Содержание к диссертации
Введение
Глава I Роль тромбофилии в патогенеза акушерских осложнений репродуктивных (Обзор литературы) стр. 11
Глава II Общеклиническая характеристика больных. Материалы и методы исследования
2.1. Клиническая характеристика обследованных пациенток
2.2. Методы исследования
Глава III Частота и спектр антифосфолипидных антител и генетической тромбофилии у женщин с преэклампсией ... стр. 56
Глава IV Частота и спектр антифосфолипидных антител и генетической тромбофилии у женщин с АГП
. Глава V Частота и спектр антифосфолипидных антител генетической тромбофилии у женщин с ПОНРП
Глава VII Подготовка к беременности и принципы ее ведения у пациенток с репродуктивными потерями в анамнезе и тромбофилией
Частота и спектр антифосфолипидных антител и генетической тромбофилии у женщин с неразвивающейся беременностью
Глава VIII Обсуждение полученных результатов Выводы
Практические рекомендации
Список литературы
- Клиническая характеристика обследованных пациенток
- Методы исследования
- Частота и спектр антифосфолипидных антител и генетической тромбофилии у женщин с АГП
- Частота и спектр антифосфолипидных антител и генетической тромбофилии у женщин с неразвивающейся беременностью
Введение к работе
Актуальность темы исследования: Проблема профилактики акушерских осложнений, прив одящих к прерыванию беременности и повышению уровня перинатальной смертности, по своей социальной значимости занимает в современном акушерстве одно из ведущих мест.
Развитие клинической гемостазиологии и иммунологии сопровождалось открытием в 80-90 гг . ХХ века о дного за другим целого ряда генетически обусловленных и приобретенных форм тромбофилии , включая мутацию FV Leiden, мутацию протромбина G20210А, полиморфизмы генов, контролирующих систему фибринолиза: PAI-1 4G/5G, полиморфизмы тканево активатора плазминогена t-РА I/D, фибриногена-455 A/G, фактора XII, антифосфолипидного синдрома (АФС) и т.д. Стала изучаться роль гипергомоцистеинемии в развитии атеротромбоза и венозных тромбоэмболий. Одновременно начала исследоваться роль генетической и приобретенной тромбофилии в этиопатогенезе не только тромботических, но и типично акушерских осложнений: невынашивания беременности, преэклампсии (ПЭ), синдрома задержки внутриутробного роста плода (СЗВРП), антенатальной гибели плода (АГП), преждевременной отслойки норм ально расположенной плаценты (ПОНРП), определяющих перинатальную заболеваемость и смертность (Gris J-C, Mercier E, 2004; Pabinger I., 2009 и др.).
За последние годы расширилось понятие невынашивание беременности, которое определяется, как синдром потери плода (СПП) и включает:
Один или более самопроизвольных выкидышей при сроке 10 недель и более (включая неразвивающуюся беременность).
Мертворождение.
- Неонатальную смерть как осложнение преждевременных родов, тяжелой
преэклампсии и плацентарной недостаточности.
- Три и более самопроизвольных выкидыша на преэмбрионической или ранней
эмбрионической стадии, когда исключены анатомические, генетические и гормональные
причины невынашивания.
4
Тромбофилия, как состояние повышенной наклонности к тромбообразованию,
многогранна, как с точки зрения клинических ее проявлений, так и ее форм. Она может
быть генетически обусловленной (дефицит естественных антикоагулянтов:
антитромбина III, протеина С, протеина S, мутация FV Leiden, протромбина G20210А и т.д.), в том числ е мультигенной, приобретенной (антифосфолипидный синдром, гипергомоцистеинемия, ятрогенная и пр .), а так же комбинированной – сочетание генетически приобретенной эндогенной и экзогенной формы тромбофилии.
На сегодняшний день связь тромбофилии с невынашиванием беременности и
репродуктивными потерями , является бесспорным фактом . Тромбофилия создает
гиперкоагуляционное состояние , что приводит к артериальным и /или венозным
тромбозам в месте имплантации или в плацентарных кровеносных сосудах. Тромбозы
магистральных сосудов сопровождаются нарушением перфузии плаценты , ухудшают
маточно-плацентарное кровообращение и внутриутробное состояние плода,
предопределяя перинатальную заболеваемость и смертность (Макацария А.Д. и соавт., 2007; Robertson L. еt al., 2006).
Исследования проблемы тромбофилии на клеточно -молекулярном уровне позволили установить не только тромботические, но и нетромботические ее эффекты, изучению которых в последние годы уделяется значительное внимание. Эти эффекты длительное время могут оставаться скрытыми и проявляться только в условиях характерной для беременности гиперкоагуляции и активации процессов системного воспаления в форме акушерских и тромботических осложнений (Rodger М.А. et al., 2014, Макацария А.Д. и соавт. 2009; Pabinger I. et al., 2009). Эта проблема актуальна еще и в связи с высокой частотой генетических и приобретенных тромбофилий в общей популяции, которая по современным данным достигает 15-20% (De Stefano V. еt al., 2006).
