Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Внутриматочная инфекция у беременных женщин: современное состояние проблемы (обзор литературы) 11
1.1. Терминология, частота, этиологические, патогенетические и морфологические аспекты внутриматочной инфекции у беременных женщин, влияние на течение и исход гестации 11
1.2. Факторы врожденного и адаптивного иммунитета при внутриматочной инфекции у беременных женщин 28
Глава 2. Материалы и методы исследования 54
2.1. Дизайн исследования 54
2.2. Клинико-лабораторные и инструментальные методы исследования 58
2.3. Микробиологические методы исследования 59
2.4. Иммунологические методы исследования 61
2.5. Гемостазиологическое исследование .76
2.6. Морфологические методы исследования 77
2.7. Методы статистической обработки результатов исследования 78
Глава 3. Структура инфекционной патологии нижнего отдела репродуктивного тракта у беременных женщин и частота встречаемости морфологически верифицированной внутриматочной инфекции 81
Глава 4. Особенности течения и исходы беременности у женщин с внутриматочной инфекцией; результаты клинико-лабораторного, инструментального и микробиологического обследования 87
4.1. Характеристика клинических групп по возрасту, социальному статусу, данным акушерско-гинекологического и соматического анамнеза 87
4.2. Особенности течения беременности, результаты дополнительного клинико-лабораторного и инструментального обследования 92
4.3. Результаты клинико-микробиологического обследования 97
4.4. Перинатальные исходы 101
4.5. Результаты гистологического исследования последов в зависимости от исхода беременности 107
Глава 5. Иммунологические показатели периферической крови и цервикальной слизи у беременных женщин с внутриматочной инфекцией 114
5.1. Исследование показателей системного иммунитета 114
5.2. Исследование показателей локального иммунитета шейки матки 129
Глава 6. Клинико-иммунологические критерии внутриматочной инфекции у беременных женщин 137
6.1. Прогностическая ценность анамнестических, клинико-микробиологических и инструментальных маркеров 137
6.2. Диагностическая ценность иммунологических маркеров 141
6.3. Многофакторная модель диагностики ВМИ на основании иммунологических данных 149
Глава 7. Прогноз преждевременных родов у женщин с внутриматочной инфекцией 156
7.1. Клинико-лабораторные предикторы преждевременных родов у женщин с внутриматочной инфекцией 156
7.2. Иммунологические показатели в прогнозе преждевременных родов у женщин с внутриматочной инфекцией 160
Заключение 165
Выводы 197
Практические рекомендации 199
Список сокращений 202
Список литературы 204
- Терминология, частота, этиологические, патогенетические и морфологические аспекты внутриматочной инфекции у беременных женщин, влияние на течение и исход гестации
- Характеристика клинических групп по возрасту, социальному статусу, данным акушерско-гинекологического и соматического анамнеза
- Диагностическая ценность иммунологических маркеров
- Иммунологические показатели в прогнозе преждевременных родов у женщин с внутриматочной инфекцией
Терминология, частота, этиологические, патогенетические и морфологические аспекты внутриматочной инфекции у беременных женщин, влияние на течение и исход гестации
На современном этапе особое внимание исследователей-клиницистов обращено к проблеме внутриматочной инфекции (ВМИ) во время беременности. Роль ВМИ обсуждается в связи с большим кругом акушерских и перинатальных осложнений: невынашиванием беременности, плацентарной недостаточностью, ВУИ плода и новорожденного, инфекционно-воспалительными послеродовыми заболеваниями [58, 66, 79, 82, 135, 151, 156, 183, 201, 240, 246, 252, 372, 388, 454, 502, 544, 545] .
До настоящего времени отсутствует четкое определение ВМИ во время беременности. Авторы, занимающиеся изучением данной проблемы, представляют ВМИ как наличие в матке у беременных женщин инфекционно-воспалительного процесса, который может локализоваться между материнскими тканями и фетальными оболочками, непосредственно в плодовых оболочках, в плаценте, в амниотической жидкости, в пределах пуповины, а также поражать плод с развитием внутриутробной инфекции (ВУИ) [256, 315, 474].
