Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Обзор литературы 10
Глава II. Материалы и методы исследования 44
Глава III. Результаты обследования пациенток с синдромом потери плода в анамнезе и аутоиммунными заболеваниями щитовидной железы 58
Глава IV. Течение и ведение беременности у пациенток с аутоиммунными заболеваниями щитовидной железы и циркуляцией антифосфолипидных антител
Глава V. Обсуждение полученных результатов 94
Выводы 109
Практические рекомендации ПО
Список литературы 1
- Материалы и методы исследования
- Результаты обследования пациенток с синдромом потери плода в анамнезе и аутоиммунными заболеваниями щитовидной железы
- Течение и ведение беременности у пациенток с аутоиммунными заболеваниями щитовидной железы и циркуляцией антифосфолипидных антител
- Обсуждение полученных результатов
Материалы и методы исследования
Обычно выделяют 2 большие группы аутоиммунных нарушений: 1) мультисистемные процессы, такие как системная красная волчанка (СКВ) и заболевания соединительной ткани (ЗСТ). Группа включает также антифосфолипидный синдром, который может манифестировать в виде акушерских проблем, вызывая синдром потери плода, антенатальную смерть плода, задержку внутриутробного роста плода и раннее наступление тяжелой формы преэклампсии [69, 131]. 2) Вторая группа заболеваний - это ткане- и органо специфичные нарушения, такие как тромбоцитопеническая пурпура (ТТП), аутоиммунные заболевания щитовидной железы, аутоиммунная гемолитическая анемия и реже миастения гравис [77].
К числу репродуктивных потерь относятся повторные потери плода известной и неизвестной этиологии. Определенные факторы могут быть связаны как с бесплодием, так и с привычным невынашиванием. Например, гормональные нарушения или анатомические аномалии часто являются причиной обоих видов репродуктивных неудач. Генетические и гематологические причины также ассоциированы с прерыванием беременности [92, 95]. По данным Омаровой М.Ш. [56], концентрация гормонов, которые характеризуют функциональное состояние фето-плацентарного комплекса, была самой низкой при сочетании гипотиреоза и железо - дефицитной анемии (ЖДА). Сочетание гипотиреоза и ЖДА во время беременности сопровождается большим количеством не только осложнений беременности, но и течения родов по сравнению с пациентками с изолированными формами заболеваний. У пациенток с патологией ЩЖ значительно чаще наблюдалась угроза прерывания беременности. Частота этой патологии была почти одинаковой в группах женщин с ЭЗ и гипотиреозом и вдвое превышала частоту этого осложнения беременности у беременных с ЖДА. Кроме того, частота и тяжесть гипогалактии у женщин в раннем пуэрперии была достоверно выше при сочетании гипотиреоза и ЖДА. Сравнительное исследование химического состава молока у родильниц с изолированными формами ЖДА и гипотиреоза и при сочетании этих патологических состояний позволило выявить, что сочетанная патология негативно влияет на композицию молока, что ведет к понижению его калорийности и энергетической ценности [56].
Женщины с приобретенной и/или генетической тромбофилией также имеют проблемы с функцией трофобласта и аномальным плацентарным развитием, результатом которых в большинстве случаев является прерывание беременности. По данным мировой литературы, у женщин с привычным невынашиванием обнаруживается высокая частота тромбофилии (приобретенной и/или генетической) и аутоиммунных заболеваний щитовидной железы [93, 103]. В последние годы в мировой литературе и медицинской практике для обозначения репродуктивных потерь активно используется термин «синдром потери плода», который является более широким понятием и включает: - один или более самопроизвольных выкидышей на сроке 10 недель и более (включая неразвивающуюся беременность); - мертворождение; - неонатальная смерть, как осложнение преждевременных родов, тяжелой преэклампсии (ПЭ) или плацентарной недостаточности; - три или более самопроизвольных выкидышей на преэмбрионической или ранней эмбрионической стадии, когда исключены анатомические, генетические и гормональные причины невынашивания.
Прерывание беременности может наступать в любые её сроки [14, 18, 26, 29]. Для постановки диагноза АФС более зачимым в качестве диагностического критерия является прерывание беременности после 10 недель, когда практически нивелируется влияние возможных исходных нарушений в генетической программе развития, а также гормональных нарушений в репродуктивной системе женщины, и патогенетическая роль АФА становится очевидной.