Фундаментальные открытия, посвященные генетической и приобретенной формам тромбофилии, внедрение знаний в этой области в акушерско-гинекологическую практику позволили с принципиально новых позиций оценивать патогенез многих патологических состояний в акушерстве, влияющих на репродукцию человека и совершенствовать принципы профилактики акушерских осложнений в группах риска.
5 Изучение патогенеза и совершенствование принципов профилактики осложнений беременности и репродуктивных потерь продолжают оставаться важнейшими проблемами акушерства и перинатологии. Имеются громадные резервы в этой области, связанные с изучением роли фетальных факторов, механизмов развития синдрома системного воспалительного ответа (ССВО) и других системных синдромов, а также дифференцированного подхода к совершенствованию профилактики повтор ных репродуктивных потерь.
Степень разработанности темы исследования
Несмотря на значительное количество проводимых исследований по роли наследственной и приобретенной тромбофилии в развитии акушерских осложнений, профилактике акушерских осложнений, привод ящих к прерыванию беременности и повышению перинатальной смертности, окончательно не определены принципы профилактики тромбогеморрагических осложнений во время беременности и в послеродовом периоде. Отсутствуют исследования, посвященные изучению роли материнской и фетальной тромбофилии в патогенезе патологических состояний, ведущих к репродуктивным потерям (ПОНРП, преэклампсия, неразвивающаяся беременность, антенатальная гибель плода).
Вышеизложенное предопределило выбор темы, цель и задачи исследования.
Цель исследования: изучение роли разнообразных форм материнской и фетальной тромбофилии в патогенезе репродуктивных потерь, разработка принципов их профилактики.
Задачи исследования:
-
Изучить частоту генетической и приобретенной тромбофилии у женщин с репродуктивными потерями и тяжелой преэклампсией в анамнезе;
-
Определить частоту генетической и приобретенной тромбофилии у пациенток с антенатальной гибелью плода в анамнезе;
-
Установить особенности генетической и приобретенной тромбофилии у пациенток с неразвивающейся беременностью в анамнезе;
-
Исследовать взаимосвязь между генетической и приобретенной тромбофилией у женщин с преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты;
-
Определить частоту и степень выраженности гипергомоцистеинемии у женщин с репродуктивными потерями в анамнезе в сочетании с тяжелой преэклампсией, преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты и антенатальной гибелью плода;
-
Изучить частоту фетальной тромбофилии у детей, рожденных от матерей с беременностью, осложненной тяжелой преэклампсией, преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты и антенатальной гибелью плода.
-
Исследовать семейный тромботический анамнез у пациенток с репродуктивными потерями, преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты, тяжелой преэклампсией и антенатальной гибелью плода;
-
Исследовать семейный акушерский анамнез у пациенток с репродуктивными потерями, преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты, тяжелой преэклампсией и антенатальной гибелью плода;
-
Определить частоту полиморфизмов генов провоспалительных цитокинов у пациенток с репродуктивными потерями, преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты , тяжелой преэклампсией и антенатальной гибелью плода;
-
Определить взаимосвязь между молекулярными маркерами тромбинемии (комплексы тромбин-антитромбин (ТАТ), Д -димер), агрегацией тромбоцитов и репродуктивными потерями в анамнезе, преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты , тяжелой преэклампсией и антенатальной гибелью плода;
-
Разработать принципы дифференцированной профилактики повторных репродуктивных потерь с учетом роли генетической и приобретенной тромбофилии.
Научная новизна исследования:
Впервые проведено исследование, посвященное изучению роли материнской и фетальной тромбофилии в патогенезе патологических состояний, ведущих к репродуктивным потерям (ПОНРП, преэклампсия , неразвивающаяся беременность , антенатальная гибель плода). При этом оценено значение спектра генетической
7
тромбофилии, в том числе полиморфизмов провоспалит ельных цитокинов,
антифосфолипидных антител, гипергомоцистеинемии при вышеуказанных патологических состояниях. В работе разработаны и совершенствованы принципы профилактики тромбогеморрагических осложнений при ведении беременности и родоразрешении женщин с репродуктивным потерями в анамнезе.
