Выбор гонадотропинов при стимуляции яичников в программах экстракорпорального оплодотворения у пациенток с риском субоптимального/бедного ответа Бекетова Анастасия Николаевна

Содержание к диссертации

Введение

Глава 1. Мочевые и рекомбинантные гонадотропины в программах ЭКО (обзор литературы) 10

1.1. Причины и последствия бедного ответа яичников и преждевременного подъема уровня прогестерона в стимулируемых циклах программ ЭКО 10

1.2. Показатели контролируемого фолликулогенеза и клинические исходы ЭКО в зависимости от состава и источника происхождения применяемых препаратов гонадотропинов 18

Глава 2. Материалы и методы исследования

2.1. Критерии включения в исследование, общее число наблюдений 30

2.2. Методы исследования 31

2.3. Методы лечения 35

2.4. Методы статистического анализа 36

Глава 3. Клиническая характеристика обследованных пациенток

3.1. Результаты клинического обследования 37

3.2. Оценка сопоставимости групп, выделенных для сравнения эффектов мочевых и рекомбинантных гонадотропинов 47

Глава 4. Сравнительное исследование влияния ФСГ+ЛГ–содержащих мочевых и рекомбинантных гонадотропинов на показатели стимулированных циклов у пациенток с риском бедного ответа 49

4.1. Длительность периода гонадотропиновой стимуляции, курсовая доза ФСГ и сравнительные показатели индуцированного фолликулогенеза при использовании исследуемых препаратов гонадотропинов 49

4.2. Сравнительные показатели раннего эмбриогенеза при использовании исследуемых препаратов гонадотропинов 52

4.3. Осложнения на дотрансферном этапе ЭКО, обусловленные неадекватной реакцией яичников на применявшиеся препараты гонадотропи нов 55

4.4. Заключение 60

Глава 5. Эффективность ЭКО в зависимости от наличия/отсутствия ослабленного ответа яичников и уровня прогестерона в день введения триггера (чХГ) в циклах с применением мочевых и рекомбинантных ФСГ+ЛГ–содержащих гонадотропинов 63

5.1. Влияние на результаты ЭКО фактора субоптимального/бедного ответа яичников на назначавшиеся препараты гонадотропинов 63

5.2 Сравнительная оценка результатов ЭКО в зависимости от уровня прогестерона в день введения триггера (чХГ) в контролируемых циклах с использованием исследуемых препаратов гонадотропинов 68

5.3. Заключение 75

Обсуждение результатов исследования 78

Выводы 90

Практические рекомендации 92

Список сокращений 93

Список литературы

• Показатели контролируемого фолликулогенеза и клинические исходы ЭКО в зависимости от состава и источника происхождения применяемых препаратов гонадотропинов
• Методы исследования
• Оценка сопоставимости групп, выделенных для сравнения эффектов мочевых и рекомбинантных гонадотропинов
• Сравнительные показатели раннего эмбриогенеза при использовании исследуемых препаратов гонадотропинов

Введение к работе

Актуальность темы исследования

В настоящее время при выполнении программ экстракорпорального оплодотворения широко используется стимуляция яичников путем монотерапии ре-комбинантным ФСГ (р–ФСГ) в схемах с агонистами или антагонистами ГнРГ. Однако при назначении чистого ФСГ на фоне десенситизации аденогипофиза частота гипоэргической реакции яичников в виде бедного или субоптимального ответа может достигать 30% (Ferraretti A. et al., 2011). Негативная значимость ослабленной реакции на экзогенный ФСГ состоит в снижении эффективности экстракорпорального оплодотворения (ЭКО). Ухудшение результатов лечения при этом связывают с количественным дефицитом получаемых эмбрионов, затрудняющим или делающим невозможной морфологическую селекцию наилучших из них для последующего переноса (Назаренко Т.А., Краснопольская К.В., 2012; Kligman I. et al., 2001). При субоптимальном/бедном ответе вероятно могут иметь место и качественные изменения получаемых эмбрионов, снижающие их имплан-тационный потенциал (Shoham Z. et al., 2002). Кроме того, при монотерапии чистым ФСГ часто приходится увеличивать используемую дозу препарата, что сопровождается избыточным образованием прогестерона, который в отсутствие эффектов ЛГ менее интенсивно превращается в андрогены (Fleming R., 2012). Это приводит к возрастанию уровня прогестерона, вызывающего нарушения процессов прегравидарной перестройки эндометрия, что также ведет к снижению вероятности успешной имплантации переносимых эмбрионов.

С учетом перечисленных недостатков монотерапии чистым ФСГ женщинам с высокой вероятностью бедного ответа для его предупреждения многие специалисты рекомендуют назначать комбинацию экзогенных ФСГ+ЛГ (Краснополь-ская К.В., Назаренко Т.А., 2013; Hill M. et al., 2012). Обоснованием для дополнительного применения ЛГ у пациенток с ожидаемой ослабленной реакцией на ФСГ являются существующие представления о значении ЛГ для поддержания чувствительности ФСГ-рецепторов и о его позитивной роли в процессах, обеспечиваю-

щих окончательное созревание ооцитов и полноценную прегравидарную трансформацию эндометрия (Filicori M. et al., 2001).