Высокая частота и доминирующее положение АФС и циркуляции АФА в структуре тромботических осложнений явились главным основанием для большого интереса к изучению патогенеза тромбофилии у больных с АФС [7, 8].
В среднем около 17% женщин имеют заболевания щитовидной железы до наступления беременности, которые часто приводят к нарушениям менструального цикла, снижению фертильности. Во время беременности развивается невынашивание, угроза прерывания беременности, ранний токсикоз, преэклампсия (у 54,5%), хроническая внутриутробная гипоксия, гипотрофия плода (у 22,7%). Нередко роды имеют осложненное течение: дискоординация родовой деятельности (у 35,2%), преждевременные роды (у 18,2%), слабость родовой деятельности [67, 69]. Привычное невынашивание часто имеет место у лиц с наличием антител к ткани щитовидной железы. Новорожденные от этих женщин нередко имеют повышенные титры антител к микросомальному антигену [72, ПО].
От достаточного уровня тиреоидных гормонов в организме матери во многом зависит нормальное развитие плода. Частота аномалий развития плода при заболеваниях щитовидной железы составляет 18-25%. Наиболее часто при этом поражается центральная нервная система (гидроцефалия, микроцефалия, функциональные нарушения) и эндокринная система (врожденный гипотиреоз, тиреотоксикоз). Новорожденные от матерей с патологией щитовидной железы в 68,2% страдают перинатальной энцефалопатией, в 27,8% анемией, в 23,4% внутриутробной гипотрофией [120, 123].
Результаты обследования пациенток с синдромом потери плода в анамнезе и аутоиммунными заболеваниями щитовидной железы
Все беременные консультированы эндокринологом, терапевтом. При наличии показаний беременные были консультированы невропатологом и окулистом. Высокая частота тиреоидной патологии обосновывает необходимость своевременного выявления беременных женщин с заболеваниями щитовидной железы. Верификация диагноза заболеваний ЩЖ у беременных основных групп проводилась при осмотре специалистом-эндокринологом, с помощью ультразвукового исследования ЩЖ, позволяющее определить структуру, размеры, массу, объем, узлы и кисты, новообразования щитовидной железы и определения её функции по уровню соответствующих гормонов в крови. Степень увеличения ЩЖ оценивалась и визуально-пальпаторным способом в соответствии с классификацией ВОЗ.
Известно, что объем щитовидной железы увеличивается во время беременности. В регионах с достаточным потреблением йода прирост этого объема составляет 10-15%, что может быть связано с усилением васкуляризации щитовидной железы. На йоддефицитных территориях, каковой является Республика Дагестан, происходит более выраженное увеличение объёма в среднем от 16 до 31% [35].
С целью оценки тиреиодного статуса и аутоиммунных аномалий у обследуемых пациенток мы сравнивали уровни содержания тиреотропного гормона (ТТГ), свободного Т4 (Т4), антител к тиреопероксидазе (ТПО), антифосфолипидных антител (АФА), антител к протромбину, антител к аннексину V, антител к Ь2-гликопротеину I (b2GPI), подгруппе фосфолипидов. Для постановки и подтверждения диагноза аутоиммунного тиреоидита проводилось ультразвуковое исследование ЩЖ, определение титра антител к тиреоглобулину и микросомальной фракции. Кроме определения базальных уровней тиреоидных (ТГ) и тиреотропного гормонов (ТТГ), тиреоидный статус оценивали также путем клинических методов обследования: изучения анамнеза, осмотра и пальпации ЩЖ, оценки клинической симптоматики. С этой целью женщины были осмотрены квалифицированным эндокринологом.
Также для функциональной оценки плазменного и тромбоцитарного звеньев гемостаза были проведены тесты по выявлению молекулярных маркеров тромбинемии и фибринообразования - Д-димер, тромбоэластограмма, агрегация тромбоцитов, а также глобал тест (парус тест), оценивающий функционирование важнейшей антикоагулянтной системы - протеина С.
Был изучен гинекологический и акушерский анамнез. Все исследования проводились в І, II, III триместрах беременности и в послеродовом периоде. Ультразвуковое исследование проводили при помощи аппарата "ALOKA". Антитела к тиреоглобулину и микросомальной фракции определяли при помощи коммерческих наборов для твердофазного иммуноферментного анализа производства БИОТЕХНО медицинской фирмы "MULTINEST" (Москва, Россия). Полученные результаты обработаны по общепринятым критериям вариационно-статистического анализа.
