Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Современные представления об этиологии и патогенезе преэклампсии: обзор литературы
1.1. Эпидемиологические аспекты и классификация преэклампсии 13
1.2. Современные представления об этиологии и патогенезе преэклампсии
1.2.1. Роль дисфункции эндотелия в патогенезе преэклампсии 18
1.2.2. Несовершенная иммунологическая адаптация в патогенезе преэклампсии 19
1.2.3. Роль перекисного окисления липидов и АОЗ в развитии преэклампсии
1.3. Роль полиморфизма генов в этиопатогенезе преэклампсии 24
1.4. Роль генов антиоксидантной системы в развитии преэклампсии 31
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования
2.1. Методы сбора и объем материала исследования 35
2.2. Методы исследования 36
2.2.1.Общеклинические, клинико-лабораторные и инструментальные методы исследования 36
2.2.2. Молекулярно-генетические методы исследования 38
2.3. Математические методы анализа материала исследования 42
ГЛАВА 3. Клиническая характеристика исследуемой и контрольной выборки
3.1. Особенности течения беременности, родов и послеродового периода пациенток сравниваемых выборок 43
3.2. Особенности клинико-лабораторных показателей у беременных с преэклампсией 48
3.3. Инструментальные методы исследования плода 51
ГЛАВА 4. Внешнесредовые и генетические маркеры нарушения антиоксидантной защиты у беременных с ПЭ
4.1. Особенности анамнеза беременных женщин, страдающих преэклампсией 56
4.2. Особенности носительства полиморфных вариантов генов прооксидантов и антиоксидантов у беременных с ПЭ 64
4.3. Результаты многофакторного анализа анамнестических и генотипических данных в исследуемой выборке 70
Обсуждение полученных результатов 75
Выводы 86
Практические рекомендации 88
Список литературы
- Роль дисфункции эндотелия в патогенезе преэклампсии
- полиморфизма генов в этиопатогенезе преэклампсии
- Особенности клинико-лабораторных показателей у беременных с преэклампсией
- Результаты многофакторного анализа анамнестических и генотипических данных в исследуемой выборке
Введение к работе
Актуальность темы. Преэклампсия (ПЭ) - тяжелейшее осложнение беременности, влекущее за собой целый ряд акушерских проблем: преждевременные роды, развитие фетоплацентарной недостаточности, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, кровотечение в родах и послеродовом периоде, задержка роста плода, рождение детей с низкой массой тела, материнская и перинатальная смертность (Радзинский В.Е., 2007; Айламазян Э.К., 2008; Торчинов А.М., 2010).
Среди всех осложнений беременности на долю ПЭ во всем мире приходится 2% - 8 % (Berg C.J. et al., 2009; Steegers E.A. et al, 2010). В России частота ПЭ варьирует от 17,8% до 22,2% (Радзинский В.Е., 2012).
В структуре причин материнской смертности в России ПЭ занимает четвертое место после экстрагенитальных заболеваний, акушерской эмболии и других причин смертности и составляет 12,2% (Макаров О.В., 2010; Широкова В.И., 2011). По данным ВОЗ, у каждого пятого ребенка, родившегося от матери с ПЭ, происходит нарушение физического и психоэмоционального развития, значительно выше уровень заболеваемости в младенческом и раннем детском возрасте (Радзинский В.Е., 2012).
Сложность дифференциальной диагностики ПЭ часто приводит к недооценке степени тяжести данного осложнения беременности за счет стертого или атипичного течения, необоснованного назначения терапии, приводящего к нарушению маточно-плацентарного кровотока и задержке роста плода. Это обстоятельство диктует необходимость поиска подходов к прогнозированию развития ПЭ на прегравидарном этапе или в ранних сроках беременности и проведения своевременных профилактических мероприятий (Макаров О.В. соавт., 2010; Зуев В.М. и соавт., 2010; Sibai B.M., 2011; Tin-Wing Yen et al, 2011).
Исследования последних лет показали, что основа для развития ПЭ закладывается уже в ранние сроки беременности и представляет собой
крайнюю степень функциональной дезадаптации организма матери в попытке обеспечить потребности плода, наступление которой предопределено на генетическом уровне. Носительство измененных аллелей в структуре генов, детерминирующих функцию ферментов прооксидантно-антиоксидантной системы, в сочетании с неблагоприятными факторами внешней среды обуславливает развитие оксидативного стресса, который, в свою очередь, может приводить к развитию ПЭ (Vince G.S., 2010; Ломова Н.А., 2012; Алексеева М.Л., 2013; Джобава Э.М., 2013).