В прошлом все применявшиеся для стимуляции яичников ЛГ-содержащие препараты представляли собой получаемую из мочи менопаузальных женщин комбинацию ФСГ и ЛГ гипофизарного происхождения, обозначаемую как человеческие менопаузальные гонадотропины (чМГ) или менотропины. Однако в настоящее время помимо них для индуцируемого фолликулогенеза возможно использовать еще и комбинацию рекомбинантных (синтезируемых генно-модифицированными клетками китайского хомячка) ФСГ и ЛГ. (Подзолкова Н.М. и др., 2012; Ruiz-Balda J. et al, 2009). В связи с этим становится весьма актуальным решение вопроса о предпочтительности выбора натуральных гипофизарных или синтетических рекомбинантных гонадотропинов для их применения у пациенток с повышенным риском бедного ответа, что имеет прямое отношение к решению проблемы повышения эффективности ЭКО у женщин с прогнозируемой ослабленной реакцией на ФСГ. При этом очевидную практическую значимость могут иметь наблюдения, способствующие уяснению зависимости характера ответа яичников и активности образования прогестерона от источника получения используемых комбинированных гонадотропинов, а также уточнение влияния этих факторов на клинические исходы ЭКО.

Степень разработанности темы исследования

При написании работы был использован широкий спектр источников. Проведен анализ специальной литературы, научно-исследовательских публикаций, учебных пособий и монографий. Теоретической основой исследования являются работы не только современных отечественных ученых (Леонов Б.В., Краснополь-ская К.В., Назаренко Т.А., Боярский К.Ю., Подзолкова Н.М.), но и зарубежных авторов (Ferraretti A., Kolibianakis E., Bosch E., Grondahl M., Ghoshdastidar B).

Изучение эффективности препаратов гонадотропинов различного происхождения исследуется с момента начала их применения для индукции овуляции в программах ЭКО. Так работы Кузьмичева Л.Н. (2001), Боярского К.Ю. (2002) подтверждают эффективность использования монотерапии рекомбинантным ФСГ

в программах ЭКО, но это зачастую относится к женщинам молодого возраста, с сохраненным овариальным резервом. Тогда как, данные некоторых зарубежных авторов (Albuquerque L. et al., 2005; Beemsterboer S. et al., 2006), говорят о необходимости увеличения дозы использующихся препаратов ФСГ при стимуляции овуляции у женщин с ослабленной реакцией яичников. На сегодняшний день проведены многоцентровые исследования и крупные мета-анализы, свидетельствующие об улучшении результатов проводимого лечения при использовании ФСГ+ЛГ-содержащих препаратов, но остается неизученным вопрос применения комбинированных гонадотропинов отличающихся по происхождению в приложении к пациенткам с ожидаемым бедным ответом.

Вопросами влияния фактора «бедного ответа» на эффективность ЭКО занимаются многие ученые (Краснопольская К.В. 2004, Ferraretti A.et al.,2011, Назаренко Т.А. и др., 2012), и его отрицательное действие на результаты лечения доказано. Однако окончательно не сформулированы рекомендации, обеспечивающие возможность уменьшения влияния бедного ответа на исходы программ ЭКО.

Кроме того, в настоящее время широко изучается проблема повышения уровня прогестерона в поздней фолликулярной фазе стимулируемых циклов, который, по данным различных исследователей (Polotsky A.J. et al., 2009; Aboubakr M. et al., 2010; Kilidag E.B. et al., 2010), приводит к снижению частоты имплантации эмбрионов и частоты наступления беременности.

Вышеизложенное определило цель проводимого исследования: повышение эффективности ЭКО у пациенток с риском субоптимального/бедного ответа путем оптимизации выбора препаратов комбинированных гонадотропинов, имеющих различное (человеческое или рекомбинантное) происхождение.

Задачи исследования

1. Охарактеризовать параметры стимулированных циклов и оценить частоту наступления беременности при использовании препаратов, содержащих комбинацию ФСГ+ЛГ человеческого и рекомбинантного происхождения.

2. Уточнить влияние фактора субоптимального/бедного ответа на показатели эффективности ЭКО (частоту наступления беременности на стимулированный

цикл (ЧНБ_СЦ), частоту наступления беременности на перенос эмбрионов (ЧНБ_ПЭ) и частоту имплантации (ЧИ)) при применении в контролируемых циклах препаратов комбинированных гонадотропинов различного происхождения.

3. Изучить влияние комбинации ФСГ+ЛГ человеческого и рекомбинантного происхождения на уровень прогестерона к концу периода гонадотропиновой стимуляции.

4. Проанализировать зависимость частоты успешной имплантации переносимых эмбрионов от концентрации прогестерона в день введения триггера овуляции человеческого хорионического гонадотропина (чХГ).

5. Сформулировать рекомендации, обеспечивающие оптимальный выбор препаратов комбинированных гонадотропинов различного происхождения для стимуляции яичников у пациенток с риском бедного ответа.

