Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Состояние эндометрия при неразвивающейся беременности (обзор литературы) 24
1.1 Эпидемиология 24
1.2 Роль микробного фактора в возникновении хронического эндометрита 26
1.3 Механизмы нарушения состояния эндометрия. 27
1.4 Методы оценки состояния эндометрия 30
1.5 Лечебно-реабилитационная тактика восстановления структуры и функции эндометрия на современном этапе 34
Глава 2. Клиническая характеристика обследованных женщин 39
Глава 3. Результаты лабораторных и инструментальных методов исследования до лечения 50
Глава 4. Лечение хронического эндометрита и оценка эффективности терапии 61
4.1 Ультразвуковые параметры 62
4.2 Допплерометрические показатели 67
4.3 Изменения лабораторных показателей 73
4.3.1 Оценка уровня 2-микроглобулина фертильности 73
4.3.2 Иммуногистохимическое исследование 75
4.4 Морфогистологическое исследование 77
4.5 Анализ восстановления репродуктивной функции 80
Глава 5. Обсуждение полученных результатов 86
Заключение 101
Выводы 101
Практические рекомендации 101
Список сокращений 105
Список литературы 107
- Методы оценки состояния эндометрия
- Результаты лабораторных и инструментальных методов исследования до лечения
- Допплерометрические показатели
- Анализ восстановления репродуктивной функции
Введение к работе
Актуальность темы исследования. В настоящее время в Российской Федерации доля неразвивающихся беременностей (НБ) среди всех самопроизвольных выкидышей на ранних сроках возросла до 45–88,6% (Радзинский В.Е., Оразмурадов А.А., 2018). Особую когорту формируют женщины с повторными НБ, рациональная реабилитация и лечение которых во многом определяют их перспективы на материнство. С учетом сохраняющейся в Российской Федерации практики хирургического аборта восстановление репродуктивной функции таких пациенток безусловно требует целенаправленных мер по лечению хронического эндометрита (ХЭ) (Радзинский В.Е., 2014). Это обусловлено тем, что наиболее существенную роль в генезе невынашивания играет персистирующий ХЭ, который выступает в два раза более значимой причиной, чем дефицит прогестерона, обнаруживаемый не чаще, чем у 12% женщин с ранними выкидышами (Радзинский В.Е., Оразмурадов А.А., 2009; Стрижова Т.В., 2012; Овчарук Э.А. и соавт., 2013). Учитывая значимость этой проблемы, Всемирный конгресс акушеров-гинекологов (FIGO, 2006) принял постулат, что все НБ ассоциированы с ХЭ.
Хроническое воспаление эндометрия — одна из наиболее острых проблем современной гинекологии (Сидельникова В.М., Сухих Г.Т., 2010; Гогсадзе Л.Г., 2014; Cicinelli E. et al., 2014). Это обусловлено не только высокой частотой данного заболевания у женщин репродуктивного возраста (Шуршалина А.В. и соавт., 2013; Cicinelli E. еt al., 2014), но и значимостью повреждения эндометрия как причины нарушений менструальной и репродуктивной функции (Johnston-MacAnanny E.B., et al., 2010; Cicinelli E. еt al., 2014; Гурбангельдыева Д.Ч., 2015).
Общеизвестно, что «золотым стандартом» верификации ХЭ является
морфологическое исследование эндометрия (Ахметов Ж.Б., 2012; Palumbo М. et al., 2012;
Kasius J.C. et al., 2012; Kitaya К. et al., 2014). Но наличие только одного-двух
гистологических признаков заболевания порой ставит диагноз под сомнение. Это делает необходимым поиск других методик исследования, позволяющих его верифицировать.
Актуален также поиск методов терапии, способствующих восстановлению функциональной активности эндометрия. Традиционно для этой цели используют различные физиотерапевтические технологии (Силантьева Е.С., Волкова Е.Ю., 2014; Гизингер О.А. и соавт., 2015). Зачастую на практике отсутствует доказательная база по оценке влияния используемых методик на морфологию эндометрия, активность воспалительного процесса и гемодинамику матки. Все еще остаются неизученными аспекты влияния комплекса различных преформированных физических факторов на восстановление морфо-функционального состояния эндометрия. Вместе с тем «проблемой внутри проблемы», далекой от окончательного решения, остается восстановление морфологической структуры и функционального состояния эндометрия после повторных НБ (Радзинский В.Е., 2011).
Степень разработанности темы. В ходе проведенных ранее исследований оценено состояние репродуктивной системы женщин после НБ, описаны морфологические изменения эндометрия при ХЭ после НБ (Сидельникова В.М., 2013; Гомболевская Н.А., 2016). Тем не менее, различия изучаемых характеристик у пациенток с разным количеством НБ в анамнезе требуют углубленного исследования и осмысления, так как клиницисту необходимо своевременно принять решение о необходимом объеме терапии (Радзинский В.Е. и соавт., 2014).
В литературе описаны ультразвуковые признаки ХЭ (Буланов М.Н., 2014), подтверждена результативность сонографической диагностики ХЭ (Дубиле П.М., Бенсон К.Б., 2011; Адамян Л.В. и соавт., 2012; Петров Ю.А., 2012). Однако ультразвуковые показатели в динамике на фоне терапии, в том числе с использованием разных методов лечения, у пациенток с ХЭ после НБ, в том числе повторных, до настоящего времени не оценены. Гемодинамику матки с помощью допплерометрии и метода цветового допплеровского картирования (ЦДК) для оценки состояния эндометрия неоднократно изучали (Озерская И.А., 2013; Буланов М.Н., 2014), но в литературе отсутствуют данные об изменении этих показателей у пациенток с ХЭ после НБ, тем более после повторных НБ.
Структурные и функциональные нарушения эндометрия сопровождаются
изменениемс состава тканевых белков и состояния местного иммунитета (Казачкова Э.А. и соавт., 2015; еt al., 2015). Логично предположить, что анализ этих показателей в динамике позволит оценить эффективность лечения.
Использование физических факторов на этапе реабилитации у пациенток с ХЭ дает положительные клинические результаты (Городецкая О.С., 2013; Обоскалова Т.А. и соавт., 2014; Гизингер О.А. и соавт., 2015), но это, как правило, монофакторное воздействие, эффективность которого в динамике зачастую не оценена.