Теоретическая и практическая значимость работы:
Проведенное исследование показало важность диагностики генетической и
приобретенной тромбофилии у пациенток с осложненным течением беременности в
анамнезе. Показано, что в этиопатогенезе таких акушерских осложнений как тяжелая
преэклампсия, преждевременная отслойка плаценты, антенатальная гибель плода,
важное место занимают нарушения в системе гемостаза , наследственного или
приобретенного характера, ранняя коррекция которых (на этапе предгравидарной
подготовки в фертильном цикле) с применением противотромботических препаратов
способствует благоприятному течению беременности, предупреждает повторное
развитие указанных осложнений. Определены основные принципы
дифференцированной профилактики осложненного течения у беременных с репродуктивными потерями в анамнезе и тромбофилией в зависимости от формы и степени ее выраженности.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту:
-
Различные сочетания приобретенной и генетической т ромбофилии играют важную патогенетическую роль в развитии осложнений беременности – тяжелой преэклампсии, антенатальной гибели плода и преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты.
-
Сочетание материнской (антифосфолипидный синдром, генетическая тромбофилия, гипергомоцистеинемия) и фетальной (генетическая) тромбофилии является патогенетическим фактором развития ранних (до 34 нед ель) тяжелых форм преэклампсии.
-
У пациенток, перенесших тяжелую преэклампсию, молекулярные маркеры тромбофилии остаются повышенными не менее 6 мес. после родоразрешения.
-
Ранняя прегравидарная подготовка с использованием низкомолекулярного гепарина, антиагрегантов (малые дозы аспирина ), прогестерона , фолиевой кислоты и витаминов группы В, а также терапия во время беременности являются
8 эффективной профилактикой повторных репродуктивных потерь, тяжелых форм преэклампсии и преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты.
Методология и методы исследования
Методологическую основу исследования составили работы зарубежных и российских ученых в области акушерства, клинической гем остазиологии и иммунологии.
На современном этапе развития акушерства как науки важная роль отводится изучению этиологических связей и патогенетических механизмов развития основных акушерских осложнений, ассоциированных с репродуктивными потерями, которые были установлены и представлены в работах Н.Э. Мхеидзе., Е.Р. Петрейкова, Т.Б. Пшеничниковой, Е.Б. Передеряевой, А.Н. Стрижакова, А.Д. Макацария.
Достижения в области клинической гемостазиологии, иммунологии, медицинской генетики, позволившие, начиная с 80-90 гг. ХХ века, открыть ряд генетических форм тромбофилии, включая мутацию FV Leiden, мутацию протромбина G20210А, полиморфизмы генов, контролирующих систему фибринолиза (PAI-1, 4G/5G, полиморфизмы тканевого активатора плазминогена t-РА I/D, фибриногена-455 A/G, фактора XII и т.д.), молекулярные маркеры тромбофилии , которые значительно изменили представления о роли системы гемостаза в патогенезе акушерских осложнений, отражены в работах В.О. Бицадзе, Л.Э. Гвинджилия, Z. Alfireviсh, D. Robertson, B. Brenner, M.J. Kupferminc, J. An, M.S. Waitara.
При выполнении работы использованы к линико-лабораторные исследования , методы сравнительного анализа, статистическая обработка полученных данных.
Апробация диссертационного материала.
Диссертация обсуждена и апробирована на расширенной конференции кафедры акушерства, гинекологии и перинатологии факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов Кубанского Государственного медицинского университета , врачей КПЦ ККБ №2 г . Краснодара 1 декабря 2015 г . (Протокол № 4). Диссертация рекомендована к защите.
Личный вклад автора. Личный вклад автора в работу заключается в определении цели и задач исследования, непосредственном участии в получении результатов (работа
9 с историями беременности и родов , осмотр, клиническое обследование, консультирование пациенток, наблюдение за течением беременности, участие в родоразрешении, проведение гемостазиологического исследования ), анализе полученных результатов и их обобщении. Все полученные результаты статистически обработаны лично автором . Результаты диссертационной работы представлены в научных публикациях. В целом личный вклад оценен как превышающий 80%.
Внедрение результатов в практику:
Полученные результаты исследования и основные рекомендации используются в
практической работе КПЦ ГБУЗ «ККБ №2», КПЦ ГБУЗ ДККБ г. Краснодар, ООО
«Современные диагностические технологии » г. Краснодар, консультативно-
диагностического центра родильного дома № 4 г. Москвы, М едицинского Женского
Центра г. Москвы; внедрены в учебный процесс кафедры акушерства, гинекологии и
перинатологии факультета повышения квалификации и профессиональной
переподготовки специалистов Кубанского Государственного медицинского университета, кафедр ы акушерства и гинекологии медико-профилактического факультета Первого Московского Государственного медицинского университета им . И.М. Сеченова.
Соответствие диссертации паспорту научной специальности. Научные положения диссертации соответствуют формуле специальности 14.01.01 – «акушерство и гинекология». Результаты проведенного исследования соответствует области исследования специальности, конкретно – пункту 9, утвержденного Постановлением Правительства РФ от 24 сентября 2013 №842, по специальности 14.01.01. – акушерство и гинекология.