На сегодня самым распространенным термином, отражающим наличие клинически выраженного инфекционного процесса в матке у беременных женщин, является хориоамнионит (ХА). В зарубежной литературе термину ХА соответствуют «амниотической инфекции синдром» (АИС), «синдром инфекции околоплодных вод», объединяющие амнионит, хориоамнионит, виллит, плацентит, фуникулит и фетальную инфекцию [24, 151, 183, 184, 240, 312, 346, 374, 568]. Однако клинический диагноз ХА ставится только в 1 - 5% случаев от всех беременностей [24, 151, 184, 561]. По данным J. Seliga-Siwecka (2011) яркая клиническая картина при гистологически подтвержденном ХА имеет место только у 13,8% женщин [557].
В последнее время появляется все больше сообщений о преимущественно субклиническом течении ВМИ, единственным проявлением которой становятся самопроизвольные выкидыши и преждевременные роды [183, 252, 476, 482, 568]. Учитывая что характер течения инфекционного процесса в матке во время беременности часто не отражает глубину поражения и тяжесть последствий для плода, в январе 2015 года группой экспертов (Национальный институт детского здоровья США, американский колледж акушерства и гинекологии, американская академия педиатрии) было предложено заменить термин ХА более общим описательным понятием - «внутриматочная инфекция или воспаление или оба состояния»: «Triple I» или тройное «i» [430].
Данные о частоте гистологически подтвержденной ВМИ противоречивы. Наибольшее количество работ, посвящено ранним репродуктивным потерям на фоне ВМИ. В исследованиях М.С. Селиховой при неразвивающейся беременности генитальная инфекция выявляется у 96% женщин, а воспалительный процесс в матке - в 100% случаев [237]. По данным О.С. Побединской при морфологическом исследовании соскобов из полости матки у всех женщин после спонтанного аборта и неразвивающейся беременности обнаруживаются гистологические признаки париетального и базального децидуита [207]. Аналогичные результаты получены Е.Е. Воропаевой при исследовании абортного материала после самопроизвольных выкидышей, где также во всех наблюдениях имеют место признаки инфекционно-воспалительного процесса [56].
В результате крупного проспективного исследования, проведенного в Швеции (2002 – 2005), частота гистологического ХА в плацентах мертворожденных составила - 65%, в плацентах живорожденных – 40,7% случаев [440]. В другом крупном исследовании, где изучалась связь ВМИ и невынашивания беременности, была проведена морфологическая верификация свыше 7500 плацент, при которой гистологические признаки ХА установлены в 5% случаев от всех беременностей, но из них в 94% - в плацентах женщин, родивших в сроки 21-24 недели [474]. По данным отечественных и зарубежных авторов гистологические признаки инфекционного процесса в последах в среднем зафиксированы в 60 - 70% случаев недоношенных беременностей [24, 69, 183, 408, 471, 474, 476, 482, 498, 592]. Спонтанное досрочное прерывание беременности, связанное с ХА, встречается тем чаще, чем меньше срок гестации: на сроке 20-24 недели в 66- 80%, на сроке 34-36 недель – в 16 - 20% случаев [184, 251, 308].
Вместе с тем, имеются сообщения, что нормальные роды при доношенной беременности в 18% случаев могут сопровождаться гистологическими признаками внутриматочного воспаления [438, 504]. Высказывается мнение, что воспалительная реакция в пределах децидуальной и хориальной пластинок – это физиологический процесс, обусловленный повреждением оболочек в процессе нормальных родов [372, 570]. По данным C.J. Kim (2015) асептическое воспаление в последах, наблюдается в 3-5 % всех своевременных родов [455]. Есть работы, указывающие на различия в механизмах развития «стерильного» и инфекционного воспаления [343]. Однако даже при физиологических родах не исключается роль микробной инвазии из нижних отделов гениталий в полость матки во время родовых схваток, особенно при длительном безводном периоде [372, 438, 570].
Выделяют несколько путей инфицирования ФПК во время беременности: восходящий путь – из инфицированных половых путей женщины; трансплацентарный или гематогенный - при бактеремии, вирусемии и паразитемии у беременной; нисходящий (заражение per continuitatem) – от инфицированного эндометрия на децидуальную оболочку и далее к плоду [151].
