Содержание к диссертации
Введение
Глава 1 Воспалительная патология гениталий у девочек разных возрастных групп (обзор литературы) 13
1.1 Распространенность и структура воспалительных заболеваний гениталий у девочек 13
1.2 Вульвит и вагинит как проблема гинекологии детского возраста 16
1.3 Роль инфекций, передаваемых половым путем, в воспалительной патологии органов репродуктивной системы девочек 24
1.4 Острые эрозивно-язвенные поражения гениталий у девочек 30
1.5 Острые воспалительные заболевания придатков матки у подростков 34
Глава 2 Материалы и методы исследования 63
2.1 Объекты и базы исследования 63
2.2 Методы исследования 65
2.3 Дизайн исследования 73
2.4 Статистическая обработка результатов исследования 75
Глава 3 Динамика заболеваемости и структура воспалительной патологии органов репродуктивной системы у девочек г. санкт-петербурга в 2004-2014 гг . 76
3.1 Демографические показатели детского населения в 2004-2014 гг 76
3.2 Характеристика службы оказания специализированной помощи девочкам с гинекологической патологией в г. Санкт-Петербурге 77
3.3 Динамика распространенности воспалительной патологии гениталий у девочек различных возрастных групп по данным амбулаторной службы 78
3.4 Востребованность стационарной помощи, динамика возрастной и нозологической структуры воспалительной патологии гениталий девочек по данным стационарной службы 83
Глава 4 Воспалительная патология гениталий у девочек в нейтральном периоде 91
4.1 Вульвовагинит как основной вид воспаления гениталий у девочек нейтрального периода, особенности заболеваемости и их причины 91
4.2 Анализ сложившейся клинической практики ведения девочек с вульвовагинитом 93
4.3 Последствия недооценки симптома влагалищных выделений и минимизации стартовой терапии вагинита 96
4.4 Клиническое обоснование рационального алгоритма ведения детей с вульвовагинитом 104
Глава 5 Воспалительная патология гениталий у девочек-подростков 109
5.1 Диагностическая значимость отдельных симптомов и клиническое течение острого воспаления придатков матки у девочек 109
5.1.1 Симптом метроррагии в дифференциальной диагностике воспалительных заболеваний органов малого таза 109
5.1.2 Клинический профиль больных с лапароскопически верифицированным диагнозом острого гнойного воспаления придатков матки 112
5.1.3 Клиническое значение синдрома системного воспалительного ответа в оценке тяжести острого воспаления придатков матки 119
5.1.4 Клиническое значение симптома болей в правом подреберье в оценке тяжести воспаления придатков матки 123
5.2 Факторы, способствующие развитию осложнений острого сальпингоофорита у девочек 129
5.2.1 Клиническое течениеострого воспаления придатков матки, осложненных тубоовариальным абсцессом 129
5.2.2 Оценка качества оказания медицинской помощи молодым нерожавшим женщинам с воспалительными заболеваниями придатков матки по анализу причин повторных госпитализаций 133
5.3 Значение отдельных компонентов комплексной терапии острого сальпингоофорита у девочек 139
5.3.1 Клиническое течение острого воспаления придатков матки у девочек в период 2004-2014 гг. и критерии эффективности применяемой тактики ведения 139
5.3.2 Значение иммуномодулирующей терапии в лечении острого воспаления придатков матки 144
5.4 Реабилитация и пути профилактики острых воспалительных заболеваний придатков матки у девочек 149
5.4.1 Возможности раннего восстановления колонизационной резистентности влагалищапри остром воспалении гениталий 149
5.4.2 Результаты самотестирования pH влагалища сексуально-активными девочками и возможность коррекции начальных форм вагинального дисбиоза 154
Глава 6 Обсуждение результатов 161
Выводы 190
Практические рекомендации 192
Список сокращений 194
Список литературы
- Острые воспалительные заболевания придатков матки у подростков
- Статистическая обработка результатов исследования
- Характеристика службы оказания специализированной помощи девочкам с гинекологической патологией в г. Санкт-Петербурге
- Анализ сложившейся клинической практики ведения девочек с вульвовагинитом
Введение к работе
Актуальность проблемы. Воспалительная патология гениталий у
девочек включает в себя комплекс инфекционных и неинфекционных
болезней всех отделов полового тракта, со специфичностью клинических
проявлений, характерных для разных возрастных и физиологических этапов
развития ребенка. Вклад воспалительных заболеваний гениталий (ВЗ) в
нозологическую структуру гинекологической патологии детей, является
значимым, потому эффективность диагностики и лечения ВЗ имеет
стратегическое значение в сохранении репродуктивного потенциала
подрастающего поколения (Уварова Е.В., 2005; Гуркин Ю.А., 2009).
