Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Патология эндометрия, пути ее профилактики и коррекции у женщин в поздней постменопаузе (обзор литературы) 15
1.1. Эпидемиология и структура патологии эндометрия в постменопаузе 15
1.2.Изменения состояния эндометрия на фоне адъювантной терапии рака
молочной железы тамоксифеном 17
1.3. Методы диагностики патологии эндометрия в поздней постменопаузе 21
1.4. Различные пути коррекции и профилактики внутриматочной патологии в поздней постменопаузе 27
1.5. Качество жизни женщин, получающих адъювантную терапию рака молочной железы 34
Глава 2.Материал и методы исследования 38
2.1. Контингент и программа исследования 38
2.2. Клиническая характеристика больных
2.2.1. Клиническая характеристика больных 43
2.2.2. Общее объективное исследование 44
2.2.3. Гинекологическое исследование 45
2.2.4. Специальные методы оценки состояния эндометрия
2.2.4.1. Трансвагинальное ультразвуковое исследование 45
2.2.4.2. Гистероскопия 46
2.2.4.3. Морфологическое исследование
2.2.5. Гистерорезектоскопия 49
2.2.6. Методы исследования качества жизни 53
2.2.7. Статистическая обработка полученных результатов 56
Глава 3. Результаты собственных исследований 57
3.1. Клинико-статистическая характеристика всех обследованных больных
3.2 Сравнительная оценка методов диагностики состояния эндометрия у обследованных больных 68
3.3. Гистерорезектоскопическая аблация эндометрия 80
3.4. Ближайшие и отдаленные результаты диагностической и оперативной гистероскопии у пациенток с патологией эндометрия на фоне приема тамоксифена 84
Глава 4. Оценка качества жизни пациенток до и после хирургического лечения патологии эндометрия 91
Глава 5. Обсуждение полученных результатов 105
Выводы 126
Практические рекомендации 128
Список сокращений 130
Список литературы
- Методы диагностики патологии эндометрия в поздней постменопаузе
- Клиническая характеристика больных
- Морфологическое исследование
- Ближайшие и отдаленные результаты диагностической и оперативной гистероскопии у пациенток с патологией эндометрия на фоне приема тамоксифена
Методы диагностики патологии эндометрия в поздней постменопаузе
Многочисленные исследования показали, что применение тамоксифена в дозе 20 мг в сутки в течение 5 лет достоверно уменьшает риск развития рецидивов рака молочной железы [3, 62, 66, 170, 174, 179, 187].
Многие вопросы, связанные с терапией тамоксифеном рака молочной железы, разные авторы рассматривают неоднозначно. Как эстрогенное, так и антиэстрогенное влияние данного препарата на гормонзависимые органы-мишени, не позволяет отказаться от его применения, однако требует пристального внимания к тамоксифен - ассоцированным изменениям в эндометрии [46, 51, 62, 68, 131, 167, 226].
Одним из наиболее важных вопросов в изучении свойств тамоксифена является его побочное действие на эндометрий. Впервые о связи приема тамоксифена и рака эндометрия было доложено в 1985 году. Позднее был проведен ряд исследований, описывающих изменения эндометрия у больных раком молочной железы, получавших тамоксифен. Из результатов проведенных исследований следует, что тамоксифен является независимым фактором риска развития рака эндометрия наряду с диабетом, артериальной гипертензией, возрастом, избыточным весом, курением, наследственной предрасположенностью к раку молочной железы или гениталий [7, 111, 196, 211, 216].
Тамоксифен, являясь антиэстрогеном, выступает частичным агонистом эстрадиола, а в некоторых случаях может вызывать следующие изменения эндо миометрия: возрастает частота гиперпластических процессов и полипов эндометрия; кистозной атрофии эндометрия; увеличиваются размеры матки за счет миоматозных узлов; формируются очаги аденомиоза; возрастает вероятность развития рака эндометрия [58, 106, 138, 149, 166, 199].
В настоящее время особенно актуальны проблемы гиперпластических процессов и рака эндометрия на фоне длительного приема тамоксифена.