Публикации:
По представленной работе опубликовано 21 научная работа, в том числе 19 в журналах, рекомендованных ВАК РФ.
Объем и структура диссертации:
Диссертационная работа изложена в традиционной форме, состоит из введения, обзора литературы , глав собственных исследований , выводов , практических рекомендаций и списка литературы . Работа представлена на 246 страницах
10
машинописного текста, иллюстрирована 20 рисунками и 52 таблицами.
Библиографический указатель включает 314 ис точников литературы, из которых 26 – отечественных и 288 – иностранных авторов.
Клиническая характеристика обследованных пациенток
Следовательно, проблема снижения антенатальной гибели плода и мертворождаемости приобретает в настоящее время особое значение как реальный резерв сокращения не только перинатальной, но и материнской смертности.
Таким образом, оценивая невынашивание беременности как основную причину репродуктивных потерь и главный резерв повышения рождаемости сегодня [9, 11], обосновывается актуальность проведенного исследования, направленного на совершенствование профилактики повторных репродуктивных потерь на основе патогенетического подхода к ведению женщин с репродуктивными потерями в анамнезе.
На современном этапе развития акушерства как науки важная роль отводиться изучению этиологических связей и патогенетических механизмов развития основных акушерских осложнений, ассоциированных с репродуктивными потерями. Этому способствует бурное развитие медико-биологических наук, гемостазиологии, активное внедрение в медицинскую практику новых биомедицинских технологий.
Достижения в области клинической гемостазиологии, иммунологии, медицинской генетики, позволившие, начиная с 80-90 гг. ХХ века, один за другим открыть ряд генетических форм тромбофилии, включая мутацию FV Leiden, мутацию протромбина G20210А, полиморфизмы генов, контролирующих систему фибринолиза (PAI-1, 4G/5G, полиморфизмы тканево активатора плазминогена t-РА I/D, фибриногена-455 A/G, фактора XII и т.д.), антифосфолипидный синдром (АФС), молекулярные маркеры тромбофилии, перевернули представление о роли системы гемостаза в патогенезе акушерских осложнений.
Если ранее нарушения в системе гемостаза у беременных с осложненным ее течением (при преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты (ПОНРП), преэклампсии, септическом шоке, синдроме «мертвого плода») рассматривались как вторичные, обусловленные развитием ДВС-синдрома, то современные представления о механизмах развития типичных акушерских осложнений – преэклампсии, невынашивания беременности, синдрома задержки роста плода (СЗРП), антенатальной гибели плода (АГП), ПОНРП, определяющих перинатальную заболеваемость и смертность [118, 195] отводят нарушениям в системе гемостаза одну из ведущих ролей.
Открытие генетических мутаций, способствующим тромбозам, циркуляции антифосфолипидных антител и антифосфолипидного синдрома, способствовало появлению понятия «тромбофилия» под которым понимают повышенную склонность организма человека к тромбообразованию[1, 11, 20, 32, 37, 120]. Тромбофилия многогранна с точки зрения клинических проявлений и форм. Различают тромбофилию гематологическую, обусловленную изменениями активности факторов свертывающей, противосвертывающей и фибринолитической систем, сосудистую (при атеросклерозе, васкулитах и других поражениях сосудистой стенки), гемодинамическую (вследствие различных нарушений системы кровообращения). Тромбофилия, обусловленная изменениями активности факторов свертывающей, противосвертывающей и фибринолитической систем, может быть генетически обусловленной (например, при дефиците естественных антикоагулянтов, включая дефицит антитромбина III, протеина С, протеина S, мутация FV Leiden, протромбина G20210А и т.д.), в том числе мультигенной, приобретенной (при антифосфолипидном синдроме, гипергомоцистеинемии), а так же комбинированной (когда имеет место сочетание генетически приобретенной эндогенной и экзогенной формы тромбофилии).
Встречаемость генетических и приобретенных форм тромбофилии в популяции составляет 15-20% (Geneva, 2007. Boston, 2009. World Congress of the International Society on Thrombosis and Haemostasis).
Скрытая тромбофилия у женщины обуславливает определенно более высокий риск тромботических осложнений во время беременности, которая сама по себе уже сопровождается гиперкоагуляцией. Гиперкоагуляция, свойственная беременности, обеспечивает физиологическую адаптацию, необходимую для, по меньшей мере, двух важных функций: интеграции быстро увеличивающегося материнского и плодового кровотока в области их «границы раздела» - плаценты и эффективного контроля кровотечений со стороны плаценты при ее отделении во время родов. В то же время возникающие при беременности изменения в системе гемостаза у женщин со скрытой тромбофилией, имевшей место до беременности [13, 17, 34, 109, 130], могут реализоваться в виде тромбозов тромбоэмболий, а также типичных акушерских осложнений: ПОНРП, преэклампсии, СЗВРП и АГП. (рис. 1)
Благополучное течение и исход беременности определяется, как известно, нормальным развитием и функционированием плаценты. Изменения в системе гемостаза, в том числе возникающие в области маточно-плацентарного кровотока, имеющиеся у пациенток с тромбофилией, отличаются от таковых при физиологическом течении беременности, что составляет патогенетическую основу развивающихся позднее осложнений.