Однако в мировой литературе по этому вопросу имеются лишь единичные, весьма противоречивые сообщения, что и побудило нас предпринять исследование, направленное на изучение вовлеченности полиморфных вариантов генов прооксидантно-антиоксидантной системы в структуру наследственной предрасположенности к ПЭ и конкретизацию внешнесредовых факторов риска.
Цель исследования
Совершенствование подхода к прогнозированию преэклампсии на основе внешнесредовых (анамнестических) факторов риска и генотипических маркеров нарушения системы антиоксидантной защиты.
Задачи исследования
-
На основе клинических критериев сформировать исследуемую выборку беременных с преэклампсией тяжелой и контрольную выборку с физиологически протекающей беременностью.
-
Выявить внешнесредовые (анамнестические) факторы риска развития преэклампсии на основе сравнительного анализа анамнеза беременных исследуемой и контрольной выборки.
-
Изучить распределение полиморфных вариантов генов прооксидантов: никотинамиддинуклеотидфосфат (NADPH/NADH oxidase (CYBA)
C242T, 640А G substation in the p22phox), миелопероксидазы (MPO) (-G463A substation) и гена антиоксиданта: митохондриальной супероксиддисмутазы (SOD2) (А16V) у беременных исследуемой и контрольной выборки. 4. На основе многофакторного анализа определить анамнестические и генотипические предикторы и разработать тест для индивидуального прогнозирования развития преэклампсии.
Научная новизна
Впервые установлено, что носительство аллеля С полиморфного варианта rs 48 гена SOD 2 (А16V) в гомозиготном (СС) и гетерозиготном (СТ) состоянии, а также аллеля G полиморфного варианта rs 2332 гена MPO (-G463A substation) в гетерозиготном (AG) состоянии являются потенциальными маркерами наследственной предрасположенности к развитию преэклампсии.
Впервые показано, что носительство аллеля Т полиморфного варианта rs 48 гена SOD 2 (А16V) в гомозиготном (ТТ) состоянии и аллеля А полиморфного варианта rs 2332 гена MPO (-G463A substation) в гомозиготном состоянии (АА) оказывает протективный эффект против развития ПЭ.
Впервые на основании многофакторного анализа внешнесредовых (анамнестических) и генетических маркеров нарушения системы антиоксидантной защиты разработан прогностический тест, позволяющий определить индивидуальный прогноз развития ПЭ.
Практическая значимость
Генотипирование женщин на носительство полиморфных вариантов генов MPO (-G463A substation) и SOD2 (А16V) в совокупности с прогностическим тестом следует использовать для прегравидарного прогнозирования развития ПЭ и проведения своевременных профилактических мероприятий с целью улучшения перинатальных исходов.
Основные положения, выносимые на защиту
-
Результаты клинико-лабораторных исследований показали снижение уровня фермента антиоксиданта супероксиддисмутазы (СОД) в сыворотке крови беременных с ПЭ, обусловливающее гипоксию тканей, нарушение фетоплацентарного комплекса и метаболических процессов.
-
Изучение распространенности полиморфных вариантов генов прооксидантно-антиоксидантной системы в выборке беременных, страдающих ПЭ и выборке пациенток с неосложненным гестационным периодом, позволило установить:
аллель С полиморфного варианта rs 48 гена SOD 2 (А16V) в гомозиготном (СС) и гетерозиготном (СТ) состоянии и аллель G полиморфного варианта rs 2332 гена MPO (-G463A substation) в гомозиготном (GG) и гетерозиготном (AG) состоянии являются потенциальными маркерами наследственной предрасположенности к ПЭ;
аллель Т полиморфного варианта rs 48 гена SOD 2 (А16V) в гомозиготном состоянии (ТТ) и аллель А полиморфного варианта rs 2332 гена MPO (-G463A substation) в гомозиготном состоянии (АА), вероятно, играют протективную роль против развития ПЭ;
полиморфные варианты rs 104 и rs 467 гена (NADPH/NADH oxidase (CYBA) C242T, 640А G substation in the p22phox) факторами риска развития ПЭ не являются.