Доступно большое количество литературных источников, посвященных
вульвовагиниту (ВВ) у детей, однако сильно различаются данные о частоте и
структуре заболевания, подходы к интерпретации его симптомов, отношение
к использованию существующих классификаций, роли молекулярно-
биологических методов детекции микроорганизмов. Фактически отсутствуют
единые принципы построения лечебного процесса при том, что частота
хронизации ВВ достигает 30-40% (Малова И.О., 1998; Долженко И.С., 2004;
Уварова Е.В., 2009). Характерные для подросткового периода анатомо-
физиологические и психосоциальные факторы обусловливают высокий риск
подверженности сексуально-активных девочек инфекциям передаваемым
половым путем (ИППП) и воспалительным заболеваниям органов малого
таза (ВЗОМТ) (Подзолкова Н.М. и соавт., 2005; Краснопольский В.И. и
соавт., 2006; Уткин Е.В., 2010; Yudin M.H., Landers D.V., 2002). Признан факт
того, что острое воспаление придатков матки (ОВЗПМ) у подростков имеет
особенности клинического течения, усложняющие диагностику
(Краснопольский В.И., 2001; Ziv A. et al., 1998; Trent M. et al., 2011;
Woods J.L. et al., 2011; M. Goyal et al., 2013). При достаточной степени
разработанности принципов медикаментозного, хирургического,
восстановительного лечения ОВЗПМ, не исследована их эффективность в подростковой возрастной группе, для которой характерна низкая
4 приверженность лечению (Trent M. et al., 2010; Lenhart A.L.R., Suffoletto B. et al., 2013; Arora S. et al., 2015). Принцип вовлечения подростков в качестве полноценных партнеров в систему охраны их здоровья, провозглашенный Конвенцией о правах ребенка от 15.09.1990, ВОЗ, ЮНЕСКО, подразумевает полную доступность к информированию и практическому применению различных способов профилактики ИППП, включая самотестирование. Последний аспект не затронут ни в одном отечественном исследовании. К настоящему моменту накоплен клинический материал, позволяющий оценить возможности современных лечебно-диагностических методик, поставив основной целью эффективное лечение и профилактику рецидивов и осложнений ВЗ гениталий у девочек.
Цель исследования: оптимизировать диагностический, лечебный и профилактический алгоритмы ведения девочек с воспалительными заболеваниями гениталий.
Задачи исследования:
1. Изучить частоту, нозологическую и возрастную структуру
воспалительных гинекологических заболеваний у девочек в г. Санкт-
Петербурге в период 2004-2014 гг.
-
Выявить факторы, снижающие эффективность лечения воспалительной патологии гениталий у девочек.
-
Определить диагностическую ценность отдельных симптомов и изучить изменения клинических проявлений острого воспаления придатков матки у девочек в период 2004-2014 гг.
4. Разработать оптимальный лечебно-диагностический алгоритм ведения
девочек с основными нозологическими формами воспалительных
заболеваний половых органов и представить доказательства его
эффективности.
5. Усовершенствовать этап реабилитации и предложить новые пути
профилактики воспалительных заболеваний органов малого таза у девочек.
Научная новизна и теоретическая значимость работы
Впервые в XXI веке произведен популяционный анализ структуры воспалительной патологии гениталий у девочек в зависимости от возраста и дано научное обоснование эпидемиологии заболеваемости вульвовагинитом в нейтральном периоде.
Впервые применен метод анкетирования врачей детских гинекологов для
изучения сложившейся клинической практики ведения детей с
вульвовагинитом.
Впервые дана оценка значимости симптома метроррагии в
дифференциальной диагностике воспалительных заболеваний органов малого таза у сексуально-активных подростков и определена прогностическая ценность симптома болей в правом подреберье в ранней диагностике гнойного сальпингита.
Новым является применение метода оценки качества медицинской помощи для разработки эффективного лечебно-диагностического алгоритма ведения девочек с воспалительными заболеваниями гениталий.
Впервые изучена диагностическая значимость и приемлемость
самостоятельной вагинальной pH-метрии у сексуально-активных девочек.
Практическая значимость
Определены факторы, снижающие эффективность лечения
вульвовагинита в нейтральном периоде, и предложен рациональный лечебно-диагностический алгоритм, позволяющий предупредить формирование затяжного течения заболевания.
Выявлены дефекты лечебно-диагностического процесса, способствующие осложненному и рецидивирующему течению воспалительных заболеваний придатков матки у девочек и предложены пути их устранения.
Предложены клинико-анамнестические признаки, упрощающие раннюю диагностику гнойного воспаления придатков матки.
Доказана возможность проведения реабилитации колонизационной резистентности влагалища во время антибактериальной терапии острых воспалений гениталий у девочек-подростков.
6 Показана приемлемость самостоятельной вагинальной pH-метрии в выявлении ранних дисбиотических нарушений влагалища и оценены возможности их коррекции у сексуально-активных девочек.
Личный вклад автора
Сбор клинического материала, систематизация исследования, проведение экспертизы качества с использованием автоматизированной технологии экспертизы качества медицинской помощи (АТЭ КМП), проведение части хирургических вмешательств и курация больных, формирование базы данных для статистического анализа, а также оценка полученных результатов, сравнение их с данными отечественных и зарубежных источников, формулирование выводов и практических рекомендаций проведены автором самостоятельно.