Процесс имплантации, инвазии трофобласта с последующим формированием плаценты - сложный процесс эндотелиально-гемостазиологических взаимодействий. В процессе подготовки к имплантации, под влиянием прогестерона, в эндометрии происходит повышение содержания ингибитора активатора плазминогена типа 1 (PAI-1), тканевого фактора (ТF) и снижение активаторов плазминогена тканевого и урокиназного типа, снижение металлопротеиназ матрикса и вазоконстриктора эндотелина 1. Эти механизмы регуляции гемостаза, фибринолиза, экстрацеллюлярного матрикса и сосудистого тонуса предотвращают образование геморрагий при инвазии трофобласта [42,43,86,143].
Методы исследования
У всех пациенток подробно изучался анамнез - перенесенные заболевания, состояние менструальной и репродуктивной функций, гинекологическая и соматическая патология. Особое внимание обращалось на наличие тромбозов в анамнезе, а также факторов, предрасполагающих к тромбозам (курение, прием оральных контрацептивов и др.).
Наряду с анализом акушерско-гинекологического, тромботического анамнеза пациенток изучался семейный анамнез - наличие у кровных родственников тромбозов, тромбоэмболии, инфарктов, инсультов, необъяснимых ранних смертей, синдрома потери плода, а также других наследственно обусловленных заболеваний.
Лабораторное обследование включало динамическую оценку общего анализа крови, общего анализа мочи, биохимического анализа крови. У всех пациенток было проведено исследование системы гемостаза, включая стандартную коагулограмму, тромбоэластографию (ТЭГ), оценку функции тромбоцитов, определение глобальной функции протеина С, определение уровней Д-димера, растворимых комплексов мономеров фибрина (РКМФ), гомоцистеина, АФА и их кофакторов, определение генетических форм тромбофилии, генетических полиморфизмов компонентов системы гемостаза, в том числе полиморфизмов провоспалительных цитокинов. Подробное описание этих тестов представлено в разделе 2.2 Методы исследования системы гемостаза.
Оценка состояния плода проводилась при помощи ультразвукового исследования с допплерометрией (аппарат Aloka-650, Япония и Siemens Sonoline G40) и кардиотокографии (КТГ) (фетальный монитор Sonicaid Team производства Oxford Medical) в стандартные сроки беременности и дополнительно по показаниям для динамического контроля. Другие инструментальные методы обследования включали ЭКГ, мониторирование артериального давления, УЗИ органов брюшной полости, почек, щитовидной железы, рентгенографию органов грудной клетки, ультразвуковую допплерографию (УЗДГ) вен нижних конечностей по показаниям, которые определялись в консультативном порядке. Проверка критериев включения и исключения и подписание информированного согласия на участие в исследовании осуществлялись при первом посещении пациентки. Критериями включения в исследование были: - планирующие беременность пациентки в возрасте от 18 до 40 лет; - наличие отягощенного акушерского анамнеза: предыдущая/ие беременность/и была осложнена преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты, преэклампсией, антенатальной гибелью плода или замершей беременностью; - Добровольное согласие на участие в исследовании; - Подписание формы информированного согласия на участие в исследовании; - Исследование было одобрено Межвузовским комитетом по этике при ассоциации медицинских и фармацевтических вузов. - Критериями исключения из исследования были: - Сопутствующая тяжелая экстрагенитальная патология (почечная недостаточность, печеночная недостаточность, артериальная гипертензия, резистентная к терапии, декомпенсированные пороки сердца, сердечная недостаточность, психические расстройства, туберкулез, злокачественные новообразования и т. д., при которых беременность противопоказана (в соответствии с приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ № 736 «Об утверждении перечня медицинских показаний для искусственного прерывания беременности» от 03.12.2007); - Хронический алкоголизм, злоупотребление препаратами или наркотическая зависимость, психические заболевания, тяжелые неврозы или любые другие состояния, которые, по мнению исследователя, могли привести к несоблюдению испытуемой условий настоящего протокола; - Любые клинически значимые состояния, которые, по мнению исследователя, могли повлиять на безопасность испытуемой, результаты оценок, проводимых в рамках исследования, или нарушить процесс проведения исследования; - Имеющиеся в настоящее время заболевания или состояния, которые могли повлиять на интерпретацию данных по безопасности и эффективности исследуемой терапии или являющиеся противопоказанием к ней: - признаки кровотечения или повышенный риск кровотечения, связанный с нарушением гемостаза, за исключением ДВС-синдрома; - органические поражения со склонностью к кровоточивости (например, острая язва желудка или двенадцатиперстной кишки); - гепарин-индуцированная тромбоцитопения (типа II) в анамнезе; - травмы или оперативные вмешательства на ЦНС; - септический эндокардит; - тромбоцитопения 100/мкл, не связанная с ДВС-синдромом; - гиперчувствительность к одному или более из исследуемых препаратов или их компонентам. Вмешательство, которое проводилось в рамках исследования: назначение комплексной профилактической терапии.
