Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Миома матки. Современное состояние проблемы. (Литературный обзор) 14
1.1 Этиопатогенетические и клинико-диагностические аспекты миомы матки .14
1.2 Миома матки и фертильность 21
1.3 Хирургические методы лечения миомы матки: эволюция метода от абдоминального доступа до высокотехнологичной робот-ассистированной лапароскопической миомэктомии 26
Глава 2. Материалы и методы исследования 40
2.1 Общая характеристика больных .40
2.2 Методы обследования больных 44
2.3 Специальные методы исследования .47
2.4 Методы лечения больных 49
2.5 Статистическая обработка полученных результатов .53
Глава 3. Сравнительный анализ клинической эффективности лапароскопической и абдоминальной миомэктомии 54
3.1. Стратификация сравниваемых групп пациенток .54
3.2 Сравнительный анализ клинической эффективности миомэктомии с применением традиционного лапароскопического и абдоминального доступов 63
Глава 4. Клиническая эффективность роботизированных технологий в хирургическом органосберегающем лечении миомы матки .
4.1 Роботизированный хирургический комплекс «da Vinci Si» .69
4.2 Методика робот-ассистированной лапароскопической миомэктомии 74
4.3 Сравнительный анализ клинической эффективности робот-ассистированной лапароскопической и абдоминальная миомэктомии 80
4.4 Сравнительный анализ клинической эффективности робот ассистированной и традиционной лапароскопической миомэктомии 96
Глава 5. Сравнительный анализ репродуктивной функции у пациенток после лапароскопической, лапаротомной и робот-ассистировнной лапроскопической миомэктомии 112
5.1 Оценка репродуктивной функции у пациенток после перенесенной робот-ассистированной лапароскопической миомэктомии 112
5.2 Сравнительный анализ репродуктивной функции после робот-ассистированной лапароскопической и традиционной лапароскопической миомэктомии 115
5.3 Сравнительный анализ репродуктивной функции после робот-ассистированной лапароскопической и абдоминальной миомэктомии 116
5.4 Сравнительный анализ репродуктивной функции после традиционной лапароскопической и абдоминальной миомэктомии .117
Заключение 120
Выводы 129
Практические рекомендации 131
Список сокращений .133
Список использовнной литературы
- Миома матки и фертильность
- Специальные методы исследования
- Сравнительный анализ клинической эффективности миомэктомии с применением традиционного лапароскопического и абдоминального доступов
- Сравнительный анализ репродуктивной функции после робот-ассистированной лапароскопической и традиционной лапароскопической миомэктомии
Миома матки и фертильность
Несмотря на множество различных теорий, патогенез миомы матки считается спорным. До настоящего времени не известны точные механизмы, запускающие рост опухоли, однако, предполагают, что ключевую роль в ее образовании играют стероидные гормоны, факторы роста, а также их рецепторы [124].
Исследования под руководством Г.А. Савицкого показали, что решающим фактором, индуцирующим развитие гиперпластических процессов, в том числе миомы матки, является локальная гиперэстрадиолемия, несбалансированная гиперпрогестеронемией [32]. Эстрогены действуют на межклеточный матрикс, оказывая непосредственное стимулирующее влияние на коллаген I и III типа и коннексин-43 (протеин щелевидных межклеточных контактов) [14]. Также установлено, что повышение уровней эстрогена и прогестерона приводят к увеличению скоростей митозов, и как следствие, к увеличению вероятностей соматических мутаций [144]. Ключевым фактором для роста опухоли является ТФР-б, стимулирующее влияние на продукцию которого оказывают и эстрогены, и прогестерон.