3. На основе многофакторного анализа генетических и анамнестических
данных выявлена совокупность наиболее информативных предикторов и
разработан прогностический тест («решающее правило»), позволяющий
определить индивидуальный прогноз развития ПЭ. Чувствительность
«решающего правила» составила 100%, специфичность - 94,4%, точность
- 96,9%.
Внедрение результатов исследования в практику
Результаты исследования и разработанные на их основе рекомендации внедрены в практическую деятельность родильного дома №8 ЮБАО г. Москвы и используются в учебном процессе на кафедре акушерства и гинекологии стоматологического факультета ФГБОУ ВО МГМСУ им. А.И. Евдокимова Минздрава России для студентов, интернов и клинических ординаторов.
Личный вклад автора
Автор принимала непосредственное участие в выборе направления исследования, постановке задач, клиническом обследовании пациенток, сборе биологического материала. Диссертантом проведен анализ медицинской документации, выполнена статистическая обработка материала исследования, сформулированы научные выводы и практические рекомендации.
Апробация диссертации
Основные положения диссертационной работы доложены на 11-м Международном конгрессе по перинатальной медицине (Москва, 2013 г.), 11-м Международном конгрессе по репродуктивной медицине (Москва, 2014 г.).
Апробация диссертации состоялась на совместной научно-практической конференции коллектива сотрудников кафедры акушерства и гинекологии стоматологического факультета ФГБОУ ВО МГМСУ им. А.И. Евдокимова Минздрава России (протокол № 45 от 29.03.2017 г).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 5 научных работ, из них 3 статьи в журналах, рекомендованных ВАК при Минобрнауки России.
Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на 115 страницах компьютерного текста и состоит из введения, обзора литературы, глав, содержащих изложение материалов и методов, результатов исследования, обсуждения полученных данных, выводов и практических рекомендаций.
Список использованной литературы включает 126 отечественных и 158 иностранных источников. Диссертация иллюстрирована 26 таблицами, 8 рисунками.
Роль дисфункции эндотелия в патогенезе преэклампсии
Одной из популярных теорий развития ПЭ является несовершенная иммуногенетическая адаптация [55, 81, 264]. Согласно этой теории причиной малой инвазии спиральных артерий эндоваскулярными цитотрофобластными клетками и дисфункции эндотелиальных клеток является недостаточное высвобождение Th1-цитокинов, протеолитических ферментов, генерация активных форм кислорода, с последующим развитием системной дисфункции эндотелия, и как следствие, развитием артериальной гипертензия, протеи-нурии, коагулопатии [16, 42, 63, 105, 203].
Выявлено, что одним из компонентов ПЭ тяжелой является трофобласт со сниженной экспрессией HLA-G, являющейся первичной причиной неадекватной инвазии трофобласта в спиральные артерии [16, 26]. Это проис 20 ходит вследствие повышенной чувствительности клеток цитотрофобласта к лизису не узнающими их децидуальными клетками. В данной ситуации происходит прерывание беременности вследствие нарушения плацентации [16].
Однако, если при инвазии трофобласта только часть сосудов была блокирована, а некоторые сосуды ремоделировались, беременность пролонгируется [29, 93]. Признаки ПЭ будут проявляться в третьем триместре на фоне плацентарной недостаточности и задержке роста плода [4, 64, 80].
Большое значение придается роли цитокинов в патогенезе ПЭ. При сниженной экспрессии плацентарного HLA-G увеличивается продукция IL-2, что приводит к недостаточной инвазии трофобласта [16]. Снижение уровня IL-10 может привести к воспалительному ответу (TNF- и IFN-) против клеток трофобласта. Дефицит экспрессии IL-10 трофобластом связывают с материнским иммунным ответом на антигены плода и неадекватным развитием плаценты при преэклампсии. По некоторым данным отмечена роль провоспалительного цитокина IL-12 в патогенезе преэклампсии [64, 95, 178].
Как показали исследования, у беременных с ПЭ отмечается значительные изменения иммунной системы, имеющие врожденный характер, прогноз беременности при этом не благоприятный. При преэклампсии развивается выраженное системное внутрисосудистое воспаление, при физиологически протекающей беременности отмечается умеренные признаки эндотелиоза. [123, 132, 157, 251, 255].
В 1931 г. впервые появились работы L. Michaelis, в которых была описана важность свободных радикалов в различных биохимических процессах, происходящих в клетках. Свободно радикальное окисление (СРО) является одним из защитных факторов, обеспечивающих нормальное функцио 21 нирование аэробного организма (элиминация ксенобиотиков за счет активирования фагоцитоза, моделирования активности ферментов дыхательной цепи в митохондриях, пролиферации, дифференциации апоптоза клеток и др.) [137, 142, 151, 184, 237].