В проспективной группе у пациенток с выявленными генетическими и/или приобретенными формами тромбофилии проводился комплекс профилактической терапии, включавший: НМГ, антиоксиданты (Витрум Кардио Омега-3), витамины группы В (Мульти-табс В-комплекс), фолиевую кислоту (фолацин) начиная с фертильного цикла, аспирин, (по показаниям за исключением I триместра беременности и периода лактации), дипиридамол, препараты прогестерона по показаниям.
Частота и спектр антифосфолипидных антител и генетической тромбофилии у женщин с АГП
Провоспалительные цитокинов участвуют в ранних этапы воспаления и иммунного ответа, действуют на эндотелиальные клетки, приводя к высвобождению ингибитора активатора плазминогена I типа (РАI-I), который ингибирует тканевой активатор плазминогена и подавляет фибринолиз, что в итоге приводит к отложению фибриновых депозитов в микроциркуляторном русле. Наличие провоспалительных вариантов генов IL-1b, IL-6, TNF-альфа предрасполагает к невынашиванию беременности.
В структуре тромбофилии у пациенток с тяжелыми формами преэклампсии полиморфизмы генов провоспалительных цитокинов встречались достоверно чаще, чем у пациенток с умеренной преэклампсией. В контрольной группе беременных с физиологическим течением беременности отмечалась достоверно более низкая частота полиморфизмов генов провоспалительных цитокинов.
Был проведен анализ частоты выявления генетических форм тромбофилии в зависимости от наличия в анамнезе репродуктивных потерь.
Как было отмечено ранее, самопроизвольные выкидыши и другие потери плода были частым осложнением в акушерском анамнезе у пациенток с ПЭ. Ранние выкидыши были в анамнезе у 27 женщин, что составило 26,2% среди повторнобеременных и 20,1% в целом по группе. У 12 пациенток в анамнезе были неразвивающаяся беременность, 11,7% и 8,9% соответственно. Поздние выкидыши в анамнезе были у 18 (17,4% среди повторнобеременных). Антенатальная гибель плода и мертворождения у 13 и 2 пациентки, что составило 12,5% и 1,9% среди повторнобеременных соответственно.
В 25,4% как исход преждевременных родов произошла антенатальная гибель плода. Во всех случаях это были пациентки с тяжелыми формами преэклампсии.
Потери плода в анамнезе у пациенток с преэклампсией были на разных сроках беременности: 34 (58,6%) пациентки имели ранние потери; 35 (60,3%) – поздние потери, 11 (18,9%) пациенток имели как ранние, так поздние потери (рис. 4).
Мы оценили частоту наиболее тромбогенных форм тромбофилии у пациенток с преэклампсией и потерь плода в их анамнезе.
Потери плода в анамнезе были у всех женщин с мутацией фактора Лейдена и мутацией протромбина; в большинстве случаев указанные мутации сочетались с другими тромботическими мутациями и полиморфизмами.
Анализ структуры тромбофилии у пациенток с преэклампсией в анамнезе показал, что частота тромбогенных мутаций и полиморфизмов достоверно выше среди имеющих в анамнезе потери плода в сравнении с теми женщинами, у которых потерь плода в анамнезе не было.
Так, мутация Лейдена присутствовала у 15,5% (9 пациенток) с различными потерями плода в анамнезе и у 6,8% без потерь плода, мутация протромбина была выявлена только у 2 (3,4%) пациенток с потерями плода в анамнезе. Мутация МTFHR C677T присутствовала у 75,8% и 42,1% с потерями и без потерь плода в анамнезе соответственно, полиморфизм гена PАI-1 у 63,6% и 36,8% соответственно. Частота полиморфизмов гена фибриногена составила 18,9% и 6,5%, генов тромбоцитарных рецепторов – 34,5% и 13,2% для GpI 807 C/T и 36,2% и 14,5% для GpIII 1565 T/C соответственно. Частота мультигенных форм тромбофилии также оказалась достоверно выше у женщин с преэклампсией в анамнезе, имевших потери плода в предыдущие беременности (74,1% против 34,2% соответственно). В целом тромбофилия у пациенток в преэклапсией выявлялась достоверно чаще (70,1%) в сравнении с женщинами в контрольной группе (14,0%). Так же достоверно выше частота мультигенных тромбофилий у пациенток исследуемой группы (51,5%) в сравнении с контрольной (0%).