Клинико-лабораторное исследование включало инструментальные методы - УЗИ, цветной допплер, кардиотокография в динамике, ЭКГ, Эхо-КГ; использовались такие лабораторные методы как клинический, биохимический анализы крови, общий анализ мочи, а также исследования системы гемостаза, в том числе генетические.
Обследование на причины невынашивания беременности включало также гормональные исследования, генетические исследования, HLA-типирование, УЗИ, которые проводились по показаниям в зависимости от клинической ситуации.
Был исследован инфекционный профиль пациенток, который включал в себя бактериологическое и бактериоскопическое исследование содержимого из заднего свода влагалища и цервикального канала шейки матки, определение возбудителей Ureaplasma Urealytica, Mycoplasma hominis, Chlamydia trachomatis, Candida albicans в пробе из цервикального канала методом ПЦР, определение антител к возбудителям Rubella, Cytomegalovirus, Papillomavirus, энтеровирус, гепатита С.
1. Оценка тиреоидного статуса
Согласно рекомендациям профессора, д.м.н. В.В.Фадеева особенностями диагностики состояния щитовидной железы во время беременности является следующее: 1. Определение уровней ТТГ высокочувствительным методом (с чувствительностью до 0,01мЕд/л), свободного Т4 и антител к тиреоидной пероксидазе (ТПО);
2. Учитывалось нормальное снижение ТТГ в первой половине беременности, особенно в первом триместре, ниже границы нормы (0,4 мЕД/л) у 20-30% беременных и нормальное повышение Т4, в том числе иногда и свободного Т4 (выше границы нормы у 2%). Норма ТТГ вне беременности 0,4-4,0 МЕд/л, норма свободного Т4 - 11,5-22 пкмоль/л. Поскольку самые низкие цифры ТТГ наблюдаются на пике бета-ХГ в 10-12 недель, определять гормоны щитовидной железы следует раньше 10 недель. От тиреотоксикоза физиологическое снижение ТТГ отличается нормальным уровнем св.Т4 и динамикой гормональных анализов, направленной на их нормализацию.
3. Поскольку для беременности нормой является снижение уровня ТТГ, верхняя граница его нормы снижается, и при уровне ТТГ выше 2,5 мЕД/л и наличии антител к ТПО более 100 мЕд/л - показано назначение L-тироксина (доза при этом ниже, чем при гипотиреозе, исходно - 50-100 мкг/сут). В отсутствии антител к ТПО верхней границей нормы ТТГ, не требующей лечения, остается 4,0 мЕд/л, как и вне беременности. Изолированное повышение антител к ТПО при нормальных уровнях гормонов не является достаточным критерием диагностики и не требует лечения (в норме оно встречается у 10% беременных).
4. Учитывать постепенное выравнивание уровней ТТГ и св.Т4, приводящее в конце беременности к нормальным цифрам ТТГ и низким значениям св.Т4, иногда даже ниже нормы. Как гипотиреоз эта ситуация не рассматривается и лечения не требует.
5. У пациенток, принимающих L-тироксин, перед забором крови на определение св.Т 4 принимать препарат не следует. При определении только ТТГ прием препарата до забора крови не мешает.
6. УЗИ-критериев аутоиммунного тиреоидита недостаточно для постановки диагноза и назначения лечения. УЗИ при беременности нужно для мониторинга узловых образований и изменения объема щитовидной железы на фоне лечения.
Течение и ведение беременности у пациенток с аутоиммунными заболеваниями щитовидной железы и циркуляцией антифосфолипидных антител
Исследование спектра антифосфолипидных антител показало, что у 14 (35%) женщин 1-й группы была выявлена циркуляция АФА (в том числе антитела к кардиолипину), у 18 (45%) - антител к b2-GPI, у 8 (20%) - антитела к аннексину V, у 2 (5%) - антитела к протромбину. В 16 случаях (40%) наблюдалась стойкая циркуляция волчаночного антикоагулянта. Обращает на себя внимание, что у 10 к кардиолипину и b2-GPI, у 5 - антитела к b2-GPI и аннексину V (рис.3). II группу обследования составили 48 беременных в возрасте от 22 до 27 лет с аутоиммунным тиреоидитом и синдромом потери плода в анамнезе. У 28 беременных женщин аутоиммунный тиреоидит (АИТ) был выявлен до беременности, у 20 - во время беременности.