По мнению многих авторов наиболее частой тамоксифен – индуцированной патологией эндометрия являются полипы эндометрия, с частотой 8-36 %. Тамоксифен - ассоцированные полипы эндометрия отличаются от полипов в общей популяции. Структура таких полипов кистозная, поверхность полипов выстлана плоским, атрофичным, метапластичным или секреторным эпителием, что свидетельствует о предыдущей эстрогенной стимуляции тамоксифеном. Полипы, как правило, больше, со средним диаметром 5 см, а к тому же они являются фактором риска развития атипической гиперплазии эндометрия [49, 51, 97, 208, 209, 111, 216].
Одной из наиболее важных проблем является высокая частота рецидивировния полипов эндометрия. Каждый дополнительный год приема тамоксифена в постменопаузе в 7,7% увеличивает риск рецидива полипа эндометрия, в среднем достигая 8 – 36%. Это объясняется тем, что полипы эндометрия имеют высокую чувствительность к тамоксифену. Дальнейшая тактика ведения таких больных остается не изученной [126, 184, 211, 213, 229]. Другой часто встречающейся патологией эндометрия у женщин в постменопаузе с раком молочной железы, принимающих тамоксифен, является гиперплазия эндометрия, заболеваемость которой растет и составляет 1.3-20%.
Считается, что при атипической гиперплазии малигнизация наблюдается примерно в 23% случаев, в то время как у пациенток без атипии аденокарцинома выявляется в 2% случаев [78, 156].
Установлено, что риск развития рака эндометрия у пациентов, принимающих тамоксифен, увеличивается в два раза и составляет 1,3-7.5 кратный риск по сравнению с женщинами, которые страдают раком молочной железы, но не принимают тамоксифен. Тамоксифен-ассоцированный рак эндометрия является высокодифференцированным с поверхностной инвазией и, как правило, легко поддается лечению только гистерэктомией. Инвазивный рак эндометрия, выявляемый у этого контингента больных, имеет строение муцинозной светлоклеточной или серозно-папиллярной аденокарциномы, в отличие от эндометриоидного типа аденокарциномы, которая развивается под стимулирующим действием эстрогена. Так же, многие исследователи подчеркивают морфологическую схожесть патологических изменений эндометрия, индуцируемых приемом тамоксифена и развившихся после приема синтетических гестагенов [133, 167, 190, 194]. Кроме того есть данные о том, что более чем у 1/3 пациентов, в прошлом принимающих тамоксифен, рак эндометрия имеет более агрессивную гистологическую картину и худший прогноз, чем у тех, кто принимает тамоксифен в настоящем [110, 117].
Данные анализа Early Breast Cancer Trialists Collaborative Group, также свидетельствуют о трехкратном повышении риска развития рака эндометрия у пациенток, получающих в качестве адъювантной терапии тамоксифен (1,9 против 0,6 на 1000/год) [131].
В то же время есть данные и о том, что в качестве фоновых изменений преобладает не гиперплазия, а атрофия эндометрия [51, 53, 166, 209].
Кистозная атрофия эндометрия также является частой патологией, которая развивается при длительном приеме тамоксифена. Ее развитие можно объяснить сложным механизмом действия тамоксифена, включая как агонистическое, так и антогонистическое воздействие на эндометрий, а также механизмы не связанные с эстрогеновыми рецепторами [53, 200, 210].
Как показывают некоторые авторы, железистая гиперплазия эндометрия возникает как в результате высокой концентрации эстрогенных гормонов, так и при низком их уровне - при условии длительного воздействия. При этом отмечается очаговый характер, как атрофии, так и гиперпластических процессов. Неравномерность распределения изменений может объясняться различной чувствительностью ткани к эстрогеновым гормонам [53, 166, 175].
К сожалению, несмотря на все недостатки, тамоксифен до настоящего времени является препаратом выбора при лечении РМЖ, так как в большинстве случаев при назначении препаратов врач руководствуется “Перечнем лекарственных средств, отпускаемых по рецептам врача при оказании дополнительной бесплатной медицинской помощи отдельным категориям граждан, имеющим право на получение государственной социальной помощи” (в ред. Приказов Минздравсоцразвития РФ от 19.10.2007 № 651, от 27.08.2008 № 451н, от 01.12.2008 № 690н, от 23.12.2008 № 760н). В связи с этим уменьшения числа больных с отрицательным воздействием тамоксифена на эндометрий у обсуждаемой категории больных не приходится ожидать. Поскольку эти пациентки требуют регулярного наблюдения гинекологом в связи с ростом заболеваемости рака эндометрия, важно не только усовершенствование методов терапии больных, но и поиск возможностей диагностики ранних стадий рака эндометрия и методов его профилактики на этапе доброкачественных предопухолевых изменений [48, 52, 53, 76].