Одним из важных моментов образования миомы матки является торможение механизмов запрограммированной клеточной гибели [14]. В многочисленных работах доказано влияние половых стероидов на регуляцию апоптоза в миометрии. Так, белок Bcl-2, тормозящий апоптоз, в значительно меньшей степени экспрессируется при миоме по сравнению с нормальным миометрием. При этом эстрадиол, подавляя экспрессию этого протеина, снижает апоптоз [16]. Прогестерон увеличивает ЭФР и белок Bcl-2, ингибируя ИФР-I и ФНО-альфа. Очевидно, что ЭФР и ИФР-I действуют как местные факторы, которые стимулируют рост миомы. Таким образом, прогестерон может иметь двойное действие, стимулирующие и ингибирующие на рост клеток лейомиомы в зависимости от местных условий фактора роста [125].
В настоящее время одним из центральных механизмов развития опухолевых процессов является неоангиогенез. Основными индукторами его являются СЭФР, ангиогенин и ФРФ-2. Противоположным действием обладают ингибиторы ангиогенеза. Ключевым из них является эндостатин, который к тому же специфически ингибирует пролиферацию клеток эндотелия. СЭФР является важнейшим фактором, определяющим процессы образования новых сосудов и повышенную сосудистую проницаемость, экспрессия его в тканях матки и яичников может регулироваться половыми стероидами [33].
Семейная предрасположенность, более высокая частота данного заболевания у женщин негроидной расы, повышенный риск новообразований у монозиготных близнецов позволяют заявлять о значимости наследственности [8, 114]. При этом риск возникновения миомы у ближайших родственниц в 2 раза превышает частоту этой патологии в женской популяции [38]. Генетический анализ позволил выявить опухолеспецифические изменения кариотипа в ткани не всех миоматозных узлов, а лишь 50%. Наиболее часто аберрации затрагивают хромосомы 6, 7, 12 и 14 (изменения происходят в области генов, ответственных за процессы деления, дифференцировки и апоптоза). Хромосомные аберрации возникают вторично под воздействием многочисленных эпигенетических факторов, условий внешней среды (ишемия, воздействие активных радикалов кислорода в рамках оксидативного стресса, влияние цитокинов) [114].
Травматизация миометрия в родах, при абортах, воспалительных заболеваниях половых органов создаёт преморбидный фон. К предрасполагающим факторам относят также большое количество менструальных циклов в течение репродуктивного периода [25, 114]. По мнению А.Л. Тихомирова результаты морфологических и иммуногистохимических исследований тканей матки свидетельствуют, что формирование “зон роста” миомы происходит вокруг воспалительных инфильтратов и эндометриоидных эксплантатов в миометрии [35].
Таким образом, к патогенетическим факторам развития миомы матки авторы относят длительную абсолютную и относительную гиперэстрогению; локальную гипергормонемию; дефекты рецепторного аппарата; нарушение неоангиогенеза, процессов апоптоза; генетические мутации; наследственность; ишемизацию миометрия; инфекционный и психосоматические факторы. Безусловно, значимость каждого из них - вопрос, не имеющий на настоящий момент однозначного решения. Также очевидно, что при любой исходной важности каждого фактора решающее значение может иметь та или иная комбинация их у конкретной пациентки. И все-таки трудно представить единый патогенез миомы матки, в котором органично сочетаются все перечисленные причины. Проще предположить, что сама патология, которую мы обозначаем как миома матки, неоднородна. В настоящее время это почти не вызывает сомнений [21].
Специальные методы исследования
Одним из выдающихся результатом прогресса медицинской технологии является применение роботов в хирургии. Появление роботизированных технологий и их внедрение в рутинную медицинскую практику позволяет избежать нежелательных моментов абдоминальной и эндоскопической хирургии, при этом сохраняя и потенцируя их преимущества относительно друг друга.
Первую гинекологическую операцию, заключающуюся в реанастомозе маточных труб, с использованием робототехники выполнил Falcone Т. в 1998 году с использованием роботокомплекса ZEUS [84].
В 1999 году американская компания «Intuive Surgical» представила новую роботизированную систему под названием «da Vinci Si» с бинокулярной системой эндоскопического зрения [147]. Области применения «da Vinci Si» – кардиология, гинекология, урология и общая хирургия. В апреле 2005 года данная система была одобрена FDA для использования в гинекологии [149].
