, наступление менопаузы.
Длина теломер была измерена у 158 женщин из 162 отобранных для исследования. Средняя длина теломер у женщин в возрасте от 35-65 лет составила 9,83 ±0,48 усл.ед, в 1-й группе (п=37) - 9,98+0,42 усл.ед, во 2-й группе (п=121) женщин 9,78±0,48 усл.ед. Выявлено достоверное различие длины теломер у женщин в разных возрастных группах, более короткая длина теломер была у женщин во 2-й группе (р 0,05). Активность теломеразы исследована у 99 женщин. Средняя активность теломеразы у обследованных женщин составила 0,57+0,43, в 1-й группе (п=37) 0,69+0,66, во 2-й группе (п=62) 0,54+0,33, при проведенном анализе мы видим, что группы сопоставимы по данному параметру (р=0,14).
Нами проведен анализ, оценка длины теломер и активности теломеразы у женщин со специфическими факторами риска развития ССЗ. Установлена статистически значимая связь длины теломер с: - возрастом менархе; - набранным весом 12 кг и более во время беременности; - наступлением менопаузы. Дисперсионный анализ показал, что длина теломер различна во всех трех подгруппах возраста наступления менархе (таблица 7). Таблица 7. Взаимосвязь возраста менархе с длиной теломер. Длина теломер, усл.ед p Возраст менархе Раннее менархе (n=48) +SE Средний возрастменархе(n=99) +SE Позднее менархе (n=ll)+SE Общая группа (n=158) 9,62+0,07 9,90+0,05 9,72+0,14 0,05 1-я группа (n=37) 9,95+0,17 9,99+0,08 9,90+0,25 0,93 2-я группа (n=121) 9,69+0,07 9,86+0,06 9,52+0,17 0,06 Примечание: SE – стандартная ошибка. Таким образом наши данные показали, что возраст наступления менархе взаимосвязан с длиной теломер. Для подтверждения связи возраста менархе и длины теломер мы провели тест наименьшего значимого различия. Достоверное различие длины теломер выявлено только между ранним и средним возрастом менархе (р=0,04). При проведении корреляционного анализа выявлена положительная корреляционная зависимость между возрастом менархе и длиной теломер (r=0,20, p 0,05). Проведенных работ по поводу данного исследования в литературе не найдено. Нами проведен анализ взаимосвязи длины теломер и набранного веса во время беременности 12 кг и более (таблица 8).
Взаимосвязь набранного веса во время беременности 12 кг и более у женщин с длиной теломер. Набранный вес во время беременности 12 Длина кг и более Не более 12 кг±8Е Более 12 кг+SE Общая группа 9,88±0,524 (п=98) 9,73±0,368 (п=60) 0,048 1-я группа 10,10±0,504(п=18) 9,86±0,277 (п=19) 0,077 2-я группа 9,84±0,520 (п=80) 9,67±0,392 (п=41) 0,076 Примечание: SE – стандартная ошибка Установлено, что длина теломер достоверно различается при набранном весе 12 кг и более во беременности только в общей группе.
При проведении множественной линейной регрессии в качестве зависимой переменной была выбрана длина теломер. Независимыми переменными были возраст, традиционные и специфические для женщин факторы риска развития ССЗ (начало менархе, количество родов, количество абортов, крупный плод, гестационная артериальная гипертензия и набранный вес во время беременности 12 кг и более, невынашивание беременности, наступление менопаузы). Установлено, что возраст, уровень глюкозы венозной плазмы и набранный вес во время беременности 12 кг и более являются достоверно действующими независимым предикторами изменения длины теломер (таблица 9). Таблица 9. Многомерный регрессионный анализ длины теломер в зависимости от возраста, традиционных и специфических факторов риска развития ССЗ у женщин.
В результате проведенного нами исследования установлено, что также одним из специфических факторов, имеющих связь с длиной теломер является факт наступления менопаузы. Выявлена отрицательная корреляционная зависимость между наступлением менопаузы и длиной теломер (r=-0,26, p 0,01). При проведении множественной линейной регрессионной модели, длина теломер являлась зависимой переменной. Специфические и традиционные факторы риска развития ССЗ были независимыми переменными. Нами установлено, что менопауза является независимым предиктором изменения длины теломер (таблица 10).
Оценка взаимосвязи традиционных факторов риска развития ССЗ с уровнем половых гормонов у женщин в разных возрастных группах
Несомненная роль в риске развития ССЗ принадлежит половым гормонам. В нашей работе мы оценивали гормональный фон женщин в 2-х возрастных группах, проводили сравнительный анализ, в результате которого нами была выявлена связь с традиционными факторами риска развития ССЗ. Приблизительный возраст репродуктивного периода у женщин составляет 30-35 лет жизни, в это время в организме женщины происходят циклические воздействия одних гормонов на другие, которые оказывают влияние на различные органы и ткани, а также участвуют в обменных процессах в организме.
В ходе нашего исследования мы установили взаимосвязь гормонов ФСГ, ЛГ и эстрадиола с развитием АГ, ожирением, нарушением углеводного и липидного обменов.