Апробация работы и внедрение результатов в практику
Основные положения диссертации представлены на XII Всероссийском
научном форуме «Мать и дитя» (Москва, 27-30 сентября 2011 г.);
V Российском форуме «Здоровье детей: профилактика социально-значимых
заболеваний», Санкт-Петербург, 12-13 мая 2011 г.; Четвертой
междисциплинарной научно-практической конференции с международным участием «Урогенитальные инфекции и репродуктивное здоровье: клинико-лабораторная диагностика и терапия», 23 марта 2011 г. МАПО; III Российском форуме «Педиатрия Санкт-Петербурга: опыт, инновации, достижения» 22-23 сентября 2011 г.; конференции «Интеллектуальный и репродуктивный потенциал молодежи», Санкт-Петербург, 24 ноября 2011 г.; II Конференции с международным участием «Инфекции и инфекционный контроль в акушерстве и гинекологии», Москва, 23-26 мая 2012 г.; Дальневосточной конференции с международным участием «Актуальные вопросы акушерства и гинекологии», Благовещенск, 29 мая 2012 г.; 16th World Congress of Pediatric and Adolescent Gynecology, Montpellier, France, May 22-25, 2010; 17th FIGIJ World Congress in Pediatric and Adolescent Gynecology, Hong Kong, March 15-17, 2013; V Российском форуме «Педиатрия
7 Санкт-Петербурга: опыт, инновации, достижения» 16-17 сентября 2013 г.;
-
Конференции «Инфекции и инфекционный контроль в акушерстве и гинекологии», Москва, 7-9 ноября 2013 г.; Общероссийском семинаре «Репродуктивный потенциал России: Уральские чтения», Екатеринбург, 10-12 апреля 2013 г.; 1-ой научно-практической конференции с международным участием «Национальный и международный опыт охраны репродуктивного здоровья девочек», Москва, 4-7 июня, 2013 г.;
-
Общероссийском семинаре «Репродуктивный потенциал России. Казанские чтения», Казань, 23-25 октября 2014 г.; 13th European Congress of Paediatric and Adolescent Gynaecology, London, 17-20 Sept., 2014; 2-ой научно-практической конференции с международным участием «Национальный и международный опыт охраны репродуктивного здоровья девочек», Москва, 26-29 апреля, 2016 г.; 18th World Paediatric and Adolescent Gynaecology Congress. Florence, June 25-28, 2016.
Полученные результаты используются в гинекологическом отделении СПб ГБУЗ Детская городская клиническая больница (ДГКБ) № 5 им. Н.Ф. Филатова, в молодежных консультациях города, в СПб ГБУЗ Городской консультативно-диагностический центр для детей (ГКДЦ) «Ювента» (репродуктивное здоровье), в учебных программах кафедры детской гинекологии и женской репродуктологии ФП и ДПО ФГБОУ ВО СПб ГПМУ. По теме диссертации опубликовано 38 научных работ, из них – 12 статей в рецензируемых научных журналах и 2 учебно-методические пособия для врачей.
Основные положения, выносимые на защиту
-
Уровень пораженности воспалительными заболеваниями органов репродуктивной системы у девочек в г. Санкт-Петербурге снизился, однако динамика и характер заболеваемости в разных возрастных группах различается.
-
Клиническая практика ведения девочек в нейтральном периоде с вульвовагинитом характеризуется отсутствием четко сформулированного плана диагностических и лечебных мероприятий. Клинический подход к оценке тяжести течения вагинита на основе макроскопической оценки
8 характера отделяемого из влагалища может быть положен в основу рационального лечебно-диагностического алгоритма.
-
Критерием ранней диагностики острого воспалительного заболевания органов малого таза у сексуально-активных девочек может быть симптом метроррагии, а в случае гнойного воспаления маточных труб – симптом болей в правом подреберье.
-
Несоблюдение регламентированных режимов антибактериальной терапии и отказ от своевременной лапароскопической санации являются факторами формирования осложненного и рецидивирующего течения воспалительных заболеваний придатков матки
-
Применение вагинотропного перорального пробиотического средства на фоне антибактериальной терапии является средством ранней реабилитации микробиоценоза влагалища у девочек-подростков с острыми воспалениями заболеваниями органов малого таза, а у сексуально-активных девочек с начальными признаками влагалищного дисбиоза, определенного самостоятельной вагинальной pH-метрией, – способом коррекции в режиме монотерапии.