Первые выводы о перспективах робот-ассистированной миомэктомии были сделаны Advincula A.P. в 2004 году на основании анализа 35 операций [40]. В 2007 году этот же автор представил ретроспективное сравнительное исследование робот-ассистированной и абдоминальной миомэктомии, при которой указал, что стоимость и операционное время при использовании роботохирургии достоверно больше, чем при выполнении абдоминальной операции. Общая кровопотеря и количество послеоперационных койко-дней, по данным автора меньше при роботической миомэктомии в сравнении с открытым доступом [42]. В 2007 году был представлен доклад о первой неосложненной беременности и оперативных родах у пациентки после проведения робот-ассистированной лапароскопической миомэктомии [58]. Позднее был представлен случай успешного удаления большого миоматозного узла (9 см) с помощью данной методики [121].
В России первая миомэктомия с роботической ассистенцией с помощью роботизированной системы «da Vinci Si» была выполнена в 2009 году (Кира Е.Ф., Политова А.К.) [24].
Большинством авторов отмечено, что робот-ассистированная лапароскопическая миомэктомия является более продолжительным оперативным вмешательством в сравнении с традиционным лапароскопическим и абдоминальным доступом [42, 45, 46, 47, 51, 67, 82, 87, 103, 120, 128, 129, 142]. Только в исследовании Gmen A. и соавт. (2013) не получено статистически значимой разницы при удалении миомы лапароскопически и с использованием роботохирургии (138 минут vs 140 минут, р = 0,887) [93]. В исследовании Hsiao S. M. и соавт. (2013) проведен многофакторный анализ, в результате которого получено, что использование робота (коэффициент = 79,1; р 0,001), количество миом (коэффициент = 15,4; р = 0,002) и наличие миомы шеечной локализации (коэффициент = 54,9; р = 0,01) являются независимыми факторами, влияющими на время работы [103].
Во многих исследованиях показано, что интраоперационная кровопотеря минимальна при использовании роботохирургии [42, 50, 51, 52, 87, 92, 98, 116, 146]. Однако в сравнительном анализе Nezhat C. и соавт. (2009) не получено достоверной разнице в величине кровопотери при проведении лапароскопической и роботизированной миомэктомии, р 0,05 [129]. Ranisavljevic N. и соавт. (2012) проведено ретроспективное исследование с целью сравнительного анализа роботизированной и лапаротомной миомэктомии у пациенток репродуктивного возраста с размером по крайней мере 1-го из узлов более 6 см, в результате которого не получено достоверной разницы в величине интраоперационной кровопотери (387 мл vs 397 мл соответственно, p=0,71) [142]. Nash K. и соавт. (2012) также не выявили достоверной разницы в величине кровопотери после роботизированной и абдоминальной миомэктомии, р 0,05 [128]. В исследовании Gargiulo A. R. и соавт. (2012) кровопотеря в группе робота достоверно превысила таковую в лапароскопической группе (100 мл vs 250 мл, p 0,05 и 110,0 vs 85,9 мл, p=0,04 соответственно) [87]. В исследовании Hsiao S. M. и соавт. (2013) показано, что диаметр доминантного миоматозного является единственным фактором, влияющим на интраоперационную кровопотерю (коэффициент корреляции = 113,4; р = 0,003) [103].
Абсолютное большинство исследователей сходятся в том, что при использовании миниинвазивных технологий по сравнению с абдоминальным доступом снижается длительность пребывания в стационаре и частота интра- и послеоперационных осложнений [42, 45, 46, 47, 51, 67, 82, 87, 103, 120, 128, 129, 142].
