Введение к работе
Актуальность проблемы. В понятие «единственная почка» входит не только врожденное отсутствие почки, но также потеря одной из почек или ее функции в результате какого-либо заболевания. Чаще всего встречаются лица с единственной почкой, оставшейся после нефрэктомии. В большинстве случаев почки удаляют по поводу доброкачественных заболеваний: пиелонефрит, мочекаменная болезнь, гидронефроз. Нефрэктомия по поводу злокачественных заболеваний составляет только 10-12% от общего количества операций (Кан Д.В.,1986). Врожденное отсутствие одной почки встречается с частотой 1 случай на 1800-2000 урологических больных (Кан Д.В.,1986).
Вопрос о прогнозе и допустимости беременности у женщин, имеющих единственную функционирующую почку, до настоящего времени остается мало изученным и является предметом научных дискуссий. Частота возникновения различных осложнений гестационного процесса, влияние беременности на функцию единственной почки мало известны как терапевтам, так и акушерам-гинекологам.
При рассмотрении этой проблемы нужно учитывать два аспекта: с одной стороны, опасность прогрессирования заболеваний единственной почки и развитие ее функциональной недостаточности, а с другой -возникновение осложнений беременности, представляющих угрозу для матери и.плода. Данные клинических исследований немногочисленны и противоречивы. Некоторые авторы (Katz А.,1987) считают беременность у таких пациенток является абсолютно противопоказанной. Другие исследователи полагают, что беременность возможна только при отсутствии заболеваний единственной почки (Емельянова А.И.,1981,Кан Д.В.,1986, Елисеев О.М.,Шехтман М.М.,1997).
Функциональное состояние единственной почки у женщин имеет большое значение, т.к. беременность часто сопровождается гестозом, нередко тяжело протекающим и плохо поддающимся терапии, увеличивающим число преждевременных родов, количество детей с внутриутробной гипотрофией, а также перинатальную смертность.
В свою очередь, беременность, вследствие гормонального и механического факторов, неблагоприятно влияет на функцию почки, способствуя обострению хронического пиелонефрита, развитию почечной недостаточности.
В связи с этим возник вопрос о более детальном изучении почечной гемодинамики. Для этой цели используются ультразвуковые диагностические приборы, основанные на эффекте Допплера. Показатели метода допплерометрии более тонко отражают
внутрипочечные процессы, т.к. малейшие изменения почечной паренхимы в столь васкуляризированном органе влияют на кровоток. При исследовании кровотока почечных артерий и их внутриорганных ветвей с помощью допплерометрии с оценкой кривых кровотока у беременных с гестозом обнаружено достоверное повышение периферической сосудистой резистентности в изучаемых сосудах по сравнению с неосложненной беременностью (Стрижаков А.Н., Храмова Л.С., 1992).
Отсутствие четких представлений о течении гестационного процесса у женщин с одной почкой и влиянии беременности на функцию единственной почки привело к тому, что акушеры и терапевты женских консультаций, как правило, стремятся прервать беременность у этих женщин. Однако, едва ли такой подход следует считать всегда оправданным. В настоящее время недостаточно изучены течение беременности, родов, структура и частота акушерских осложнений, течение и прогноз различных заболеваний единственной почки в связи с наступлением и вынашиванием беременности. Отсутствует единый взгляд на тактику ведения таких больных. Нет четких противопоказаний к сохранению беременности.
Цель исследования
Разработка рациональной терапевтической и акушерской тактики ведения беременности и родов и улучшение их исходов для матери и плода у женщин с единственной почкой.
Задачи исследования
-
Установить особенности функционального состояния и течения заболеваний единственной почки, выделить факторы, определяющие риск возникновения урологических осложнений в связи с наступлением и пролонгированием беременности.
-
Определить характер течения беременности и родов и их исходы для матери и плода у женщин с единственной почкой, выяснить состояние плода и новорожденного.
-
Выяснить функциональное состояние мочевыводящей системы и особенности гестационного процесса у беременных женщин в зависимости от причины отсутствия одной почки.
-
Усовершенствовать тактику ведения беременности и родов у женщин с единственной почкой.
-
Уточнить противопоказания к сохранению беременности у женщин с единственной почкой при ее патологических состояниях.
Научная новизна
Впервые проведено системное и комплексное изучение проблемы беременности у женщин с единственной функционирующей почкой на значительной группе больных, обследованных в НЦ АГиП РАМН.
Изучено функциональное состояние единственной почки, особенности течения ее заболеваний во время беременности, разработаны принципы их лечения.
Изучено влияние заболеваний единственной почки на гестационный процесс и разработана тактика ведения беременности и родов у этих женщин.
Показано, что динамическое изучение почечной гемодинамики с помощью ультразвуковой допплерометрии в течение беременности может использоваться в комплексной оценке функционального состояния единственной почки, часто опережая данные лабораторных методов.
Представлен сравнительный анализ функционального состояния единственной почки, течения и осложнений беременности и родов у женщин с врожденным и приобретенным отсутствием почки.
Показано, что своевременная диагностика и профилактика различных осложнений со стороны единственной почки значительно улучшает прогноз для матери и плода.
Практическая значимость работы
Полученные результаты определили показания к планированию беременности у женщин с единственной почкой.
Предложена оптимальная тактика ведения беременных с единственной почкой, способствующая уменьшению акушерских и урологических осложнений, а также антенатальной охране плода и снижению перинатальной смертности.
Определены противопоказания для пролонгирования беременности.
Внедрение результатов исследования
Полученные результаты исследования и практические рекомендации внедрены в клиническую практику акушерских отделений НЦ АГиП РАМН, используются на лекциях, семинарах, при обучении врачей терапевтов и акушеров-гинекологов.
Апробация диссертационного материала
Материалы и основные положения диссертации представлены на Всероссийской научно-практической конференции ассоциации акушеров-гинекологов «Актуальные вопросы инфекций в акушерстве и
гинекологии» 26-28 мая 1998 г. в Санкт-Петербурге, на II съезде акушеров-гинекологов Северного Кавказа «Современные проблемы диагностики и лечения нарушения репродуктивного здоровья женщин» 9-11 сентября 1998 г. в Ростове-на-Дону, на II Международном симпозиуме «Актуальные вопросы диагностики, профилактики и лечения гестоза» 19-20 ноября 1998 г. в Москве, на заседании апробационной комиссии 14 мая 1999 года.
Структура и объем диссертации
Диссертация написана на 117 страницах машинописного текста и включает введение, обзор литературы, характеристику материала и методов исследования, результаты исследования, обсуждение полученных результатов, выводы и практические рекомендации. Указатель литературы содержит 75 ссылок на работы отечественных и 117 - зарубежных авторов. Работа содержит 37 таблицами.
Положения диссертации, выносимые на защиту
-
Наступление и пролонгирование беременности у женщин с единственной почкой допустимо при сохранной функции почки. Хронический пиелонефрит единственной почки не является противопоказанием для наступления и пролонгирования беременности при возможности наблюдения и лечения женщин в стационаре.
-
Беременные с единственной почкой относятся к группе высокого риска по развитию таких осложнений как гестоз, преждевременные роды, внутриутробная задержка развития и инфицирование плода.
-
Основным противопоказанием для сохранения беременности у женщин с единственной почкой является хроническая почечная недостаточность, склонная к прогрессированию в гестационном периоде.