Стоит отметить, что анализ спектра генетических тромбофилий у пациенток исследуемой группы также выявил значительно более высокую частоту различных мутаций и полиморфизмов по сравнению с контрольной группой (рис. 5).
Кроме того, в контрольной группе достоверно реже выявлялись гомозиготные формы тромбофилии, ни в одном случае не было выявлено мутации фактора V Leiden и мутации протромбина G20210A, отличающихся наиболее выраженной тромбогенностью.
Самым частым из исследуемых мутаций и полиморфизмов был полиморфизм гена MTHFR: он был выявлен у 56,7% пациенток исследуемой группы, при этом гомозиготная форма данного полиморфизма встречалась в 23,1% (у 31 женщины): из них у 10 (18,2%) с преэклампсией легкой степени и у 21 (26,7%) с преэклампсией средней и тяжелой степени. В контрольной группе гомозиготный полиморфизм не встречался. Частота выявления полиморфизма гетерозиготной формы составила: 45 (33,6%), 18 (32,7%) и 27 (34,2%), соответственно; в контрольной группе – 3 (6,0%).
Учитывая возможную роль гипергомоцистеинемии в развитии преэклампсии и потерь плода, в спектр исследуемых генетических мутаций и полиморфизмов, связанных с обменом гомоцистеина, были включены полиморфизм «66 A/G» редуктазы метионин синтетазы (MTRR), полиморфизм «2756» метионин синтетазы (MTS), полиморфизм «1958 G/A» метилентетрагидрофолат дегидрогеназы, полиморфизм «1298 A/C» метилентетрагидрофолат редуктазы (MTAC). Кроме того, всем пациенткам с данными полиморфизмами проводилось исследование крови на наличие гипергомоцистеинемии.
Частота полиморфизма «66 A/G» редуктазы метионин синтетазы (MTRR) составила 12,6%, он присутствовал у 5 (3,7%) у пациенток в гомозиготной и у 12 (8,9%) в гетерозиготной форме. У пациенток с тяжелой формой преэклампсии был выявлен в 13 случаях (16,5%), пациенток с умеренной преэклампсией – в 4 (7,3%).
Полиморфизм «1958 G/A» метилентетрагидрофолат дегидрогеназы имел место у 19 (13,2%) беременных с преэклампсией. Гетерозиготные формы составили 11,2% (15 женщин), гомозиготные – 2,2% (3 женщины). У пациенток с ранними формами преэклампсии полиморфизм встречался чаще – у 14 женщин (17,7%), из которых 3 (3,8%) были гомозиготные формы, 11 (13,9%) – гетерозиготные формы (табл. 15).
Частота и спектр антифосфолипидных антител и генетической тромбофилии у женщин с неразвивающейся беременностью
Полиморфизм гена PAI-1 в целом по группе определялся у 78 (72,2%) пациенток; в гомозиготной форме - у 36 (33,3%), гетерозиготной форме - у 38,9%. У пациенток с ПОНРП и отслойкой хориона частота полиморфизма составила 86,7%; гомозиготная форма у 26 (38,2%), гетерозиготная у 33 (48,5%), среди пациенток без отслойки хориона в анамнезе частота полиморфизма была 50,0%; гомозиготная форма - у 10 (27,5%), гетерозиготная - у 9 (22,5%) пациенток. В контрольной группе полиморфизм выявлен у 7 (14%) пациенток: 2 (4%) угомозиготный формы и 5 (10%) гетерозиготные формы.
Полиморфизм гена фибриногена выявлен у 27 (25,0%) обследованных с ПОНРП, из них 10 (9,3%) случаев составили пациентки с гомозиготной формой мутации, 17 (15,7%) – с гетерозиготной. Среди пациенток с отслойкой хориона частота полиморфизма составила 27,9%; гомозиготный 10,3%, гетерозиготный 17,6%. Среди пациенток без отслойки хориона - 20,0%; 7,5% и 12,5% соответственно. В контрольной группе полиморфизм выявлен у 1 пациентки в гетерозиготной форме (2%). У 16 (14,8%) пациенток с ПОНРП присутствовал полиморфизм гена t-PA I/D, одинаково часто в гетеро- и гомозиготной форме (7,4%), он чаще выявлялся у пациенток с ПОНРП и ОХ (19,1%), в сравнении с пациентками без ОХ (7,5%). Контрольной группе указанный полиморфизм не встречался.