Ряд работ свидетельствуют о более гладком течении послеоперационного периода после робот-ассистированой лапароскопической миомэктомии по сравнению с лапаротомным доступом, основанием тому служат меньшая длительность температурной реакции, меньшая частота гемотрансфузий (Bedient C. E., 2009; Ascher-Walsh C. J., 2010; Mansour F. W., 2012; Gobern J. M., 2013) .
Многими авторами обсуждается экономическая целесообразность применения роботохирургии, поскольку затраты на лечение при использовании робота значительно превышают таковые при миомэктомии лапароскопическим и абдоминальным доступом. Так, в работе Nezhat C. и соавт. (2009) приводятся данные о том, что на лечение миомы матки с применением роботохирургии затрачивается 56000$, тогда как при лапароскопической миомэктомии требуется 34500$. Роботизированная миомэктомия оправдывает себя у пациенток фертильного возраста с нереализованной репродуктивной функцией, сочетанным бесплодием, особенно при глубокой интрамуральной локализации фиброида с деформацией полости матки [41, 45, 52, 128, 129, 136, 161].
Сравнительный анализ клинической эффективности миомэктомии с применением традиционного лапароскопического и абдоминального доступов
Система «da Vinci Si» представляет собой хирургический робот, оборудованный многофункциональными манипуляторами, управляемые со специальной консоли, на которую передается преобразованное компьютером изображение. Комплекс состоит из трёх компонентов и двух платформ.
Первый компонент – панель хирурга расположенная удалённо, приблизительно в метре от операционного стола, может находиться в соседней комнате. Хирург, сидя за ней, управляет роботизированным инструментами, камерой и источником энергии, находящимися возле пациента, при помощи стереоскопического смотрового прибора, лап манипулятора и ножных педалей.
Второй компонент системы – зрительная система Insite, выводящая трёхмерное изображение через 12-мм эндоскоп.
Третий компонент – тележка с лапами робота и инструментами EndoWrist, располагаемая возле пациента. На данный момент существуют системы с тремя и четырьмя лапами. Одна лапа держит эндоскоп, а остальные 2 или 3 держат различные инструменты EndoWrist, размеры которых 5 или 8 мм (Рисунок 4.1.). б.
Уникальность инструментов EndoWrist состоит в том, что хирург за панелью не ощущает осязательной или тактильной отдачи. Однако, их механизм, похожий на запястье руки, обеспечивает 7 степеней подвижности, полностью копируя движения человеческой кисти, что устраняет эффект шарнира, присутствующий в традиционной лапароскопии.
Для проведения миомэктомии существует широкий ряд инструментов EndoWrist. И хотя традиционный хирургический инструмент, такой как зажим DeBakey и изогнутые ножницы, также можно использовать с роботом, более современные многофункциональные инструменты EndoWrist, такие как биполярный препаровальный пинцет, горячие ножницы (монополярные изогнутые ножницы), однозубый крючок и мегаиглодержатель позволяют безопасно и эффективно провести миомэктомию с минимальным числом смены инструментов. (Рисунок 4.2.).
На подготовительном этапе к хирургическому вмешательству операционная сестра и ассистент закрывают стерильными чехлами подвижные части тележки пациента, настраивают и тестируют видеокамеру.
Положение больной аналогично положению при традиционной лапароскопии. После введения общего эндотрахеального наркоза пациенток кладут в заднее литотомическое положение, руки зафиксированы по бокам. Мочевой пузырь катетеризируется при помощи катетера-баллона Фолея. До операции пациентки проходят стандартную подготовку кишечника для надлежащей декомпрессии дистального отдела толстой кишки и ректосигмовидного отдела ободочной кишки, что обеспечивает улучшение обзора органов таза и сводит к минимуму риск травмы. На усмотрение хирурга выбирается набор маточных манипуляторов для проведения роботизированной миомэктомии.