Внедрение комплексного подхода к использованию преформированных физических факторов у пациенток с ХЭ после повторных НБ и разработка алгоритма ведения таких больных — актуальное направление научного поиска. Все это определило выбор темы настоящего исследования.
Цель исследования: улучшить исходы лечения пациенток с хроническим эндометритом после повторных неразвивающихся беременностей.
Задачи исследования:
1. Дать медико-социальную характеристику пациенток с повторными
неразвивающимися беременностями в анамнезе.
2. Оценить морфо-функциональное состояние эндометрия у пациенток после
повторных неразвивающихся беременностей.
3. Выявить особенности морфологических изменений эндометрия после повторных
неразвивающихся беременностей.
-
Модифицировать и обосновать тактику лечения хронического эндометрита и реабилитацию пациенток после повторных неразвивающихся беременностей.
-
Разработать алгоритм ведения пациенток с хроническим эндометритом после повторных неразвивающихся беременностей и оценить его клиническую эффективность.
Научная новизна. Разработана научная идея, обогащающая концепцию
обследования, лечения и реабилитации женщин с привычной потерей беременности.
Определены особенности регионарного кровотока матки после повторных НБ. Установлено, что оценка индекса резистентности (IR), систоло-диастолического отношения (S/D) и конечной диастолической скорости (Vmin) в обеих маточных артериях — достаточный критерий для верификации нарушений маточного кровотока при ХЭ. Доказано, что субъективная визуальная оценка гемодинамики с помощью ЦДК может служить критерием эффективности восстановления состояния эндометрия. Впервые показано, что ультразвуковым диагностическим признаком ХЭ после повторных НБ является «значимая» асимметрия толщины стенок матки (разница в толщине стенок матки более чем в 1,4 раза).
Получены данные, подтверждающие противовоспалительное влияние комплексного
ФТЛ при ХЭ после повторных НБ (снижение лимфоцитов с фенотипом CD16+, CD56+,
CD20+, CD138+ и клеток, экспрессирующих антиген HLA-DR). Предложен и научно
обоснован эффективный алгоритм, направленный на восстановление морфо-
функционального состояния эндометрия у женщин с ХЭ после повторных НБ.
Теоретическая и практическая значимость работы. Расширены представления о патогенезе ХЭ после НБ, в том числе повторных. Определены клинико-лабораторные характеристики ХЭ у пациенток после повторных НБ. Установлено, что морфологические, ультразвуковые, допплерометрические и лабораторные показатели у пациенток с двумя НБ в анамнезе не имеют достоверных отличий от аналогичных показателей у пациенток с тремя и более НБ, однако значительно хуже в сравнении с женщинами, имеющими в анамнезе одну НБ.
Практическому здравоохранению предложены результативные критерии оценки
маточного кровотока с помощью допплерометрии и ЦДК для скрининга ХЭ. Установлено,
что увеличение количества НБ приводит не столько к морфологическим изменениям,
сколько к гемодинамическим нарушениям. Доказана эффективность использования
допплерометрии только маточных артерий как достоверного критерия эффективности
проведенной терапии, что значительно упрощает и удешевляет диагностический поиск.
Обоснована целесообразность динамического определения факторов воспаления
(лимфоциты с фенотипом CD16+, CD56+, CD20+, CD138+, а также клетки, экспрессирующие HLA-DR) в процессе лечения для оценки эффективности проведенной терапии.
Научно обосновано использование комплексного физиотерапевтического лечения при ХЭ. Разработан и внедрен в практическое здравоохранение результативный алгоритм
6 ведения пациенток с ХЭ после повторных НБ, позволяющий ускорить сроки реабилитации в 2,0 раза (р<0,05), добиться восстановления репродуктивной функции у 93,3% (р<0,05) и завершить беременность срочными родами у 91,1% женщин.
Методология и методы исследования. Работа выполнена в период 2011–2016 гг. на клинической базе кафедры акушерства и гинекологии института последипломного образования ГБОУ ВПО Кировская ГМА Минздрава России (зав. кафедрой — д.м.н., доцент Хлыбова С.В.) – КОГБУЗ «Северная городская клиническая больница» (гл. врач – к.м.н. Ефремов Д.Н.).
В ходе исследования обследованы и пролечены 97 пациенток с НБ в I триместре, заинтересованных в продолжении репродуктивной функции.
Все пациентки были стратифицированы на 3 группы в зависимости от количества НБ в анамнезе: первую группу (n=45), составили пациентки, имевшие в анамнезе три и более НБ (46,4%); вторую группу (n=41), составили пациентки, имевшие в анамнезе две НБ (42,3%); третью группу (n=11), составили пациентки, имевшие в анамнезе одну НБ (11,3%).
Критерии включения: репродуктивный возраст (18–45 лет); наличие в анамнезе НБ в I триместре (в сроке до 12 недель); морфологически верифицированный ХЭ по данным гистологического исследования; информированное добровольное согласие пациентки на выполнение всех необходимых лечебно-диагностических мероприятий.
Критерии исключения: аденомиоз; тяжелые экстрагенитальные заболевания (в том числе коагулопатии); острые инфекционные заболевания (в том числе ОРВИ); онкологические заболевания; туберкулез; болезни эндокринной системы, нарушения питания и обмена веществ.
Программа исследования включала клинико-анамнестическое обследование,
лабораторные и инструментальные исследования (Рисунок 1).
На каждую женщину заполняли статистическую карту. Анализировали жалобы пациенток, возраст на момент обследования, экстрагенитальные заболевания, перенесенные гинекологические заболевания и оперативные вмешательства.
Изучали характер менструальной (возраст менархе, особенности менструального цикла) и репродуктивной функций (паритет, течение и исход предыдущих беременностей). Проводили общий осмотр, стандартные клинико-лабораторные исследования в соответствии с медико-экономическими стандартами.
Всем женщинам, включенным в исследование, были выполнены гистероскопия,
гистологическое и иммуногистохимическое исследование биоптатов из полости матки,
ультразвуковое исследование (УЗИ) органов малого таза, допплерометрия,
бактериологическое исследование содержимого цервикального канала, определение белка АМГФ в менструальной крови.