Клиническая характеристика больных
На первом этапе выполняли гистероскопию. Все женщины, включенные в исследование, проходили стандартный предоперационный клинико лабораторный комплекс обследований, в который входили лабораторные исследования крови и общеклинического анализа мочи, определения группы крови и резус-фактора, выявление HBS- и HCV-антигенов в сыворотке крови, биохимического анализа крови, гемастазиограммы, реакции Вассермана, выявление антигенов к вирусу иммунодефицита человека, электрокардиограмма, флюорография. Все женщины были проконсультированы терапевтом и анестезиологом. При наличии симптомов нарушения функции внутренних органов больные были обследованы специалистами соответствующего профиля: кардиологом, окулистом, урологом, эндокринологом, невропатологом. Показаниями для гинекологического исследования с привлечением инвазивных лечебно-диагностических вмешательств послужили наличие жалоб (кровяные выделения из половых путей) в 16,7% случаев в первой группе, 15,6% – во второй группе и 24% – в третьей группе; первичная патологическая УЗ-картина – наличие патологии во всех группах (утолщение эндометрия, наличие жидкости в полости матки, наличие полипа в полости).
Гистероскопия в качестве визуальной оценки состояния эндометрия с раздельным диагностическим выскабливанием полости матки и цервикального канала и при необходимости резекцией основания полипа произведена всем женщинам, вошедшим в исследование. У всех 140 пациенток панорамная гистероскопия с кюретажем матки производилась в процессе приема тамоксифена. Также повторная лечебно-диагностическая ГС была произведена у 30 пациенток III группы и у 1 пациентки I группы, у которых обнаружены рецидивы патологии эндометрия. Визуализация внутренней поверхности матки осуществлялась с помощью видеоэндоскопического оборудования “Olympus” (Япония), использовался жесткий постоянно проточный операционный гистероскоп, (диаметр наружного ствола – 6,5 мм, операционный канал 7 Fr) в условиях расширения полости матки диэлектриком, 5% раствором глюкозы посредством утеромата, аппаратный поток жидкости 400 мл/мин, аппаратное давление подаваемой жидкости 150 мм рт.ст. при применении ЭХВЧ монополярной технологии. При применении ЭХВЧ "биполярной" ГКАЭвФР в качестве жидкости для расширения полости матки применяли 0,9% раствор NaCl. Прицельную биопсию эндометрия производили эндощипцами и эндоножницами 7 Fr под гистероскопическим контролем. Также резекция полипов и коагуляция их основания.
Необходимая для проведения гистероскопического исследования аппаратура фирмы «Olympus» представлена на рисунках 2, 3, 4, 5, 6. Гистероскопия и раздельное диагностическое выскабливание эндоцервикса и эндометрия у пациенток осуществлялась с использованием внутривенного обезболивания (диприван). При первичном осмотре обращали внимание на состояние эндометрия (толщину, цвет, структуру), наличие полипов эндометрия или субмукозных миоматозных узлов, а также деформацию полости матки за счет интрамуральных узлов с тенденцией к центрипитальному росту. Метод позволял выявить утолщенную, неравномерно складчатую поверхность эндометрия бледно-розового или красного цвета. При очаговом утолщении подобные изменения наблюдались в виде локальных очагов.
Для подтверждения данных УЗИ, полученных при оценке отдаленных результатов оперативного лечения патологии эндометрия в постменопаузе, нами была произведена диагностическая ГС с помощью гибкого минигистероскопа всем 136 пациенткам I, II и III групп.
Визуализация внутренней поверхности матки в условиях "офисной" ГС осуществлялась с использованием однопроточного фиброгистероскопа диаметром 3,2 мм с операционным каналом 1 мм. Наличие операционного канала позволяло проводить прицельную "щипковую" биопсию эндометрия.
Манипуляция проводилась с учетом показаний и противопоказаний для проведения панорамной ГС, в асептических условиях, амбулаторно, без расширения цервикального канала, фиксации шейки матки с контактной поверхностной анестезией (лидокаин, "катеджель").