Путь «per continuitatem» доказан большим количеством исследований, посвященных проблеме ХЭ у женщин с невынашиванием беременности. При этом даже в случае отсутствия прямого специфического воздействия инфекционных агентов на плод, морфофункциональные нарушения репродуктивной системы, вызванные персистенцией микроорганизмов в эндометрии с развитием ХЭ, могут привести к неблагоприятным исходам [46, 56, 86, 112, 177, 249, 256, 264, 267, 271, 276, 265, 281, 296, 304]. По данным В.М. Сидельниковой при невынашивании беременности персистенция микроорганизмов в эндометрии установлена у 68% женщин и в 73% случаев при этом верифицируются гистологические признаки хронического эндометрита (ХЭ) [249]. По заключению А.В. Шуршалиной ХЭ является единственной верифицированной причиной невынашивания беременности в 47,4 – 52,1% случаев [330].
В 80% случаев развитие ВМИ у беременных женщин обусловлено механизмом восходящего инфицирования при наличии генитальной инфекции нижнего отдела репродуктивного тракта [56, 138, 208, 252, 294, 474, 557, 568]. Какие бы не использовались методические подходы к изучению роли генитальной инфекции в развитии осложнений беременности, результаты данных исследований однозначно показывают их тесную взаимосвязь. Одни авторы указывают на большую частоту выявления генитальной инфекции нижнего отдела репродуктивного тракта при таких акушерских осложнениях, как угроза прерывания, преэклампсия, плацентарная недостаточность, ВУИ плода [22, 26, 27, 37, 209, 249, 290, 301]. Другие, наоборот, на высокий процент осложненного течения беременности и раннего неонатального периода в группах инфицированных женщин [17, 67, 104, 112, 156, 159, 172, 179, 220, 231, 243, 269].
Восходящий путь инфицирования становится основным с начала II триместра беременности, когда предрасполагающим фактором для него является слияние deciduas vera и deciduas capsularis в единый комплекс deciduas parietalis и внутренний зев шеечного канала может соприкасаться с водными оболочками плода [315]. Гематогенное инфицирование в эти сроки возникает редко из-за уменьшения проницаемости синцитиотрофобласта и преобладания в тканях плаценты пролиферативных воспалительных реакций, ограничивающих распространение инфекционного процесса [69, 568].
При восходящей инфекции микроорганизмы, распространяясь по оболочкам и между ними, достигают базальной пластины плаценты (децидуит). Дальнейшее распространение воспалительной реакции приводит к развитию хорионита (плацентита), проявляющегося лейкоцитарной инфильтрацией интравиллезного пространства и эндоваскулитами в хориальной пластинке [315]. Микробная инвазия может затрагивать только материнские ткани, но колонизируя децидуальную и плодные оболочки, микроорганизмы способны проникать и в амниотическую жидкость [46]. Основным морфологическим признаком восходящего инфицирования последа является экссудативная воспалительная реакция, которая последовательно развивается сначала в плодных оболочках (1-я стадия – мембранит), затем в плаценте (2-я стадия – плацентит) и далее захватывает пуповину (3-я стадия) [68, 69].
Характеристика клинических групп по возрасту, социальному статусу, данным акушерско-гинекологического и соматического анамнеза
Распределение пациенток по возрасту и социальному статусу представлено в таблицах 4.1.1 и 4.1.2.
Средний возраст женщин в основной группе составил - 28,97± 0,66 лет; в группе сравнения - 26,42± 0,33 лет, различия были достоверны (р 0,001). Как видно из таблицы 4.1.1., в основной группе пациентки старше 36 лет составили 13,8%, тогда как в группе сравнения - только 3,6% (р 0,001). В раннем репродуктивном возрасте: от 19 до 35 лет находились 86,2% женщин из основной группы и 96,4% - из группы сравнения (р 0,001).
По социальному статусу женщины распределились следующим образом. В обеих группах преобладали пациентки из категории служащие: в основной группе они составили 52,3%, в группе сравнения – 42,6%. В I группе с достоверной значимостью было больше женщин из категории рабочие – 23,8% (в группе сравнения - 10,2%) (р 0,001). При этом в основной группе достоверно реже, чем в группе сравнения встречались домохозяйки - 19,5% и 30,5% соответственно и учащиеся: 5,4% и 16,8% соответственно (р 0,02).
Доля женщин с высшим образованием не имела достоверных отличий между группами и составила в основной группе – 49,2%, в группе сравнения – 42,6%. В основной группе было больше пациенток со средним специальным образованием – 33,1%, в группе сравнения – 20,3% (р 0,01).