Забор биоптата для верификации ХЭ выполняли на 7-11 день менструального цикла (МЦ). Гистологическое исследование производили до и после окончания терапии, проводя
7 пайпель-биопсию эндометрия с помощью урогенитального зонда типа С (Пайпель) после письменного согласия пациентки. Образцы эндометрия фиксировали 10% раствором формалина в течение 24 часов.
Пациентки с НБ в анамнезе (п=97)
Гистероскопия и гистологическое исследование биоптата из полости матки (п=97)
Пациентки с НБ в анамнезе и верифицированным ХЭ (п=97)
I группа - 3 и более НБ (n=45)
Пгруппа- 2 НБ (п=41)
III группа - 1 НБ (п=11)
Клинико-анамнестическое обследование (п=97): Анкетирование (п=97) Объективное исследование (п=97)
Общеклиническое исследование (общий анализ крови, мочи, биохимический анализ крови, коагулограмма)
Ультразвуковое и допплерометрическое исследование (п=97) Исследование АМГФ менструальной крови (п=97) + Иммуногистохимическое исследование (п=86)
ґ \
Комплексное аппаратное ФТЛ в провокационном режиме (п=45)
Бактериологическое исследование содержимого цервикального канала и полости матки для определения показаний к антибактериальной терапии (n=97) и терапия с учетом
результатов
Комплексное аппаратное ФТЛ
в лечебном режиме +
гормонотерапия (n=45)
Гормонотерапия (n=52)
Сравнительная характеристика показателей:
Ультразвукового и допплерометрического исследования (п=97)
Количества АМГФ менструальной крови (п=97)
Оценка морфологии биоптата (п=97)
Оценка результатов иммуногистохимического исследования (n=86)
Оценка репродуктивной функции: частота наступления беременности и ее исходы (п=97)
Рисунок 1 — Программа исследования
В дальнейшем использовали полученные после соответствующей обработки серийные парафиновые срезы, окрашенные гематоксилин-эозином. Для верификации диагноза ХЭ применяли стандартизованные морфологические критерии: наличие воспалительных
8 инфильтратов, наличие в инфильтратах плазматических клеток, очаговое фиброзирование стромы эндометрия, склеротические изменения стенок спиральных артерий эндометрия (Ахметов Ж.Б., 2012; Kitaya К. et al., 2014).
Исследования факторов воспаления в биоптатах эндометрия у пациенток с выявленными нарушениями кровотока в маточном древе (n=45) проводили в лаборатории клиники «Мать и дитя Санкт-Петербург» (гл. врач — к.м.н. Феоктистов А.А.). В биоптате оценивали субпопуляционный состав лимфоцитов с фенотипами CD16+, CD56+, CD20+ и CD138+ и клеток, экспрессирующих антиген HLA-DR. Исследование фенотипического состава лимфоцитов в эндометрии выполняли иммуногистохимическим методом с использованием моноклональных антител фирмы «Novocastrа» (Великобритания), подсчет лимфоцитов производили в световом микроскопе при увеличении 400 в трех полях зрения.
Для количественного определения АМГФ у всех пациенток, включенных в
исследование, осуществляли забор менструальной крови на 2-3 день менструального цикла
(МЦ) в сухую пробирку-эвакуэту и доставляли в лабораторию КОГБУЗ «Северная городская
клиническая больница». Концентрацию АМГФ определяли твердофазным
иммуноферментным анализом, который включает иммунологическую реакцию антиген-антитело по сэндвич-принципу и ферментативную реакцию.
Для оценки количественного и качественного состава микрофлоры цервикального
отделяемого материал получали с помощью специального стерильного урогенитального
зонда со щеточкой. Зонд на 1,0-1,5 см вводили в цервикальный канал, осторожно ротировали
по часовой стрелке на 360, извлекали, не допуская контакта со стенкой влагалища. Биоптат
из полости матки, полученный во время гистероскопии, также был исследован на состав
микрофлоры. Материалы помещали в специальные транспортные контейнеры
TRANSYSTEM AMIES W/O CH (производитель компания TRANSYSTEM, США). В
лаборатории клинической бактериологии (КОГБУЗ «Северная городская клиническая
больница») производили посев материала на серию питательных сред для определения
различных групп микроорганизмов: маннитсолевой агар для выделения стафилококков, 5%
кровяной агар на основе бруцеллезного агара с добавлением витаминных ростовых факторов
для выделения анаэробов, среду Сабуро для выделения грибов, среду Левина для выделения
грамотрицательных бактерий. Для культивирования анаэробов использовали анаэростаты
фирмы «BectonDickinson» (США). Среды с кровяным агаром культивировали в термостате с
повышенным содержанием углекислого газа (5-10%). Идентификацию микроорганизмов и
определение их чувствительности к антибиотикам проводили с помощью
бактериологического анализатора «Vitek» (производитель BioMerieux, Россия). Учет результатов проводили по стандартам Национального комитета по клиническим и лабораторным стандартам США (NCCLS) (1999–2000 г.). Отрицательным считали результат при отсутствии роста на всех питательных средах в течение 72–96 часов.
Для диагностики методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) материал из
цервикального канала получали с помощью стерильного урогенитального зонда, после чего
его помещали в специальную пробирку типа «Эппендорф» с транспортным раствором и
доставляли в лабораторию, где проводили выявление облигатно-патогенных
микроорганизмов (Chlamydia trachomatis, Trichomonas vaginalis, Mycoplasma genitalium и Neisseria gonorrhoeae).
УЗИ органов малого таза, ЦДК и допплерометрию сосудов матки (n=97) проводили на стационарной ультразвуковой системе «MyLab 50» (Esaote S.p.A., Италия) на 7-11 день МЦ и в период «окна имплантации». Первичное исследование выполняли для выявления у пациенток ультразвуковых признаков ХЭ и нарушения кровотока в маточных сосудах. Далее исследования производили для динамической оценки эффективности проводимой терапии. При оценке структуры эндометрия ориентировались на выявление ультразвуковых признаков ХЭ, описанных в литературе (Силантьева Е.С., Волкова Е.Ю., 2014; Демидов В.Н., 2016).