Семейный анамнез женщин с аутоиммунным тиреоидитом показал, что тиреоидная дисфункция была у 7 матерей обследуемых пациенток, у 6 бабушек, у 3 родственниц по женской линии. У 8 пациенток родственники болели сахарным диабетом типа 1 (2 случая), сахарным диабетом типа 2 (5), полиартритом (1).
Результаты изучения гинекологического и акушерского анамнеза у обследуемых пациенток показали, что 10 (20,8%) женщин страдали вторичным бесплодием (от 2 до 5 лет). У 8 (16,6%) женщин в анамнезе была антенатальная гибель плода, у 28 (58,3%) - самопроизвольное прерывание беременности до 12 недель, у 6 (12,5%) - самопроизвольное прерывание беременности после 12 недель, у 8 (16,6%) - преэклампсия, ВЗРП - (12,5%) у 6 пациенток. Преждевременных родов в анамнезе пациенток данной группы не отмечалось (рис.4).
У 28 пациенток АИТ был выявлен до беременности; им проводили лечение по месту жительства продолжительностью до 1-5 лет. При наступлении беременности женщины самостоятельно прекращали лечение. У 20 женщин АИТ был диагностирован во время настоящей беременности, но он мог существовать и ранее, протекая бессимптомно.
При клиническом обследовании у 22 беременных женщин отмечали диффузное увеличение ЩЖ П-Ш степени, при этом железа была мягкой и эластичной. Ультразвуковое исследование (УЗИ) ЩЖ показало увеличение ее размера и объема, структура не была изменена; гормональные и клинические показатели свидетельствовали об эутиреозе. У 42 пациенток ЩЖ при пальпации была плотной, бугристой: II степень увеличения отмечали у 4 женщин, П-Ш степень - у 36 женщин, III-IV степень - у 2 пациенток. При УЗИ_ЩЖ обнаружены признаки AT. При сравнении данных УЗИ ЩЖ в динамике беременности (I и III триместры) изменений в ее структуре обнаружено не было.
Во П-й группе беременных показатели ТГ в I триместре статистически достоверно были снижены по сравнению с контролем; уровень ТТГ статистически достоверно был повышен. Титр антител к ТГ и микросомальной фракции был повышен по сравнению с контролем и имел тенденцию к снижению в ходе лечения в динамике беременности.
Рисунок 5. Уровни АФА, ВА и кофакторов АФА у пациенток П-й группы
Гиперкоагуляция отмечалась у 28 (58,4%) беременных. Были повышены уровни маркеров реальной тромбофилии (Д-димер, РКМФ) у 20 (41,6%) беременных. У 26 (54,2%) пациенток - повышение агрегации тромбоцитов. У 16 (33,3%) женщин П-й группы была выявлена циркуляция антифосфолипидных антител, у 12 (25%) - циркуляция волчан очного антикоагулянта, у 12 (25%) - антител к b2-GPI, у 12 (25%) - антитела к аннексину V, у 6 (12,5%) - антитела к протромбину (рис.5).
В анамнезе Ш-й группы пациенток, которую составили 24 женщины в возрасте от 27 до 34 лет с гипотиреозом и синдромом потери плода в анамнезе, наблюдалась следующая акушерская патология - самопроизвольное прерывание беременности на ранних сроках - у 6 женщин (25%) и у 4 (16,7%) после 12 недель беременности, у 10 (41,7%) - неразвивающаяся беременность, у 6 (25%) -преэклампсия во время предыдущих беременностей (рис.6). У 3 женщин этой группы имел место сахарный диабет I типа, у 1 -синдром Рандю-Ослера.
Повышенный уровень ТТГ в сыворотке крови в сочетании с увеличением титра АТ-ТРО является патогномоничным для гипотиреоидного статуса. Повышение ТТГ мы наблюдали у всех женщин Ш-й группы. В этой группе обследованных средний уровень ТТГ составил 5,80+0,64м МЕ/л, свободного Тз -2,45+0,26 пмоль/л, св. Т4 8,40+0,75пмоль/л
Также у всех женщин отмечали повышенный титр антител к пероксидазе тиреоцитов. Антитела к рецептору ТТГ были обнаружены в 2 случаях. При УЗИ определялось диффузное или мультифокальное снижение эхогенности.
В 14 случаях диагноз гипотиреоза устанавливался ретроспективно, при динамическом наблюдении пациенток с субклиническим нарушением функции щитовидной железы.