Пневмоперитонеум накладывается как при выполнении лапароскопии при помощи иглы Вереша, после чего идёт размещение четырёх или пяти троакаров, в зависимости от количества лап робота. 12-мм отверстие размещается либо в пупке, либо над ним. В данный порт вводится эндоскоп, обеспечивающий трёхмерное изображение. Как правило, требуется расстояние в ширину ладони, или около 8-10 см между эндоскопом и верхом приподнятой матки или миомой для обеспечения комфортной работы. Два 8-мм отверстия, в которые входят лапы с хирургическим инструментом, делаются в левом и правом нижних квадратах соответственно. Четвёртый троакар служит в качестве вспомогательного порта и может размещаться между отверстием для камеры и отверстием либо в правом, либо в левом нижнем квадрате. Обычно это 12-мм порт, используемый для наложения швов, а также для инструментов, используемых при отодвигании, отсоса/инфузии и удаления опухоли при помощи морцеллятора. Затем можно использовать троакар меньшего размера в традиционном положении вспомогательного отверстия.
Точки введения троакаров для миомэктомии представлены на рисунке 2. Порт камеры (№ 1) должен располагаться над пупком на расстоянии 10-20 см от органа-мишени. Установка дополнительных троакаров производится под контролем эндоскопа, управляемым на этом этапе вручную (без связи с тележкой пациента). Стандартно используются три троакара: два 8-мм роботических троакара под углом 15 градусов в мезогастрии слева и справа ниже пупка на расстоянии 8-10 см (№ 2 и 3). При необходимости можно применять 4-ю роботическую «руку» (порт №5) и соответственно для нее устанавливается дополнительный 8-мм троакар на расстоянии 8-10 см от троакара №1 и также под углом 15 градусов. Ассистентский 10-мм троакар (№4) устанавливается справа на уровне пупка на расстоянии 5 см от 1 и 2 портов. (Рисунок 4.3.)
Сравнительный анализ репродуктивной функции после робот-ассистированной лапароскопической и традиционной лапароскопической миомэктомии
Таким образом, время, затрачиваемое на миомэктомию с применением роботизированных технологий, превышает таковое при абдоминальном доступе, что объясняется техническими паузами, связанными с подготовкой оборудования. При робот-ассистированной лапароскопической миомэктомии значительно снижается объем интраоперационной кровопотери (р 0,005, критерий Манна-Уитни), меньше частота вскрытия полости матки.
В отдаленном послеоперационном периоде у пациенток группы роботохирургии достоверно реже встречается альгодисменорея, что обуславливает лучшее качество жизни пациенток (р 0,005).
С целью оценки клинической эффективности робот-ассистированной и традиционной лапароскопической миомэктомии методом случай-контроль проведено сравнение двух группы больных. Исследуемую группу составили 44 пациентки, оперированные с помощью робототехнологий; контрольную - 49 пациенток, которым миомэктомия выполнена традиционным лапароскопическим методом.
Средний возраст больных в сравниваемых группах статистически значимо не различался, и составил в исследуемой группе - 34,5±0,9 года, в контрольной -34,9±0,8 года (р=0,5, критерий Манна-Уитни). Среднее время от момента выявлена опухоли до операции в группах были сопоставимо - 5,3±1,6 и 4,0±0,7 года соответственно (р=0,4, критерий Манна-Уитни). Индекс массы тела у пациенток первой группы составил 23,6±0,6 кг/м2 и 23,8±0,5 кг/м2 - у пациенток второй группы (р=0,9, критерий Манна-Уитни).
Средний возраст менархе в исследуемой группе составил 12,6±0,2 лет, в контрольной - 12,9±0,2 лет (р=0,5, критерий Манна-Уитни). Средняя длительность менструального цикла составила 27,2±0,3 дней и 27,7±0,3 дней в исследуемой и контрольной группах соответственно (р=0,1, критерий Манна-Уитни). Средняя длительность менструации была 5,8±0,5 дней в лапароскопической группе, в роботической - 5,6±0,3 дней (р=0,5, критерий Манна-Уитни). (Таблица 4.20).