Гистологическое исследование соскобов эндометрия и операционного материала производили в отделении патоморфологии ГУЗ ГКБ им. С.П. Боткина. Морфологическую картину гиперпластических процессов эндометрия определяли в соответствии с гистологической классификацией ВОЗ (1994) опухолей женского полового тракта.
Морфологическое исследование удаленных тканевых образований являлось референтным тестом диагностики внутриматочной патологии. Объем последующего оперативного лечения определялся в зависимости от характера патологического процесса в полости матки, верифицированного при заборе биопсийного материала при кюретаже. Оперативное удаление матки с придатками проводилось по общепринятой методике. Поводом для экстирпации матки с придатками у 4-х больных послужило наличие сопутствующей опухоли яичника.
Для проведения гистерорезектоскопической деструкции эндометрия использовался инструментарий и аппаратура фирмы «Olympus»: резектоскоп (диаметр сечения наружного тубуса 8,5 мм), набор электродов, электрохирургический блок, аппарат для инстилляции жидкости Uteromat, источник света, система видеоконтроля (рис 2, 3). На рисунках постоянно проточный резектоскоп и рабочий элемент.
Основным звеном резектоскопа является рабочий элемент, на который устанавливается соответствующий электрод. В данном исследовании использовался пассивный вариант рабочего элемента (рис. 5). Его отличие от активного в том, что встроенный пружинный механизм позволяет держать электрод в состоянии “покоя” внутри тубуса. При давлении рукой хирурга на рычаг происходит противодействие пружине, и электрод выдвигается за пределы тубуса. По мере ослабления давления на рычаг электрод возвращается в исходное положение, что способствует профилактике травмы стенки матки при случайном включении электротока.
Морфологическое исследование
При проведении гистероскопии наиболее частой патологией были полипы эндометрия, в 59 (48%) случаях из 123. При этом у 54 (44%) из них были отмечены атрофичный эндометрий и у 5 (4,1%) – кистозная атрофия. При гистероскопии было выявлено 8 (6,5%) случаев гиперплазии эндометрия, у 3 (2,4%) из них в сочетании с полипом эндометрия и 1 (0,8%) случай очаговой гиперплазии при атрофичном эндометрии. Атрофия и кистозная атрофия эндометрия были выявлены у 27 (22%) и 24 (19,5%) женщин соответственно, при этом выявлено 3 (2,4%) случая миомы матки (интерстициальная с тенденцией к субмукозному росту) – на фоне атрофичного эндометрия, 2 (1,6%) – на фоне кистозной атрофии. Также при той или иной патологии выявлялась серозометра в 5(4%) случаях, в 19 (15,4%) случаев визуализировались внутриматочные синехии при той или иной патологии, которые были разделены в ходе операции (рис. 15, 16, 17, 18).
При морфологическом исследовании (у 123 исследуемых пациенток) была выявлена следующая патология: 59 (48%) случаев полипов эндометрия. При этом – 51 (41,6%) из них на фоне атрофичного эндометрия, 8 (6,5%) – на фоне кистозной атрофии; 6 (4,9%) случаев гиперплазии эндометрия, 4 (3,2%) из которых соответствовали диффузной гиперплазии эндометрия, 2 (1,6%) – в сочетании с полипом на фоне атрофичного эндометрия. Атрофия и кистозная атрофия эндометрия были выявлены у 38 (30,9%) и 20 (16,2%) женщин соответственно. При этом выявлено 4 (3,2%) случая интерстициальной миомы с тенденцией к субмукозному росту матки на фоне атрофичного эндометрия, 1 (0,8%) – на фоне кистозной атрофии. В случае кистозной атрофии эндометрия при ГС выявляется гладкий белый, но гиперваскуляризированный эндометрий с множественными отдельными бугорками. Полипы характеризовались большими размерами, чаще наблюдался их множественный характер (44,4%). Среди всех выявленных полипов 33 (61,1%) были крупные, 11 (20,4%) – средних размеров и 10 (18,5%) мелкие. При морфологическом исследовании "бугорков" эндометрия выявлено, что они состоят из тонкого атрофичного эндометрия, приподнятого кистозно- дилатированной железой с отечной окружающей стромой. Гистологически этот эндометрий обычно демонстрирует перигландулярную конденсацию стромальных клеток, эпителиальную метаплазию и 21. Железисто-кистозный полип эндометрия пролиферативную активность. При морфологическом исследовании все полипы оказались доброкачественными, ни одного случая озлокачествления не было выявлено (рис. 20, 21, 22).