Структура и объем диссертации
Острые воспалительные заболевания придатков матки у подростков
Воспалительные гинекологические заболевания в детском возрасте могут поражать любой из отделов генитального тракта и включать как специфические, так и неспецифические инфекционные процессы. Распространенность, структура и характер воспалительной патологии органов репродуктивной системы определяется физиологическими периодами развития ребенка, каждый из которых имеет особый гормональный и иммунологический статус. В соответствии с принятой классификацией [120] выделяют следующие возрастные периоды постнатального развития девочки: неонатальный (0-28 дней), грудной (1-12 мес.), раннего детства (1-3 года), первого детства, или дошкольный (4-7 лет), второго детства, или младший школьный (8-11 лет), подростковый (12-15 лет) и юношеский (16-20 лет). Основные изменения органов репродукции у девочки происходят в неонатальном периоде и в дальнейшем, начиная со второго детства, во всех остальных периодах. Раннее и первое детство, несмотря на важные физиологические изменения в организме девочки, связанные с переходом на внематеринское питание в возрасте около 12 мес., затем интенсивный рост и повышение процессов энергообмена, скачок роста в конце этого периода, называются нейтральным периодом. Нейтральный период характеризуется низкой секрецией гонадотропинов и, следовательно, эстрогенов, что в сочетании с другими хорошо изученными анатомо-физиологическими факторами создает предпосылки к формированию особого морбидного фона в отношении воспалительной патологии гениталий [17, 18, 34, 35, 63, 164, 165, 166]. Нарастающая эстрогенизация детского организма с началом пубертатного периода, который в норме приходится на период второго детства или начало подросткового, завершается функциональным становлением системы репродукции. По напряженности процессов, протекающих в организме, подростковый возраст занимает в онтогенезе второе место после периода новорожденности. Этому сопутствует процесс психосоциального созревания ребенка. Последствиями осложнений в психосоциальном созревании подростков является возникновение проблем сексуального поведения и репродуктивного здоровья. Началу половой жизни в подростковом и юношеском возрасте, к которой молодые люди часто не готовы ни физиологически, ни психологически, сопутствует отсутствие достаточных знаний об инфекциях, передаваемых половым путем, о контрацепции. Важно то, что от здоровья в подростковом возрасте зависит здоровье человека во все остальные возрастные периоды, включая зрелость и старость, а здоровьем человека определяется здоровье общества [125].
Исходя из изложенного, становится понятным, что особый риск развития воспалительной патологии гениталий девочки имеют в периодах детства и юношества.
По итогам анализа И.С. Долженко (2005) [137], проведенном в начале 2000-х в 76 регионах России, установлено, что в 2000 г. на профосмотрах девочек до 18 лет доля случаев выявления воспалительных заболеваний составила 52,3%, при этом воспаления внутренних гениталий – 7,88% и вульвовагинит – 44,37%, а при индивидуальных обращениях – 60,1%, из них 10,85% и 49,27% воспаления придатков матки и вульвовагинит соответственно. С тех пор и до настоящего времени данные обновляются сведениями из отдельных регионов [4, 53, 117, 154, 172, 173, 182], и вновь подтверждают первенство воспалительной патологии органов репродукции в нозологической структуре гинекологических заболеваний детей. Показатели соматического здоровья детей в последние пять лет стали меняться в лучшую сторону. Общая заболеваемость детей 0-14 лет в 2005 г. составляла 171 774,8 на 100 000 детей, в 2009 г. выросла на 10% (191 265,3 на 100 000), далее к 2014 г. снизилась на 4,0% (183 499,4 на 100 000). При этом число случаев болезней мочеполовой системы в 2005 и 2014 гг. было сравнимо, составив 2 927,0 и 3 087,7 на 100 000 детей соответственно. Однако у подростков 15-17 лет к 2014 г. общая заболеваемость возросла на 21,0% (141 653,0 на 100 000 против 111 451,1 на 100 000 в 2005 г.), при увеличении числа случаев болезней мочеполовой системы на 16,0%: с 5 420,1 в 2005 г. до 6 494,3 на 100 000 в 2014 г. [46]. Тем не менее, наблюдается позитивная тенденция снижения доли воспалительной патологии гениталий в структуру регистрируемой патологии мочеполовой системы, в том числе заболеваемость сальпингитом и оофоритом у девочек 15-17 лет снизилась на 4,0% [4, 40, 135].
Жалобы девочек, связанные с вульвитом и вагинитом, являются основной причиной обращения за медицинской специализированной помощью у девочек в нейтральном периоде, и указанные состояния являются наиболее часто выявляемыми заболеваниями на профосмотрах [17, 35, 42, 64, 154, 164, 349, 416], достигая 40-50% выявленной патологии, а у дошкольниц – до 90% [11, 42]. Результаты анализа данных отчетов детских гинекологов России, проведенного И.С. Долженко в 2004 г., показали, что вульвовагинит был ведущей патологией у девочек до 10 лет, как в 1994 г. – 32,8, так и в 2004 г., но частота его оценена в 84,9 [42]. Ситуацию по Санкт-Петербургу проанализировал Ю.А. Гуркин в 2009 г. [35]. В период 1999-2007 гг. в Санкт-Петербурге было выявлено 18 076 случаев вульвовагинита на 120 506 девочек до 18 лет, что составило 15% в структуре гинекологической патологии. С учетом диагностированных вестибулита, вульвита, дерматита кожи промежности, синехий и патологических белей выявляли 30 случаев на 1 000 девочек, при этом отмечена рост заболеваемости с 7,4 случаев в 1999 г. до – 39 случаев на 1 000 в 2007 г. После 2009 г. появились отдельные сведения о некотором снижении заболеваемости вульвовагинитом [4, 135].
Статистическая обработка результатов исследования
Все приведенные данные свидетельствуют о сложности постановки диагноза ОВЗПМ. С учетом негативных репродуктивных последствий рекомендован низкий порог эмпирического лечения при подозрении на ВЗОМТ [210, 214, 341, 380, 388].