В норме процесс превращений кислорода, липидов, нуклеиновых кислот и белков не приводят к повреждению органов и тканей за счет согласованной работы защитной АОС [16]. При преэклампсии процессы ПОЛ протекают более интенсивно и сопровождаются дисбалансом в прооксидантно-антиоксидантной системе. Вследствие метаболического сдвига, так называемого респираторного взрыва, ответственность за который несет фермент NAD(P)H оксидаза, происходит генерация активных форм кислорода (АФК), с мощным энергетическим потенциалом [142, 171, 183, 237].
В зависимости от концентрации, свойства и действия АФК меняются -в низких концентрациях они обладают митогенным действием и усиливают пролиферацию клеток, а в высоких – вызывают процессы апоптоза, некроза клеток, в частности, эндотелия [16].
Кроме того, в результате действия АФК на жирные кислоты, синтезируются альдегиды in vivo и in vitro, они реагируют с аминогруппами белков, фосфолипидов и нуклеиновыми кислотами, образуя внутри- или межмолекулярные мостики, что способствует структурной модификации биологических молекул и мутации ДНК [16, 31, 63, 69, 80, 242].
Основными источниками АФК являются: фермент NAD(P)H оксидаза (семейство белков NOX), эндоплазматическая ретикулома и митохондрии. В организме NAD(P)H оксидаза играет особую роль, защищая его от инфекции, регулируя внутриклеточный уровень Са+ и ограничивая агрессию фагоцитов. Активность фермента - необходимое условие разрешения воспаления, посредством поддержания АФК, как сигнальных молекул, служащих критическим фактором для активации спонтанного или вызванных бактериями апоптоза клеток-участников воспаления [16, 253]. В норме считается, что активность NAD(P)H оксидазы является основополагающей в трофобла 22 сте, в области контакта «плод-мать», так как является источником АФК, необходимых для роста и развития клеток [16, 217]. Также защитную функцию фермента NAD(P)H оксидазы по отношению к трофобласту приписывает зарубежный исследователь Matsubara, 2000 [217]. Результаты, подтверждающие роль NAD(P)H оксидазы, продуцирующей АФК и фермента СОД (супероксиддисмутаза), как наиболее быстро реагирующих на окислительный стресс ферментов в физиологии репродуктивной системы, обобщены в обзоре Sugino N. ,2007 [252].
В патогенезе ПЭ оксидативный стресс плаценты считают одним из ключевых факторов [154]. Нарушение равновесия между гипопероксидацией и антиокислительной активностью приводит к гиперпродукции АФК с последующим развитием эндотелиоза, который, в свою очередь, является ведущим фактором в патогенезе не только ПЭ, но и плацентарной недостаточности, гипоксии плода [16, 40, 52]. Вероятно, провокацией данного процесса является неполная инвазия трофобласта, недостаточная трансформация спиральных артерий, изменение маточно-плацентарного кровотока (феномен ишемии-реперфузии) [186], что в конечном итоге ведет к ишемии плаценты.
Ишемия плаценты является причиной инфарктов в плацентарной ткани, активации нейтрофилов и системы комплимента, выброса миелопирок-сидазы и лактоферрина, активации фермента NAD(P)H оксидазы, развития хронического воспаления с выработкой цитокинов и реактивного кислорода. Данный каскад патологических процессов приводит к дисфункции эндотелия [43, 82, 92, 93, 100, 125, 280, 282].
С нарастанием напряженности системного оксидативного стресса, нарастает и тяжесть ПЭ [16]. Зарубежными авторами описано исследова ние, в результате которого выявлена высокая активность фермент NAD(P)H оксидазы у беременных с ПЭ, что доказывает неоспоримую роль данного энзима в оксидативном стрессе [156, 281, 283]. Неотъемлемым составляющим в процессе ПОЛ является фермент мие 23 лопероксидаза. Миелопероксидаза (МРО, Н2О2-оксиредукт) - металопроте-ид, содержится в лейкоцитах (моноциты и нейтрофилы), является одной из самых изученных эндогенных пероксидаз млекопитающих. Активация фагоцитов приводит к дегрануляции и секреции МРО либо внутрь фагосомы, либо во внеклеточное пространство [130, 208] .