Уровень гонадотропных и половых гормонов в значительной степени зависит от характера менструального цикла. При сохраненном ритме менструации у женщин в возрасте 45–49 лет чаще отмечается повышение содержания ФСГ при неизмененной концентрации ЛГ и эстрадиола (Е2). При измененном менструальном цикле гормональные характеристики непостоянны, отмечается вариабельность содержания гормонов: уровень ФСГ может достигать высоких значений, характерных для постменопаузы, но в последующем может быть установлена овуляция и нормальная функция желтого тела [60]. В постменопаузе прекращается синтез эстрадиола (Е2), а основным эстрогеном является эстрон (Е1). Степень снижения эстрадиола более выражена, чем эстрона, поэтому величина соотношения Е2/Е1 после менопаузы составляет менее единицы. В настоящее время существует «концепция вазоактивности» половых гормонов, базирующаяся на выявленном неодинаковом риске заболеваний сосудов у женщин и мужчин [22].
Эстрогены увеличивают ЛПВП на 20–30% и снижают уровень ХС-ЛПНП на 10–20% посредством усиления рецепторного устранения ЛПНП клетками печени [112]. Половые стероидные гормоны могут оказывать влияние на АД посредством множества механизмов и, таким образом, могут лежать в основе формирования АГ у женщин старших возрастных групп. При сравнении уровня эстрогенов в крови у здоровых женщин и женщин–гипертоников в перименопаузальном периоде было выявлено, что уровень эстрадиола у женщин с АГ ниже, чем у здоровых [46]. Механизмы снижения АД связывают с прямым и опосредованным влиянием эстрогенов на сосудистую стенку [64]. Во многих экспериментальных и клинических исследованиях выявлено вазодилатирующее действие эстрогенов в отношении коронарных и периферических артерий. Эстрогены снижают выброс норадреналина из периферических нервных окончаний, снижают уровень норадреналина и адреналина крови наряду с урежением ЧСС [68]. Есть данные о положительном влиянии эстрогенов на соотношение эластин/коллаген в стенке сосуда, что улучшает такие свойства, как податливость и резистентность [13]. Кроме того, эстрогены оказывают влияние на симпатическую нервную систему посредством снижения уровней норадреналина и адреналина в крови, снижения чувствительности -адренорецепторов, стимуляции выработки эндотелием оксида азота и простациклина. Имеются литературные данные, подтверждающие связь эстрогенов и ренин-ангиотензин-альдостероновой системы. Выявлено, что уровень ренина плазмы крови у женщин в постменопаузальном периоде достоверно выше такового в пременопаузальном периоде. Эстрогены приводят к уменьшению образования ангиотензина II и экспрессии рецепторов 1 типа к нему, снижение уровня эндотелина-1 и активности ангиотензинпревращающего фермента [12, 13, 68, 195]. Прямые сосудистые эффекты действия эстрогенов, а именно снижение сердечного выброса в сочетании с периферической вазодилатацией объясняют более низкий уровень АД у женщин репродуктивного возраста. Интересны результаты исследований, свидетельствующие о прямом вазодилатационном действии эстрогенов на артериальные сосуды, в том числе на коронарные артерии. При этом имеются данные о том, что механизмы вазодилатационного действия эстрогенов различаются в зависимости от их дозировки: прямое действие через гладкомышечные клетки сосудов обнаруживается при применении высоких доз, а при низких дозах вазодилатация опосредуется прежде всего за счет изменения активности эндотелиальных факторов – повышения образования оксида азота, простациклина, снижения синтеза эндотелина-1 и тромбоксана В-2 [140]. В последние годы накоплены данные о положительном влиянии эстрогенов на компоненты сосудистой стенки на такие характеристики сосудистого тонуса, как податливость и резистентность: торможение процессов фиброзирования сосудистой стенки (снижение синтеза коллагена и эластина в гладкомышечных клетках), уменьшение миграции и пролиферации гладкомышечных клеток и экспрессии адгезивных молекул, способствующих прикреплению моноцитов к клеткам эндотелия, и уровня хемокинов, участвующих в миграции моноцитов в субэндотелиальный слой, снижение факторов воспаления (С-реактивный протеин, фактор некроза опухолей-), торможение апоптоза эндотелиальных клеток.
Известно, что эстрогены обладают вазодилатационными, антиатерогенными, антиагрегационными, противосвертывающими свойствами. Следовательно, мы можем сказать, что эстрогены предупреждают изменения в сосудистой стенки, нормализуют углеводный метаболизм, предупреждают развитие дислипидемии.
Таким образом, принимая во внимание полученные нами данные, необходимо тщательно собирать анамнез у женщин, обращать внимание на возраст наступления менархе, количество родов в анмнезе, течение беременности, искусственное прерывание беременности, наступление менопаузы и ее длительность. Правильно собранный анамнез поможет нам прогнозировать риск развития ССЗ у каждой женщины, разрабатывая профилактические мероприятия на различных стадиях начиная с менархе, репродуктивного периода и периода климактерия. При раннем выявлении факторов риска развития ССЗ как традиционных, так и специфических, осуществлять ведение беременности и родов совместно с кардиологами, эндокринологами.
Мы можем предположить, что данные факторы следует рассматривать как одни из важнейших показателей факторов риска развития сердечно-сосудистых заболеваний у женщин, поэтому заниматься профилактическими мерами необходимо начиная с подросткового периода [156].