Новых убедительных данных о изменении клинической картины ОВЗПС с течением времени не получено, хотя Е.В. Уткин (2010) [168] проведя анализ клинического течения ОВЗПМ у женщин от 16 до 48 лет в период 1981-2007 гг. обнаружил увеличение доли деструктивных форм сальпингооофорита, что, по мнению исследователя было связано с увеличением числа использующих внутриматочную контрацепцию. Сходные результаты, касающиеся увеличения частоты деструктивных форм сальпингооофорита среди госпитализируемых в стационар получены М.Е. Шляпниковым (2010) [163], но на фоне снижения частоты использования ВМК. Исследований, направленных на изучение динамики особенностей клинического течения ОВЗПМ у девочек – подростков в настоящее время не обнаружено.
Методы инструментальной диагностики ОВЗПМ. Диагностика ОВЗПМ основывается в первую очередь на тщательном анализе анамнестических и клинических данных с оценкой факторов риска, при этом подростковый возраст сам по себе выделяет пациентку в группу риска по развитию заболевания. Этап сбора анамнеза, пожалуй, в наименьшей степени зависит от научно-технического прогресса, а в наибольшей от личности врача, работающего с пациентом, от наличия у него систематизированного подхода к проведению данного исследовательского этапа, а также уровня осведомленности о лечебно-диагностических алгоритмах [341, 353]. В последние годы в России большое внимание уделяется вопросам качества оказания медицинской помощи, созданию клинических рекомендаций, стандартов и протоколов, как для амбулаторного, так и стационарного этапов лечения. В небольшом числе работ, посвященных анализу качества медицинской помощи в стационарах, показано, что доля ошибок, связанных с некачественным сбором жалоб, анамнеза жизни и заболевания у разных групп больных, достигает 40% [111, 112], в том числе у больных с гинекологической патологией [347]. Однако отсутствуют работы, касающиеся изучения качества медицинской помощи при воспалительной патологии гениталий.
Нивелировать упущения этапа сбора анамнеза, сказывающиеся на плане ведения больных, в ряде случаев удается применением неинвазивных инструментальных методов диагностики ОВЗПМ. Трансвагинальное ультразвуковое исследование является неотъемлемой частью диагностического процесса и показано всем больным с острыми болями в животе. К специфическим сонографическим признакам ОВЗПМ при трансвагинальном сканировании относятся следующие [388, 425, 426]: 1) утолщение стенки маточной трубы более 5 мм; 2) симптом «зубчатого колеса»; 3) неполная перегородка; 4) мешотчатое жидкостное образование.
В норме толщина маточных труб не более 4 мм, и считается, что «видимые при сонографии трубы – это подозрительные трубы» [281, 422]. Чувствительность УЗИ в диагностике ОВЗПМ составляет 81%, специфичность – 78%. Чувствительность ЯМРТ – 95%, специфичность – 89%, особенно при использовании разных методик контрастирования [337, 351]. К сожалению, большинство методик лучевой визуализации приобретают наиболее высокую чувствительность при наличии утолщенных, заполненных патологической жидкостью маточных труб или ТОА, в то время как на начальных стадиях заболевания чувствительность УЗИ оценивается лишь в 30%, а специфичность – в 76% [71, 262, 284, 379, 437]. Выявление симптома гиперемии маточной трубы с помощью цветного допплеровского картирования применяется не только для повышения диагностической чувствительности сонографии [74, 302, 388, 423, 425], но и для оценки эффективности лечения ОВЗПМ [130, 157]. Традиционным путем применения методов лучевой диагностики является первоначальное выполнение УЗИ и, если получены данные, подтверждающие диагноз, этим диагностический процесс заканчивается. Только в сомнительных случаях рекомендуется проведение ЯМРТ, но не компьютерная томография (КТ), вследствие не столь высокой информативности и лучевой нагрузки. Исключение могут составить случаи с тазовым абсцессом, при которых КТ дает возможность оценить возможности дренирования [302].
С целью повышения эффективности диагностики ОВЗПМ на неосложненной стадии предложен метод глубинной радиоволновой термометрии. Метод основан на измерении электромагнитного излучения тканей пациентки в диапазоне сверхвысоких частот, интенсивность которого прямо пропорциональна их температуре. А.З. Хашукоева и соавт. (2012) [174] пописали свой опыт и позитивное впечатление от применяемой методики.
К настоящему времени лапароскопическая диагностика ОВЗПМ, как метод прямой визуализации, признана золотым стандартом [9, 71, 77, 168, 180, 350]. Показаниями для проведения диагностической лапароскопии являются: необходимость дифференциальной диагностики (внематочная беременность, острый аппендицит, перекрут придатковых образований и прочее), а также подозрение на гнойный сальпингит у молодых нерожавших женщин [71]. Последнее показание имеет целью не только уточнение формы воспаления в малом тазу, но и проведение ранней лапароскопической санации, поскольку показано, что реализовать органосохраняющий принцип терапии ОВЗПМ у молодых женщин позволяет своевременно проведенная санационная лапароскопия [22, 71, 180, 396].