Данные ультразвуковой, гистероскопической и морфологической диагностики патологии эндометрия представлены в таблице 16. Таблица 16 Сравнение результатов УЗИ, гистероскопии и морфологического методов исследования (n=123) Состояние эндометрия Методы исследования (n=123) УЗИ Гистероскоп ия Морфология n % n % n % Полипы эндометрия 30 24,4 59 48 59 48 Гиперплазия эндометрия 77 62,6 8 6,5 6 4,9 Атрофия эндометрия 16 13 27 22 38 30,9 Кистозная атрофия эндометрия - - 24 19,5 20 16,3 Серозометра - - 5 4 - Итого 123 100 123 100 123 100 Чувствительность УЗИ для диагностики полипов эндометрия в нашем исследовании составила 54,2%, а специфичность – 73,4%. Данные эффективности ультразвукового исследования для диагностики полипов эндометрия отображены в таблице 17.
Чувствительность ГС для диагностики полипов эндометрия в нашем исследовании составила 100%, а специфичность – 95,3%. Данные эффективности гистероскопии для диагностики полипов эндометрия отображены в таблице 18. Таблица 18 Данные ГС при диагностике полипов эндометрия
Чувствительность УЗИ для диагностики гиперплазии эндометрия составила 60%, а специфичность – 37,2%. Данные эффективности ультразвукового исследования для диагностики гиперплазии эндометрия отображены в таблице 19.
Чувствительность ГС для диагностики гиперплазии эндометрия в нашем исследовании составила 100%, а специфичность – 97,5%. Данные эффективности ГС для диагностики гиперплазии эндометрия отображены в таблице 20.
Чувствительность УЗИ для диагностики миомы матки составила 60%, а специфичность – 84,7%. Данные эффективности ультразвукового исследования для диагностики миомы матки отображены в таблице 21. Таблица 21 Данные УЗИ при диагностике миомы матки Всего (ИП) a (ЛП) b (ЛО) c (ИО) d 123 3 18 2 100 Чувствительность ГС для диагностики миомы матки составила 100%, а специфичность – 99,2%. Данные эффективности ГС для диагностики миомы матки отображены в таблице 22. Таблица 22 Данные ГС при диагностике миомы матки
Чувствительность УЗИ при атрофичном эндометрии составила 32,2%, а специфичность – 75%. Данные эффективности ультразвукового исследования при атрофичном эндометрии отображены в таблице 23.
Ближайшие и отдаленные результаты диагностической и оперативной гистероскопии у пациенток с патологией эндометрия на фоне приема тамоксифена
Изучение КЖ пациенток с доброкачественной тамоксифен-ассоцированной патологией эндометрия по SF – 36 (параметры эмоциональной сферы, физической сферы, общего благополучия) производили согласно собранным сведениям в результате анкетирования.
Было исследовано КЖ 28 пациенток до различных видов оперативного лечения и через 1,12 месяцев после него.
I группа: пациентки в постменопаузе более 5 лет с патологией эндометрия, получающие адъювантную терапию рака молочной железы тамоксифеном, подвергшиеся "би-" или монополярной коагуляционной гистерорезектоскопической аблации эндометрия после предварительной гистероскопии и раздельного диагностического выскабливания (n=12).
II группа: пациентки в постменопаузе более 5 лет с патологией эндометрия, получающие адъювантную терапию рака молочной железы тамоксифеном, не подвергшиеся коагуляционной гистерорезектоскопической аблации эндометрия после предварительной гистероскопии и раздельного диагностического выскабливания (группа наблюдения) (n=12).
III группа: пациентки в постменопаузе более 5 лет с патологией эндометрия, получающие адъювантную терапию рака молочной железы тамоксифеном и доброкачественными новообразованиями яичников, подвергшиеся гистерэктомии после предварительной гистероскопии и раздельного диагностического выскабливания (n=4).