У пациенток первой группы первоначально комплексное физиотерапевтическое лечение (ФТЛ) проводили в провокационном режиме (5 процедур по 15 мин с 5 дня МЦ). Использовали одновременно режимы электростимуляции (частота 30 Гц), нейростимуляции (частота 30 Гц), магнитотерапии и лазеротерапии (наружное и внутреннее воздействие, синфазно) и цветоритмотерапии (непрерывное воздействие синего и красного цвета). Физическими факторами воздействовали для активации воспалительного процесса. Факт обострения подтверждали появлением болей внизу живота и/или повышением температуры тела до субфебрильных цифр и более и/или лейкоцитозом крови (количество лейкоцитов в крови более 9,0х109/л). При появлении вышеуказанных жалоб производили забор содержимого цервикального канала для бактериологического исследования, по результатам которого решали вопрос о целесообразности антибактериальной терапии. При отсутствии жалоб, указывающих на обострение ХЭ, забор содержимого цервикального канала для бактериологического исследования осуществляли в день последней процедуры курса провокации. Пациенткам второй и третьей групп антибактериальную терапию проводили с учетом результатов бактериологического исследования содержимого полости матки и цервикального канала, проведенного ранее.
Далее пациентки первой группы получали комплексное аппаратное ФТЛ в лечебном режиме 15 процедур и гормонотерапию (ГТ) комбинированным препаратом, содержащим дидрогестерон 10 мг + эстрадиол 2 мг, в течение 1 месяца, далее монотерапию препаратом дидрогестерона 20 мг в сутки во вторую фазу МЦ. Прием препарата продолжали до наступления беременности и далее непрерывно до 16 недели гестации. Пациентки второй и третьей групп получали ГТ комбинированным препаратом, содержащим дидрогестерон 10 мг + эстрадиол 2 мг, в течение 1 месяца, далее монотерапию препаратом дидрогестерона 20 мг в сутки на вторую фазу МЦ. Прием дидрогестерона продолжали до наступления
10 беременности и далее непрерывно до 16 недели гестации.
Комплексное аппаратное ФТЛ в лечебном режиме (15 процедур продолжительностью 20 мин c 5 дня МЦ) включало одновременно электростимуляцию (частота 80 Гц), нейростимуляцию (частота 10 Гц), магнитотерапию и лазеротерапию (наружное и внутреннее воздействие, синфазно) и цветоритмотерапию (непрерывное воздействие зеленого и оранжевого цвета).
Для оценки результатов лечения в динамике проводили УЗИ органов малого таза, ЦДК сосудов матки и допплерометрическое исследование, определяли уровень АМГФ в менструальной крови. Для подтверждения эффективности проведенной терапии повторно выполняли морфологическое исследование, у пациенток с повторными НБ в анамнезе (I и II группы) проводили иммуногистохимическое исследование биоптата из полости матки. После окончания лечения в сравниваемых группах изучали частоту наступления беременности и ее исходы.
Положения, выносимые на защиту:
-
У пациенток с двумя и более неразвивающимися беременностями в анамнезе морфологические, ультразвуковые, допплерометрические и лабораторные характеристики хронического эндометрита значительно хуже, чем у женщин, имеющих в анамнезе одну неразвивающуюся беременность (р<0,05).
-
Основными ультразвуковыми признаками, свидетельствующими о нарушении структуры эндометрия у пациенток с хроническим эндометритом после повторных неразвивающихся беременностей, следует считать: уменьшение величины М-эха <7,0 мм в «окне имплантации», неоднородность структуры эндометрия, асимметрию стенок матки, гиперэхогенные включения в эндометрии. Основными допплерометрическими критериями гемодинамических нарушений являются увеличение индекса резистентности (IR) 0,80 и отсутствие его снижения во 2 фазу менструального цикла, увеличение систоло-диастолического отношения (S/D) >4,5 и уменьшение конечной диастолической скорости (Vmin) <2,5 см/с.
-
Ультразвуковыми критериями улучшения функционального состояния эндометрия и кровотока в сосудах матки (р<0,05) при применении комплексного физиотерапевтического лечения следует считать увеличение толщины эндометрия >7,0 мм в «окне имплантации», исчезновение неоднородности эндометрия, гиперэхогенных включений в эндометрии, асимметрии толщины стенок матки, а также уменьшение IR <0,80, уменьшение S/D <4,5 и увеличение Vmin >2,5 см/с при допплерометрии кровотока в маточных артериях.
-
При хроническом эндометрите после повторных неразвивающихся беременностей использование комплексного физиотерапевтического лечения позволяет восстановить баланс между провоспалительными и противовоспалительными факторами в эндометрии и нормализовать функциональную активность маточных желез. У пролеченных женщин в
11 биоптатах из полости матки количество лимфоцитов с фенотипом CD16+ снижается в 2,5 раза, с фенотипом CD56+ снижается в 2,6 раза, с фенотипом CD20+ снижается в 2,4 раза, с фенотипом CD138+ снижается в 7 раз, а количество клеток, экспрессирующих HLA-DR, снижается в 3 раза (р<0,05). Концентрация АМГФ в менструальной крови, напротив, возрастает в 2,4 раза (р<0,05).
-
Комплексное физиотерапевтическое лечение способствует улучшению морфологии эндометрия (р<0,05), на что указывает исчезновение плазматических клеток (до лечения выявлены у 31,1% пациенток, после терапии не выявлено), уменьшение лимфоидной инфильтрации (до лечения у 88,9% пациенток, после терапии у 30% пациенток, с уменьшением степени выраженности процесса) и фиброзных процессов (исчезновение диффузного фиброза, перигландулярного фиброза).
-
Внедрение предложенного модифицированного алгоритма ведения пациенток с хроническим эндометритом после повторных неразвивающихся беременностей с использованием комплексного физиотерапевтического лечения позволяет (р<0,05) ускорить сроки реабилитации в 2,0 раза, добиться восстановления репродуктивной функции у 93,3% пациенток и способствует завершению беременности срочными родами у 91,1% женщин (в группах сравнения соответственно 24,4% и 63,6%).