6. Определить тактику проведения лечебных циклов ЭКО, учитывая уровень прогестерона в день триггера овуляции.

Научная новизна

Впервые у пациенток с бесплодием относящихся к группе «бедноотвечаю-щих» (по Болонским критериям ESHRE) собран статистически значимый материал о более позитивном влиянии на важнейшие параметры стимулированных циклов и клинические исходы ЭКО препаратов комбинированных гонадотропинов человеческого гипофизарного, а не рекомбинантного происхождения.

Впервые исследована активность образования прогестерона в поздней фолликулярной фазе контролируемых циклов, в зависимости от происхождения используемых ФСГ+ЛГ-содержащих препаратов гонадотропинов, и изучено влияние различных его концентраций на эффективность ЭКО.

Теоретическая и практическая значимость работы

Теоретическое значение проведенного исследования состоит в изучении влияния различных по происхождению препаратов гонадотропинов на ряд параметров учитываемых в программе ЭКО, таких как период гонадотропиновой стимуляции, курсовую дозу ФСГ, показатели выживаемости двух- и трехдневных эмбрионов, а также долю эмбрионов хорошего качества.

Полученные результаты указывают на превосходство именно мочевых го-надотропинов и предоставляют убедительные аргументы в пользу выбора для контролируемой стимуляции в программах ЭКО у пациенток с повышенным риском бедного ответа комбинированных гонадотропинов человеческого, а не ре-комбинантного происхождения.

Практическая значимость работы заключается в возможности улучшения терапевтических исходов лечения женщин с повышенным риском ослабленной реакции яичников в программах ЭКО посредством выбора наиболее оптимальных препаратов гонадотропинов.

Помимо этого исследование и определение «критического» уровня прогестерона также позволяет увеличить частоту наступления беременности в программах ЭКО, путем определения наиболее благоприятного времени переноса полученных эмбрионов.

Методология и методы исследования

Для достижения цели исследования и решения поставленных задач, под наблюдение было взято 317 женщин с бесплодием в возрасте 21–42 лет с риском субоптимального/бедного ответа яичников на стимуляцию овуляции, проходивших лечение в отделении репродуктологии МОНИИАГ в период с 2012–2015 год.

Критерием включения являлось наличие двух и более предикторов ослабленной реакции яичников (согласно Болонской дефиниции ESHRE): клинических, гормональных или ультразвуковых.

Все отобранные профильные пациентки проходили лечение бесплодия методом ЭКО по стандартному длинному протоколу с агонистом ГНРГ, и были разделены на две группы, в зависимости от состава и источника происхождения использующегося для стимуляции овуляции гонадотропина.

Обе группы были сопоставимы по частоте выявления рекомендуемых признаков-маркеров бедного ответа, что обеспечивало корректность аналитических оценок эффектов сравнивавшихся препаратов гонадотропинов в этих группах.

У всех пациенток было получено информированное согласие на использование данных обследования в научных целях, также получено согласие этического комитета.

Положения, выносимые на защиту

1. Использование комбинации ФСГ+ЛГ человеческого происхождения вместо рекомбинантных ФСГ+ЛГ, у пациенток с риском бедного ответа улучшает параметры стимулированных циклов на дотрансферном этапе по показателям, характеризующим курсовую дозу ФСГ, длительность гонадотропиновой стимуляции, выживаемость и качество двух- и трехдневных эмбрионов, частоту отмены лечебных циклов из-за неполучения эмбрионов и угрозы раннего синдрома гиперстимуляции яичников (СГЯ).

2. У пациенток с исходно прогнозируемой ослабленной реакцией на гонадо-тропины отмечается достоверное улучшение клинических исходов ЭКО по показателям ЧНБ_СЦ, ЧНБ_ПЭ и ЧИ при выборе для контролируемой стимуляции мочевых ФСГ+ЛГ-содержащих гонадотропинов вместо их рекомбинантных аналогов.

3. Развитие в стимулируемом цикле субоптимального/бедного ответа приводит к снижению значений ЧНБ_СЦ, ЧНБ_ПЭ и ЧИ, однако на фоне применения мочевых ФСГ+ЛГ-содержащих гонадотропинов эта закономерность проявляет себя в меньшей степени, чем при назначении комбинации ФСГ+ЛГ рекомбинантного происхождения.

4. Наиболее благоприятные условия для успешной имплантации ассоциируются с уровнем прогестерона в день введения чХГ<4 нмоль/л, причем доля таких пациентов оказывается достоверно большей при применении человеческих, а не рекомбинантных ФСГ+ЛГ-содержащих гонадотропинов.

5. Подъем уровня прогестерона к концу периода гонадотропиновой стимуляции до значений более 6 нмоль/л ассоциируется с существенным снижением частоты успешной имплантации эмбрионов в текущем лечебном цикле и предполагает их криоконсервацию, обеспечивающую возможность отсроченного переноса сохраняемых эмбрионов в последующих не стимулированных циклах.