До оперативного лечения проводилась оценка КЖ 28 женщинам (таблица 35). Таблица 35 Характеристика качества жизни пациенток до оперативного вмешательства, баллы (M±SD) Общий показатель Шкала Показатель теста SF-36 (баллы) I группа (п=12) II группа (п=12) III группа (п=4) Физический компонент здоровья Общее состояние здоровья (GH) 61,58±10,76 47,42±9,64 67,00±0,00 Физическое функционирование (PF) 75,00±11,28 65,83±14,12 70,00±16,83 Ролевое физическое функционирование (RP) 97,92±36,08 93,75±11,31 100,00±0,00 Интенсивность боли (BP) 95,00±11,68 85,00±15,67 100,00±0,00 Психологический компонент здоровья Ролевое эмоциональное функционирование (RE) 100,00±34,82 80,56±17,16 91,67±16,67 Социальное функционирование (SF) 96,88±5,65 100,00±0,00 100,00±0,00 Жизненная активность (VT) 66,25±4,33 63,33±5,37 67,50±5,00 Психическое здоровье (MH) 63,67±11,24 63,33±9,32 71,00±2,00 Примечание: статистически значимые различия не выявлены (p 0,05) Как видно из таблицы, статистически значимых различий по большинству показателей КЖ пациенток до оперативного лечения между группами выявлено не было (p 0,05). В I и в III группах такой показатель, как общее состояние здоровья, несколько выше, чем во II, что, возможно, связано с малой выборкой.
Также проанализировано качество жизни 28 пациенток через 1 и 12 месяцев после оперативного лечения в I, II группах (таблицы 36). Таблица 36 Характеристика качества жизни пациенток I и II групп через 1 и 12 месяцев, баллы ( M±SD ) Общийпоказательздоровья Шкала Показатель теста SF-36 (баллы) После операции через 1 месяц через 12 месяцев I группа п=12 II группа п=12 I группа п=12 II группа п=12 Физический компонент Общее состояние здоровья (GH) 63,08±13,22 58,50±13,23 61,42±12,04 55,17±6,75
Физическое функционирование (PF) 69,58±18,27 64,58±12,52 77,50±15,00 78,33±8,62 Ролевое физическое функционирование (RP) 58,33±44,38 31,25±35,56 87,50±16,28 72,92±29,1 Интенсивность боли (ВР) 83,67±24,13 74,67±18,71 91,67±13,29 93,33±10,2 8 Психологический компонент Ролевое эмоциональное функционирование (RE) 66,67±49,24 33,33±49,24 97,22±9,62 80,56±30,0 Социальное функционирование (SF) 75,00±36,93 68,75±24,83 103,39±16,77 96,35±17,3 Жизненная активность(VT) 57,08±17,77 50,83±14,28 68,33±9,61 66,67±10,9 Психическое здоровье (МН) 53,33±20,70 42,33±21,94 67,33±8,50 67,33±2,86
Примечание: статистически значимые различия не выявлены (p 0,05)
Как видно из таблицы, через 1 месяц различий в I и II группах не было ни по одному из показателей. Такие показатели КЖ, как физическое функционирование, интенсивность боли, социальное функционирование, ролевое функционирование, связанное с эмоциональным состоянием и психическим здоровьем пациенток, в I и II группах значительно выше, чем в III (p 0,05). При этом отмечалось статистически значимое ухудшение некоторых показателей в I и II группах: в I группе ухудшился показатель ролевого функционирования на 40,4%, во II группе ухудшились показатели: ролевого физического функционирования, физического функционирования, общего состояния здоровья, жизненной активности, социального функционирования, ролевого эмоционального функционирования, психического здоровья на 66,7%, 23,4%, 19,7%, 31,25%, 58,63% и 33,2% соответственно (p 0,05). В III группе наблюдалось статистически значимое ухудшение всех показателей качества жизни, физическое функционирование ухудшилось на 46,25%, ролевое физическое функционирование – на 50%, интенсивность болевых ощущений – на 48%, общее состояние здоровья – на 24,6%, жизненная активность – на 38,9%, социальное функционирование – на 93,75%, ролевое эмоциональное функционирование – на 90,9% и психическое здоровье – на 76,1% (p 0,05). Как видно из таблиц 35 и 36, через год после оперативного вмешательства показатели качества жизни во всех группах были лучше, чем через месяц после соответствующих операций. В I группе все показатели улучшились и были сопоставимы с