Степень достоверности и апробация результатов работы. Статистическую обработку массива данных выполняли с помощью пакета прикладных программ STATISTICA for Windows, Release 8.0 компании StatSoftInc., США. Каждому параметру карты выкопировки, описывающему атрибутивный признак статистической единицы, отводили одну переменную в созданной базе данных, позиции по которым шифровали традиционным способом (0, 1, 2, 3… и т.д.). Вычисляли среднее арифметическое (М), стандартную ошибку среднего (m), средне квадратичное отклонение (СО) для количественных данных при нормальном распределении; медиану (Ме), нижний и верхний квартили (LQ, UQ) для количественных данных при распределениях, отличных от нормальных. Различия между количественными нормально распределенными показателями оценивали по t-критерию Стьюдента, при сравнении непараметрических данных по критерию Mann-Whitney (U-тест), а между качественными — по критерию -квадрат. За критерий достоверности была принята величина р<0,05.
В процессе обследования и лечения все пациентки находились под наблюдением автора. Автор лично проводила отбор пациенток в исследование, осуществляла контроль за соблюдением дизайна исследования и ведением первичной медицинской документации, производила ультразвуковое и допплерометрическое обследование пациенток на всех этапах, забор биоптатов из полости матки. Автором лично проведены проспективное наблюдение за исходом последующей беременности у пациенток, участвовавших в исследовании,
12 статистическая обработка и анализ результатов исследования, сделаны обобщения, научно обоснованы выводы, разработаны практические рекомендации, опубликованы полученные результаты.
Результаты исследований были доложены и обсуждены на: открытой
межрегиональной XII научно-практической конференции молодых ученых и студентов с
международным участием «Молодежь и медицинская наука в XXI веке» (Киров, 2011);
региональной научно-практической конференции «Невынашивание беременности – от
классических истин к новым подходам» (Нижний Новгород, 2013); VII Общероссийском
научно-практическом семинаре «Репродуктивный потенциал России: версии и
контраверсии» (Сочи, 2014); V конгрессе с международным участием «Ранние сроки беременности: от прегравидарной подготовки к здоровой гестации. Проблемы ВРТ» (Москва, 2015).
Результаты исследования внедрены в учебный процесс кафедры акушерства и гинекологии ИПО и кафедры внутренних болезней с курсом ультразвуковой диагностики ГБОУ ВПО Кировская ГМА Минздрава России; используются в практической деятельности врачей гинекологического отделения КОГБУЗ «Северная городская клиническая больница».
По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ, в том числе 3 — в изданиях, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки Российской Федерации, получен патент на изобретение № 2564792 от 09.09.2015 «Способ лечения хронического эндометрита».
Методы оценки состояния эндометрия
Оценка состояния эндометрия при ранних потерях беременности комплексная и основана на анализе клинических симптомов, данных анамнеза, эхографической картины, морфологического исследования эндометрия и оценке иммунологического статуса.
Морфологическое исследование эндометрия является «золотым стандартом» диагностики ХЭ [33,146,147,151]. Материал для исследования рекомендуют получать в среднюю и позднюю фазу пролиферации, то есть на 7-11-й день МЦ, путем пайпель-биопсии или прицельной биопсии в момент выполнения гистероскопии [6,151,171]. Штрих-биопсия эндометрия, получаемая при аспирации содержимого полости матки с помощью специальных канюлей, имеет большую диагностическую ценность в связи с возможностью ее использования в амбулаторных условиях и высокой (85–97%) диагностической точностью [33].
Общепринятыми критериями морфологической диагностики ХЭ являются 4 основных признака [33,119,180,175]:
1. Воспалительные инфильтраты, состоящие преимущественно из лимфоидных элементов и расположенные чаще вокруг желез и кровеносных сосудов, реже диффузно. Очаговые инфильтраты имеют вид «лимфоидных фолликулов» и располагаются не только в базальном, но и во всех отделах функционального слоя.
2. Наличие плазматических клеток. По данным Kannar V., выявление маркера ХЭ — плазматических клеток — при иммунологическом исследовании с использованием Sindecan-1 можно проводить как в пролиферативную, так и в секреторную фазу МЦ, так как проявления похожи в оба периода. Причем инфильтрация стромы и морфологические изменения более выражены при ХЭ с выраженной симптоматикой, чем при бессимптомном течении [141].
3. Очаговый фиброз стромы, возникающий при длительном течении хронического воспаления, иногда захватывающий обширные участки.
4. Склеротические изменения стенок спиральных артерий эндометрия, появляющиеся при наиболее длительном и упорном течении заболевания и выраженной клинической симптоматике.
Наличие только одного или двух из вышеперечисленных критериев вызывает у морфологов сомнение в постановке диагноза [55,100]. Но в целом, морфологическое подтверждение в виде всех вышеописанных признаков ХЭ отмечали у 11,9% женщин, лимфолейкоцитарная инфильтрация стромы эндометрия встречалась у 54,6%, фиброз стромы у 34,5% обследованных [55,100]. Данные о частоте обнаружения только плазматических клеток в литературе отсутствуют.
Большое значение в диагностике ХЭ приобрело УЗИ [16,41,66,72]. Эхографическое исследование с целью диагностики ХЭ рекомендовано проводить на 5–7-й и 17–21-й день МЦ [11,14], используя критерии, впервые разработанные Демидовым В.Н. и соавт. [28]: утолщение эндометрия; повышение эхогенности эндометрия в пролиферативную фазу; атрофия эндометрия при длительно текущем процессе, а также при ХЭ туберкулезной этиологии; неровный контур эндометрия; неоднородная эхоструктура эндометрия; неровность линии смыкания эндометрия передней и задней стенок матки; наличие инородного тела в полости матки (внутриматочный контрацептив, фрагменты скелета плода после неполного аборта) как провокатора воспаления; неравномерное расширение полости матки в пролиферативную фазу за счет нарушения проницаемости сосудов; газообразные пузырьки в полости матки; гиперэхогенные включения в проекции базального слоя (единичные или множественные вплоть до эффекта "ободка"); синехии в полости матки, определяемые в виде изо- или гиперэхогенного столбика в полости матки (картина иногда напоминает двурогую матку, правильно сориентироваться помогает получение одинаковой структуры как при поперечном, так и при продольном сканировании); диффузно-очаговые и кистозные изменения субдэндометриальной зоны миометрия; расширение вен миометрия 3 мм и параметрия 5 мм.
Данные о частоте встречаемости каждого из признаков в литературе отсутствуют. Чувствительность эхографического метода диагностики ХЭ может достигать 88%, специфичность — 92% [33].