Характеристика службы оказания специализированной помощи девочкам с гинекологической патологией в г. Санкт-Петербурге
У подростков в возрасте 15-17 лет патологическая пораженность органов репродуктивной системы в период с 2003 по 2011 гг. имела тенденцию к снижению, но в 2011 г. наблюдался ее рост до уровня 2003 г. – 270. За 2012-2014 гг. этот показатель снизился на 25,6% и в 2014 г. составил 201 .
Структура гинекологической патологии, выявляемой на профосмотрах, имела стабильный характер, при этом доля выявленных случаев воспалительных заболеваний у девочек до 10 лет составляла 9-10%, а в более старшем возрасте -5,0%.
Анализ заболеваемости, регистрируемой на индивидуальных приемах гинекологами амбулаторной сети, включающей ГБУЗ ГКДЦ для детей «Ювента» и приемы детских и подростковых гинекологов в районных поликлиниках и молодежных консультациях, показал, что за период 2004-2014 гг. среди общего числа 433 766 первичных посещений было выявлено 261 275 случаев гинекологических заболеваний. Из них этого числа 111 228 случаев относились к воспалительным заболеваниям (ВЗ) органов репродуктивной системы, что составил 25,6% от числа первичных посещений и 42,6% от числа случаев выявленной гинекологической патологии (таблица 6).
Параметры Число первичных посещений всего девочек ЛПУ амбулаторной сети Выявленогинекологическихзаболеваний Выявлено ВЗ
Возрастая группа до 10 лет 10-14 лет 15-17 лет до 10 лет 10-14 лет 15-17 лет до 10 лет 10-14 лет 15-17 лет ГКДЦ «Ювента» — 10409 60377 — 10446 65224 — 1096 14264 Поликлиническая сеть 62558 68207 232215 30902 32337 132366 25842 14338 55688 Всего по возрастам 62558 78616 292592 30902 42783 187590 25842 15434 69952 Итого 433766 261275 111228 Число обращений детей до 10 лет составило 62 558, 10-14 лет – 78 616, 15-17 лет – 292 592, или соответственно 14,4%, 18,1% и 67,5% от общего числа первичных обращений девочек в амбулаторные центры. Общее число выявленных гинекологических заболеваний у девочек до 10 лет – 30 901, в 10-14 лет – 42 783 и в 15-17 лет – 187 590, или соответственно 11,8%, 16,4% и 71,8% в структуре выявленной гинекологической патологии. Общее число выявленных ВЗ у девочек до 10 лет составило 25 842, что было в 1,7 раза больше, чем в возрастной группе 10-14 лет – 15 434. Общее число выявленных ВЗ у подростков 15-17 лет составило 69 952 и превысило эту величину у девочек до 10 лет в 2,7 раза, у 10-14-летних – в 4,5 раза.
В возрастной группе до 10 лет ВЗ было обусловлено 41,3% первичных обращений (25 842 из 62 558) и 83,6% выявленной гинекологической патологии (25 842 из 30 902), у 10-14-летних эти показатели составили соответственно 19,6% (15 434 из 78 616) и 36,1% (15 434 из 42 783), в возрастной группе 15-17 лет – 23,9% (69 952 из 292 592) и 37,3% (69 952 из 187 590).
Исходя из приведенных данных, можно заключить, что гинекологическая заболеваемость у девочек Санкт-Петербурга в период 2004-2014 гг. снизилась: у детей в возрасте до 10 лет в 3,6 раза, в возрасте 10-14 лет – в 2,2 раза, у подростков 15-17 лет – на 25,4%. Тем не менее, 25,6% первичных обращений девочек к гинекологу было обусловлено ВЗ гениталий, что составило 42,3% в структуре выявленной гинекологической патологии. Периодом относительного благополучия по ВЗ являлся возрастной промежуток 10-14 лет, поскольку число выявленных заболеваний в этот период в 1,7 раза меньше, чем у детей в возрасте до 10 лет и в 4,5 раза меньше, чем в возрасте 15 лет и старше. Доля ВЗ как повод для обращения к гинекологу у девочек до 10 лет, 10-14 лет и 15-17 лет составила соответственно 41,3%, 19,6% и 23,9%, а доля ВЗ в структуре выявленных заболеваний гениталий – 83,6%, 36,1% и 37,3% соответственно возрастным группам.
Изучение динамики заболеваемости девочек ВЗ гениталий произведено на основании сравнения данных по двум временным интервалам: 2004-2007 гг. (период 1) и 2011-2014 гг. (период 2). Анализ нозологической структуры ВЗ гениталий показал следующее.
У детей в возрасте до 10 лет преимущественным видом ВЗ был вульвовагинит, число случаев которого за 10 лет составило 20 899, или 84,2% в структуре ВЗ гениталий у детей этого возраста. При этом в период 1 случаи вульвовагинита обусловили 36,1% (3 515 из 9 724) первичных обращений, а в период 2 - 38,0% (13 606 из 35 782). Таким образом, существенных изменений в заболеваемости вульвовагинитом детей до 10 лет не выявлено.