Были подробно изучены акушерский и гинекологический анамнез у обследованных беременных. Результаты представлены в таблице 4.1.4 В основной группе первобеременных женщин было достоверно меньше, чем в группе сравнения – 19,2% и 55,3% соответственно (р 0,001).
Повторнобеременные в основной группе составили большинство – 80,8%, тогда как в группе сравнения – 44,7% (р 0,001). У повторнобеременных из основной группы акушерско-гинекологический анамнез был отягощен искусственными абортами и репродуктивными потерями. Так, в основной группе достоверно чаще в анамнезе у женщин были повторные аборты – 28,5% (в группе сравнения – 8,6%), самопроизвольные выкидыши – 36,2% (в группе сравнения – 6,6%), преждевременные роды – 13,8% (в группе сравнения – 8,1%). Оперативные роды в анамнезе встречались с одинаковой частотой в обеих группах женщин: в 10,8% и 11,7% случаев соответственно.
Было установлено, что беременные из основной группы достоверно чаще указывали на перенесенные воспалительные заболевания верхнего и нижнего отдела гениталий. Так, воспалительные заболевания верхнего отдела репродуктивного тракта в анамнезе были у 45,4% женщин, что достоверно чаще, чем в группе сравнения - 12,2% (р 0,001). Воспалительные процессы нижнего отдела полового тракта, ИППП в анамнезе регистрировались практически у каждой третьей пациентки из основной группы (27,7%), тогда как в группе сравнения – в 10,2% (р 0,001). Миома матки встречалась несколько чаще в I группе пациенток, чем во II-ой, но без достоверных отличий, при этом во всех случаях хирургическое лечение миомы не проводилось. Также не было установлено достоверных отличий в группах по частоте встречаемости опухолей яичников, нарушений менструального цикла (НМЦ), эктопии шейки матки, первичного и вторичного бесплодия. Во всех случаях выявления опухолей яичников проведилось хирургическое лечение до настоящей беременности. В случае эктопии шейки матки деструктивные методы лечения применялись только у 54% пациенток из основной группы и у 65% - из группы сравнения.
Были установлены достоверные отличия в группах по использованию женщинами методов контрацепции (таблица 4.1.5). Так, пациентки из основной группы достоверно чаще, чем из группы сравнения использовали внутриматочную (13,8% и 2,5% соответственно) и гормональную контрацепцию (27,7% и 7,6% соответственно) (р 0,001). Достоверно реже женщины из основной группы прибегали к барьерной контрацепции: в I группе – в 58,5%, во II – в 89,8% (р 0,001).
Соматический статус обследованных беременных представлен в таблице 4.1.6. При анализе соматического статуса было установлено, что женщины из основной группы достоверно чаще, чем из группы сравнения имели сопутствующие заболевания мочевыделительной системы (27,7%) и ЛОР-органов (16,2%). Заболевания мочевыделительной системы в обеих группах были представлены в большинстве случаев хроническим пиелонефритом, а заболевания ЛОР-органов - хроническим тонзиллитом и фарингитом. По патологии других систем достоверных различий в исследуемых группах выявлено не было.
Диагностическая ценность иммунологических маркеров
Был проведен поиск иммунологических маркеров, которые могут быть использованы для уточнения диагноза ВМИ у беременных женщин с умеренной степенью риска по данным клинического обследования. С этой целью мы отобрали иммунологические показатели, имеющие достоверные отличия между группами с наличием и отсутствием морфологически верифицированной ВМИ, после чего изучили их диагностическую ценность с помощью ROC-анализа и расчета показателей чувствительности и специфичности теста. При этом не все показатели, в которых были обнаружены достоверные различия между группами, обладали достаточной диагностической ценностью.
Первый рассматриваемый показатель – количество лейкоцитов в периферической крови (таблица 6.2.1). Учитывая, что в клинической практике чаще используется пороговый уровень лейкоцитов у беременных женщин -12109 /л, мы использовали данный уровень для расчета показателя диагностической ценности.