Современные методики оценки гемодинамики матки с использованием ЦДК позволяют определить дефицит кровенаполнения, повышение сосудистого тонуса, нарушение капиллярного кровотока, затруднение венозного оттока [56, 144]. Причем оценка субэндометриального кровотока возможна как в базальных, так и в спиральных артериях [56, 144]. Однако в литературе отсутствуют данные об изменении скоростных показателей, показателей визуализации сосудов с помощью ЦДК при патологических состояниях эндометрия, особенно при привычном невынашивании беременности.
Гистероскопию также широко используют для оценки состояния эндометрия [123,126,133,166]. Считают [33], что тотальный кюретаж в условиях ХЭ, как правило, приводит к обострению воспалительного процесса или формированию синдрома Ашермана, поэтому рекомендуют [104,120] гистероскопию с прицельной биопсией и гистологическим исследованием биоптата.
Оптимальными сроками проведения процедуры считают среднюю стадию фазы пролиферации (7-11-й день МЦ). Чувствительность и специфичность гистероскопии в диагностике ХЭ по данным Дубницкой Л.В. и соавт. достигает 55% и 92–95% соответственно [33].
Наиболее частые гистероскопические признаки воспалительного процесса в эндометрии, по мнению ряда авторов [17,97,142]: неравномерная толщина эндометрия (31%), полиповидные нарастания (31,2%), неравномерная окраска (22%), гиперемия слизистой оболочки (12,8%), точечные кровоизлияния (8%), очаговая гипертрофия слизистой оболочки (8%), симптом «клубники» — единичные или множественные очаги гиперемии слизистой оболочки тела матки со светлым точечным центром.
Рассматривая эндоскопические особенности хронического воспалительного процесса в эндометрии, целесообразно выделять 2 варианта ХЭ: гиперпластический и гипопластический [48]. Гиперпластический вариант ХЭ при панорамной гистероскопии характеризуется участками утолщенной слизистой оболочки на фоне неизмененного эндометрия. Гипопластический вариант ХЭ (в 61,5% это диффузная форма) характеризуется бледным, тусклым, неравномерной толщины эндометрием [48].
Исследование системного [37,116,118,130] и местного [23,39,133] иммунитета используют для подтверждения диагноза ХЭ при сомнительном гистологическом заключении (наличии только лимфолейкоцитарной инфильтрации и фиброза стромы) и для подтверждения аутоиммунного процесса. Определяют местное увеличение количества лимфоцитов, экспрессирующих CD16++ CD56+++, изменения в системном иммунитете (снижение CD8+CD16+), повышение иммунорегуляторного индекса, увеличение содержания в сыворотке низкомолекулярных ЦИК, высокую продукцию ИЛ-2, ФНО- и ИНФ-. Это позволяет в дальнейшем обоснованно назначать иммунокоррегирующую терапию.
Иммуногистохимическое исследование эндометрия позволяет обнаружить усиление апоптоза [90], преимущественно в железистом и покровном эпителии функционального слоя, в сочетании с высокой пролиферацией эпителия желез (экспрессия Ki-67 и EGF — эпидермального фактора роста), что доказывает наличие аутоиммунного компонента при неспецифическом ХЭ. По литературным данным [90], при ХЭ в строме эндометрия увеличивается плотность сосудов капиллярного типа с тонкими базальными мембранами, содержащими коллаген IV типа. Развитие склероза стромы эндометрия с накоплением интерстициальных коллагенов проявляется в экспрессии коллагена III и IV типов и сочетается с высокой экспрессией провоспалительного цитокина ФНО и макрофагов.
Результаты лабораторных и инструментальных методов исследования до лечения
При первичном сонографическом исследовании в первую очередь оценивали толщину эндометрия. У пациенток всех групп М-эхо достоверно увеличилось во 2 фазу МЦ (р 0,05). При этом у 40,0% пациенток, включенных в исследование, во 2 фазу МЦ констатировали М-эхо 7,0 мм (Таблица 17).
При оценке структурных изменений эндометрия (Таблица 18) и субэндометриальной зоны мы выявили у пациенток ультразвуковые признаки ХЭ, описанные в литературе, при этом в большинстве случаев частота их встречаемости во 2 фазу МЦ достоверно не менялась. Достоверность различий по группам выявлена только по признаку неровности линий смыкания, так как он отсутствует у группы III. Неоднородная структура эндометрия выявлена у каждой третьей пациентки (35,6% в I, 36,7% во II и 36,4% в III группах, соответственно) в 1 фазу МЦ и практически у половины пациенток группы I (44,4%) и группы II (48,8%) во 2 фазу МЦ. В группе III в этот период данный признак визуализировался у трети пациенток (36,4%).
В 1 фазу МЦ асимметрия толщины стенок матки была обнаружена у 40,0% (n=18) в группе I, у 41,5% (n=17) в группе II и у 27,3% (n=3) в группе III. Во 2 фазу МЦ число пациенток с этим ультразвуковым признаком сохранялось, (42,2% в I, 41,5% во II и 27,3% в III группах соответственно, достоверных отличий не было, р 0,05). При оценке асимметрии толщины стенок матки выявлено, что при ХЭ после НБ встречалась "значимая" асимметрия, ранее описанная для аденомиоза [28]. Это разница в толщине стенок матки более чем в 1,4 раза. Она констатирована у каждой четвертой пациентки (26,7% в I, 26,8% во II и 27,3% в III группах, соответственно). Динамики по фазам МЦ этот ультразвуковой признак не имел.
Частый признак — гиперэхогенные включения в эндометрии: встречался у каждой четвертой пациентки (28,9% в I, 26,8% во II и 27,3% в III группах соответственно) в 1 фазу МЦ и практически в трети случаев во 2 фазу МЦ (35,6% в I, 36,6% во II и 27,3% в III группах соответственно). Расширение полости матки в 1 фазу МЦ выявлено у каждой пятой пациентки (24,4% в I, 19,5% во II и 18,1% в III группах соответственно). Во 2 фазу МЦ данный признак отсутствовал у пациенток группы III, у пациенток групп I и II был выявлен достоверно реже — у 4,4% в I и у 2,4% во II группе. Остальные ультразвуковые признаки ХЭ, описанные в литературе, также встречались у наших пациенток, но с меньшей частотой, что отражено в Таблицах 18–19.