У девочек 10-14 лет в 2004-2014 гг. на амбулаторных приемах среди 15 434 случаев ВЗ зарегистрировано 292 (2,0%) случая ОВЗПМ и 11 594 (87,4%) случая вульвовагинита.
У подростков 15-17 лет среди 69 952 случаев ВЗ, выявленных в период 2004-2014 гг., диагностировано 3 868 случаев ВЗОМТ в основном в виде ОВЗПМ, что составило 7% от всех случаев ВЗ, а остальные случаи ВЗ связаны с патологией шейки матки, влагалища и вульвы.
Изучение динамики заболеваемости ВЗ у девочек старше 10 лет произведено на основании сравнения данных двух временных интервалов: 2004-2007 гг. и 2011-2014 гг. (таблица 7).
При сравнении этих двух периодов установлено, что почти вдвое увеличилось число первичных посещений амбулаторных ЛПУ девочками в возрасте 10-14 лет в 2011-2014 гг., составив 42 167 против 21 675 в 2004-2007 гг., при этом доля зарегистрированных ВЗ не изменилась: 18,2% (7 686 из 42 167) и 18,4% (3 991 из 21 675) соответственно (2=0,32, p=0,573). Однако доля выявленных ОВЗПМ в более поздний и анализируемых промежутков уменьшилась до 0,7% (53 из 7 686) против 5,2% (208 из 3 991) в 2004-2007 гг. (2=242,49; p 0,001). У девочек 15-17 лет число первичных посещений увеличилось на 34% (124 026 против 94 287), а доля случаев ВЗ уменьшилась с 30,3% (28 542 из 94 287) до 22,6% (27 969 из 12 4026) (2=1663,84; p 0,001), также как и достоверно снизилась доля диагностированных ОВЗПМ с 8,2% (2 333 из 28 542) до 4,1% (1 146 из 27 969) (2 =820,03; p 0,001).
Таким образом, на фоне увеличения посещаемости амбулаторных ЛПУ девочками всех возрастов, не отмечено снижения заболеваемости вульвовагинитом, а доля ОВЗПМ снизилась существенно: в возрастном промежутке 10-14 лет – в 7 раз (5,2 до 0,7%), а среди 15-17-летних – вдвое (8,2% и 4,1%).
Анализ сложившейся клинической практики ведения девочек с вульвовагинитом
Обследовано 1 716 сексуально-активных пациенток, поступивших в детский гинекологический стационар с разными видами гинекологической патологии в период 2004-2014 гг. Выявлено 585 случаев урогенитальных инфекций, что составило 34,1% от числа обследованных. Наиболее часто выявляли С. trachomatis - 433 (25,2%) случая, существенно реже -М. gemtalium - 88 (5,1%), и еще реже N. gonorrhoeae - 61 (3,6%) и Т. vaginalis - 21 (1,2%).
Проведен сравнительный анализ частоты выявления ИППП у сексуально активных девочек, поступивших в стационар с диагнозами «киста яичника с болевым синдромом» (группа N83), «маточное кровотечение» (группа N93) и «острый сальпингооофорит» (группа N70). В группу N70 включено 1 224, в группу N93 - 232 , в группу N83 - 260 пациенток.
Частота выявления С. trachomatis у больных выделенных групп достоверно различалась: в группе N83 - 10,0%, или 26 из 260, в группе N93 - 15,9%, или 37 из 232, и в группе N70 - 30,2%, или 370 из 1224 (х2 =58,77; р 0,001). Самой высокой доля инфицированных была в группе N70 при сравнении как с группой N83 (х2=43,83; р=0,001), так и с группой N93 (х2=19,05; р=0,001). В то же время группа N93 в этом отношении имела отличие от группы N83 (х2 =3,37; р=0,066) (таблица 21).
Выявлены различия в частоте выявления М. genitalium. Так, в группе N83 доля инфицированных составила 5,0%, или 13 из 260, в группе N93 - 12,5%, или 29 из 232, и группе N70 - 3,3%, или 41 из 1224 (х2=58,77; р 0,001). Имело место достоверное преобладание доли инфицированных М. genitalium в группе N93 в сравнении с группой N83 (х2=7,90; р=0,005) и группой N70 (х2=72,51; р=0,001).
Частота обнаружения N. gonorrhoeae в выделенных группах также различались: в группе N83 - 0,8%, или 2 из 260, в группе N70 - 4,6%, или 56 из 1224, в группе N93 - 1,3%, или 3 из 232 (х2=13,06; р 0,001) и была достоверно выше в группе N70, чем в группе N83 (х2=7,29; р=0,007) и группе N93 (х2=4,45; р=0,035), в то время как группы N83 и N93 в этом отношении не различались (х2=0,02; р=0,898).
Трихомонадную инфекцию обнаруживали примерно с одинаковой частотой во всех группах: N83 - 0,8%, или 2 из 260, N93 - 0,8%, или 2 из 232 и N70 - 1,4%, или 17 из 1224 (х2 =0,59; р=0,746). Частота выявления этой ИППП у больных группы N70 была сравнима с этим показателем в группе N83 (х2=0,25; р1.3=0,615) и группе N93 (х2=0Д1; р2-з=0,739), также как не выявлено различий между группами N83 и N93 (х2=12,84; рі_2=0,001). Однако, среди всех случаев обнаружения Т. vaginalis 81,0% (17 из 21) пришлось на группу N70.