полиморфизма генов в этиопатогенезе преэклампсии
Молекулярно-генетические исследования проводились в лаборатории молекулярно-генетической диагностики ФГБУ «НИИ Экологии человека и гигиены окружающей среды им. А.Н. Сысина».
В качестве материала исследования использовались образцы венозной крови беременных женщин. По 5 мл венозной крови отбирали в шприц-контейнер с консерватором ЭДТА, который помещали в сумку-холодильник и доставляли в лабораторию в течение 24 часов.
Выделение геномной ДНК из венозной крови 100 мкл венозной крови смешивали с 1 мл физиологического раствора в пробирке, центрифугировали при максимальных оборотах в течение 15 секунд. После каждого центрифугирования производили отбор водной фазы. Водную фазу с элюированной от сорбента ДНК путем переноса в другую пробирку отделяли от других компонентов клеточного лизата, хранили при температуре -10 С. Для амплификации ДНК использовали 5 мкг полученного раствора. Сформированную ДНК растворяли в бидистиллированной, деионизованной воде и использовали для проведения полимеразной цепной реакции (ПЦР) синтеза ДНК. Амплификация ДНК
Исследование полиморфизмов генов SOD 2, MPO и CYBA проводили методом ПЦР, представляющим собой многократное увеличение числа копий (амплификация) специфического участка ДНК, катализируемое ферментом ДНК-полимеразой. ПЦР проводили в несколько последовательных этапов с использованием специальных программных аппаратов, позволяющих задавать и поддерживать определенный температурный режим реакции.
Анализ результатов ПЦР проводили методом электрофореза в агароз-ном или полиакриломидном геле. Амплификация проводилась в специальном программируемом термостате, который автоматически осуществляет смену температуры согласно числу циклов амплификации. В таблице 2 приведены нуклеотидные последовательности праймеров, используемых для амплификации областей генов, содержащих полиморфные сайты. Таблица 2 Основные характеристики полиморфных маркеров исследуемых генов Ген ЛокалиЗация НуклеотидныепоследовательностиПраймеров Длинаамплифици-рованногофрагмента Мутация S0D2 rs4880 5 GCTGTGCTTTCTCGTCTTCAG 3 аллель “С”= 267 bp аллель”T”= 183+84 bp V16A 5TGGTACTTCTCCTCGGTGACG3 МРО rs2333227 MPO-F gtataggcacacaatggtgag аллель “g”= 60+168+121bpаллель”a”= 60+289 bp G-463A MPO-R caatggttcaagcgattcttc NAD(P)Hoxidase 22(phox) subunit (CYBA) rs4673 5 GCTTGTGGGTAAACCAAGGCCGGTG-3 аллель “c”= 348bpаллель”t”= 160+188bp C242T -ACACTGAGGTAAGTGGGGGTGGCTCCTGT-3 NAD(P)Hoxidase 22(phox) subunit (CYBA) rsl 049255 5 -AGC AGTGGACGCCCATCGAGCCCAA-3 аллель “g”= 258аллель”a”= 227+31bp A640G -CGCTGCGTTTATTGCAGGTGGGTGC-3 Рестрикция ампликонов
Полиморфизм генов исследовали путем обработки продуктов ПЦР соответствующими рестриктазами, содержащими полиморфный участок. Образцы рестрикцировали при оптимальной для каждого фермента температуре и времени. Для идентификации полиморфного маркера (A16V) гена SOD2 использовали рестриктазу BsaWI. Для идентификации полиморфного маркера (G-463A) гена MPO использовали рестриктазу BspACI. Для идентификации полиморфного маркера (C242T) гена NAD(P)H ox-idase 22(phox) subunit (CYBA) использовали рестриктазу RsaI. Для идентификации полиморфизма (A640G) гена NAD(P)H oxidase 22(phox) subunit (CYBA) использовали рестриктазу Dra III.
Электрофоретическое разделение ДНК
После амплификации и рестрикции фрагменты ДНК разделили в 3% агарозном и полиакриламидном гелях (ПААГ) в горизонтальной камере, с использованием электродного буфера 1 х ТАЕ при напряженности поля 8 В/см. Кипятили до растворения агарозы, охлаждали до 50-60С, заливали в камеру для горизонтального электрофореза. Камеру заливали буфером для электрофореза (1хТАЕ). На гель наносили по 10мкл образца с добавлением 2 мкл буфера содержащего 30% глицерина и красители бромфеноловый синий и ксиленцианол и проводили электрофорез при напряжении 7-10 В/см до разделения фрагментов ДНК (20-30 минут). По окончании электрофореза гели помещали на 5 минут в кювету с бромистым этидием (0,5 мкг/мл) для окрашивания ДНК.