Личное участие автора в проведенном исследовании

Лично автором было проведено клинико-анамнестическое, инструментальное обследование, анализ лабораторных и ультразвуковых данных, статистическая обработка полученных результатов всех 317 женщин, включенных в исследование и проходивших лечение бесплодия методом ЭКО.

Проведена сравнительная оценка клинических исходов ЭКО в зависимости от наличия фактора субоптимального/бедного ответа, а также концентрации уровня прогестерона в поздней фолликулярной фазе стимулированного цикла.

Основываясь на результатах, полученных в исследовании, автор предлагает выбирать для проведения стимуляции овуляции у женщин с риском ослабленной реакции яичников в программе ЭКО комбинированных ФСГ+ЛГ-содержащих препаратов гонадотропинов мочевого происхождения. Кроме того, считает необходимым оценивать концентрацию уровня прогестерона в конце гонадотропино-вой стимуляции для дальнейшего определения сроков переноса эмбрионов.

Степень достоверности и апробация работы

Достоверность полученных результатов обусловлена системной проработкой проблемы, глубоким изучением литературных источников, а также статистической обработкой полученных данных с использованием прикладных компьютерных программ («Statistica 6») и методов вариационной статистики с применением критерия Стьюдента.

Апробация работы состоялась на заседании Ученого совета Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Московской области «Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии» 13 октября 2015 года.

Внедрение в практическое здравоохранение.

Результаты исследования внедрены в работу отделения репродуктологии Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Московской области «Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии».

Публикации

По результатам выполненных исследований опубликовано 5 научных работ, все работы в научных изданиях и журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ.

Структура и объем диссертации

Показатели контролируемого фолликулогенеза и клинические исходы ЭКО в зависимости от состава и источника происхождения применяемых препаратов гонадотропинов

При индукции овуляции в программах ЭКО традиционно ставится целью обеспечение созревания достаточно большого количества фолликулов, т.е. множественный фолликулогенез (суперовуляция). Эволюция подходов к обеспечению оптимальных параметров суперовуляции привела к тому, что в настоящее время в контролируемых циклах ЭКО используются в основном препараты гона-дотропинов [11, 17, 97]. Следует подчеркнуть, что кломифен цитрат, а также появившиеся позднее ингибиторы ароматазы, ни в прошлом, ни в настоящем никогда не рассматривались как серьезные конкуренты препаратам гонадотропинов при подборе стимуляторов фолликулогенеза для программ ЭКО. Это объясняется тем, что непрямые индукторы овуляции из-за их относительно слабого (в сравнении с ФСГ–содержащими препаратами) стимулирующего влияния на яичники являются более подходящими для обеспечения контролируемого монофолликулярного ответа. По этой причине их применение вместо гонадотропинов традиционно является более уместным в циклах, предусматривающих естественное зачатие или искусственную инсеминацию спермой мужа или донора, но не в циклах программ ЭКО, ставящих целью обеспечение именно мультифолликулярного ответа с созреванием в идеале от 7 до 20 ооцитов. Именно при таких параметрах индуцируемого фолликулогенеза отмечают наиболее высокие показатели частоты успешных имплантаций и частоты рождений [65, 75].

Применение препаратов гонадотропинов может, однако, сопровождаться нарушениями в управляемом фолликулогенезе в виде бедного ответа яичников или преждевременного подъема прогестерона в стимулируемых циклах. Такие отклонения при контролируемой суперовуляции снижают частоту наступления беременности в программах ЭКО, что обосновывает необходимость исследований, направленных на поиск эффективных подходов к их профилактике.

Под бедным ответом, согласно Болонской дефиниции ESHRE (2011), понимают созревание менее 4 фолликулов к моменту введения триггера овуляции чХГ даже при увеличении (более 3000 МЕ ФСГ) курсовой дозы гонадотропинов [66]. Предлагается также выделять женщин с субоптимальным ответом, которым обозначают созревание в яичниках менее 7 (т.е. от 4 до 6) преовуляторных фолликулов, несмотря на использование повышенной курсовой дозы ФСГ [65].

Заслуживает внимания, что бедный ответ может не только констатироваться как свершившийся факт в проводимом контролируемом цикле, но и прогнозироваться исходно, т.е. до выполнения стимуляции яичников. К пациенткам с повышенным риском бедного ответа, согласно Болонским критериям ESHRE, относят женщин, у которых присутствуют следующие признаки [66]:

Поздний репродуктивный возраст (36 лет) или любой другой известный фактор риска для бедного ответа (например, выполнявшиеся в прошлом двусторонняя резекция яичников или гонадотоксичная терапия).

Подтвержденный бедный ответ в предыдущей попытке ЭКО (получение 4 ооцитов при применении протоколов со стандартными дозами ФСГ- содержащих препаратов). Заслуживает внимания, что получение 4 ооцитов при использовании так называемых «мягких» протоколов стимуляции по Болонским критериям ESHRE не считается бедным ответом.