При обследовании системы гемостаза хронометрическая гиперкоагуляция наблюдалась у 9 (37,5%) женщин, структурная гиперкоагуляция - 7 (29, 1%), повышение Д-димера - у 5 (20,8%), РКМФ - у 7 (29,1%) беременных, у 5 (20,8%) пациенток - повышение агрегации тромбоцитов, у 1 (4,2%) - нарушение в системе протеина С.
Циркуляция АФА отмечалась у 4 пациенток (16,6%), ВА - у 2 (8,3%) и антител к b2-GPI - у 4 (16,6%). Следует отметить, что в Ш-й группе мы не наблюдали повышение уровня антител к аннексину V и протромбину (рис.7). 3.5 Результаты обследования пациенток группы сравнения 4 группу пациенток составили 42 беременные в возрасте от 20 до 42 лет с отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом. У всех в анамнезе имело место привычное невынашивание. Особое значение уделялось сбору анамнеза -семейного акушерского и семейного тромботического. У 17 пациенток (40,5%) был отягощен семейный тромботический анамнез, и у 9 пациенток (21,4%) -семейный акушерский анамнез.
Из экстрагенитальных заболеваний наблюдались такие заболевания как пролапс митрального клапана без регургитации у 3 (7,14%), варикозная болезнь -у 6 (14,28%), вегето-сосудистая дистония по гипертоническому типу - у 3 (7,14%), хронический пиелонефрит - 6 (14,3%), анемия в 12 (28,6%) случаев, нейродерматит у 3 (7,1%) и у 2 беременных (4,8%) был ревматизм в стадии ремиссии. У 3 (7,1%) женщин обнаружилось сетчатое ливедо на кистях и на голенях. У 1 (2,4%) беременной был выявлен фенотип невынашивания по системе HLA, несмотря на это беременность была сохранена и пролонгирована
У всех пациенток в анамнезе имел место синдром потери плода, а также наблюдались другие акушерские осложнения - у 10 (23,8%) было самопроизвольное прерывание беременности до 12 недель, у 9 (21,4%) женщин -прерывание беременности в более поздние сроки беременности. Почти у половины беременных в анамнезе были неразвивающиеся беременности в сроке до 12 недель. У 3 (7,14%) - антенатальная гибель плода и- неонатальная смерть плода в анамнезе. Синдром задержки внутриутробного развития плода во время предыдущих беременностей был выявлен в 11,9% (5 пациенток). В 38,1% (16) случаев в анамнезе пациенток отмечалась преэклампсия, причем у 6 (14,2%) - с развитием ее тяжёлых форм. У 4 пациенток (9,5%) была преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты. У 10 пациенток 4-й группы (23,8%) предыдущие беременности завершились преждевременными родами (рис.8).И лишь у 17 (40,5%) женщин есть живые дети.
Обсуждение полученных результатов
У пациенток с угрозой прерывания беременности во всех группах проводилась терапия натуральным прогестероном. Известно, что важнейшим гормоном беременности является прогестерон. А важнейший орган-мишень для этого гормона - матка, где эффекты прогестерона направлены на поддержание децидуальной оболочки, а также прогестерон выступает в качестве мощного релаксанта гладкомышечных элементов миометрия, кровеносных сосудов и других органов, обеспечивая их адаптацию к беременности. В процессе подготовки к имплантации под влиянием прогестерона в эндометрии происходи повышение содержания ингибитора активации плазминогена 1 типа, тканевого фактора и снижение уровня активатора плазмина тканевого и урокиназного типов, металлопротеаз матрикса и вазоконстриктора - эндотелина 1. Эта физиологическая регуляция гемостаза, фибринолиза, экстрацеллюлярного матрикса и сосудистого тонуса направлены на предотвращение образования геморрагии при дальнейшей инвазии трофобаста. Дефицит прогестерона важно корректировать с использованием наиболее безопасного препарата, учитывая уже имеющиеся нарушения. Утрожестан- единственный на сегодняшний день препарат натурального прогестерона (после инъекционной формы масляного раствора прогестерона), который получают из растительного сырья диоженина (дикий ямс). Микронизация позволила повысить его биодоступность и эффективность, а также применять натуральную форму прогестерона как перорально, так и вагинально. Мы применяли утрожестан в дозе 2-3 капсулы у всех беременных с угрозой выкидыша до 12-20 недель беременности в зависимости от показателей гормонов и клинической картины.
Беременным с гипертонусом миометрия и отслойкой ворсин хориона помимо натурального прогестерона мы назначали спазмолитическую терапию, направленную на снижение тонуса матки и организацию участков отслойки (транексам, Магне-В6 форте). После организации участков отслойки была продолжена терапия НМГ на фоне дополнительной терапии токолитиков.