Мутация фактора XIII 163G/T обнаружена только у 2 пациенток с ПОНРП (1,9%), фактора Хагемана 46C/T – у 15 (13,8%).
Полиморфизм фактора Хагемана 46C/T присутствовал преимущественно в гетерозиготной форме. Гомозиготная форма была выявлена только у 1 пациентки с ПОНРП и ОХ в анамнезе. Частота полиморфизма у пациенток с ПОНРП, ОХ составила 17,6%, без ОХ – 7,5%.
Полиморфизмы тромбоцитарных гликопротеинов GpIa 807С/Т, GpIIIa 1565Т/С, GpIba 434 С/Т выявлены у 25 (23,1%), 16 (14,8%), 3 (2,8%) пациенток с ПОНРП соответственно. В контрольной группе у 4 (8%) и 6 (12%) полиморфизм GpIa 807С/Т и GpIIIa 1565Т/С соответственно. Полиморфизмы чаще присутствовали в гетерозиготной форме: 15,7%, 9,3% и 2,8% соответственно. У пациенток с ПОНРП и ОХ выявлялись чаще, чем у пациенток с ПОНРП без ОХ: 27,9%, 19,1%, 4,4% и 15,0%, 7,5%, 0% соответственно. У 1 пациентки с ПОНРП и ОХ обнаружен полиморфизм Н1/Н2 P2Y12 к АДФ гетерозиготной формы, что составило 1,4% среди пациеток с ПОНРП и ОХ и 0,9% среди всех пациенток с ПОНРП.
Полиморфизм гена АПФ I/D выявлен у 22 (20,3%) пациенток с ПОНРП, из них 16 женщин были с ПОНРП и ОХ (23,5%) и 6 (15,0%) с ПОНРП без ОХ в анамнезе. Гетерозиготные формы полиморфизма составили 14,7% и 10,0%, гомозиготные 8,8% и 5,0% соответственно. В контрольной группе эту мутацию имели 4 (8,0%) пациентки.
Чаще у пациенток с ПОНРП и ОХ в анамнезе определялся полиморфизм рецептора к ангиотензину II 1-го типа 1166А/С – 17 (24,9%); гомозиготные формы составили 7,3%, гетерозиготные – 17,6%. У пациенток с ПОНРП без ОХ в анамнезе мутация была выявлена у 4 (10,0%), гомозиготные формы и гетерозиготные составили по 5,0%. В целом среди пациенток с ПОНРП полиморфизм присутствовал у 21 (19,4%) пациентки, в контрольной группе – у 3 (6%), гомозиготные – у 7 (6,5%) и 1 (2%), гетерозиготные – у 14 (12,9%) и у 2 (4%) соответственно.
Полиморфизм гена ангиотензиногена 704Т/C был выявлен только у 1 пациентки в гетерозиготной форме, что составило 0,9% среди всех пациенток с ПОНРП и 1,4% среди имевших в анамнезе ОХ.
В целом генетическая предрасположенность к нарушению фолатного цикла имела место у 86 (79,6%) пациенток с ПОНРП. Самой распространенной формой мутации оказался полиморфизм гена MTHFR C677T – был обнаружен у 74 (68,5%) обследованных пациенток с ПОНРП. Гетерозиготная форма мутации была у 48 (44,4%) женщин, гомозиготная у 26 (24,1%). Мутация чаше обнаруживалась у пациенток с ПОНРП и ОХ в анамнезе в сравнении с пациентками с ПОНРП без ОХ (75,0% и 57,5% соответственно). В контрольной группе мутация присутствовала у 3 женщин (6%) в гетерозиготной форме.
Из других выявляемых полиморфизмов (табл. 33): полиморфизм «66 A/G» редуктазы метионин синтетазы (MTRR) был выявлен у 15 (13,9%) женщин с ПОНРП, полиморфизм «2756» метионин синтетазы (MTS) у 15 (13,9%), полиморфизм «1958 G/A» метилентетрагидрофолат дегидрогеназы у 17 (16,6%), полиморфизм «1298 A/C» метилентетрагидрофолат редуктазы (MTAC) у 8 (7,3%). Частота выявления указанных полиморфизмов была выше среди пациенток с ПОНРП в сравнении с контрольной группой.
У 46,3% пациенток выявлена гипергомоцистеинемия. Гипергомоцистеинемия присутствовала у всех пациенток с гомозиготной формой мутации MTHFR и у 11 женщин с гетерозиготной формой мутации (22,9%). У пациенток с гомозиготной формой мутации имела место гипергомоцитеинемия средней и тяжелой степени, при гетерозиготной – легкой и средней степени тяжести. Проведенный нами анализ на выявление полиморфизма генов провоспалительных цитокинов позволил выявить высокую частоту полиморфизмов у пациенток с отслойкой плаценты в анамнезе (табл. 34).