Мы определили чувствительность и специфичность данного критерия. Чувствительность – это доля лиц с заболеванием, у которых данный тест положителен. Специфичность – доля лиц без заболевания, у которых данный тест отрицателен. Таким образом, чувствительность данного критерия составила -66,2%, специфичность - 85,3%. При интерпретации данного теста необходимо учитывать, что причиной лейкоцитоза в крови могут стать острые инфекционные процессы экстрагенитальной локализации. Таких пациенток в нашем исследовании в группе с ВМИ было 34, в группе без ВМИ – 26. После исключения их из анализа, чувствительность и специфичность теста меняется (таблица 6.2.2) .
Таким образом, после исключения больных с экстрагенитальными очагами инфекции, чувствительность теста снизилась до 54,2%, а специфичность возросла до 98,2%.
Мы не обнаружили достаточную диагностическую значимостьпоказателей функциональной активности нейтрофилов и моноцитов, при этомей обладали уровни ряда IL и сигнальных молекул.
Диагностическая ценность уровней IL-1, IL-8, IL-10, IL-17 периферической крови приведена в таблице 6.2.3.
С целью установления количественных критериев для интерпретации данного теста у женщин с ВМИ, нами была построена характеристическая кривая (receiver-operatorcurve, ROC). На рисунке показаны ROC-кривые для IL-1, IL-8, IL-10, IL-17 периферической крови. В соответствии с классификацией Swets площадь под ROC-кривой от 0,5 до 0,7 – свидетельствует о невысокой точности теста. При площади от 0,7 до 0,9 – тест может быть использован в практике и при площади более 0,9 тест обладает высокой точностью. На основании ROC-кривой (рисунок 6.2.1) были выбраны точки разделения с максимальными показателями чувствительности и специфичности (приведены в таблице 6.2.4).
При поиске точки разделения мы в большей степени ориентировались на показатель специфичности теста. Специфичность более 70% указывает на возможность использования совокупности тестов в клинической практике. Наилучшими показателями чувствительности и специфичности обладали показатели IL-1, IL-10, IL-17 (наибольшая площадь под кривой).
Мы сопоставили показатели уровней цитокинов периферической крови у женщин из группы с ВМИ с диапазоном значений аналогичных показателей, полученных у 30 здоровых беременных женщин (физиологическое течение беременности, отсутствие генитальной инфекции и морфологических признаков ВМИ).
Найденный нами критический уровень IL-1 для диагностики ВМИ находился за пределами как интерквартильного диапазона, так и 95% диапазона соответствующего показателя у здоровых беременных. Критические уровни IL-8, IL-10, IL-17 выходили за пределы интерквартильного диапазона, но оставались в пределах 95% диапазона для здоровых лиц. Учитывая, что понятие «нормы» в медицине является сложной и дискуссионной проблемой, мы рекомендуем использовать найденные нами показатели в качестве ориентиров при диагностике ВМИ, вместе с тем принимая во внимание, что данные уровни цитокинов в небольшом проценте случаев могут встречаться и у здоровых беременных.
Аналогичные вычисления были проведены по IL цервикальной слизи. Наибольшей диагностической ценностью обладал IL-10.
ROC-кривые, площади под кривой, показатели чувствительности и специфичности для значений IL-10 приведены в таблицах 6.2.6 и 6.2.7, рисунок 6.2.2.
Полученные значения уровня IL-10 в цервикальной слизи выходили за пределы интерквартильного интервала, но оставались в пределах 95% диапазона для здоровых беременных, что несколько снижает их диагностическую ценность.
Аналогичные вычисления были проведены для других сигнальных молекул периферической крови и цервикальной слизи. Результаты представлены на рисунке 6.2.3. Как видно из рисунка 6.2.3 и таблицы 6.2.9, наибольшей диагностической ценностью обладают показатели - sVE-кадгерин и -дефензины в цервикальной слизи. Чувствительность и специфичность для уровня sVE-кадгерина 6 пг/мл составляет 61% и 81,2% соответственно; для уровня -дефензинов 155.000 пг/мл - 66,2% и 89,2% соответственно (таблица 6.2.8)
Как было показано в главе 5, концентрация -дефензинов в периферической крови достоверно возрастает у пациенток с инфекционной патологией нижнего отдела гениталий по сравнению со здоровыми беременными. У женщин с ВМИ уровень данных белков не отличается от группы здоровых, что затрудняет использование его в виде диагностического критерия без учета других клинико-лабораторных показателей. При наличии воспалительного процесса нижнего отдела полового тракта, низкий уровень ПМП в периферической крови и цервикальной слизи может указывать на высокий риск ВМИ. Это объясняет тот факт, что, не смотря на значение AUC у данного показателя, его диагностические уровни не вышли за пределы диапазона, характерного для здоровых пациенток.