Признаки снижения овариального резерва (базальное число антральных фолликулов (чАФ) 5-7 фолликулов, объем яичников 8 см3, концентрация в крови антимюллерова гормона 1,0 нг/мл, ингибина В 40 пг/мл, базального ФСГ 10 МЕ/л).

К бедноотвечающим пациенткам рекомендуется дополнительно относить пациенток с эпизодами подтвержденного бедного ответа в предыдущих попытках ЭКО даже в отсутствие любых других предикторов ослабленной реакции яични 12 ков на гонадотропины, в частности при отсутствии признаков снижения овари-ального резерва и позднего репродуктивного возраста [66]. Негативное последствие субоптимального и, в особенности, бедного ответа состоит в снижении эффективности ЭКО [37, 58, 64, 81, 85], что, прежде всего, связывают с количественным дефицитом получаемых эмбрионов, затрудняющим или даже делающим невозможной морфологическую селекцию наилучших из них для последующего переноса [9, 18]. Крайним выражением ослабленной (гипоэр-гической) реакции на гонадотропины является отсутствие созревания фолликулов в стимулируемом цикле, что вынуждает прерывать попытку ЭКО на дотрансфер-ном этапе. К этому необходимо добавить, что при гипоэргическом ответе яичников, вероятно, могут иметь место и качественные (не определяемые морфологически с помощью любых из существующих методов) изменения получаемых эмбрионов, снижающие их имплантационный потенциал. Это положение подтверждается наблюдениями, согласно которым даже у пациенток с субоптимальным ответом при переносе обычного числа эмбрионов, казалось бы, не имеющих каких-либо визуально определяемых дефектов, частота их имплантации, а следовательно, и частота наступления беременности оказываются ниже, чем у женщин с адекватным ответом на рФСГ, т.е. с созреванием 7 фолликулов к моменту введения чХГ [65].

Все причины, обусловливающие снижение чувствительности к ФСГ– содержащим препаратам и приводящие к субоптимальному/бедному ответу, принято делить на связанные и не связанные с возрастным фактором [18].

Под возрастными изменениями репродуктивной системы понимают процесс ее старения, который в приложении к яичникам проявляется как в истощении количественного запаса фолликулов, так и в их качественных дефектах, ослабляющих способность рекрутируемых фолликулов реагировать на гонадотропино-вую стимуляцию [9]. Возрастной фактор также ограничивает возможность получения из выделенных ооцитов качественных эмбрионов, способных при их переносе к нидации в эндометрий и последующему успешному развитию [19, 22].

Началом позднего репродуктивного периода принято считать возраст 36-38 лет. Существует мнение, что инволютивные процессы, обусловливающие субфер-тильность, начинают проявлять себя уже после 30 лет, а после 35 лет они прогрессируют настолько, что вообще ставят под вопрос саму возможность не только спонтанной, но и индуцированной (при назначении ЭКО) беременности с использованием собственных ооцитов [14, 19]. Если в общей популяции ограниченный овариальный резерв диагностируется у 10 %, то среди возрастных женщин доля больных с таким отклонением возрастает до 30 % [18, 130].

Методы исследования

УЗИ использовали также для определения базального числа антральных фолликулов (чАФ) диаметром 2-10 мм, мониторинга параметров фолликулогенеза и толщины эндометрия в динамике контролируемых циклов. По показаниям назначали маммографию и компьютерную томографию области турецкого седла. Эндоскопические методы обследования. Лапароскопию и гистероскопию выполняли с помощью аппаратуры фирмы Storz (Германия) по общепринятым методикам [11].

Гормональные исследования. На этапе исходного обследования у пациенток с нормальным по продолжительности регулярным циклом подтвержденной овуляцией, определяли в крови только базальные ФСГ, Е2 и АМГ. У женщин с нарушениями менструальной и овуляторной функций в дополнении к указанным гормонам исследовали в крови содержание общего тестостерона (общ.Т), дегидро-эпиандростерона-сульфата (ДЭА-С), пролактина и лютеинизирующего гормона (ЛГ). Для определения состояния щитовидной железы и при подозрении на ти-реоидную патологию определяли уровни трийодтиронина (Т3), тироксина (Т4) и тиреотропного гормона (ТТГ). Определения Е2 использовали также для гормонального мониторинга процесса проводимой десенситизации гипофиза, а также (наряду с данными ультра 34 звукового мониторинга) для контроля эффективности используемых стимуляторов овуляции и расчета момента введения триггерной овуляторной дозы чХГ. Уровень прогестерона определяли в день введения разрешающей дозы чХГ и в пострансферном периоде (совместно с определениями Е2) для контроля эффективности проводимой поддерживающей терапии. Для диагностики беременности определяли концентрацию -субъединицы ХГ на 14 день после ПЭ (подтверждение «биохимической» беременности) и выполняли УЗИ матки на 21–28 день после ПЭ (подтверждение «клинической» беременности).