Результаты электрофоретического разделения фрагментов ДНК регистрировали фотографированием окрашенного геля, помещенного на трансиллюминатор через красный фильтр в проходящем ультрафиолетовом свете (длина волны 360 нм). Сведения из анкеты, в частности, данные анамнеза и молекулярно-генетического исследования беременных женщин, внесены в базу данных Excel в виде 23 первично тестируемых признаков.
Анализ материала статистики. Сравнение исследуемой и контрольной выборок производили методом бинарной математической статистики с помощью критерия Стьюдента, который дает ответ о достоверности различий сравниваемых признаков в форме вероятности (р). Различия считали достоверными при значениях р 0,05 При многофакторном анализе использовалась Байессовская процедура (пошаговый дискриминантный анализ) [14]. Вычислялись коэффициенты информативности Вапника-Червоненкиса [15]. Сравнение групп наблюдения друг с другом производили с помощью непараметрических критериев достоверности различий (Хи-квадрат, точный критерий Фишера) [28, 53, 119, 128]. Доверительные интервалы вычислялись с помощью биномиального распределения по методу Бонферрони (Учет "многократных сравнений") [148]. проводили методами бинарной и многофакторной математической
Особенности клинико-лабораторных показателей у беременных с преэклампсией
В таблице 15 (рис. 4), представлены данные, характеризующие соматический анамнез женщин в сравниваемых выборках. Как можно видеть, экс-трагенитальные заболевания в исследуемой выборке встречались чаще и имели сочетанный характер. Так, наличие артериальной гипертензиии в анамнезе отмечено у 24 (49,0%) пациенток в исследуемой выборке и у 3 (6,3%) в контроле, различия достоверны при p 0,05. Заболевания верхних дыхательных путей (хронический синусит, тонзиллит, фарингит, хронический бронхит) регистрировались в 2,5 раза чаще у беременных исследуемой выборке. Острые респираторные вирусные заболевания имели место в анамнезе у 25 (51%) беременных исследуемой выборки и только у 4 (8,3%) пациенток в контроле (p 0,05). Бронхиальная астма в анамнезе регистрировалась у 5 (10,2%) беременных с ПЭ и только у 1 (2,1%) женщины в контроле. Частота заболеваний мочевыделительной системы (хронический пиелонефрит) и варикозная болезнь в исследуемой и контрольной выборках статистически не различались. Хронический гастрит чаще встречался в контрольной выборке - 23 (47,9%), в исследуемой выборке – 2 (4,1%), p 0,05.
Выявленные тенденции подтвердили устойчивый взгляд на ПЭ, как на осложнение, возникающее на фоне экстрагенитальной патологии. Таблица 15
По данным, представленным в таблице 16, следует, что возраст наступления первой менструации у беременных существенно не различался и колебался от 10 до 17 лет. В среднем составил 12,9 ± 1,4 лет в исследуемой и 13,2 ± 1,1 года в контрольной выборке.
Данные, представленные в таблице 17 свидетельствуют, что в анамнезе пациенток исследуемой выборки достоверно чаще, чем в контроле встречались такие заболевания, как сальпингоофорит (у 10 (20,4%) против 4 (8,3%) соответственно); эндометриоз (у 21 (42,9%) против 6 (12,5%) соответственно); миома матки зарегистрирована у 6 (12,2) пациенток в исследуемой выборке, в контрольной выборке данная патология не встречалась.