Таким образом, в качестве наиболее значимых тестов (площадь под кривой 0,7) для диагностики ВМИ у беременных женщин могут быть использованы следующие иммунологические показатели: в периферической крови - IL-1 1,75 пг/мл; IL-10 3,8 пг/мл; в цервикальной слизи - sVE-кадгерин 6 пг/мл, -дефензины 155.000 пг/мл. Диагностическая ценность IL-8, IL-17, дефензинов крови менее значима (площадь под кривой менее 0,7). Меньшая диагностическая ценность показателей цервикальной слизи, скорее всего, связана с тем, что на них может оказывать влияние как воспаление в полости матки, так и только в цервикальном канале (цервиците).
Учитывая отсутствие единых референтных интервалов для изучаемых нами иммунологических показателей (особенно для беременных женщин по триместрам), мы рекомендуем использовать предложенные нами количественные критерии не как точный диагностический тест, а как существенный прогностический признак, способный сигнализировать о возможном патологическом процессе. Данные признаки необходимо интерпретировать только с учетом клинической картины и других видов исследования в совокупности.
Иммунологические показатели в прогнозе преждевременных родов у женщин с внутриматочной инфекцией
Был проведен поиск иммунологических предикторов, позволяющих предсказать риск преждевременных родов у женщин с ВМИ. Из 65 женщин с ВМИ, у которых был проведен полный комплекс иммунологического обследования, беременность закончилась преждевременными родами у 16 пациенток (IB подгруппа), своевременными – у 49 пациенток (IA подгруппа).
Было установлено, что иммунологические сдвиги, выявленные во II триместре беременности и являющиеся значимыми в диагностике ВМИ, были еще более выражены у женщин, беременность у которых в последующем закончилась преждевременными родами. Вместе с тем, выделены дополнительные иммунологические показатели, которые могли бы стать предикторами преждевременных родов на фоне ВМИ. В периферической крови: повышение лизосомальной активности моноцитов 212 у.е. и НСТ-спонтанной активности нейтрофилов 37%, IL-8 2,25 пг/мл и IFN- 6,4 пг/мл, снижение IL-10 3,5 пг/мл, уровень эндотелина 0,60 пг/мл. В цервикальной слизи: повышение общего количества ( 30109/л.) и лизосомальной активности нейтрофилов ( 177 у.е.), IL-8 2175 пг/мл, снижение IL-4 4 пг/мл и IFN- 25 пг/мл, низкие уровни BPI 80000 пг/мл и -дефензинов 115000 пг/мл.
Таким образом, у женщин, у которых в последующем произошли преждевременные роды инфекционного генеза, был установленвысокий провоспалительныйпотенциал периферической крови и цервикальной слизи на фоне нарастающего дефицита противомикробных факторов защиты. Мы также считаем оправданным, используя ранее выявленные клинико-иммунологические критерии ВМИ, рассматривать данных пациенток как группу риска по преждевременным родам.
В связи с малым количеством пациенток с преждевременными родами, прошедших полное иммунологическое обследование, проведение многофакторного анализа данных показателей для прогноза преждевременных родовмы сочли нецелесообразным.
Для удобства использования построенных нами многофакторных моделей (клинико-анамнестическая и иммунологическая модели прогноза ВМИ, клинико-лабораторная модель прогноза преждевременных родов, ассоциированных с ВМИ) в клинической практике, была создана программа для ПЭВМ (свидетельство о государственной регистрации программы для ЭВМ № 2016660265 от 09 сентября 2016).
Результаты исследования, представленные в главе 7, отражены в публикациях:
1. Долгушина, В.Ф. Прогноз преждевременных родов у женщин с внутриматочной инфекцией [Электронный ресурс] / В.Ф. Долгушина, И.В. Курносенко, Е.А. Мезенцева, Е.С. Феклюнина, М.В. Асташкина // Современные проблемы науки и образования. – 2017. – №2. (https://www.science-education.ru/ru/article/view?id=26268)