Процедуру ЭКО выполняли по общепринятой методике c использованием длинного протокола стимуляции с агонистом ГнРГ, назначаемым с 19–21-го дня цикла менструального цикла или со 2–3 дня менструального цикла [17]. Препараты гонадотропинов начинали использовать после подтверждения десенситизации аденогипофиза

Стартовая доза для чМГ составляла 225 МЕ ФСГ (3 ампулы), для комбинации рекомбинантных ФСГ+ЛГ – 300 МЕ ФСГ (2 ампулы). В такой суточной дозе оба препарата использовали в течение первых 8–9 дней, после чего проводили первую контрольную УЗ–оценку индуцируемого фолликулогенеза. Если при такой стимуляции в яичниках обнаруживались фолликулы диаметром около 10 мм, дозу ФСГ в составе используемого препарата считали адекватной и продолжали стимуляцию, с последующим контролем через 2–3 дня. При отсутствии реакции яичников дозировку препарата увеличивали на 1 ампулу (на 75 МЕ ФСГ при применении чМГ и на 150 МЕ ФСГ при применении рекомбинантных ФСГ+ЛГ). Во всех случаях максимальная суточная доза чМГ и рекомбинантных ФСГ+ЛГ по количеству содержащегося в этих препаратах ФСГ была лимитиро 35 вана уровнем не более 450 МЕ (т.е. максимум 6 ампул для чМГ и 3 ампулы для рФСГ+рЛГ).

При УЗ–контроле индуцируемого фолликулогенеза в его активной фазе (с 8–9-го дня стимуляции) адекватным считали прирост диаметра лидирующего рост фолликула на 1–2 мм/сут. При слишком быстром фолликулярном росте дозу препарата уменьшали на 1 ампулу. После достижения лидирующим фолликулом диаметра 15 мм контрольные УЗИ проводили ежедневно. При размерах фолликула 18 мм введение гонадотропинов прекращали и назначался триггер овуляции в качестве которого использовался препарат чХГ в дозе 10 тыс. МЕ.

Получение ооцитов, их инсеминацию, культивирование и перенос эмбрионов выполняли по стандартным методикам [11]. После переноса эмбрионов в полость матки пациенткам назначали поддерживающую терапию препаратами прогестерона (натуральный микронизированный прогестерон, дидрогестерон, вагинальный прогестерон, масляный раствор прогестерона) до момента подтверждения/исключения биохимической беременности по определяемому тестируемому уровню -чХГ на 14 день после переноса эмбрионов. В посттрансферном периоде предусматривался также прием фолиевой кислоты и выполнение индивидуальных назначений эндокринолога, гематолога и др. в случае наличия таковых. При констатации биохимической беременности использование всех препаратов продолжали до момента ультразвуковой оценки результатов ЭКО (21–28 день после переноса эмбрионов). В случаях УЗ–подтверждения клинической беременности поддерживающая терапия корригировалась индивидуально в зависимости от гормонального статуса и наличия /отсутствия признаков угрозы прерывания беременности. Назначение терапии осуществлялось в соответствии с существующими клиническими рекомендациями [15].

Анализ данных проводился с использованием программы «Statistica–6», включающей все необходимые методы описательной и вариационной статистики [23] . Переменные количественные показатели представлены в тексте, таблицах и рисунках в виде их средних значений (М) ± стандартное отклонение (± SD).

При сравнении средних значений двух групп количественных показателей, имеющих нормальное распределение, использовали стандартный критерий Стьюдента (t-тест). Для определения того, является ли распределение нормальным, применяли критерий Колмогорова-Смирнова. Для оценки достоверности различий между сопоставляемыми группами по качественным признакам использовали непараметрический критерий Пирсона (О-тест), рассчитываемый на основе анализа сопряженности наблюдаемых и ожидаемых чисел в таблице 2х2. Сравнение частот выполняли с аппроксимацией нормального распределения.

Различия между сравнивавшимися группами по анализируемым количественным или качественным признакам во всех случаях расценивали как достоверные при уровне значимости р 0,05 [24].

Оценка сопоставимости групп, выделенных для сравнения эффектов мочевых и рекомбинантных гонадотропинов

Возраст обследованных пациенток варьировал от 21 до 42 лет, при этом среди них преобладали пациентки 36 лет, доля которых достигала 69,4 % (таблица 1). При уточнении исходов предыдущих беременностей у 246 больных с вторичным бесплодием было установлено (таблица 3), что своевременные роды в прошлом имели место у 66,8 % пациенток. Наиболее часто женщины с вторичным бесплодием отмечали выполненные медицинские аборты (74,5 %). На самопроизвольные выкидыши, неразвивающуюся беременность и эктопическую беременность указали соответственно 17,7 %, 10,5 % и 6,4 % больных.