Частота таких гинекологических заболеваний, как эндометрит, ИППП в сравниваемых выборках практически не отличалась. Таблица 18
Большинство пациенток в исследуемой выборке являлись повторнобе-ременными - 27 (63,2%) и повторнородящими 31 (55,1%), в контрольной – 17 (43,7%) и 21 (35,4%) соответственно при p 0,05 (таблица 18). Изучение акушерского анамнеза (течение и исходы предыдущих беременностей) в обследованных выборках представляло для нас особый интерес (таблица 19). Так, особенностями акушерского анамнеза пациенток исследуемой выборки являлись: преэклампсия, зарегистрированная у 11 (22,4%) пациенток, в контроле – не встречалась; угроза прерывания беременности - у 18 (36,7%) пациенток, в контрольной – 5 (10,4%); плацентарная недостаточность - у 28 (57,1,%) пациенток, в контрольной выборке у 6 (12,5%). Различия статистически достоверны при p 0,05. Частота железодефицитной анемии в исследуемой и контрольной выборках статистически не различалаcь. Таблица 19 Осложнения предыдущих беременностей в сравниваемых выборках Осложнения Исследуемая выборка (n=49) Контрольная выборка (n=48)
Данные, представленные в таблице 20, свидетельствуют, что в анамнезе беременных исследуемой выборки достоверно чаще, чем в контроле зарегистрированы: неразвивающаяся беременность - у 10 (20,4%) пациенток против 4 (8,3%) пациенток соответственно; самопроизвольные выкидыши у 11 (22,4%) против 5 (10,4%); кесарево сечение у 8 (16,3%) против 2 (4,1%) соответственно. Следует отметить, что оперативное родоразрешение у пациенток исследуемой выборки проводилось по следующим показаниям: первичная или вторичная слабость родовых сил, ПЭ, острая гипоксия плода. У пациенток контрольной выборки оперативное родоразрешение проводилось по поводу клинически узкого таза. Беременность у женщин исследуемой выборки чаще чем в контроле завершалось преждевременными родами у 13 (26,5%) пациенток и у 1 (2%) пациентки в контроле, при р 0,05. Своевременными родами закончилась предыдущая беременность у 17 (34,6%) пациенток в исследуемой выборке и у 20 (41,6%) в контроле.
Проведено генотипирование на носительство полиморфных вариантов генов прооксидантов: никотинамиддинуклеотидфосфат (NADPH/NADH oxi-dase (CYBA) C242T, 640А G substation in the p22phox), миелопероксидазы (MPO) (-G463A substation) и гена антиоксиданта: митохондриальной супе-роксиддисмутазы (SOD2) (А16V) у беременных исследуемой и контрольной выборки. Определялись аллельные варианты исследуемых генов. В таблице 21 и на диаграмме (рис. 5) представлены результаты сравнительного анализа распространенности полиморфного варианта rs 4880 (V16A) гена SOD2 среди беременных исследуемой и контрольной выборки. Таблица 21
Распространенность генотипов гена SOD2 rs 4880 (V16A) в сравниваемых выборках Как можно видеть в таблице 21, в исследуемой выборке распространенность аллеля С в гомозиготном состоянии (СС) выше по сравнению с контрольной выборкой (22,4% против 10,4% соответственно при р 0,1, однако, эти различия не являются статистически значимыми. Распространенность аллеля С в гетерозиготном состоянии (СТ) также выше среди пациенток с ПЭ по сравнению с контрольной выборкой (55,1% против 45,8% соответственно при р 0,05, однако, и эти различия не являются статистически значимыми.
Вместе с тем, распространенность аллеля Т в гомозиготном (ТТ) состоянии значительно ниже в исследуемой выборке по сравнению с контрольной (22,4% против 43,8% соответственно при р 0,05), что, вероятно, свидетельствует о протективной роли аллеля Т против развития ПЭ.
В таблице 22 на диаграмме (рис. 6) представлены результаты сравнительного анализа распространенности полиморфного варианта rs 2332 (G-463A) гена MPO в сравниваемых выборках
Результаты многофакторного анализа анамнестических и генотипических данных в исследуемой выборке
Преэклампсия представляет собой синдром мультисистемной дисфункции, обусловленный невозможностью адаптационных систем матери обеспечить потребности растущего плода [18, 44, 58, 172, 247]. Данное осложнение беременности занимает одну из лидирующих позиций среди проблем современного акушерства и является достаточно значимой в медицинском и социальном плане [108, 109, 114, 115, 121].
Статистические данные о распространенности ПЭ в разных странах разнятся, варьируя от 2,3% до 23%. В Российской Федерации частота ПЭ составляет 6%-20% [20, 24], а в развивающихся странах по этой причине умирает 40%-80 % женщин [73, 187].
По мнению Серова В.Н. и других авторов рост частоты ПЭ связан с увеличением экстрагенитальных заболеваний у женщин. Вероятно, это обусловлено ухудшением соматического состояния женщин репродуктивного возраста и улучшением диагностики заболеваний во всем мире [2, 108].