показателями до хирургического вмешательства (p 0,05). Во II группе интенсивность боли, жизненная активность, социальное функционирование, ролевое эмоциональное функционирование и психологическое здоровье были на уровне показателей до оперативного вмешательства (p 0,05), а интенсивность боли была меньше, чем до операции, также показатели ролевого физического функционирования и общего здоровья были лучше, чем до операции (p 0,05). В III группе все показатели улучшились по сравнению с теми же показателями через месяц после гистерэктомии, но ухудшились по сравнению с показателями до оперативного вмешательства (p 0,05). При этом данные в I и II группах не отличались друг от друга (p 0,05), в I группе все показатели, кроме психологического здоровья, были лучше, чем в
III группе (p 0,05), во II и III группах показатели ролевого физического функционирования, ролевого эмоционального функционирования (p 0,05), а показатели физического функционирования, интенсивности боли, общего состояния здоровья, жизненной активности и социального функционирования в II группе были лучше, чем в III группе (p 0,05). Мы проанализировали качество жизни 28 пациенток через 1 и 12 месяцев после оперативного лечения в I, III группах (таблицы 37). Таблица 37 Характеристика качества жизни пациенток I и III групп через 1 и 12 месяцев, баллы ( M±SD ) Общийпоказательздоровья Шкала Показатель теста SF-36 (баллы) После операции через 1 месяц Через 12 месяцев I группа п=12 IIIгруппа п=4 I группа п=12 III группа п=4 Физическийкомпонент Общее состояние здоровья (GH) 63,08±13,22 50,50±0,00 61,42±12,04 43,75±6,29 Физическое функционирование (PF) 69,58±18,27 23,75±14,36 77,50±15,00 32,50±11,9 Ролевое физическое функционирование(RP) 58,33±44,38 50,00±40,82 87,50±16,28 62,50±14,4 Интенсивность боли (BP) 83,67±24,13 52,00±0,00 91,67±13,29 63,50±9,00 Психологический компонент Ролевое эмоциональное функционирование (RE) 66,67±49,24 8,33±16,67 97,22±9,62 50,00±33,3 Социальное функционирование (SF) 75,00±36,93 6,25±7,22 103,39±16,77 57,81±21,8 Жизненная активность(VT) 57,08±17,77 41,25±8,54 68,33±9,61 56,25±7,50 Психическое здоровье (МН) 53,33±20,70 17,00±6,00 67,33±8,50 57,00±22,0 0 Примечание : статистически значимые различия не выявлены (p 0,05) Динамика показателя физического функционирования в группах через 1 и 12 месяцев после операции представлена на рис. 27. Рис. 27. Физическое функционирование (PF)(%) Как видно из рисунка 27, показатель физического функционирования в I группе через 1 месяц после аблации эндометрия на 7,2% хуже, чем до операции, а через год – на 33% лучше, чем до операции и на 11,4% лучше, чем через месяц после операции. Во II группе через месяц после ГС данный показатель был хуже, чем до операции на 1,9% , а через год на 19% лучше, чем до операции и на 21,3% лучше, чем через месяц после ГС. В III группе показатель физического функционирования ниже исходного на 66,1%, 53,6%, через 1 и 12 месяцев соответственно. При этом через 12 месяцев показатель PF был лучше на 36,8%, чем через месяц после гистерэктомии. Динамика показателя ролевого физического функционирования (RР) в группах через 1 и 12 месяцев после операции представлена на рис. 28. Рис.28. Ролевое физическое функционирование (RP) (%) Как видно из рисунка 28, показатель ролевого физического функционирования в I группе через 1 и 12 месяцев после аблации эндометрия был хуже, чем до операции на 40,4% и 6,3% соответственно, а через год – на 57,2% лучше, чем через месяц после операции. Во II группе через месяц после ГС данный показатель был хуже, чем до операции на 66,7% , а через год на 22,2% лучше, чем через месяц после ГС, и на 133,3% лучше, чем до операции. В III группе показатель ролевого эмоционального функционирования ниже исходного на 50%, 37,5%, через 1 и 12 месяцев соответственно. При этом через 12 месяцев показатель PF был лучше на 25%, чем через месяц после гистерэктомии.