При анализе использованных в прошлом методов лечения бесплодия было установлено (таблица 4), что 275 (86,8 %) больных ранее получали ту или иную терапию, направленную на достижение беременности. Остальные 42 (13,2 %) пациентки впервые обратились за помощью в лечении бесплодия в период проведения настоящего исследования. Лечение с применение ЭКО в прошлом было выполнено у 129 (40,7 %) женщин. Таблица 4 – Применявшиеся ранее методы лечения бесплодия у обследованных пациенток (n=317)

Из сопутствующих экстрагенитальных заболеваний у обследованных больных чаще других обнаруживались (таблица 6) хронический гастрит (21,5 %), варикозное расширение вен нижних конечностей (16,4 %), гепатобилиарная патология (12,3 %), нарушения со стороны мочевыводящей системы (9,1 %) и патология щитовидной железы (8,8 %). Общая доля больных с одним или несколькими хроническими экстрагенитальными заболеваниями достигала 43,2 % (137 женщин). Таблица 6 – Хронические сопутствующие экстрагенитальные заболевания у обследованных пациенток (n=317)

При наличии клинических признаков сопутствующих экстрагенитальных заболеваний в период проведения лечения бесплодия при необходимости параллельно осуществлялась их терапия с учетом рекомендаций соответствующих специалистов. Во всех случаях выраженность сопутствующей экстрагенитальной патологии не была расценена как противопоказание к беременности и родам, а также к использованию индукторов овуляции в циклах ЭКО.

При уточнении перенесенных гинекологических заболеваний и операций (таблица 7) на наличие эндометриоза указывали 36 (11,4 %) пациенток, хронического сальпингоофорита – 28 (8,8 %) пациенток, патологии яичников -19 (6 %) пациенток, внутриматочной патологии (полипы, синехии, врожденные аномалии) – 17 (5,4 %) пациенток, миомы – 10 (3,2 %) пациенток. Операции на органах малого таза без двусторонних хирургических манипуляций на яичниках ранее были выполнены у 115 (36,3 %) женщин. Показанием к оперативному лечению были имевшиеся гинекологические заболевания (перито-неальный эндометриоз, миома, односторонние опухоли и опухолевидные образования яичников), акушерская патология (внематочная беременность, ситуации, требовавшие использования Кесарева сечения), а также попытки устранения трубно-перитонеальных и внутриматочных факторов бесплодия с применением хирургических методов (реконструктивно-пластические операции на маточных трубах и матке, лизис перитонеальных спаек).

При общем осмотре было установлено, что все пациентки имели правильное телосложение. При оценке индекса массы тела (ИМТ) выяснилось (таблице 9), что этот показатель соответствовал нормативным значениям у 64,4 %. У 23 % (73 женщин) значения ИМТ колебались в интервале от 25 до 29,9 кг/м2 («предо-жирение»). Ожирение (ИМТ 30 кг/м2) было констатировано у 12,6 % (40 женщин).

При гинекологическом осмотре и кольпоскопии цервикальные факторы (эрозии и псевдоэрозии шейки матки, полипы слизистой цервикального канала) были выявлены у 18 (5,7 %) женщин. Таблица 9 – Значения показателя ИМТ у обследованных пациенток (n=317)

При визуальной оценке слизистой влагалища и шейки матки и при последующем микроскопическом исследовании полученного секрета признаки дисбио-за влагалища были выявлены у 13,6 % пациенток (таблица 10). При этом чаще других обнаруживался бактериальный вагиноз – у 8,5 % пациенток. Неспецифический и кандидозный вагиниты были диагностированы соответственно у 1,9 % и 3,2 % женщин. На этапе подготовки к ЭКО все пациентки с такого рода нарушениями прошли необходимую терапию с целью восстановления нормального биоценоза влагалища.

При УЗ–исследовании органов малого таза (таблица 11) признаки миомы были обнаружены у 4,4 % (14 женщин), очаговой и диффузной гиперплазии эндометрия – у 2,2 % (7 женщин), одно- и двусторонних кист яичника – у 1,9 % (6 женщин); одно- и двусторонних изменений маточных труб по типу гидросаль-пинкса – у 1,2 % (4 женщин).

Сравнительные показатели раннего эмбриогенеза при использовании исследуемых препаратов гонадотропинов

Накопленный мировой опыт проведения контролируемых циклов в программах ЭКО однозначно свидетельствует о целесообразности использования ФСГ+ЛГ–содержащих гонадотропинов вместо монотерапии чистым ФСГ у пациенток с исходно прогнозируемой ослабленной реакцией на экзогенный ФСГ. Положение о пользе применения для стимуляции яичников комбинации ФСГ+ЛГ вместо назначения одного только ФСГ в повышенных стартовых дозах у женщин с повышенным риском бедного ответа хорошо обосновано теоретически и многократно подтверждено на практике разными авторами [80, 99, 105].

Если необходимость назначения больным с ожидаемым бедным ответом ФСГ+ЛГ–содержащих препаратов вместо монотерапии ФСГ сегодня не вызывает ни малейших сомнений, то выбор для этой цели конкретных типов комбинированных гонадотропинов с учетом их происхождения (человеческие или рекомби-нантные) еще никак не аргументирован и по сути представляет собой нерешенную проблему. Об этом весьма красноречиво свидетельствуют прямо противоположные заключения специалистов, одни из которых рекомендуют для больных с прогнозируемым ослабленным ответом комбинацию мочевых гонадотропинов (препараты чМГ) [7, 71], тогда как другие – сочетание рекомбинантных ФСГ и ЛГ, вводимых раздельно (рФСГ и рЛГ) или в составе одного препарата (рФСГ+рЛГ) [20, 46, 50].