Согласно современным представлениям оксидативный стресс плаценты является одним из ключевых факторов развития преэклампсии. Нарушение равновесия между гипопероксидацией и антиокислительной активностью приводит к гиперпродукции активных форм кислорода и продуктов перекис-ного окисления липидов, вызывающие чрезмерный воспалительный ответ – эндотелиоз в сосудах плаценты и других, жизненно важных органах, с последующим развитием ПЭ [7, 16, 39, 64, 68, 151, 186].
Ферменты антиоксидантной системы генетически детерминированы и характеризуются выраженными межиндивидуальными различиями в своей активности, ввиду наличия в структуре их генов функционально неравноценных полиморфных аллелей [9, 10, 50, 78, 221, 284]. Наличие ДНК-полиморфизмов в структуре генов ферментов антиоксидантной системы делает каждого человека уникальным в отношении активности свободноради 76 кальных процессов, что и определяет его индивидуальную устойчивость или чувствительность к повреждающему действию прооксидантов внешней среды, фактически детерминируя развитие патологических процессов [9, 50, 63, 78].
В связи с вышеизложенным, нами была определена цель исследования, заключающаяся в разработке подхода к прогнозированию преэклампсии на основе внешнесредовых факторов риска и генотипических маркеров нарушения системы антиоксидантной защиты. Обследовано 97 пациенток в сроке беременности 28-38 недель. Беременные разделены на исследуемую выборку (49 пациенток с ПЭ) и контрольную выборку (48 беременных с неослож-ненным течением гестационного периода). Средний возраст наблюдаемых составил 24,7 лет ± 1,2 года.
При анализе антропометрических данных пациенток сравниваемых выборок выявлено, что у беременных с ПЭ в 1,5 раза чаще наблюдался избыток массы тела по сравнению с контрольной выборкой, средние показатели индекса массы тела (ИМТ) составили 31,3 (23,83% против 35,49%) - 20,8 (19,6% против 23,05% соответственно) при р 0,05. Течение беременности у пациенток во всех триместрах сопровождалось различными осложнениями, наиболее часто встречались: токсикоз (75,5% против 50% соответственно), угроза прерывания беременности (30,6% против 18,7% соответственно), угроза преждевременных родов (36,7% против 10,4% соответственно), ге-стационный пиелонефрит (38,7% против 8,3% соответственно), маловодие (10,2% против 4,1% соответственно), многоводие (6,1% против 2% соответственно), плацентарная недостаточность (24,4% против 6,2% соответственно при р 0,05). Задержка роста плода была отмечена только у 4 беременных исследуемой выборки, что составило 8,16%, в контроле - таковых не наблюдалось.
Исход беременности во многом зависел от течения всего гестационного периода. Частота неблагоприятных исходов была достоверно выше у беременных исследуемой выборки: оперативные роды наблюдались в 6,5 раз ча 77 ще по сравнению с контрольной (83,6% против 4,16% соответственно), кроме того оперативные роды, проведенные до 36 недель беременности, наблюдались в 27 (55,1%) случаев, в контрольной выборке беременность завершилась преждевременными родами только в 1 (2%) случае (р 0,05). Причиной столь раннего проведения кесарево сечения являлось внутриутробное страдание плода, преэклампсия тяжелая.
Течение послеродового периода в сравниваемых выборках сопровож далось осложнениями. Так, субинвалюция матки наблюдалась в 7 раз чаще по сравнению с контрольной выборкой (14,2% против 2% соответственно), анемия регистрировалась в 3,5 раза (51% против 14,5% соответственно), ги потоническое кровотечение отмечалось в 1,5 раза чаще по сравнению с кон трольной выборкой (6,1% против 4,1% соответственно) при р 0,05. Вероят но, данные осложнения связаны с нарушением компенсаторно приспособительных механизмов беременной, дисфункции иммунной систе мы на фоне преэклампсии тяжелой, а также высокой частотой оперативных родов.
Анализируя изменения в свертывающей системе крови, выявлено до стоверное уменьшение количества тромбоцитов в 2 раза у пациенток иссле дуемой выборки по сравнению с контрольной (110±12,2х109/л против 240 ± 13,1х109/л соответственно) при р 0,05, что свидетельствует о снижении про должительности их жизненного цикла и является одним из показателей возможного развития геморрагических осложнений у этих пациенток во время родов и в послеродовом периоде.