Анализ данных, полученных при допплерометрическом исследовании и ЦДК, показал следующие результаты.
ЦДК сосудов маточного древа у пациенток с ХЭ после НБ (Таблицы 20–21) отразило ухудшение визуализации кровотока в радиальных артериях во 2 фазу МЦ в группах I и II в 1,5 раза. В группе II визуализация кровотока в радиальных артериях во 2 фазу МЦ была достоверно хуже, чем в 1 фазу и в сравнении с группой III (р 0,05).
Оценка результатов допплерометрии маточных сосудов приведена в Таблицах 22–25.
Выявлено, что уголнезависимые индексы IR и S/D у пациенток с ХЭ после НБ выше, чем аналогичные показатели здоровых женщин, представленные в литературе [49] (IR 0,80, S/D 4,5), в то же время скоростной показатель Vmin у пациенток с ХЭ после НБ ниже, чем Vmin здоровых женщин [56] (Vmin 2,5 см/с). Достоверность различий по группам и фазам МЦ не установлена (р 0,05).
До начала терапии нами была оценена функциональная активность эндометрия по уровню эндометриального белка АМГФ (Таблица 26).
До начала лечения у всей когорты пациенток с ХЭ после НБ уровень АМГФ был ниже нормы, составив в среднем 12380,71±549,62 нг/мл. Но уровень АМГФ группы III был достоверно выше, чем у других групп (р 0,05).
Кроме этого до лечения у всех пациенток оценено количество лимфоцитов с фенотипом CD16 и CD56 в периферической крови (Таблица 27). Все параметры находились в пределах референсных. Достоверных различий по группам не установлено (р 0,05).
Таким образом, по результатам первичных ультразвукового и допплерометрического исследования и оценки лабораторных показателей, у пациенток с ХЭ после НБ выявлены ультразвуковые признаки ХЭ: неоднородная структура эндометрия в «окно импланатации» у каждой второй пациентки в группах I и II, у каждой третьей в группе III; асимметрия толщины стенок матки во 2 фазу МЦ — от 41,5% до 42,2% пациенток в группах I и II, в группе III в 27,3%, в том числе «значимая» асимметрия — у каждой третьей пациентки во всех группах; гиперэхогенные включения в эндометрии — у каждой четвертой пациентки в 1 фазу МЦ и в 1,1 раза чаще в 2 фазу МЦ в группах I и II. Отмечено, что у 40,0% обследованных пациенток с ХЭ величина М-эха в «окне имплантации» была 7,0 мм.
При ЦДК у пациенток с ХЭ после повторных НБ в анамнезе (группы I и II) во 2 фазу МЦ в 1,5 раза снижалась визуализация радиальных артерий, а в группе II этот показатель достоверно ниже во 2 фазу МЦ и в сравнении с группой III. При допплерометрии констатировали повышенный IR ( 80,0), S/D ( 4,5) и сниженный Vmin ( 2,5 см/с) у всех пациенток. При оценке АМГФ в менструальной крови отмечено снижение показателя ниже референсного во всех группах, что говорит о нарушении функциональной активности эндометрия. Но в группе III этот показатель достоверно выше, чем в группах I и II.
Количественные и качественные показатели лимфоцитов периферической крови, в т. ч. факторов воспаления (лимфоцитов с фенотипом CD16 и CD56) находились в пределах референсных значений.
Таким образом, у пациенток с одной НБ в анамнезе достоверно лучше визуализация кровотока маточных сосудов в режиме ЦДК и активность маточных желез. Это может свидетельствовать о том, что при повторных НБ в первую очередь нарушается гемодинамика матки и функция эндометрия.
Допплерометрические показатели
Визуализация артерий в режиме ЦДК в 1 фазу МЦ (Таблица 34) в группе I улучшилась на уровне радиальных артерий на 17%, а базальных – на 30,0%. В группах II и III после ГТ улучшение на уровне радиальных артерий констатировано на 10% и 9% соответственно, на уровне базальных артерий – на 22% и 18% соответственно.
При допплерометрическом исследовании после терапии во 1 фазу МЦ (Таблица 35) в группе I достоверно ниже в сравнении с группой II был показатель IR (0,75 против 0,79-0,81, р 0,05) и выше была Vmin (3,02-3,03 против 2,41, р 0,05). В группе III достоверно выше группы II был IR (р 0,05). В группе II в левой маточной артерии (ЛМА) IR, S/D выше, а Vmin ниже референсных значений.
При оценке маточного кровотока в режиме ЦДК после лечения во 2 фазу МЦ достоверно улучшается визуализация кровотока в радиальных и базальных артериях в группе I (54,3% против 100% и 46,7% против 86,7% соответственно, р 0,05). В группах II и III достоверных отличий не выявлено (р 0,05).
Во 2 фазу МЦ после лечения (Таблица 38) в группе II S/D отношение и IR в ЛМА превышали референсные показатели, а S/D отношение также было достоверно выше, чем в других группах (р 0,05).
После проведенного лечения (Таблица 39, Рисунки 12-14) во всех группах было отмечено достоверное увеличение показателей IR и S/D и достоверное уменьшение показателя Vmin (р 0,05) .
Анализ восстановления репродуктивной функции
Оценка эффективности проведенной комплексной терапии включала в себя анализ частоты наступления беременности (Таблица 46) у женщин, включенных в исследование.
Учитывая отсутствие периода последействия преформированных факторов, используемых в аппарате для комплексного ФТЛ, наступление беременности у пациенток группы I было возможно уже с первого цикла после лечения. У пациенток групп II и III оценка восстановления репродуктивной функции была также проведена в этот период.
Частота восстановления репродуктивной функции среди пациенток, получавших ФТЛ (группа I) в период 2-6 МЦ после окончания беременности, составила 93,3%. В группах, не получавших ФТЛ, аналогичный показатель составил: в группе II — 53,7%, в группе III — 72,7%. Важно заметить, что доношенная беременность, закончившаяся срочными родами здоровым ребенком в группе I, получавшей ФТЛ, отмечена в 91,1%, а в группах II и III — в 24,4% (р 0,05) и 63,6 % общего числа пациенток, соответственно. В течение контрольного периода не наступила беременность среди пациенток, получавших ФТЛ (группа I), в 6,7% (р 0,05), в то время как в группах II и III — в 46,3% и 27,3% от общего числа пациенток, соответственно. Через 7–11 МЦ после окончания терапии в группе I беременность наступила у 2 пациенток (4,4%), в группе II — у 1 пациентки (3,3%), в группе III беременность не наступила. Через 12–15 МЦ в группе I беременность наступила у 1 пациентки (2,2%), в группах II и III беременность не наступила.