Решению обозначенной актуальной проблемы оптимального выбора для женщин с повышенным риском бедного ответа комбинированных (ФСГ+ЛГ– содержащих) гонадотропинов с учетом источника их получения было посвящено настоящее исследование. Целью выполненной работы являлась сравнительна оценка влияния комбинаций ФСГ и ЛГ человеческого и рекомбинантного происхождения на основные параметры стимулируемых циклов, уровень прогестерона к моменту завершения гонадотропиновой стимуляции и результаты ЭКО, оценивавшиеся по показателям ЧНБСЦ, ЧНБПЭ и ЧИ.

Для решения поставленных в работе задач под наблюдение было взято 317 больных бесплодием в возрасте от 21 года до 42 лет с исходно прогнозируемой ослабленной реакцией на экзогенный ФСГ. Наличие у обследованных пациенток повышенного риска бедного ответа на ФСГ–содержащие препараты подтверждали на основании Болонских критериев ESHRE, рекомендуемых в настоящее время как для дефиниции самого понятия бедного ответа, так и для прогнозирования такого осложнения [66]. Включенные в исследование больные получали в контролируемых циклах комбинацию ФСГ+ЛГ либо человеческого (группа А – 212 женщин), либо рекомбинантного (группа Б – 105 женин) происхождения. В обеих выделенных группах использовали длинный протокол down-регуляции с агонистами ГнРГ, назначавшимися с 21 дня цикла, предшествующего началу стимуляции яичников.

При анализе эффектов сравнивавшихся препаратов в контролируемых циклах на дотрансферном этапе был выявлен целый ряд преимуществ чМГ перед комбинированным рФСГ+рЛГ. К наиболее важным из них можно отнести то, что использование чМГ в сравнении с рФСГ+рЛГ ассоциировалось с достоверным снижением кумулятивной частоты отмены СЦ из-за неполучения эмбрионов (на фоне ослабленного ответа яичников) и из-за угрозы раннего СГЯ (рисунок 6).

Так, при оценке последствий гипоергической реакции на гонадотропины на дотрансферном этапе было установлено, что в группе А среди пациенток с субоптимальным/бедным ответом на чМГ частота случаев неполучения эмбрионов составляла 8,5 %, тогда как в группе Б среди больных с ослабленной реакцией на рФСГ+рЛГ она достигала уже 16,7 %, т.е. увеличивалась двукратно (рисунок 5). При этом частота собственно самого субоптимального/бедного ответа в группах А и Б достоверно не различалась и составляла соответственно 44,3 % и 45,7 % (рисунок 2). Сопоставление этих результатов указывает на то, что ослабленный ответ на комбинированный рекомбинантный ФСГ+ЛГ–содержащий препарат оказывается по своим последствиям хуже, чем аналогичная ослабленная реакция на чМГ, поскольку его использование при гипоэргической реакции яичников сопровождается заметным увеличением числа случаев отмены переноса эмбрионов из-за их неполучения. Неожиданностью для нас оказалось достоверное увеличение частоты отмены циклов на дотрансферном этапе при использовании комбинированного рФСГ+рЛГ вместо чМГ из-за угрозы раннего СГЯ (5,7 % в группе Б против 0,9 % в группе А, р=0,013). Как отмечено выше, комбинация ФСГ+ЛГ мочевого происхождения, в сравнении с рекомбинантным, обеспечивала более выраженное стимулирующее влияние на фолликулогенез, способствуя статистически значимому уменьшению числа случаев неполучения ооцитов и эмбрионов. С учетом этой закономерности было бы логично ожидать увеличения числа случаев раннего СГЯ, ассоциируемых с избыточной стимуляцией фолликулогенеза, именно при применении комбинированных мочевых, а не рекомбинантных гонадотропинов. Тем не менее, наши результаты не подтвердили этих ожиданий, т. е. на практике возрастание частоты случаев угрозы раннего СГЯ происходило при назначении именно рФСГ+рЛГ, а не чМГ (рисунок 3).

Факт того, что применение рекомбинантных ФСГ+ЛГ вместо их мочевых аналогов сопровождается увеличением не только числа случаев неполучения эмбрионов на фоне бедного ответа, но и возрастанием частоты гиперэргической реакции яичников, ассоциируемой с угрозой раннего СГЯ, указывает на худшую управляемость фолликулогенеза рекомбинантными гонадотропинами. Не подлежит сомнению, что достоверное возрастание кумулятивной частоты прерывания лечебного цикла на дотрансферном этапе из-за угрозы раннего СГЯ и из-за неполучения эмбрионов (рисунок 6), наблюдаемое при назначении комбинированного рекомбинантного ФСГ+ЛГ–содержащего вместо менопаузальных гонадотропи-нов, является очевидной предпосылкой к ухудшению клинических исходов ЭКО по показателю ЧНБСЦ.