При оценке новорожденных по шкале Апгар оказалось, что средний балл по Апгар во всех группах матерей с патологией ЩЖ оказался значимо ниже (р 0,05), чем в контрольной группе. Наиболее низкий средний балл по шкале Апгар был у детей, рождённых от матерей с декомпенсированным гипотиреозом (6,3±0,53 балла против 8,5±0,02 баллов в контрольной группе) или тиреотоксикозом (6,4±0,34 балла против 8,5±0,02 баллов в контрольной) и циркуляцией АФА. Глава V Обсуждение полученных результатов
В нашей работе мы обследовали пациенток с аутоиммунными заболеваниями щитовидной железы (АЗЩЖ) и циркуляцией антифосфолипидных антител (АФА). Такой выбор не случаен. Ведь и АЗЩЖ, и наличие АФА являются отражением генерализованной активации аутоиммунного процесса, степень тяжести которого усугубляется при сочетании аутоиммунных нарушений. Беременность же на таком фоне может протекать с гораздо большим риском тромботических и акушерских осложнений. Наличие антитиреоидных антител само по себе является неблагоприятным фактором для сохранения беременности, а при одновременной циркуляции антифосфолипидных антител усиливается аутоиммунный процесс, направленный против фетоплацентарной системы. В мировой литературе очень мало работ по выявлению циркуляции антифосфолипидных антител и кофакторов антифосфолипидных антител (антител у аннексину V, В 2-гликопротеину I, протромбину) у пациентов с АЗЩЖ. Но в практической деятельности врачи акушер-гинекологи нередко сталкиваются с беременными с аутоиммунными заболеваниями щитовидной железы. Дагестан является регионом с различной степенью выраженности йодного дефицита, поэтому нам в нашей работе хотелось выяснить насколько часто АЗЩЖ сочетаются с циркуляцией АФА и как влияет это сочетание на течение беременности.
На первом этапе работы были отобраны женщины с аутоиммунными заболеваниями щитовидной железы - тиреотоксикозом (болезнью Грейвса), аутоиммунным тиреоидитом и гипотиреозом.
В Дагестане, с его различными климато-географическими поясами, этническим многообразием, укладом жизни, характером питания, исследование гестации у женщин с заболеваниями щитовидной железы (ЩЖ) является одной из приоритетных проблем. За последние 5 лет в Дагестане прогрессивно увеличивается распространенность различных заболеваний щитовидной железы среди беременных женщин. Распространенность эндемического зоба в Дагестане в некоторых районах достигает 40-70%, что свидетельствует о том, что эта проблема еще очень далека от решения (по ежегодным Показателям здоровья населения республики Дагестан, издаваемым Республиканским бюро медицинской статистики МЗ Республики Дагестан). Распространённость диффузного зоба при беременности составляет 10,9%. Осложнения в родах у беременных с патологией щитовидной железы встречаются в среднем в 54,2% (в городах - 42,3%, в селах - 82,9%) [87].
К нам обращались за консультативной помощью беременные с различными заболеваниями ЩЖ, проживающие большей частью в отдалённых сельских районах республики (более 60% во всех группах). Последний фактор отчасти объясняет позднюю диагностику нарушений функции ЩЖ у некоторых обратившихся беременных женщин. Тем не менее, при каждом выявлении первичного гипотиреоза у беременной женщины мы начинали заместительную терапию левотироксином под контролем уровней свободного Т4 и ТТГ в крови. При диагностике болезни Грейвса и декомпенсированного тиреотоксикоза на фоне беременности проводилась тиреостатическая терапия препаратами пропилтиоурацила или тиамазола по принципу «только блокируй», поддерживая уровень СВ.Т4 на верней границе нормы. Средний срок гестации при обращении женщин и начала лечения составил 24,3 ±1,2 недели.
После первичного обращения для дальнейшего исследования было выбрано 112 женщин с аутоиммунными заболеваниями щитовидной железы и отягощенным акушерским анамнезом. У всех пациенток в анамнезе имело место привычное невынашивание беременности (синдром потери плода). Все пациентки были разделены на три группы в зависимости от тиреиодной патологии. Отдельную группу сравнения составили 42 женщины также с отягощенным акушерским анамнезом и синдромом потери плода в анамнезе, но без наличия у них тиреиодной патологии.