В исследуемой группе менструации были регулярными у 37 (84,1%) пациенток, в контрольной – у 45 (91,9%) (р=0,3, критерий Фишера). В группе лапароскопии гиперменореи были у 37 (75,5%) пациенток, в роботической группе – у 39 ( 88,6%) женщин (р=0,1, критерий Фишера). Альгодисменореи в первой группе были у 28 (63,6%) пациенток, во второй группе – у 29 (59,1%) женщин (р=0,8, критерий Фишера). Метроррагии встречались в лапароскопической группе у 8 (16,3%) пациенток, в роботической – у 15 (34,1%) (р=0,06, критерий Фишера). Анемия выявлена у 20 (45,5%) больных первой группы и у 11 (22,4%) пациенток второй группы (р=0,02, критерий Фишера). Выявленные статистически различия в наличии анемии в анамнезе у пациенток не оказали влияние на дальнейшие результаты исследования, поскольку анемия перед планируемой операцией была компенсирована у всех женщин и показатели клинико-лабораторных методов исследования перед операцией были в пределах нормы. (Таблица 4.21).
В исследуемой группе бесплодие встречалось у 11 (25%) пациенток, в контрольной у 17 (34,7%) больных, (р=0,4, критерий Фишера). При этом доля первичного бесплодия в первой группе составила 15,9%, вторичного – 9,1%, тогда как во второй группе 13,3% и 21,7% соответственно (р=0,2, критерий Фишера). По продолжительности бесплодия исследуемые группы были сопоставимы (р=0,9, критерий Х2). (Таблица 4.23). Таблица 4.23
Характеристика бесплодия в сравниваемых группах Признак группы Критерий Фишера лапароскопия робот Абс. % Абс. % Бесплодие нет 32 65,3 33 75,0 р = 0,4 есть 17 34,7 11 25,0 Бесплодие первичное 6 13,3 7 15,9 р = 0,2 вторичное 11 21,7 4 9Д Длительность бесплодия 1 год 9 19,6 5 11,3 критерий Х2P=0,9 года 5 10,9 3 6,8 3 года 0 0 2 4,5 5 лет 0 0 1 2,3 12 лет 1 2,0 0 0 При анализе используемой пациентками в группах контрацепции нами также не получено статистически значимой разницы (р 0,05). (Таблица 4.24).
Заболевания шейки матки встречались у 17 (38,7%) пациенток первой группы и у 28 (57,1%) пациенток второй группы (р=0,1, критерий Фишера). Гиперплазия эндометрия была у 21 (47,7%) женщины исследуемой группы и у 21 (42,9%) – контрольной группы (р=0,7, критерий Фишера). Эндометриоз матки встречался у 18 (40,9%) пациенток из I группы и у 7 (14,3%) женщин II группы (р=0,005, критерий Фишера), что является статистически значимым отличием, но не оказало влияния на дальнейшие результаты исследования. Киста яичника выявлена у 8 (18,2%) пациенток исследуемой группы и у 7 (14,3%) пациенток контрольной группы. Двухсторонние кисты выявлены у 2 (6,25%) пациенток второй группы. Гидросальпингс с одной стороны выявлен у 2 (4,1%) женщин второй группы и у 2 (4,5%) пациенток первой группы. В роботической группе выявлена 1 (2,3%) пациентка с двухсторонним гидросальпингсом и во второй группе – 2 (4,2%) пациентки (р=0,9, критерий Х2).
При анализе спаечного процесса в исследуемых группах выявлено, что в исследуемой группе спаечный процесс 1-й степени встречался у 12 (27,3%) пациенток, 2-й степени – у 3 (6,8%), 3-й степени – у 4 (9,1%) пациенток. В контрольной группе спаечный процесс 1-й степени был у 2 (4,1%) женщин, 2-й степени – у 9 (18,4%) пациенток (р=0,9, критерий Х2). (Таблица 4.25).