Необходимо отметить, что все пациентки из числа входивших в исследование во время беременности получали медикаментозную поддержку препаратом дидрогестерона в дозировке 20 мг в сутки до 16 недель беременности. Осложнения, возникшие у пациенток в период гестации, отражены в Таблице 47.
Так, угроза досрочного прерывания беременности возникла у каждой пятой пациентки (19,0%) в группе, получившей ФТЛ (группа I), в группе II она возникла практически у всех пациенток (86,4%, р 0,05), в группе III - у каждой третьей пациентки (88,9%). Причем в большинстве случаев угроза досрочного прерывания была констатирована в I триместре беременности. Угрожающие преждевременные роды в группе, получившей ФТЛ (группа I), были у 1 (2,4%, р 0,05) пациентки. В группах, не получивших ФТЛ, угроза преждевременных родов была у каждой пятой (18,2%, группа II) и у каждой четвертой (25,0%, группа III) пациентки. Умеренная преэклампсия была диагностирована у 2 (4,8%) пациенток группы I и у 2 (9,1%) пациенток группы II. Преждевременное излитие околоплодных вод в группе I произошло у 7,1% пациенток (р 0,05), тогда как в группе II — у 13,7% и в группе III — у 25,0% пациенток. Важно отметить, что плацентарная недостаточность не отмечена у пациенток, получивших ФТЛ (группа I), в то время как у пациенток групп II и III она встречалась у каждой четвертой женщины (22,7% и 25,0% соответственно, р 0,05).
Резюме. Таким образом, результаты инструментальных, лабораторных и морфологических исследований позволили нам провести сравнительный анализ состояния репродуктивного здоровья пациенток при ХЭ после НБ, сравнить предложенную нами схему лечения (Рисунок 17) с использованием комплексного ФТЛ (группа I) в сочетании с ГТ комбинированным препаратом дидрогестерон 10мг+эстрадиол 2 мг в течение 1 МЦ с применением только ГТ (группы II и III) комбинированным препаратом дидрогестерон 10мг+эстрадиол 2 мг в течение 1 МЦ, а также оценить степень эффективности проведенных мероприятий.
В ходе лечения у пациенток группы I отмечено улучшение ультразвуковой картины: в 1,3 раза увеличилась толщина эндометрия, улучшилась структура эндометрия (в 6,6 раз реже определялась неоднородность структуры эндометрия, в 4,7 раз реже — асимметрия толщины стенок матки, в 3,0 раза реже — "значимая асимметрия"), в то же время у пациенток групп II в 1,1 раза увеличилась толщина эндометрия, в 2,2 раза реже выявлена неоднородность эндометрия, в 1,7 раза реже — асимметрия толщины стенок матки, в 1,4 раза реже — "значимая асимметрия". У пациенток, не имеющих повторных НБ в анамнезе (группа III) в 1,1 раза увеличилась толщина эндометрия, в 7,0 раз реже выявлена неоднородность эндометрия, в 3,0 раза реже — асимметрия толщины стенок матки, в 3,0 раза реже — "значимая асимметрия".
Результаты допплерометрического исследования дополнили ультразвуковую картину. Улучшилась визуализация сосудов матки во 2 фазу МЦ в группах I, II, III: в радиальных артериях (в 1,8, в 1,4 и в 1,1 раза соответственно), в базальных артериях (в 1,9, в 1,6 и в 1,5 раз соответственно) и в 1,4 раза — спиральных артериях (в 1,4, в 1,3 раза соответственно в группах I и II, в группе III без динамики). Улучшились скоростные показатели во 2 фазу МЦ в группах I, II, III: значение S/D снизилось (в 1,4–1,5 раза, 1,5-1,2 раза и в 1,5-1,6 раза соответственно), значение Vmin увеличилось (в 1,4-1,5 раза, в 1,5-1,3 раза и в 1,5-1,5 раз соответственно), значение IR снизилось (в 1,2–1,1 раза, в 1,1-1,2 раза в группах I и III, в группе II без динамики).
Произошло улучшение лабораторных показателей. Количество АМГФ менструальной крови достоверно возросло во всех группах (в 1,6 раза, в 1,9 раза и в 1,7 раза соответственно), но в группе I после ФТЛ значения стали выше, чем в группе II в 1,2 раза (р 0,05) и выше, чем в группе III в 1,1 раза (р 0,05) .
По результатам иммуногистохимического исследования в группах с повторными НБ в анамнезе отмечено достоверное уменьшение количества лимфоцитов с фенотипом CD16+, 56+, 20+. В группе I после проведенного ФТЛ также достоверно снизилось количество лимфоцитов с фенотипом CD138+ и клеток, экспрессирующих антиген (HLA-DR). В группе II не было достоверного снижения клеток, экспрессирующих антиген (HLA-DR), а лимфоциты с фенотипом CD138+ остались без динамики.
После поведения терапии в группах I и III исчезли плазматические клетки, уменьшилась лимфоидная инфильтрация и степень выраженности фиброза. В группе II после лечения морфологическая картина изменилась несущественно, по-прежнему определялась умеренная очаговая и диффузная лимфоцитарная инфильтрация, которой не было обнаружено у пациенток других групп. Нормальная морфологическая картина была выявлена в группе I у 6,7%, в группе II у 2,4% и в группе III у 72,7% (р 0,05).
Пациентки группы I показали лучшие результаты по частоте наступления беременности в ближайшие после окончания терапии (2–6 МЦ) сроки (93,3%, р 0,05), чем в группе II (53,7%) и в группе III, не получавшей второй этап терапии (72,7%).
Применение представленного на Рисунке 16 алгоритма ведения пациенток с ХЭ после НБ позволило эффективно восстановить морфо-функциональное состояние эндометрия у женщин с ранними потерями беременности в течение 2 МЦ.