При имеющихся различиях в частоте выявления возбудителей наиболее благополучной в отношении частоты выявления возбудителей ИППП была группа N83, в которой было 43 позитивных результата из 260 обследованных (16,5%), против 71 из 232 (30,6%) в группе N93 (х2=12,84; р=0,001) и 484 из 1 224 (39,5%) в группе N70 (х2=46,29; р=0,001). Между группами N93 и N70 различия в частоте выявления ИППП (х2=5,40; рЬ2=0,020) также выявлены.
Расчет отношения шансов обнаружения возбудителей урогенитальных ИППП у сексуально активных девочек показал, что риск выявления С. trachomatis был максимальным в группе N70 - OR 3,73 (95% СІ: 2,44-5,70) против группы N83 и против группы N93 - OR 2,28 (95% СІ: 1,57-3,31). При сравнении групп N93 и N83 риск в обнаружения С. trachomatis в 1,6 раза был выше в группе N93 -OR 1,64 (95% СІ: 0,96-2,80) (таблица 22). Исходные данные для таблицы 22 содержатся в таблице 21. Риск выявления N. gonorrhoeae также был самым высоким в группе N70 и против группы N83 составил OR 6,18 (95% СІ: 1,50-25,51), а против группы N93 -OR 5,51 (95% СІ: 1,34-22,75). Максимальным, превышающим в 2,6 раза (95% СІ: 1,32-5,14) группу N 83 и 4,1 раза (95% СІ: 2,50-6,78) группу N70, риск обнаружения М. gemtalium был в группе N93.
Таким образом, симптом метроррагии у сексуально-активных девочек ассоциировался с увеличением риска обнаружения каких-либо ИППП в 2,2 раза по сравнению с сексуально-активными девочками без признаков ОВЗПМ, при этом риск выявления M. genitalium в 4,1 раза был выше по сравнению с больными с классическим течением ОВЗПМ.
В 2004-2014 гг. в стационаре пролечено 2 197 девочек с ОВЗПМ. Средний возраст больных – 16,3±0,05 года, при минимальном возрасте 13 лет и максимальном – 17. Девочек в возрасте 13 лет было 7 (0,3%), в возрасте 14 лет – 21 (1,0%), в возрасте 15 лет – 240 (10,9%), остальные 1 929 (87,8%) пациенток с ОВЗПМ были в возрасте 16-17 лет. При поступлении имели диагноз «острый сальпингооофорит» 52,6%, «острый живот» – 9,5%, «острый аппендицит» – 10,1%, «дисменорея» (18) или «маточное кровотечение» (33) – 11,2%, «киста яичника» – 9,8%, «нарушенная беременность» – 3,8%, «инфекция мочевыводящих путей» – 0,9%, «дискинезия желчевыводящих путей» – 0,4%, «острый гастрит» – 0,8%, «острая кишечная инфекция» – 0,9%. Все пациентки были сексуально активны.
В течение анализируемого интервала времени в детском гинекологическом стационаре оперировано 1 220 больных по поводу патологии придатков матки, из них 738 операций произведено в экстренном и срочно-плановом порядке. По поводу ОВЗПМ проведено 235 санирующих хирургических вмешательств, что составило 23,0% от общего числа операций на придатках матки и 37,9% от числа экстренных и срочных операций. Доля подвергшихся хирургическому вмешательству больных с ОВЗПМ от числа госпитализированных с этой патологией составила 10,7%. Наличие генитальных осложнений ОВЗПМ в виде ТОА имело место у 107 из 2 197 (4,9%) больных. Экстрагенитальные осложнения в виде пельвиоперитонита, вторичного аппендицита и перигепатита у пациенток с ОВЗПМ выявлены в 131 из 2 197 (6,0%) случаях, из них вторичный аппендицит – 1,5% (32 из 2 197), пельвиоперитонит – 1,6% (35 из 2 197), перигепатит – 2,9% (64 из 2 197).
Средний возраст девочек, которым диагноз ОВЗПМ был верифицирован лапароскопически, составил 16,2±0,5 года. Из них 1 пациентка была в возрасте 13 лет (0,4%), 14 лет – 10 (4,3%) детей, 15 лет – 32 (13,6%), 16 лет – 83 (35,3%), 17 лет – 109 (46,4%) человек. Таким образом, пациентки 16-17 лет составили 81,7% больных с ОВЗПМ. Среди девочек с ОВЗПМ, которым произведена хирургическая санация, доля больных с ТОА составила 45,5% (107 из 235), с осложнениями в виде вторичного аппендицита, пельвиоперитонита и перигепатита – 56,2% (131 из 235). Наиболее частым экстрагенитальным осложнением оказался перигепатит, который обнаружили у 27,2% (64 из 235) оперированных. Пельвиоперитонит и вторичный аппендицит выявлены примерно с равной частотой – 13,6% (32 из 235) и 14,9% (35 из 235) соответственно.